WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Transkrypt

1 Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami). syn/córka.... imię (imiona) i nazwisko imię ojca Nr PESEL.. Nr NIP dowód osobisty seria.. Nr... wydany w dniu. przez... miejscowość. ulica. adres stałego zamieszkania kod..- poczta.. powiat. województwo Nr tel./fax.... Proszę o dofinansowanie zakupu... (należy podać nazwę urządzenia, typ) w łącznej wysokości:. zł. słownie złotych:.. co stanowi % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy cena zakupu urządzenia pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, źródeł przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: 1

2 Informacje o wnioskodawcy: I Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik:* 1. Znaczny o Inwalidzi I grupy o Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji o Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny o Osoby w wieku do 16 lat 2. Umiarkowany o Inwalidzi II grupy o Osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki o Inwalidzi III grupy o Osoby częściowo niezdolne do pracy o Osoby stale lub albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II Rodzaj niepełnosprawności: * 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. Inna dysfunkcja narządu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu 5. Dysfunkcja narządu mowy 6. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II Sytuacja rodzinna (osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą):* Imię i nazwisko pokrewieństwo Dochód netto (zł) IV Sytuacja zawodowa* 1. Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą 2. Młodzież w wieku od 18 lat do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub wyższym 3. Bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. Rencista / emeryt niezainteresowany podjęciem pracy 5. Dzieci i młodzież do lat

3 V Średni dochód: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi...zł. (słownie: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom (a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. VI Korzystanie ze środków PERON:* 1. Nie korzystałem 2. Korzystałem a) przedmiot dofinansowania b) data otrzymania dofinansowania c) kwota dofinansowania VII Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonych na ten sam cel Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.. (podpis wnioskodawcy) * Proszę wstawić X we właściwej rubryce 3

4 Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie o dochodach na załączonym druku. 2. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane do potrzeb PFRON o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, na załączonym druku. 3. Oświadczenie o ochronie danych osobowych, na załączonym druku. 4. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 5. Opinia lekarska (zalecenie lekarskie) dotycząca usprawniającego wpływu sprzętu rehabilitacyjnego na wnioskodawcę. 6. Oferta sprzedaży wraz ze zdjęciem sprzętu. 7. Inne dokumenty wymagane przez PCPR: Adnotacje przyjmującego wniosek:.. data i podpis Ocena zasadności wniosku:.. data i podpis Decyzja o przyznaniu dofinansowania.. data i podpisu 4

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub Pełnomocnik. syn/córka *.. imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria. Nr. wydany w dniu przez... Nr PESEL Nr NIP.. miejscowość..... ulica.. Nr domu... Nr lokalu. Kod. poczta. powiat województwo... Nr tel./fax. ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem* postanowieniem Sądu Rejonowego.. z dnia. sygn. akt. na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza*... z dnia. repet. Nr (podpis przedstawiciela ustawowego opiekuna, pełnomocnika) 5

6 Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/-a... zam Seria i numer dowodu osobistego... PESEL Oświadczam, co następuje: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosi...zł. (słownie: ) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. ( Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 Kodeks Karny Dz. U. 88 z 1997r. poz. 553 z późniejszymi zmianami za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.) Oświadczenie niniejsze zostało wnoszącemu odczytane. Miejscowość... Data podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie 6

7 Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzętu rehabilitacyjny.... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA WYDANE DO POTRZEB PFRON O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... data urodzenia... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Używane zapatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie Opinia lekarska dotycząca wpływu konkretnego sprzętu rehabilitacyjnego na wnioskodawcę (Lekarz w tym punkcie musi sierdzić czy dany sprzęt rehabilitacyjny jest niezbędny wnioskodawcy do rehabilitacji w warunkach domowych) (pieczątka i podpis lekarza specjalisty ) 7

8 Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.... (imię i nazwisko) Przasnysz, dnia (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002 r. Dz. U Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Przasnyszu. ul. Św. St. Kostki 5, Przasnysz. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejsze PCPR zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej s społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123 poz. 776 z poźn. zm.) Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o : 1) adresie i siedzibie PCPR jako administratora danych, 2) przysługujących mi na podstawie ww. ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach, a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (podpis pracownika przyjmującego oświadczenie ) (data i podpis składającego oświadczenie) 8