WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXIV/204/05 Rady Gminy Dobromierz z dnia 30 marca 2005r. 1.Dane osobowe ucznia /słuchacza/ wychowanka Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data urodzenia Miejsce urodzenia 2.Adres zamieszkania ucznia /słuchacza/ wychowanka Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta Gmina Województwo 3.Informacje o szkole /kolegium/ ośrodku Nazwa szkoły Typ szkoły Miejscowość Ulica Kod pocztowy Poczta Województwo W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku... 4.W rodzinie ucznia występuje ( należy zaznaczyć spełniane kryteria, stawiając znak X oraz dołączyć odpowiednie dokumenty) Bezrobocie (zaświadczenie z Urzędu Pracy), Niepełnosprawność (orzeczenie lekarskie), Ciężka lub długotrwała choroba (zaświadczenie lekarskie), Wielodzietność (zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej), Alkoholizm lub narkomania (zaświadczenie z Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych), Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej (wyrok sądu), Brak umiejętności opiekuńczo-wychowawczych (opinia kuratora lub pedagoga), Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w ustawie o pomocy społecznej

2 5.Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w następującej formie ( stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie, należy zaznaczyć stawiając znak X ) Całkowitego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. nauka języków, płatne koła zainteresowań, wycieczki szkolne ), Częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. nauka języków, płatne koła zainteresowań, wycieczki szkolne), Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, pomocy szkolnych, odzieży sportowej itp. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (np. opłata za bursy, internaty, stancje, czesne, bilety miesięczne -dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów), Świadczenia pieniężnego (o formie przyznania świadczenia pieniężnego decyduje organ przyznający stypendium jeżeli uzna, że udzielenie stypendium w formach powyższych nie jest możliwe lub nie jest celowe). 6.Uzasadnienie przyznania stypendium we wskazanej formie: czytelny podpis składającego wniosek 7.Opinia odpowiednio dyrektora : szkoły, /kolegium/, ośrodka (opinia potwierdzająca zasadność przyznania stypendium we wskazanej formie lub wskazanie innej formy) ( miejscowość, data) (pieczątka) ( podpis dyrektora szkoły, kolegium, ośrodka)

3 8.Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństw a Miejsce pracy nauki Wysokość dochodu w zł Netto Miesięczny dochód całego gospodarstwa wynosi netto: Średni miesięczny dochód na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi netto: Słownie Świadomy odpowiedzialności art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.. Miejscowość, data.... (czytelny podpis składającego wniosek)... ( adres zamieszkania składającego wniosek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy socjalnej miejscowość, data ( czytelny podpis składającego wniosek)

4 Wypełnia Komisja Stypendialna : 1. Komisja Stypendialna po weryfikacji wniosku proponuje przyznać stypendium szkolne. Ustalona wysokość stypendium szkolnego w zł Formy realizacji przyznanego stypendium (w odpowiednim miejscu wstawić znak x ) Całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych realizowanych w szkole i poza szkołą (wskazać zajęcia) Częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych realizowanych w szkole i poza szkołą (wskazać zajęcia) Pokrycie kosztów o charakterze edukacyjnym np. zakup podręczników (wymienić jakie) Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (wymienić jakie) Świadczenie pieniężne (cel, przeznaczenie) Podpis osoby /osób/ odpowiedzialnych za weryfikację : 2. Komisja weryfikacyjna wnosi o nie przyznawanie stypendium szkolnego Uzasadnienie: Dobromierz, dnia (podpisy Komisji) WYPEŁNIA ORGAN WYDAJĄCY DECYZJĘ: 1. Wniosek kompletny /nie kompletny/* Dochód na osobę w rodzinie wynosi netto...zł. miesięcznie 3. Występuje / nie występuje /*zjawisko Przyznaję / nie przyznaje/* się stypendium szkolne w wysokości...zł. 5. Okres przyznania stypendium szkolnego Forma stypendium szkolnego Uzasadnienie nie udzielenia stypendium szkolnego Dobromierz, dnia (Wójt)

5 niepotrzebne skreślić