Człowiek najlepsza inwestycja!

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu: Świdwińscy Romowie na rynku pracy (nr umowy POKL ) w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej. Poddziałanie: Projekty na rzecz społeczności romskiej, realizowanym w okresie: I. Dane podstawowe Nazwisko Imiona Płeć Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Data i miejsce urodzenia PESEL Nr i seria dowodu osobistego NIP Adres zamieszkania Miejscowość: Adres do korespondencji* Telefon kontaktowy Adres e - mail Powiat: Województwo: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Województwo: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy:

2 Obszar Miejski Wiejski *jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania zostawić puste II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X) Brak Niepełne podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Zasadnicze zawodowe Średnie zawodowe Średnie ogólnokształcące Wyższe zawodowe Wyższe III. Kryteria rekrutacji (właściwe zaznaczyć w 3 kolumnie znakiem X) Bezrobotny/a Osoba w wieku produkcyjnym (kobiety w wieku lat, mężczyźni w wieku lat) pozostająca bez zatrudnienia zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Nieaktywny/a zawodowo Osoba niepełnosprawna Osoba pracująca (gdzie)lub prowadząca własną działalność gospodarczą (jaką ) Osoba ucząca się (gdzie) Pracy. Osoba nieaktywna zawodowo to osoba pozostającą bez zatrudnienia (kobiety w wieku lat, mężczyźni w wieku lat) niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni ( nie jest zarejestrowana w PUP). Osoba powyżej 18 r. życia posiadająca orzeczenie o stopniu niepełnosprawności.

3 IV. Oczekiwania związane z udziałem w projekcie (ankieta potrzeb i motywacji) 1. Co motywuje Pana/ią do wzięcia udziału w projekcie*? Zmiana sytuacji życiowej Znalezienie zatrudnienia Zmiana zatrudnienia Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy Inne (jakie) * można zaznaczyć więcej niż jedno pole 2. W ramach projektu wstępnie deklaruję chęć uczestnictwa w jednym z poniższych szkoleń (można dokonać wyboru jednego kursu, stawiając znak X) 1. Kurs Komputerowy/ 80 h 2. Kurs Prawa jazdy KAT B 3. Kurs na spawacza / 140 h 4. Kurs na operatora wózków widłowych /67 h 5. Operator żurawi przeładunkowych 36/h 6. Kurs wizażu i paznokcia / 100 h 7. Kurs na kucharza / 150 h 8. Kurs nowoczesny sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej z fakturowaniem 50/h 9. Kurs krawiectwa / 150 h 10. Kurs gospodyni domowa /80 h

4 V. Źródło informacji o projekcie Ogłoszenia w prasie Strona internetowa Plakat Ulotka Przekaz słowny Inne (jakie) Deklaruję chęć wzięcia udziału w projekcie pt: Świdwińscy Romowie na rynku pracy, realizowanego przez Związek Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,, Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i aktywizacji zawodowej. Poddziałanie: Projekty na rzecz społeczności romskiej. Czytelny podpis uczestnika/czki projektu.. Miejsce i data wypełnienia formularza... Wypełnia osoba rekrutująca: Beneficjent Ostateczny posiada/nie posiada stopień niepełnosprawności lekki umiarkowany - posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności o numerze:.... Data i podpis osoby przyjmującej formularz

5 1. Oświadczam, że: a) Zostałem/am poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; b) W przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuje się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych zajęciach i podpisywania listy obecności, wypełniania ankiet ewaluacyjnych; c) Wyrażam zgodę na pozostawienie w siedzibie Biura Projektu kserokopii dowodu tożsamości d) Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku w dokumentacji fotograficznej tworzonej na potrzeby realizacji projektu e) Zapoznałem/am się z regulaminem procesu rekrutacji i selekcji. f) Nie jestem objęty/a tym samym rodzajem wsparcia w ramach projektów współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w tym w szczególności Poddziałania g) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego przez Związek Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku a także wszystkie inne podmioty zaangażowane w realizacje projektu Świdwińscy Romowie na rynku pracy (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)." Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego przez Związek Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku a także wszystkie inne podmioty zaangażowane w realizacje projektu Świdwińscy Romowie na rynku pracy (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)." *Osoba, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała) funkcjonuje jako podmiot gospodarczy i w związku z powyższym nie może być traktowana jako osoba nieaktywna zawodowo. Czytelny podpis uczestniczki/ka projektu. Miejscowość, dnia.. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane a także informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Czytelny podpis uczestniczki/ka projektu Miejscowość, dnia.

6 Załącznik 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pt.,,świdwińscy Romowie na rynku pracy realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w ramach realizacji Projektu. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa]; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania... Data i czytelny podpis

7 LISTA KONTROLNA ZŁOŻONYCH DOKUMENTÓW Wymagane dokumenty na etapie składania deklaracji uczestnictwa w projekcie: Wypełniony formularz zgłoszeniowy Kserokopia dowodu osobistego. Załącznik 1 - Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.