WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LESKU ul. Moniuszki 6, Lesko tel , , fax puplesko@puplesko.pl.. /Pieczęć pracodawcy/ Lesko, dnia.. WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych art. 69 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r., poz. 639). I. DANE PRACODAWCY Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby pracodawcy: Miejsce prowadzenia działalności: Nr telefonu:... Fax: strona www: REGON NIP: Numer KRS (w przypadku spółek podlegających wpisowi KRS) Forma prawna prowadzenia działalności: Data rozpoczęcia działalności gospodarczej..

2 10. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD: Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 672): mikro zatrudnia mniej niż 10 pracowników * małe zatrudnia mniej niż 50 pracowników * średnie zatrudnia mniej niż 250 pracowników * duże zatrudnia więcej niż 250 pracowników * 1 Liczba zatrudnionych pracowników ogółem:.... w tym w wieku powyżej 45 roku życia.. 1 Numer rachunku bankowego wnioskodawcy, na który będą przekazywane środki z KFS: Nazwa banku:. 14. Dane osoby upoważnionej do podpisania umowy: a) Imię i Nazwisko:. Stanowisko: b) Imię i Nazwisko:. Stanowisko: Dane osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów z Urzędem: Imię i nazwisko:. Stanowisko: Telefon:.. Adres poczty elektronicznej:... *odpowiednie zaznaczyć 2

3 Kursy II. WYKAZ DZIAŁAŃ OBJĘTYCH FINANSOWANIEM W RAMACH KRAJOWEGO Informacje dotyczące uczestników kształcenia ustawicznego: Liczba osób wg grup wiekowych Wyszczególnienie Studia podyplomowe Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających rodzaje kwalifikacji Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie NNW w zawiązku z podjętym kształceniem lat i więcej pracodawcy pracownicy pracodawcy pracownicy pracodawcy pracownicy pracodawcy pracownicy X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Wykaz poszczególnych działań objętych finansowaniem w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego. Lp. A. Kursy Nazwa szkolenia Termin szkolenia od-do Koszt szkolenia dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę * Pozycje wydatków składających się na koszt szkolenia: Ogółem Koszt szkolenia Z tego Koszt należny instytucji szkoleniowej Koszt przejazdu Koszt zakwaterowania i wyżywienia Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy oraz niezbędnych środków koniecznych na sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: 3

4 B. Studia podyplomowe Lp. Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji od-do Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy oraz niezbędnych środków koniecznych na sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: C. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających rodzaje kwalifikacji Lp. Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabyte umiejętności kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin przeprowadzenia egzaminu od-do Koszt egzaminu dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy oraz niezbędnych środków koniecznych na sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: 4

5 D. Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Lp. Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształcenia Termin przeprowadzenia badań Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawców Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy oraz niezbędnych środków koniecznych na sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: E. Ubezpieczenie NNW w zawiązku z podjętym kształceniem Lp. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Data ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę Uzasadnienie celowości udzielenia tej formy pomocy oraz niezbędnych środków koniecznych na sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: 5

6 * UWAGA: * Wsparcie udzielane jest Pracodawcy (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika). Nie jest pracodawcą osoba prowadząca działalność gospodarczą niezatrudniająca żadnego pracownika. * Pracownik to osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Pracownikiem jest tylko osoba wykonująca prace w ramach stosunku pracy. Nie jest pracownikiem osoba, która wykonuje prace w ramach przepisów prawa cywilnego, np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło czy też innych rodzajów umów cywilnoprawnych. Wysokość wsparcia: Dla pracodawców zatrudniających więcej niż 10 pracowników 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku dla jednego uczestnika, pracodawca pokryje 20%. Dla pracodawców zatrudniających mniej niż 10 pracowników tzw. mikroprzedsiębiorcą 100 % kosztów nie więcej niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. Całkowita wartość planowanych działań związanych z kształceniem ustawicznym pracowników lub pracodawcy..... zł. w tym: Krajowy Fundusz Szkoleniowy zł. Wkład własny pracodawcy zł. a) Przy wyliczaniu wkładu własnego nie należy uwzględniać kosztów, które ponosi pracodawca w związku z udziałem pracownika w kształceniu ustawicznym np. koszty delegacji, wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z udziałem w kształceniu itp. b) Wkład własny nie może pochodzić ze środków pracownika. c) Wkładem własnym nie może być koszt udostępnienia przez pracodawcę organizatorowi kształcenia sali/pomieszczeń/ sprzętu i innych kwestii niezwiązanych ze środkami finansowymi pracodawcy. d) Wkładem własnym nie może być podatek VAT od realizowanego kształcenia ustawicznego. Miejscowość i data. Podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy 6

7 DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: Oświadczenie Wnioskodawcy - załącznik nr Oświadczenie o udzielonej pomocy de minimis - załącznik nr 2 Oświadczenie o udzielonej pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie - załącznik nr 4. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej - załącznik nr Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego - załącznik nr Zgoda na przetwarzanie danych osobowych - załącznik nr Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr Kserokopię dokumentu potwierdzającego formę prawną pracodawcy (np. wpis do ewidencji działalności gospodarczej, wpis do rejestru sądowego, itp.) 9. Kserokopię dokumentu potwierdzającego liczbę pracowników zgłoszonych do ubezpieczenia społecznego za ostatni miesiąc ZUS DRA. 10. W przypadku osoby reprezentującej - pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy. Uwaga: W roku 2015 r. środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego będą przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego pracodawcy lub pracowników w wieku powyżej 45 lat. Wnioski o przyznanie środków z KFS będą rozpatrywane zgodnie z kolejnością wpływu, po ogłoszeniu informacji i wysokości posiadanych środków. W terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek jest niekompletny lub nieprawidłowo wypełniony, zostanie wnioskodawcy wyznaczony co najmniej 7 dniowy termin na jego uzupełnienie. 4. Odmowa przyznania środków nie podlega odwołaniu. 7

8 WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W LESKU Wniosek przyjęty w dniu:.. Odesłany do poprawy /uzupełnienia w dniu:. Odrzucony ze względu na: - niezgodność z założeniami KFS. - brak środków... Ocena wniosku pod względem formalnym z uwzględnieniem zgodności z założeniami Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym /data i podpis/ Odesłany do poprawy /uzupełnienia /data i podpis/ Rozpatrzony pozytywnie /data i podpis/ Rozpatrzony negatywnie /data i podpis, uzasadnienie odrzucenia wniosku/ KFS oraz posiadanych środków:.... (data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego) Przyznaję nie przyznaję środki Funduszu Pracy w formie KFS z przeznaczeniem na finansowanie działań na rzecz kształcenia ustawicznego pracowników/ pracodawców: Wyszczególnienie według rodzaju wsparcia kwota Przyznana kwota słownie Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW RAZEM.. (podpis Dyrektora PUP w Lesku) 8

9 Załącznik nr (pieczęć firmowa wnioskodawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje: Jestem* / nie jestem pracodawcą* w rozumieniu art. 20 ust. 1 pkt. 25 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 poz. 149). Prowadzę / nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu regulacji prawa unijnego lub inne informacje mające wpływ na podjęcie decyzji o zawarciu umowy. (Działalnością gospodarczą jest wszelka działalność w zakresie produkcji, dystrybucji i usług bez względu na formę organizacyjno-prawną podmiotu prowadzącego i sposób jego finansowania mająca na celu oferowanie dóbr i usług na rynku.) Oświadczam, że wszyscy pracownicy przewidziani do objęcia kształceniem ustawicznym są* / nie są* zatrudnieni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę a okres ich zatrudnienia jest dłuższy niż czas trwania kształcenia ustawicznego. 4. Oświadczam, że ubiegam się* / nie ubiegam* się o środki na kształcenie pracodawcy/ pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym powiatowym urzędzie pracy. 5. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. poz. 639); 9. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.)* 9

10 10. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.)*; 1 Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy*; 1 Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Lesku dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 1 Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. 14. Przyjmuję do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Lesku przysługuje prawo kontroli wiarygodności danych zawartych we wniosku, w przypadku podania nieprawdziwych danych, Dyrektorowi PUP w Lesku służy prawo odmowy udzielenia pomocy. 15. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Lesku jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 10

11 OŚWIADCZENIE O UDZIELONEJ POMOCY DE MINIMIS Załącznik nr 2 Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających go lat: otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis* nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis* W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 11

12 OŚWIADCZENIE O UDZIELONEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Załącznik nr 3 Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających go lat: otrzymałem środki stanowiące pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie* nie otrzymałem środków stanowiących pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie* W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy. L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 12

13 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że: (imię i nazwisko, siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje.... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 13

14 Lp. A. PRACOWNICY Imię i nazwisko/ zajmowane stanowisko Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Data urodzenia Poziom wykształcenia Rodzaj zawartej umowy */ okres obowiązywania umowy Załącznik nr 5 Rodzaj wsparcia, którym zostanie objęty pracownik w danym roku na podstawie składanego wniosku (wpisać wszystkie formy w jakich osoba będzie uczestniczyć) Lp. B. PRACODAWCY Imię i nazwisko/ zajmowane stanowisko Data urodzenia Poziom wykształcenia Rodzaj wsparcia, którym zostanie objęty pracownik w danym roku na podstawie składanego wniosku (wpisać wszystkie formy w jakich osoba będzie uczestniczyć).... (data, podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy) 14

15 Załącznik nr , dn.... (imię i nazwisko) ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH OSOBY KTÓRA MA ZOSTAĆ OBJĘTA KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach prowadzenia kształcenia ustawicznego z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego,.. (Czytelny podpis) 15