FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Informacje o uczestniku: DANE OSOBOWE: Nazwisko Data urodzenia Dowód osobisty (seria i numer) Imię Miejsce urodzenia PESEL ADRES ZAMIESZKANIA: Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu Województwo ADRES ZAMELDOWANIA STAŁEGO: Miejscowość Ulica Powiat Kod pocztowy Nr domu Województwo DANE KONTAKTOWE: Tel. stacjonarny Adres Tel. komórkowy Inne: 1

2 2. Uzasadnienie udziału w projekcie (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie) 3. Posiadanie komputera z dostępem do Internetu: Komputer TAK NIE Dostęp do Internetu (zawarta umowa z operatorem) TAK NIE Jeśli umowa z operatorem jest zawarta, proszę o wskazanie nazwy operatora 4. Oświadczenie o niepełnosprawności jeżeli dotyczy STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę wskazać właściwe) ZNACZNY UMIARKOWANY DZIECI DO LAT 16 ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ważne do. / bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Schorzenia narządu ruchu Schorzenie narządu słuchu Schorzenie narządu wzroku Inne (opisać jakie) NIEZBĘDNY SPRZĘT KOMPUTEROWY (wymienić specjalistyczny sprzęt np.: klawiatura brajlowska, program powiększający tekst, itp.)

3 5. Znajomość obsługi komputera: Nigdy nie korzystałem Znam podstawy pracy na komputerze Obsługuję biegle programy biurowe (MS / Open Office) i Internet Jestem zaawansowanym użytkownikiem komputera Oświadczenie uczestnika: 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu na wniosek komisji rekrutacyjnej lub koordynatora projektu. 3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego do projektu nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 863) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/na o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do ich zmian i uzupełnienia. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie. 7. Oświadczam, że stale zamieszkuję i jestem zameldowany/a na stałe na terenie Miasta Hel. 8. Oświadczam, że otrzymuję / nie otrzymuję (niepotrzebne skreślić) wsparcie w ramach systemu pomocy społecznej. Hel,.... data czytelny podpis wnioskodawcy 3

4 Załączniki do formularza zgłoszeniowego: Kserokopia dowodu osobistego. Decyzja Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Helu o uzyskiwanej pomocy materialnej. Informacja o typowaniu osoby do uzyskania stypendium socjalnego/wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub Ośrodkiem Pomocy Społecznej. 1. Orzeczenie o niepełnosprawności jeżeli dotyczy. W przypadku nie korzystania z pomocy materialnej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej: zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny ostatniego miesięca poprzedzającego złożenie formularza. Jeżeli zatrudnienie podjęto dopiero w miesiącu złożenia formularza - zaświadczenie z bieżącego miesiąca. Odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie formularza uczestnictwa w projekcie. Oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.). Zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność gospodarcza). 2. W przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające bezrobocie z prawem do zasiłku lub bez prawa. 3. Zaświadczenia ze szkół i uczelni potwierdzające uczęszczanie do szkoły wszystkich dzieci wchodzących w skład gospodarstwa domowego lub ksero odpowiedniego dokumentu (np.: legitymacji szkolnej), wraz z adnotacją, czy uczeń pobiera stypendium i w jakiej wysokości. Definicje i wyjaśnienia 1. Za dochód (według ustawy o pomocy społecznej) uważa się przychód z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie formularza, a w przypadku utraty dochodu, z miesiąca, w którym formularz jest składany, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia o charakterze socjalnym oraz wartości świadczeń w naturze. 3. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość dochodu ustala się według średniego kursu NBP z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 4 Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie

5 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO za poprzedniego miesiąca 1 rok.. Ja niżej podpisany/podpisana... (imię i nazwisko beneficjenta) zamieszkały/zamieszkała... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Oświadczam że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Miejsce pracy/nauki Źródło dochodu Wysokość dochodu z poprzedniego miesiąca 1 (netto) ŁĄCZNY DOCHÓD /NETTO/ GOSPODARSTWA DOMOWEGO W ZŁOTYCH. Oświadczam, że dochód netto w poprzednim miesiącu.. rok... przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: zł. (słownie:....zł. Potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. Nr 133, poz. 863) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Miasto Hel na potrzeby projektu. Hel,.. /data / czytelny podpis / 1 Należy podać dochód netto z ostatniego miesiąca poprzedzający złożenie oświadczenia 5