Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa 21 44-100 Gliwice"

Alicja Czech
8 lat temu
Przeglądów:

1 Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice Załącznik nr do zarządzenia organizacyjnego nr 4/4 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 7 lutego 04 r. Wnioskodawca adres zamieszkania adres do korespondencji.. (nazwisko i imię lub nazwa firmy).. (ulica, nr, kod pocztowy, miasto).. (ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Zaznacz czy podany powyżej adres do korespondencji ma służyć jako: adres, pod który ma być wysyłana cała korespondencja z Urzędu Miejskiego w Gliwicach adres, pod który ma być wysyłana korespondencji tylko z wydziału do którego kierowany jest formularz adres, pod który ma być wysyłana korespondencja tylko w sprawie której dotyczy ten formularz telefon PESEL..... (stacjonarny, komórkowy) NIP. pola NIP nie wypełniają: - osoby fizyczne nieprowadzące działalności gospodarczej - osoby prowadzące działalność gospodarczą niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. WNIOSEK o wydanie poświadczenia potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań przez ośrodek szkolenia kierowców Dane przedsiębiorcy:. Firma Przedsiębiorcy.. Numer identyfikacji Podatkowej NIP:. Numer KRS:.. Numer identyfikacji statystycznej REGON:. Jestem wpisany do ewidencji przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców po numerem:.. prowadzę działalność gospodarczą w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców od dnia:.. Str. /6

. (ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Zaznacz czy podany powyżej adres do korespondencji ma służyć jako: adres, pod który ma być wysyłana cała korespondencja z Urzędu Miejskiego w Gliwicach adres, pod

2 .. Prowadzę szkolenie w zakresie następujących kategorii prawa jazdy (przy właściwym postawić znak X): AM A A A B B C C D D T BE CE CE DE DE. Posiadam następujące warunki lokalowe:.. LOKAL BIUROWY (wypełnić): L.p. Pełny adres Okres posiadania Nr domu/ Kod pocztowy Miejscowość od do nr lokalu 4 Umożliwiający przyjmowanie interesantów, przechowywanie dokumentacji związanej ze szkoleniem, jest wyposażony w sprzęt i urządzenia biurowe TAK* NIE* * niewłaściwe skreślić Dodatkowe informacje: SALA WYKŁADOWA (wypełnić): Lp. Kod pocztowy Pełny adres Miejscowość Nr domu/ nr lokalu Okres posiadania od do Powierzchnia (m ) Wyposażona sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie zajęć TAK* NIE* *niewłaściwe skreślić Ilość stolików/ miejsc sierdzących Dodatkowe informacje: PLAC MANEWROWY (wypełnić): Lp. Kod pocztowy Pełny adres Miejscowość nr posesji Okres posiadania od do Powierzchnia (m ) Zakres szkolenia Plac manewrowy jest zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, w szczególności ogrodzony oraz umożliwiać wykonanie wszystkich zadań wynikających z programu szkolenia. TAK* NIE* *niewłaściwe skreślić Str. /6

3 Dodatkowe informacje: POJAZDY SZKOLENIOWE (wypełnić): Lp. Marka Nr rejestracyjny Własność pojazdu (podać dokładne dane właściciela pojazdu**) Rok produkcji Zakres szkolenia **w przypadku umowy cywilnej przenoszącej prawo własności podać dokładne dane stron umowy i daty jej obowiązywania:... Str. /6

produkcji Zakres szkolenia 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 4 5 **w przypadku umowy cywilnej

4 .5. POMOCE I ŚRODKI DYDAKTYCZNE (wymienić): 4. Zatrudniam następującą kadrę dydaktyczną: L.p Imię i nazwisko instruktora Nr uprawnienia Zakres uprawnienia Posiada uprawnienie od dnia okres Organ, który dokonał wpisu instruktora Dodatkowe informacje: 4.. Zatrudniam osobę posiadającą przygotowanie pedagogiczne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 6 stycznia 98 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 04 r. poz. 9): Podać imię i nazwisko oraz dokument potwierdzający posiadanie Karty Nauczyciela: Str. 4/6

instruktora 4 5 6 7 8 9 0 Dodatkowe informacje: 4.

5 5. Posiadam akredytację kuratora oświaty, o której mowa w art. 68b ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 004 r. Nr 56, poz. 57, z późn. zm.): Podać nr decyzji, datę jej wydania, określenie organu wydającego oraz okres i zakres na który została wydana: 6. Inne dane (nie wymienione we wniosku np.: numer telefonu/faksu, adres mailowy, godziny otwarcia biura itp.): Załączniki do wniosku:. Wniosek o wydanie poświadczenia potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań przez ośrodek szkolenia kierowców.. Kopie dokumentów potwierdzających spełnienie następujących wymagań: a. prowadzi działalność gospodarczą w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców co najmniej od 5 lat; b. posiada: odpowiednie warunki lokalowe, w tym co najmniej: lokal biurowy, który umożliwia przyjmowanie interesantów, przechowywanie dokumentacji związanej ze szkoleniem oraz jest wyposażony w sprzęt i urządzenia biurowe, salę wykładową, która jest wyposażona w sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie zajęć, plac manewrowy, który powinien być zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, w szczególności ogrodzony oraz umożliwiać wykonanie wszystkich zadań wynikających z programu szkolenia, pojazdy szkoleniowe w zakresie prawa jazdy kategorii objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnianie dodatkowych wymagań w zakresie prawa jazdy kategorii A, B, C lub D, przy czym: co najmniej jeden pojazd w zakresie danej kategorii prawa jazdy jest własnością tego przedsiębiorcy lub przedmiotem umowy leasingu, pojazd w zakresie prawa jazdy kategorii A i B jest nie starszy niż 5 lat, w zakresie prawa jazdy kategorii C jest nie starszy niż 7 lat, a w zakresie prawa jazdy kategorii D jest nie starszy niż lat, pomoce i środki dydaktyczne zapewniające prowadzenie szkolenia zgodnie z obowiązującym programem szkolenia w zakresie: uzyskiwania uprawnień do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kategorii objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnianie dodatkowych wymagań, uzyskiwania uprawnień instruktorów nauki jazdy, szkolenia osób ubiegających się o kartę rowerową; c. zatrudnia wykwalifikowaną kadrę dydaktyczną, w tym: dwóch instruktorów posiadających uprawnienia do prowadzenia szkolenia w zakresie prawa jazdy kategorii B lub C od co najmniej 5 lat, jednego instruktora posiadającego uprawnienia do prowadzenia szkolenia w zakresie prawa jazdy kategorii A, B, C lub B, C, D objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnianie dodatkowych wymagań oraz osobę posiadającą przygotowanie pedagogiczne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy - Karta Nauczyciela oraz posiada akredytację kuratora oświaty.. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika. 4. Opłata za wydanie poświadczenia potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań przez ośrodek szkolenia kierowców 500 zł. Str. 5/6

: numer telefonu/faksu, adres mailowy, godziny otwarcia biura itp.): Załączniki do wniosku:.

6 Proszę podać formę odbioru decyzji:* kontakt osobisty, za pośrednictwem gońca/poczta *proszę zaznaczyć znakiem X właściwą kratkę. Gliwice, dnia podpis przedsiębiorcy Potwierdzenie odbioru poświadczenia: Potwierdzam odbiór poświadczenia nr z dnia..... Gliwice, dnia podpis przedsiębiorcy/pełnomocnika Str. 6/6

.... ----------------------------------------- podpis przedsiębiorcy Potwierdzenie odbioru

Podobne dokumenty

AM A1 A2 A B1 B C1 C D1 D T BE CE DE

AM A1 A2 A B1 B C1 C D1 D T BE CE DE Załącznik do procedury KT-25 WNIOSEK o wydanie poświadczenia potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań przez ośrodek szkolenia kierowców Podstawa prawna: Art. 31 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o