na rok szkolny 2013/2014

Transkrypt

1 TEL KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO PRZEDSZKOOLA NIEPUBLICZNEGO NIBYLANDIA 2014/2015 na rok szkolny 2013/2014 prowadzonego przez ROLFOODS HUBERT ROSAK GŁOWNO ZIEWANICE 10 L.p. Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola Nazwa przedszkola Adres przedszkola 1 PRYWATNE PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE NIBYLANDIA GŁOWNO UL. KOPERNIKA 29 I. Dane osobowe dziecka Dane dziecka Imię i nazwisko PESEL data i miejsce urodzenia adres zamieszkania adres zameldowania 1

2 II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych. matka /wykształcenie ojciec/wykształcenie Imię Nazwisko Adres zamieszkania kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania telefon 2

3 III. Inne informacje o dziecku: Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej? Alergie? Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia?(cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzieć przedszkole): Inne uwagi o dziecku: Zobowiązujemy się do: Zapoznania się z regulaminem przedszkola i statutem przedszkola oraz przestrzegania ich postanowień; Przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach; Uczestniczenia w zebraniach przedszkolnych dla rodziców Powiadomienia właściciela przedszkola o rezygnacji z przedszkola w formie pisemnej z 1 miesięcznym wyprzedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca. W przeciwnym razie obowiązuje nas pełna odpłatność za miesiąc w którym została złożona rezygnacja. Przyprowadzania do przedszkola tylko dziecka zdrowego; I. Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu. Oświadczam/y, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w roku szkolnym 2013/2014 z posiłkami, od dnia 1 września 2013r. do r. i zobowiązujemy się do regularnego uiszczania składek-opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie(płatne do 5-tego następnego miesiąca ) zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie. Miesiąc sierpień jest miesiącem wakacyjnym, wolnym od zajęć w przedszkolu. II. Oświadczenie upoważnienie do odbierania dziecka z przedszkola. Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie (Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola) dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola. III. Zobowiązanie do obowiązkowego ubezpieczenia na rok 2013/2014. Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne zobowiązanie(załącznik nr 2 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola) do pokrycia kosztów obowiązkowego ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków. IV. Zgłoszenie do innego przedszkola. Rodzice dzieci już uczęszczających do przedszkola powiadamiają właściciela placówki o tym, że ich dziecko od nowego roku szkolnego będzie zgłoszone do innego przedszkola. Pisemne zawiadomienie(załącznik nr 3 do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola) należy złożyć do dnia 30 maja 2013r. GŁOWNO dnia 2013r.... (lub podpisy opiekunów prawnych) 3

4 V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne za stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 10 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, danych osobowych naszych, dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób, przez PRYWATNE PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE NIBYLANDIA zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Wyrażam/y zgodę na wykorzystanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji przedszkola, zezwalam na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola. Oświadczam, że dane dotyczące adresu zamieszkania i zameldowania dziecka są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam/y, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji dzieci na rok szkolny 2012/2013 PRYWATNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA udostępnionym na terenie placówki. GŁOWNO dnia 2013r. (lub podpisy opiekunów prawnych).. 4

5 I. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała dziecko W PRYWATNYM PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM NIBYLANDIA od r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu: Podpis Przewodniczącego Komisji 1. 1 Podpisy Członków Komisji Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola. 5

6 Załącznik nr 1 Do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola Nazwisko i imię matki/ opiekunki dziecka Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka Oświadczenie Upoważnienie do odbioru dziecka Z PRYWATNEGO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA GŁOWNO UL. KOPERNIKA 29 Do odbioru z PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA. (imię i nazwisko dziecka) Upoważniam następujące osoby: Proszę wpisać imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, numer dowodu osobistego. 1. Imię i nazwisko miejsce zamieszkania stopień pokrewieństwa nr dowodu osobistego nr telefonu 2. Imię i nazwisko miejsce zamieszkania stopień pokrewieństwa nr dowodu osobistego nr telefonu 3. Imię i nazwisko miejsce zamieszkania stopień pokrewieństwa nr dowodu osobistego nr telefonu 4. Imię i nazwisko miejsce zamieszkania stopień pokrewieństwa nr dowodu osobistego nr telefonu Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. GŁOWNO dnia 2013r. (lub podpisy opiekunów prawnych) Załącznik nr 2 Do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola 6

7 Nazwisko i imię matki/ opiekunki dziecka Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka Zobowiązanie do Ubezpieczenia dziecka na rok szkolny 2013/2014 Ja, niżej podpisany/a zobowiązuję się pokryć koszty ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków mojego dziecka: (imię i nazwisko dziecka) W ramach uczestnictwa dziecka w zajęciach w PRYWATNYM NIPUBLICZNYM PRZDSZKOLU NIBYLANDIA Które mieści się w Głownie ul. Kopernika 29 GŁOWNO dnia 2013r. (lub podpisy opiekunów prawnych Załącznik nr 3 Do karty zgłoszenia dziecka do przedszkola 7

8 . Nazwisko i imię matki/ opiekunki dziecka. Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka Oświadczenie o rezygnacji z przedszkola W związku z zakwalifikowaniem się mojego dziecka przedszkola prywatnego NIBYLANDIA w Ja, niżej podpisany/a rezygnuję od dnia..r. z udziału mojego dziecka: (imię i nazwisko dziecka) Jednocześnie zobowiązuję się pokryć wszelkie wynikłe opłaty za udział mojego dziecka w roku przedszkolnym 2013/2014 GŁOWNO, dnia 2013r. (lub podpisy opiekunów prawnych) 8