FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym roku szkolnym nie uczęszczały do przedszkola/oddziału przedszkolnego lub zmieniają przedszkole/oddział przedszkolny) 1. Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać sie ze Sposobem dokumentowania informacji zawartych w Formularzu (opis ponizej) 2. W przypadku, gdy pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi, nalezy zakreslić odpowiednio TAK, NIE lub ODMAWIAM ODPOWIEDZI. Pola zaznaczone gwiazdka są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu. 3. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. I. Dane identyfikacyjne Imię * Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok II. Lista wybranych jednostek i oddziałów/grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Oddział/Grupa rekrutacyjna * Strona 1 / 6

2 III. Pozostałe informacje o dziecku Adres zamieszkania/zameldowania dziecka Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu Informacja o rodzeństwie dziecka w wieku 5-6 lat, obecnie uczęszczającego do danej placówki: PESEL Informacja o rodzeństwie dziecka, które kandyduje do do tej samej placówki: PESEL Dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach * Dodatkowe informacje o dziecku IV. Dane osobowe opiekunów prawnych Imię i nazwisko * Telefon kontaktowy Stopień Opiekun 1 Opiekun 2 Adres zamieszkania/zameldowania UWAGA! O miejsce dla dziecka w przedszkolu publicznym lub oddziale przedszkolnym prowadzącym w szkole podstawowej mogą ubiegać się wyłącznie rodzice, zamieszkujący teren Gminy Wyszków, co zostanie potwierdzone odpowiednimi dokumentami. Pozostali rodzice mogą ubiegać się o miejsce w przedszkolach niepublicznych. Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Strona 2 / 6

3 Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia Sposób dokumentowania kryteriów : 1. za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego dziecka, którego drugi rodzic nie żyje, nie uznał ojcostwa, został pozbawiony, zawieszony lub ograniczony w wykonywaniu władzy rodzicielskiej, albo odbywa karę pozbawienia wolności. Dla dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jako załącznik do karty jeden z dokumentów: - Akt zgonu rodzica dziecka; - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, - wyrok sądu rodzinnego dotyczący powierzenia wykonywania władzy rodzicielskiej; - zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności 2. za osobę niepełnosprawną uznaje się osobę, która posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu pełnosprawności; 3. za osobę całkowicie niezdolną do pracy lub samodzielniej egzystencji uznaje się osobę, która posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Dla rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, całkowitą niezdolność do pracy lub do samodzielnej egzystencji, potwierdzeniem jest: -Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o pełnosprawności -Orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych 4. Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jako załącznik do karty jeden z dokumentów: - postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej - zaświadczenie z OPS o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej 5. Potwierdzeniem zamieszkania opiekunów/rodziców oraz dziecka w Gminie Wyszków jest złożenie stosowanego oświadczenia zał. Nr 1 do niniejszej karty oraz przedstawienie do wglądu w Przedszkolu Pierwszego Wyboru I strony deklaracji PIT za 2010 lub 2011 rok. 6. prowadzenie działalności gospodarczej traktowane jest jako zatrudnienie w wymiarze 1 etatu; w celu udokumentowania spełnia kryterium należy przedstawić zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej. 7. Studiowanie w trybie dziennym traktowane jest jako zatrudnienie w wymiarze 1 etatu. Dla rodziców opiekunów pracujących / studiujących w trybie dziennym potwierdzeniem jest jako załącznik do karty: - Zaświadczenie z zakładu pracy /uczelni obojga rodziców/opiekunów prawnych. 8. Potwierdzeniem, iż dziecko wychowywane jest w rodzinie wielodzietnej jest wypełnienie oświadczenia stanowiącego zał. Nr 2 do niniejszej karty. UWAGA! Dyrektor przedszkola może prosić o okazanie innych dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola! Kryteria podstawowe dziecko matek lub ojców samotnie je wychowujących Strona 3 / 6

4 dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono niepełnosprawność, całkowitą niezdolność do pracy lub do samodzielnej egzystencji Kryteria dodatkowe Zamieszkiwanie obojga rodziców i dziecka w Gminie Wyszków Dziecko, które będzie korzystało z oferty przedszkola powyżej 5-cio godzinnej podstawy programowej Odmawiam odpowiedz Dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym Dziecko posiadające rodzeństwo w wieku 5-6 lat kontynuujące pobyt w danym przedszkolu Dziecko którego rodzeństwo kandyduje do tego samego przedszkola Dziecko z rodziny wielodzietnej Kryteria automatyczne dziecko pięcioletnie lub sześcioletnie odbywające roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁSOZENIA: - Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym; - Zobowiązuje się w okresie od do pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE Ja Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej Strona 4 / 6

5 uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego ze składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż zamieszkuję na terenie Gminy Wyszków. Ja Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego ze składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż zamieszkuję na terenie Gminy Wyszków. wraz z dzieckiem: Imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE Ja Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego ze składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej*. (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) *Na potrzeby rekrutacji za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub więcej dzieci. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do przedszkola. Administratorem danych jest Gmina Wyszków. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do danych oraz ich poprawienia. Dane podaję dobrowolnie.? Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu po zakończeniu procesu rekrutacji, w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w przypadku zwolnienia się miejsca w trakcie roku szkolnego, a dziecko będzie nieprzyjęte ( w przypadku wyrażenia zgodny, o której mowa w poprzednim zdaniu należy zaznaczyć kwadrat po lewej stronie. W przypadku niewyrażenia zgodny Strona 5 / 6

6 dane dziecka zostaną usunięte przez przedszkole po zakończeniu rekrutacji). (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Strona 6 / 6