.. Imię i nazwisko Bałtów,... data.. Adres FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Integracja i rozwój poprzez tradycję Projekt skierowany jest do: 30 osób z terenu gminy Bałtów w wieku 35 65 lat (członkinie kół gospodyń wiejskich, twórcy ludowi oraz właściciele gospodarstw agroturystycznych) Prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia PESEL
DANE KONTAKTOWE Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail REPREZENTUJĘ (proszę zaznaczyć X ) A B C WŁAŚCICIEL GOSPODARSTWA AGROTURYSTYCZNEGO TWÓRCA LUDOWY KOŁO GOSPODYŃ WIEJSKICH OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM: (proszę zaznaczyć X ) A OSOBĄ BEZROBOTNĄ
w tym długotrwale bezrobotną* * Określenie "osoba długotrwale bezrobotna" dotyczy osób, które w przeciągu ostatnich 24 miesięcy były zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy. B OSOBĄ NIEAKTYWNĄ ZAWODOWO* * Osoba nieaktywna zawodowo to osoba, która nie jest zatrudniona, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni w tym osobą uczącą się lub kształcącą C ZATRUDNIONĄ w tym rolnicy w tym samozatrudnieni WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć X ) A. POZIOM WYKSZTAŁCENIA NIEPEŁNE PODSTAWOWE PODSTAWOWE ZASADNICZE ZAWODOWE ŚREDNIE OGÓLNE ŚREDNIE ZAWODOWE POMATURALNE WYŻSZE ZAWODOWE (LICENCJAT) WYŻSZE MAGISTERSKIE B. TYTUŁ ZAWODOWY (proszę wpisać nazwę)
Ja niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Integracja i rozwój poprzez tradycję, realizowanym przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji dotyczącej Podkomitetu Monitorującego PO KL zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926). Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
Data wpływu formularza do Biura Projektu.. Podpis.. (wypełnia pracownik Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju )