WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt

1 Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym... (imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych) (adres zamieszkania). data złożenia wniosku wypełnia przedszkole Do Dyrektora Przedszkola Gminnego w Kamieńcu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola według następującej kolejności: (1 oznacza placówkę preferowaną, 2 i 3 oznacza placówki alternatywne w przypadku niemożności umieszczenia dziecka w placówce preferowanej z tym zastrzeżeniem, że w pkt. 2 wskazana będzie placówka alternatywna preferowana w wyższym stopniu niż placówka wskazana w pkt. 3) I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imiona Nazwisko Data urodzenia PESEL W przypadku braku numeru PESEL- seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Miejscowość z kodem ADRES ZAMIESZKANIA Ulica, nr domu i mieszkania Gmina II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka/opiekun prawny Imię i nazwisko Ojciec/opiekun prawny Miejscowość z kodem Adres zamieszkania Gmina Ulica, nr domu i mieszkania Adres Komórka Numery telefonów kontaktowych Domowy...

2 DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PRZYJĘCIA Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak * Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Kamieniec Oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze Gminy Kamieniec (załącznik nr 1) 2. Wielodzietność rodziny dziecka (troje i więcej dzieci) Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka (załącznik nr 2) 3. Niepełnosprawność dziecka Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze 4. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub 5. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i 6. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 7. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (załącznik nr 3) 8. Objęcie dziecka pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) 9. Oboje rodzice pracują, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 10. Jeden z dwojga rodziców pracuje, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 11. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w Przedszkolu Gminnym w Kamieńcu 12. Dziecko obojga rodziców uczących się lub studiujących w trybie dziennym 13. Ilość zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w Przedszkolu Gminnym w Kamieńcu po czasie realizacji 5 godzinnej podstawy programowej W przypadku zatrudnienia oświadczenie o zatrudnieniu (załącznik nr 4) W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej (załącznik nr 5) W przypadku zatrudnienia oświadczenie o zatrudnieniu (załącznik nr 4) W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej (załącznik nr 5) Oświadczenie o kontynuacji w roku szkolnym 2016/2017 edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola (załącznik nr 6) Oświadczenie o odbywaniu nauki w systemie dziennym (załącznik nr 7) Oświadczenie deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu (załącznik nr 8) * Jeżeli chcemy aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie 4 przy kryterium, proszę wpisać TAK i zgodnie z instrukcją podaną w kolumnie 3, dołączyć do wniosku dokumenty (zaświadczenia, orzeczenia, oświadczenia) potwierdzające spełnianie tego kryterium. Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) (data) (czytelny podpis rodziców)

3 Załącznik nr 1 Oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze Gminy Kamieniec Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) adres zamieszkania Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) adres zamieszkania dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Kamieniec (miejscowość i data złożenia oświadczenia)

4 Załącznik nr 2 Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) oświadczam/y, że dziecko zgłoszone do (imię i nazwisko dziecka) przedszkola na rok szkolny 2016/2017 wychowuje się w wielodzietnej rodzinie, która liczy.. członków (w tym:... dzieci) (miejscowość i data złożenia oświadczenia) * Wielodzietność rodziny - oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Ja. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) Adres zamieszkania... Dobrowolnie oświadczam, że samotnie* wychowuję dziecko. (imię i nazwisko dziecka) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby w/w danych. (podpis rodzica lub opiekuna prawnego) (miejscowość, data i złożenia oświadczenia) * samotne wychowywanie dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

6 Załącznik nr 4 Oświadczenie o zatrudnieniu Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna Adres zamieszkania matki/prawnego opiekuna Oświadczam, że* : - nie jestem nigdzie zatrudniona - jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, określony, na podstawie umowy o dzieło/ zlecenia/ innej umowy cywilnoprawnej od dnia... do dnia... w... (nazwa i adres zakładu pracy) Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna Oświadczam, że* : - nie jestem nigdzie zatrudniony - jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, określony, na podstawie umowy o dzieło/ zlecenia/ innej umowy cywilnoprawnej od dnia... do dnia... w... * odpowiednie należy podkreślić (nazwa i adres zakładu pracy) Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby w/w danych (miejscowość, data i złożenia oświadczenia)

7 Załącznik nr 5 Oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub pozarolniczej działalności gospodarczej. Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne (pozarolniczą działalność gospodarczą) w. (nazwa i adres zakładu pracy) Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Dobrowolnie oświadczam, że prowadzę gospodarstwo rolne (pozarolniczą działalność gospodarczą) w. (nazwa i adres zakładu pracy) Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby w/w danych (miejscowość, data i złożenia oświadczenia)

8 Załącznik nr 6 Oświadczenie o kontynuacji w roku szkolnym 2016/2017 edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola. Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, że rodzeństwo dziecka ubiegającego się o przyjęcie do przedszkola: ( imię i nazwisko rodzeństwa) (grupa do której uczęszcza rodzeństwo) ( imię i nazwisko rodzeństwa) (grupa do której uczęszcza rodzeństwo) ( imię i nazwisko rodzeństwa) (grupa do której uczęszcza rodzeństwo) w roku szkolnym 2016/2017 będzie kontynuowało edukację w przedszkolu (miejscowość i data złożenia oświadczenia)

9 Załącznik nr 7 Oświadczenie o odbywaniu nauki w systemie dziennym Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna..... Dobrowolnie oświadczam, że w dniu złożenia wniosku odbywam naukę w systemie dziennym i w roku szkolnym 2016/2017 będę ją kontynuować w/na (nazwa i adres szkoły, uczelni) Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna..... Dobrowolnie oświadczam, że w dniu złożenia wniosku odbywam naukę w systemie dziennym i w roku szkolnym 2016/2017 będę ją kontynuować w/na (nazwa i adres szkoły, uczelni) Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby w/w danych (miejscowość, data i złożenia oświadczenia)

10 Załącznik nr 8 Oświadczenie deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna Deklaruję godzin/y pobytu dziecka w Przedszkolu Gminnym w Kamieńcu poza podstawą programową. Podstawa programowa realizowana jest w godzinach od 8.00 do (Ilość godzin zadeklarowanych jest wiążąca i zostanie przeniesiona do umowy o korzystanie z usług przedszkola) (miejscowość i data złożenia oświadczenia)