.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
|
|
- Małgorzata Michałowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 .../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. I Dane dotyczące Wnioskodawcy ( osoby niepełnosprawnej)...syn /córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta...gmina... powiat...nr telefonu... adres do korespondencji.. II. Stopień niepełnosprawności * 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny dziecko do lat 16 z orzeczoną niepełnosprawnością Ważność dokumentu stała okresowa umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy Ważność dokumentu stała okresowa lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym nie przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Ważność dokumentu stała okresowa...
2 III. Rodzaj niepełnosprawności* 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. zaburzenia psychiczne 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy 4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko Pokrewieństwo Niepełnosprawność stopień rodzaj VI. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON* tak nie Cel lub nazwa zadania Numer i data zawarcia Kwota Termin i stan umowy rozliczona rozliczenia * wstawić X we właściwej rubryce 2
3 VII Przedmiot dofinansowania:... VIII. Przewidywany koszt realizacji zadania:... IX. Wysokość wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu:...zł (słownie:...) X. Wnioskowany sprzęt: nie posiadam posiadam (rocznik..) X. Cel dofinansowania i miejsce realizacji zadania: (Należy opisać, w jaki sposób zakup wnioskowanego przedmiotu przyczyni się do poprawy funkcjonowania osoby niepełnosprawnej)... 3
4 XII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:... XIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji:... XIV. Informacja udokumentowana o innych źródłach finansowania zadania:... XV. Nazwa banku i nr rachunku bankowego: Imię i Nazwisko:... Nazwa Banku:... Nr Rachunku: Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Lubartów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz z późn. zm.).o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni Data Czytelny podpis wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego, pełnomocnika Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn /córka... imię i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta....gmina... powiat...nr telefonu... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn...sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn... repet. nr...) *właściwe zaznaczyć 4
5 Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier w komunikowaniu się na ustalonym druku (ważne 2 m-c od daty wystawienia); wypełniony druk oświadczenia wypełniony druk oświadczenia o stałym miejscu zamieszkania zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy; w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć kserokopię oryginał do wglądu); w przypadku osób uczących się lub studiujących aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki; w przypadku pobierania nauki w ramach toku indywidualnego nauczania lub kształcenia specjalnego należy dostarczyć zaświadczenie wydane przez odpowiedni organ o takiej konieczności; Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów-data i podpis pracownika PCPR II etap (po przyznaniu dofinansowania) aktualne zaświadczenie o zameldowaniu pobrane z właściwego urzędu miasta lub gminy (przed podpisaniem umowy); Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów-data i podpis pracownika PCPR 5
6 O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany/a... zam... legitymujący się dowodem osobistym seria...numer... wydanym w dniu...przez... uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje: 1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł.. Słownie: Sprzęt, o który się ubiegam będzie stale użytkowany dla moich potrzeb, jako osoby niepełnosprawnej pod wyżej wymienionym adresem. 3. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 4. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 5. W ciągu 3 lat przed złożeniem tego wniosku nie uzyskałem/am dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier, o których mowa w niniejszym wniosku. 6. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Lubartów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.1182 z późn. zm.). 7. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 8. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem Miejscowość data podpis 6
7 Oświadczenie o stałym miejscu zamieszkania Ja, niżej podpisana(y):... imię i nazwisko legitymujący się dowodem osobistym seria...nr... wydany w dniu...przez... oświadczam, że mieszkam pod adresem: miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu poczta...gmina... powiat... Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego (dz. U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe Miejscowość, data czytelny podpis *Miejsce zamieszkania-należy przez to rozumieć, zgodnie z normą Kodeksu Cywilnego (art.25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będącą ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. 7
8 Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej Proszę wypełnić w języku polskim Zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lubartowie Imię i nazwisko... Adres zamieszkania.... PESEL... Rozpoznanie (w języku polskim) Niepełnosprawność dotyczy narządu/układu... Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności, choroby współistniejące, rokowania Sprawność kończyn górnych: kończyn dolnych: pełna pełna częściowo ograniczona częściowo ograniczona całkowicie niesprawne całkowicie niesprawne Trudności w poruszaniu się: porusza się samodzielnie wyłącznie z pomocą/osoba niewidoma z częściową pomocą/osoba niedowidząca na wózku inwalidzkim na wózku inwalidzkim w okresach zaostrzenia dolegliwości osoba leżąca Zdolność zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych wymaga całkowitej obsługi i pielęgnacji opiekuna z pomocą opiekuna samodzielnie Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze.. Osoba wymaga likwidacji barier w komunikowaniu się* NIE TAK Uzasadnienie: data pieczęć i podpis lekarza specjalisty *Bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnoprawnej swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji.
W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...
.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w
WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy: PCPR.II.8217.R/ /20. Pieczątka PCPR Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:.. WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, 05-850 Ożarów Mazowiecki tel. (22) 733-72-54 /.... nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, Tel. 41 252 19 53 wew. 42 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl WNIOSEK Wniosek złożono w PCPR
WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...
... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr sprawy: PC.4131..2013 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko
Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...
1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się ------------------------------------------------------------------------------------------------
... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...
...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:
Nr wniosku: DRON.542. WNIOSEK Liczba punktów o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
W N I O S E K. ... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok) ... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku
``... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok)... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie* / sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu kompletnego wniosku) PCPR.III.704. (znak sprawy).2015.zuw WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK
...... data wpływu wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku wg rejestru WNIOSEK o dofinansowanie w zakresie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w
WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Data wpływu wniosku do PCPR Sanok, ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4416...2016... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów
W N I O S E K. ..nr... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...przez... województwo... telefon /fax...
... nr kolejny wniosku ------------------------------------------------------ ----------- --------------------------------------------------- pieczęć PCPR data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K
I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki
... /200 nr kolejny wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
8215/.../.../.../0... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do Procedur 8215/.../.../.../0...... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z
Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.
S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek PCPR 8215....2016 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr akt: ON.601.../2014. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Imię
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI.653...2015 W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Część A: Dane dotyczące wnioskodawcy
.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK
....../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych
Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania likwidacji barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h
Wniosek. o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) architektoniczn
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
WNIOSEK-A-T-K. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel./fax 61 44 26 773, www.pcprnt.pl
... potwierdzenie wpływu wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel./fax 61 44 26 773, www.pcprnt.pl WNIOSEK-A-T-K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o Wnioskodawcy
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim
Wniosek zgłoszeniowy do Projektu Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim 1. Wniosek składa : rodzic zastępczy pełnoletni uczestnik projektu rodzic, opiekun prawny WPŁYNĘŁO dn......
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
SPRAWA NR: SON.5040. BA / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ We
dowód osobisty seria. nr.. wydany w dniu.. przez nr telefonu..
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa 4 59-800 Lubań Tel. 75 64-61-170 wew. 31 nr wniosku data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
... data wpływu ko. ...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP...
.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku mpletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) llllll... data wpływu ko Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
WNIOSEK. Przycisk1 Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu.:...
/pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy :... /Wypełnia PCPR w... / WNIOSEK Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu... nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Data wpływu kompletnego wniosku... (wypełnia PCPR)
WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO LBA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 5089 Data wpływu
Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym
... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA
Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.
Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY z dnia 26 lutego 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji
I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko:... 2. PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...
Augustów, dn.... Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ).. adres do korespondencji Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017 I Dane osobowe rodziców/opiekunów
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I/ DANE DZIECKA: Imię Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres miejsca zamieszkania dziecka Miejscowość
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku
Świdnik, dnia I. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka : Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku Data urodzenia : PESEL W przypadku braku nr PESEL
W N I O S E K. Nr tel. : kierunkowy... tel... nr faksu... Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy : ...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 W N I O S E K Nr kolejny wniosku... wypełnia PCPR o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej... Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym pieczęć Wnioskodawcy... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków
W N I O S E K PM/01/01/W
PM/01/01/W Urzędowa pieczęć wpływu: W N I O S E K 1) o przydział lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Piaseczno * 2) o zamianę lokalu * * niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Adres zamieszkania.
Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej
Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / 2013. Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK
Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.
- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina
Pieczątka Wnioskodawcy Nr sprawy: ROPS.II. (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) W N I O S E K o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących ze środków Państwowego Funduszu
Rodzaje zadań dofinansowanych ze środków PFRON
Rodzaje zadań dofinansowanych ze środków PFRON Rodzaje zadań, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. Uczestnictwo osób niepełnosprawnych i
Dane osobowe ucznia / słuchacza
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXV /355 / 09 Rady Gminy Lubicz z dnia 6 lipca 2009 r. Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01.09. 2011 r. do 30.06.2012 r. dla ucznia
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m www.pcprwejherowo.pl
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016 ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Koniecpol, dnia...
Pomoc materialna dla uczniów
Pomoc materialna dla uczniów Burmistrz Leżajska przypomina o możliwości ubiegania się o pomoc materialną dla uczniów o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego. Stypendium
Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły)
INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 druk nr 2 (dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji
/pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Szamotułach w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym
Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna
Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania...
WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec
Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelec Wójt Gminy Kościelec ul. Turecka 7/3 62-604 Kościelec WNIOSEK o przyznanie stypendium
UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.
UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania
WNIOSEK obszar B, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK obszar B, zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Wn W Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 czerwca 2014 r. (poz. 824) Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Podstawa
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r
Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia 26.07.2012r w sprawie zmiany uchwały Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminy (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r
Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź z dnia 30 lipiec 2008r w sprawie: wprowadzenia wzoru wniosku o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu..
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 druk nr 1 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Dane wnioskodawcy: 1.
Zasady dofinansowania turnusów rehabilitacyjnych
Zasady dofinansowania turnusów rehabilitacyjnych 1. Dofinansowanie mogą otrzymać: - osoby w wieku powyżej 16 roku życia, posiadające aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej
W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy................................ data............. Imię i nazwisko.............................................................
WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia2004 r (poz:) Załącznik nr 1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej
...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia
Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna
Dyrektor. (nazwa szkoły) Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania...
II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia
Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając
Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice
NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (KFS) NA SFINANSOWANIE
Człowiek- najlepsza inwestycja
FORMULARZ REKRUTACYJNY przyjęcia DZIECKA do przedszkola Punkt Przedszkolny Słoneczko ul. Górna 10 w Starachowicach na rok 2014/2015 W ramach projektu: Punkt Przedszkolny SŁONECZKO - realizowanego w ramach
Pilotażowy program Aktywny samorząd ważnym krokiem w kierunku wydajniejszego modelu polityki społecznej wobec osób niepełnosprawnych
Pilotażowy program Aktywny samorząd ważnym krokiem w kierunku wydajniejszego modelu polityki społecznej wobec osób niepełnosprawnych Realizator programu: Powiat Kielecki /Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym
UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.
UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA z dnia 28 maja 2012 r. zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie
WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PODGRODZIU
WNIOSEK ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W PODGRODZIU na rok szkolny 2016/2017 Imię i nazwisko dziecka... Pesel...................... Adres zameldowania: miejscowość nr domu.. kod gmina. powiat.
Numer sprawy: PCPR.ON data wpływu kompletnego wniosku. Data wpływu wniosku do PCPR w Lubartowie
Numer sprawy: PCPR.ON.4244..2018 data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu wniosku do PCPR w Lubartowie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami
Nazwisko i Imię wnioskodawcy Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20
... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic
...... 2010 r. imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data... miejscowość, ulica... poczta... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic Proszę o przyznanie na okres... pomocy socjalnej w formie: 1. stypendium
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-414 2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia
WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer PESEL *) Obywatelstwo WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA
Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce
Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce Proszę zapoznać się z ofertą i potwierdzić (szkole, wychowawcy, pedagogowi), czy jesteście Państwo zainteresowani zgłoszeniem Państwa dziecka
Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...
Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I Dane osoby ubiegającej się WNIOSEK O USTALENIE i WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Imię Nazwisko Numer PESEL
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N
Uchwała nr XLVI/361/05
Uchwała nr XLVI/361/05 UCHWAŁA NR XLVI/361/05 RADY MIEJSKIEJ W MOSINIE z dnia 28 lipca 2005 r. w sprawie sposobu ustalenia opłat dodatkowych z tytułu przewozu osób oraz zabierania ze sobą do środka transportowego
... (pieczęć firmowa)
Pracodawca: Ustrzyki Dolne, dnia... (pieczęć firmowa) STAROSTA BIESZCZADZKI WNIOSEK o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników
Deklaracja uczestnictwa w projekcie Baśniowy świat
.,dnia.. Nr kolejny wniosku. Data wpływu. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Baśniowy świat Przedszkole/punkt przedszkolny w 1. Dane osobowe dziecka Imię/ imiona i nazwisko PESEL.. Data i miejsce urodzenia..
FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014
Załącznik nr 3 do Regulaminu FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014 WNIOSEK o przyznanie stypendium Prosimy o czytelne i kompletne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przekazanie
W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R.
W Z Ó R Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia 5.02.2014 R. W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu 1. Dane dotyczące organizatora: - nazwa jednostki
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami
Załącznik nr 3 do Procedur Wniosek złoŝono w...pfron w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami
WYPRAWKA SZKOLNA 2013 KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM
WYPRAWKA SZKOLNA 2013 KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników przysługuje: 1) uczniom klasy: II, III, V szkoły podstawowej, II, III, V ogólnokształcącej szkoły