FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji i w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY do w projekcie Nr POKL /12, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Poddziałanie Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacyjnych. data i godzina wpływu, podpis osoby przyjmującej Nazwisko i imię dziecka.. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)... Miejsce urodzenia PESEL dziecka:.... Adres zamieszkania:... Klasa: Czas realizacji całego projektu: od r. do r. Wypełniony formularz wraz z oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych uczestnika projektu należy złożyć u koordynatora projektu - p. Anety Łysiak. Strona 1 z 5

2 dziecka pozalekcyjnych Wybierając zajęcia postaw X. (można wybrać udział w kilku zajęciach). Ja niżej podpisany/a Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Oświadczam, że jestem zainteresowany/a udziałem mojego dziecka Imię i nazwisko dziecka : Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Z JĘZYKA POLSKIEGO DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Z MATEMATYKI DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Z JĘZYKA NIEMIECKIEGO DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE Z PRZYRODY DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA REWALIDACYJNE DLA KLAS IV-VI ZAJĘCIA Z GIMNASTYKI KOREKCYJNEJ DLA KLAS IV-VI Koła zainteresowań ZAJĘCIA DLA UCZNIÓW KLAS IV-VI WYBITNIE ZDOLNYCH PRZYGOTOWUJĄCE UCZNIÓW DO UDZIAŁU W KONKURSACH I OLIMPIADACH Z JĘZYKA POLSKIEGO ZAJĘCIA DLA UCZNIÓW KLAS IV-VI WYBITNIE ZDOLNYCH PRZYGOTOWUJĄCE UCZNIÓW DO UDZIAŁU W KONKURSACH I OLIMPIADACH Z MATEMATYKI Strona 2 z 5

3 KOŁO JĘZYKA POLSKIEGO KOŁO PRZYRODNICZE KOŁO DZIENNIKARSKIE KOŁO ARTYSTYCZNO TEATRALNE Zajęcia dydaktyczne poszerzające wiedzę z zakresu kompetencji kluczowych KOMPETENCJI KLUCZOWYCH KOŁO INFORMATYCZNE KOMPETENCJI KLUCZOWYCH KOŁO JĘZYKA ANGIELSKIEGO KOMPETENCJI KLUCZOWYCH KOŁO JĘZYKA NIEMIECKIEGO KOMPETENCJI KLUCZOWYCH LABORATORIUM MATEMATYCZNO PRZYRODNICZE KOMPETENCJI KLUCZOWYCH KOŁO EKOLOGICZNE WARSZTATY JĘZYKA ANGIELSKIEGO Z EKSPERTEM Z ZAKRESU JĘZYKA I KULTURY BRYTYJSKIEJ DLA UCZNIÓW KLAS IV-VI 1 raz w projekcie SPOTKANIE Z OBCOKRAJOWCEM 1 raz w projekcie - 2godz. Strona 3 z 5

4 Zajęcia specjalistyczne ZAJĘCIA LOGOPEDYCZNE DLA UCZNIÓW KLAS IV-VI ZAJĘCIA INDYWIDUALNE Z PSYCHOLOGIEM DLA UCZNIÓW KLAS IV-VI SPOTKANIE Z PSYCHOLOGIEM SKIEROWANE DO WSZYSTKICH UCZNIÓW, DOTYCZĄCE PRZECIWDZIAŁANIU ZJAWISKOM PATOLOGII SPOŁECZNEJ, UZALEŻNIENIOM - 2 razy w projekcie po 2 godz. DYŻUR PEDAGOGICZNO PSYCHOLOGICZNY WARSZTATY FOTOGRAFICZNO - FILMOWE 1 raz w projekcie 2 godz. WARSZTATY TANECZNE 2 godz. w miesiącu WARSZTATY DZIENNIKARSKIE 1 raz w projekcie 2 godz. Wycieczki i wyjazdy Rodzaj wyjazdu WYCIECZKA DO WIELKOPOLSKIEGO PARKU NARODOWEGO WYCIECZKA DO MUZEUM NARODOWEGO W POZNANIU WYCIECZKA DO CENTRUM NAUKI KOPERNIK W WARSZAWIE 2 dniowa WYCIECZKA DO GOŁUCHOWA WYCIECZKA DO WIELICZKI I KRAKOWA WYCIECZKA DO TORUNIA, CHEŁMNA I GRUDZIĄDZA 2 dniowa WYCIECZKA DO BIEBRZAŃSKIEGO I BIAŁOWIESKIEGO PARKU NARODOWEGO - 2 dniowa WYJAZDY NA BASEN W TURKU 1 raz w miesiącu Strona 4 z 5

5 Oświadczam, iż dziecko spełnia wymogi rekrutacyjne związane z udziałem w projekcie określone w Regulaminie rekrutacji. Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji. Czytelny podpis dziecka Podpisy: Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna Strona 5 z 5