Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

Transkrypt

1 Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn r. o godz. :. Proszę wypełnić drukowanymi literami a) Dane osobowe pełnoletniego uczestnika projektu lub opiekuna małoletniego uczestnika : IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK DOWÓD OSOBISTY DATA URODZENIA PESEL SERIA NR ORGAN WYDAJĄCY DATA WYDANIA INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ MIEJSCE ZAMIESZKANIA KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU I NR LOKALU POWIAT NAZWA I ADRES SZKOŁY DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZESTNIK PROJEKTU NR TEL.STACJONARNY NR TEL.KOMÓRKOWY

2 b) Dane osobowe niepełnoletniego uczestnika projektu : IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO UCZESTNIKA PROJEKTU DATA URODZENIA PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA KOD POCZTOWY ULICA NR DOMU I NR LOKALU POWIAT NAZWA I ADRES SZKOŁY DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZESTNIK PROJEKTU NR TEL.STACJONARNY NR TEL.KOMÓRKOWY

3 2. Dane służące weryfikacji : WYPEŁNIA KOMISJA (WŁAŚCIWĄ ODPOWIEDŹ ZAZNACZYĆ KRZYŻYKIEM X) GRUPA I RODZINY ZASTĘPCZE a) Liczba wychowanków pozostających w rodzinie zastępczej 1 dziecko - 5 pkt. 2 dzieci - 7 pkt. 3 i więcej dzieci - 10 pkt. b) Liczba wychowanków w rodzinie zastępczej, posiadających orzeczenie o niepełnosprawności 1 dziecko - 5 pkt. 2 lub więcej dzieci - 7 pkt. c) Wiek uczestnika projektu od 0 do 5 lat powyżej 5 do 15 lat powyżej 15 lat - 5 pkt. - 8 pkt. - 2 pkt. GRUPA II UCZNIOWIE SZKÓŁ PROWADZONYCH PRZEZ POWIAT Z RODZIN O NISKICH DOCHODACH I OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE UCZĄCE SIĘ W SZKOŁACH W POWIECIE PŁOŃSKIM a) Dochód przypadający na jedną osobę w rodzinie zł na osobę - 10 pkt zł na osobę - 7 pkt zł na osobę - 5 pkt. b) Stopień niepełnosprawności dziecka umiarkowany znaczny orzeczenie o niepełnosprawności (dot. dzieci do lat 16) - 5 pkt. - 7 pkt. - 5 pkt. więcej niż jedno dziecko z orzeczeniem niepełnosprawności - 2 pkt. SUMA :

4 UWAGI WNIOSKODAWCY : OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko wnioskodawcy) oświadczam, że miesięczny dochód netto przypadający na osobę w gospodarstwie domowym (wynagrodzenia, dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochód z gospodarstwa rolnego : z 1 ha przeliczeniowego dochód miesięczny w wysokości 250 zł, emerytury, renty, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia alimentacyjne, dodatki mieszkaniowe, niejednorazowe świadczenia z pomocy społecznej, stypendia itp.) z miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym złożono formularz zgłoszeniowy wniosku wynosi zł. Oświadczam, iż we wspólnym gospodarstwie domowym, pozostaje osób. Miesięczny dochód netto został wyliczony poprzez zsumowanie dochodów netto członków gospodarstwa domowego z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku i podzieleniu przez ilość osób w tym gospodarstwie OŚWIADCZENIE Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (tekst jednolity Dz.U.Nr 88 z 1997 poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Art Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie..

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim Ja niżej podpisany/a... Deklaruję chęć udziału w Projekcie pn. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w powiecie płońskim w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Priorytet 8 Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki. Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion i zobowiązuje się do uczestnictwa w nim w okresie jego trwania. Zobowiązuje się do udziału w zaproponowanych dla mnie formach wsparcia w ramach projektu. Zobowiązuję się również udzielać niezbędnych informacji o osiąganych rezultatach na każdym etapie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. Do wniosku zgłoszeniowego załączam* : - kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (dot. osób niepełnosprawnych) - kopię postanowienia sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej( dot. rodzin zastępczych) (*zaznaczyć właściwą odpowiedź) Oświadczam, że: - zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie - jestem świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU/ RODZICA/

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w powiecie płońskim, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że : 1) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości 2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O KORZYSTANIU Z DOFINANSOWANIA NA ZAKUP SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO ZE ŹRÓDEŁ PUBLICZNYCH ORAZ UCZESTNICTWIE W PODOBNYCH PROJEKTACH Oświadczam, że w przeciągu ostatnich dwóch lat nie otrzymałem/am dofinansowania do zakupu sprzętu komputerowego ze środków publicznych oraz że nie brałem/am udziału w projektach, których celem było zapewnienie uczestnikom dostępu do Internetu lub/i użyczenie albo przekazanie sprzętu komputerowego. Jednocześnie zobowiązuję się, że w czasie obowiązywania umowy uczestnictwa nie będę ubiegał/a o dofinansowanie do zakupu sprzętu komputerowego ze środków publicznych oraz brał/a udziału w projektach, których celem jest zapewnienie uczestnikom dostępu do Internetu lub/i użyczenie albo przekazanie sprzętu komputerowego funkcjonalnością zbieżnego z uzyskanym w ramach projektu