KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu Realizacji Projektu KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza do Biura Projektu podpis (wypełnia kierownik Projektu/asystent kierownika) Data rozpoczęcia udziału w Projekcie:./ /.. Dane Uczestnika Imię (imiona): Nazwisko: Wiek w chwili przystąpienia do Projektu:.. PESEL:.. Płeć (proszę o postawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi): Kobieta Mężczyzna Dane kontaktowe Ulica:. Nr domu Nr lokalu.. Nazwa miejscowości:. Kod pocztowy:... Obszar (proszę o postawienie znaku X przy wybranej odpowiedzi):

2 obszar miejski 1 obszar wiejski 2 Gmina:... Powiat: Województwo:.. Numer telefonu stacjonarnego 3 Numer telefonu komórkowego 4. Adres poczty elektronicznej 5... Dane dodatkowe 1. Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwe znakiem x ): Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 2. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (proszę zaznaczyć właściwe znakiem X ) : 6 TAK NIE Dane dotyczące szkolenia 1 Obszar położony w granicach administracyjnych miast. 2 Powinien być rozumiany zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Wg. GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko - wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko-wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu 3 Należy podać dane kontaktowe tzn takie, które umożliwią dotarcie do osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. 4 J.w. 5 J.w. 6 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z dnia 1 maja 2004 ).

3 Podnoszenie kompetencji miękkich pracowników Urzędu (zaznaczyć właściwe znakiem X ): Komunikacja interpersonalna (16h) Asertywność w pracy urzędnika (8h) Savoir-Vivre w pracy urzędnika (8h) Skuteczny Lider (24h) Autoprezentacja w pracy urzędnika (16h) Stres w pracy urzędnika (16h) Doskonalenie pracy zawodowej (24 h) Zarządzanie czasem (16h) Rozwiązywanie konfliktów (16h) Ocenianie pracowników (dot. kadry kierowniczej 8h) Motywowanie pracowników (dot. kadry kierowniczej 8h) Otwarcie na Unię dotyczy pracowników Wydziału Rozwoju Lokalnego i Integracji Europejskiej Urzędu Miasta Ustka

4 Otwarcie na Unię (32h) Szkolenie z badania satysfakcji petenta dotyczy pracowników z Biura Obsługi Mieszkańców, Ewidencji Ludności oraz Wydziału Finansów: Badania satysfakcji petenta (4h) Rozwój kompetencji językowych pracowników Urzędu: Język angielski (6mcy) Język niemiecki (6mcy) Deklaracja uczestnictwa w Projekcie: Ja, niżej podpisana/y deklaruję uczestnictwo w projekcie Lepiej, skuteczniej, nowocześniej Gmina Miasto Ustka, realizowanym przez, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.. Deklaracja zapoznania się z regulaminem: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuję się do respektowania zawartych w nich postanowień.

5 . Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych: Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm). Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak i również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą: Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.

6 . Załączniki: - zaświadczenie o zatrudnieniu w Urzędzie Miasta Ustka; - kserokopia dowodu osobistego;