WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Za cznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasi gu WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane wnioskodawcy Imi Nazwisko PESEL Wiek Dokument to samo ci Nr i seria Telefon Adres zameldowania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo. Kod pocztowy.. Poczta Adres zamieszkania: Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowo. Kod pocztowy.. Poczta Wnioskuj o: 1. zestaw komputerowy z dost pem do Internetu 2. urz dzenie abonenckie dost p do Internetu 1

2 Dane cz onków rodziny (w tym dzieci do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czy o 25. rok ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepe nosprawno ci, je eli w zwi zku z t niepe nosprawno ci rodzinie przys uguje wiadczenie piel gnacyjne). Do cz onków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku ma e skim, a tak e pe noletniego dziecka posiadaj cego w asne dziecko. W sk ad rodziny wchodz :

3 Dane dziecka niepe nosprawnego (wype ni w przypadku gdy w sk adzie rodziny wyst puj dzieci niepe nosprawne) Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Imi i nazwisko dziecka Orzeczona niepe nosprawno : - orzeczenie o niepe nosprawno ci - orzeczenie o stopniu niepe nosprawno ci: umiarkowany znaczny Orzeczenie wa ne do:... Krótkie uzasadnienie udzia u w projekcie: 3

4 O wiadczenia 1. O wiadczam, e w moim gospodarstwie domowym jest/ nie ma komputera, * 2. O wiadczam, e w moim gospodarstwie domowym jest/ nie ma dost pu do Internetu,* 3. O wiadczam,i..... /Imiona i nazwiska dzieci/ Otrzymuj / nie otrzymuj stypendium socjalne.* 4. O wiadczam, e zosta em(am) poinformowany(a), e niniejszy Projekt jest wspó finansowany ze rodków Unii Europejskiej z europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.. 5. Przyjmuj do wiadomo ci, e z o enie Formularza Zg oszeniowego nie jest jednoznaczne z przyj ciem mnie do projektu. 6. Przyjmuje do wiadomo ci, e decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie s u y od niej odwo anie. 7. wiadomy/a odpowiedzialno ci karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z pó n. zm.)o wiadczam, e wszystkie dane zawarte w Formularzu Zg oszeniowym s zgodne z prawd. /miejscowo, data/... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ * Niepotrzebne skre li 4

5 O WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRA ENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Ustaw o ochronie danych osobowych z dnia r., /Dz. U. Nr 133 poz. 883 z pó. zm./ wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczo ci projektu,,internet w twoim zasi gu przeciwdzia anie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim realizowanego przez Powiat Tomaszów Lubelski w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zosta em/am poinformowany/na o prawie dost pu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do dania ich zmian, uzupe nienia lub usuni cia. /miejscowo, data/... /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 5

6 INFORMACJA 1. Za dochód uwa a si sum miesi cznych dochodów z miesi ca poprzedzaj cego z o enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek zosta z o ony, bez wzgl du na tytu i ród o ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o: - miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, - sk adki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenie spo eczne okre lone w odr bnych przepisach, - kwot bie cych alimentów wiadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia socjalnego oraz warto ci wiadcze w naturze. 2.Wnioskodawca zobowi zany jest dostarczy dowody potwierdzaj ce wysoko uzyskiwanych dochodów np: - za wiadczenie o zarobkach netto za miesi c sierpie 2010 r, - odcinek renty lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku), - za wiadczenie o wielko ci gospodarstwa rolnego lub nakaz p atniczy podatku rolnego (1 ha przelicz. Odpowiada 207,00 z miesi cznie), - za wiadczenie z Urz du Pracy o wysoko ci zasi ku netto, - za wiadczenie ze szko y lub uczelni potwierdzaj ce redni ocen w ostatnim semestrze, - o wiadczenie o dochodach z pracy dorywczej, - decyzja lub za wiadczenie z GOPS o pobieraniu wiadcze rodzinnych i piel gnacyjnych, - decyzja o pobieraniu stypendium szkolnego, - oraz inne niezb dne dokumenty stwierdzaj ce dochód osoby/rodziny. 3.Uczestnik zobowi zany jest równie dostarczy o wiadczenie o niepe nosprawno ci wraz z orzeczeniem o niepe nosprawno ci lub orzeczeniem o stopniu niepe nosprawno ci je eli dotyczy. 4.Dokumenty rekrutacyjne wraz z niezb dnymi za cznikami nale y z o y w: Urz d Gminy Tomaszów Lubelski ul. 29 Listopada 9, Tomaszów Lubelski pokój nr 13, 6