... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..

Transkrypt

1 (pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2015.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu.. Kod pocztowy -... powiat (poczta) województwo. Nr tel.. I.A. Stopień niepełnosprawności ( zaznaczyć X ) 1. znaczny * inwalidzi I grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny * osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny) 2. umiarkowany * inwalidzi II grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy * inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki * pozostali inwalidzi III grupy * osoby częściowo niezdolne do pracy * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim lub o kulach: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia (uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności ) 1

2 II. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*,wielorodzinny prywatny*,wielorodzinny komunalny*,wielorodzinny spółdzielcz* 2. inne*.. 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) 4. budynek drewniany*, murowany* 5. przybliżony wiek budynku lub rok budowy.. 6. opis mieszkania: pokoje. (podać liczbę), z kuchnią*,bez kuchni*,z łazienką*,bez łazienki*, z wc*,bez wc*, 7. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*,kabinę prysznicową*, umywalkę* 8. w mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 9. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (stan techniczny metraż, rozkład pomieszczeń itp.) III.C. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2.z rodziną (dwupokoleniową) 2. z rodziną (trzy i więcej pokoleniową) 3. z osobami nie spokrewnionymi III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód miesięczny stopień rodzaj netto zł Razem Z czego na osobę 2

3 IV. Średni miesięczny dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. poniżej 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00 800,00 zł ,00 900,00 zł , ,00 zł. 9. powyżej 1.000,00 zł. V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych TAK lub NIE Kwota i data 1. na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych a) nie korzystałem/am b) korzystałem/am (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) c) przedmiot dofinansowania. 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem/am się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem/am się Dodatkowe informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? Tak Nie Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczeni a Stan rozliczenia Źródło /PFRON/ Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy?: (wstaw X we właściwe miejsce) Tak Nie VI. Deklarowany udział sponsora 1. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 2. informacja o innych źródłach finansowania - razem 3

4 VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospod. 3. zawodowe 3. renta stał*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. renta socjalna 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium x x x xx 9. alimenty*, inne* VIII. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Nazwa banku obsługującego Wnioskodawcę nr rachunku bankowego IX. Cel likwidacji barier architektonicznych (urbanistycznych) X. Miejsce realizacji zadania.. XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i przewidywany koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) Lp. Wykaz planowanych inwestycji, zakupów Kwota Razem XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania.... XIII. Informacja o innych źródłach finansowania zadania... XIV. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w zł. cyframi.. (słownie: zł) XV. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę: nr Tel.. (nazwa i dokładny adres z numerem kodu) 4

5 Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON, Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Staszowie przy ul. Szkolnej 4, Staszów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, 1662.). Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z póżn.zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego*, Opiekuna prawnego*, Pełnomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu.. Kod pocztowy -... powiat (poczta) województwo. Nr tel.. Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn... sygn.akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dn.. Repet nr.) Załączniki do wniosku: Do I etapu. 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz.776 z póżn.zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Kopię dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( akt własności, umowa najmu). 5. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 8. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują. 9. Kopia postanowienia Sądu Rejonowego w przypadku, kiedy wniosek składa opiekun prawny lub pełnomocnik. 10. Zgoda właściciela budynku ( w koniecznych przypadkach). 5