Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1
1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych implantacji, szczególnie z krwiakiem loży stymulatora/defibrylatora. 2. Ryzyko powikłań krwotocznych musi być zrównoważone przez korzyści leczenia przeciwzakrzepowego. 3. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno zostać utrzymane lub zmodyfikowane u pacjentów wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. 4. U chorych z grupy niskiego ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych leczenie przeciwzakrzepowe należy przerwać na okres okołozabiegowy. Piśmiennictwo 1 2
Rozważenie ryzyka krwawienia i zakrzepowo-zatorowego: 1. Ryzyko krwawienia zabiegów implantacji urządzeń wg zaleceń ESC/PTK i dokumentu EHRA zwanego praktycznym poradnikiem. 2. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe oceniane ogólnie poprzez sytuację kliniczną, która jest przyczyną leczenia przeciwzakrzepowego i indywidualnie skalą CHA 2 DS 2 -VASc. 3
W dostępnym piśmiennictwie znajdujemy różne oceny ryzyka krwawienia w czasie implantacji stymulatora 1. Ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym lub diagnostycznym wg zaleceń europejskich 2007 i amerykańskich 2012 -implantacja stymulatora wśród zabiegów o wysokim ryzyku krwawienia. 2. Klasyfikacja planowych zabiegów chirurgicznych w zależności od ryzyka krwawienia wg praktycznego poradnika EHRA 2013 -implantacja stymulatora wśród zabiegów o niewielkim ryzyku krwawienia. Piśmiennictwo 2-4 4
Ryzyko zakrzepowo-zatorowe: wysokie: mechaniczna proteza lub niedawno wszczepiona biologiczna proteza zastawki serca, stan po naprawie zastawki mitralnej (ostatnie 3 miesiące), przebyty udar, TIA, przebyta zatorowość obwodowa, trombofilia CHA 2 DS 2 -VASc 4 punkty umiarkowane: CHA 2 DS 2 -VASc 2 punkty niskie: CHA 2 DS 2 -VASc < 2 punkty (ryzyko zakrzepowo zatorowe <5%) Piśmiennictwo 1,5,6 5
6
Postępowanie zależne od przyjmowanego leku: 1. Antywitaminy K - OAC [Acenokumarol i Warfin] 2. Nowe leki przeciwkrzepliwe - NOAC antagonista trombiny [Dabigatran] oraz czynnika Xa [Riwaroksaban, Apiksaban] 7
3 strategie postępowania w czasie zabiegu implantacji: 1. Przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego przy niskim ryzyku zakrzepowo-zatorowym. 2. Pomostowanie terapii doustnej heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach terapeutycznych. 3. Zabieg bez zmiany leku doustnego i jego dawkowania. Piśmiennictwo 1, 5 8
Strategia 1. Pacjenci, u których można przerwać leczenie przeciwzakrzepowe: 1. Małe ryzyko zakrzepowo-zatorowe ocenione skalą CHA 2 DS 2 -VASc < 2 punkty w niezastawkowym AF. 2. Odstawienie OAC z uzyskaniem INR <1,5 Warfarin odstawienie na 5 dni; Acenokumarol3 dni przed zabiegiem [różny okres półtrwania leku, indywidualne reakcje chorego]. 3. Odstawienie NOAC antagoniści czynnika Xa > 24 h dla Dabigatran zależnie od czynności nerek > 24 48 h. 9
Odstawienie Dabigatranu, Riwaroksabanu, Apiksabanu zależnie od funkcji nerek Klirens kreatyniny Dabigatran Apiksaban Riwaroksaban Bez istotnego ryzyka krwawienia i/lub możliwa skuteczna miejscowa hemostaza: wykonać w momencie najmniejszego stężenia w osoczu (through level) Niskie ryzyko Wysokie ryzyko Niskie ryzyko Wysokie ryzyko Niskie ryzyko Wysokie ryzyko 80 ml/min 24h 48h 24h 48h 24h 48h 50-80 ml/min 36h 72h 24h 48h 24h 48h 30-50 ml/min 48h 96h 24h 48h 24h 48 h 15-30 ml/min Nie zaleca się stosowania Nie zaleca się stosowania < 15 ml/min Nie zaleca się stosowania 36h 48h 36h 48h Piśmiennictwo 4 10
Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną drobnocząsteczkową (LMWH): 1. Przerwanie podawania leków OAC 5 dni przed zabiegiem dla Warfaryny i 3 dni dla Acenokumarolu. 2. Podawanie podskórne LMWH w dawce terapeutycznej rozpoczęte dzień po przerwaniu OAC lub później gdy INR obniży się do poniżej 2, do dnia poprzedzającego zabieg (Np. Enoksaparyna - 1mg na kilogram masy ciała 2xdz). Ostatnia dawka LMWH nie później niż 12 h przed zabiegiem. Piśmiennictwo 1 11
Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną niefrakcjonowaną (UFH): 1. U pacjentów z mechanicznymi protezami zastawek są dowody na korzyści z pomostowania OAC za pomocą UFH. 2. Podawanie UFH do 4 godzin przed zabiegiem. 3. Powrót do podawania UFH co najmniej 12 godzin po zabiegu. Piśmiennictwo 1 12
Strategia 2. Pomostowanie terapii doustnej NOAC heparyną: 1. NOAC są nazywane doustnymi heparynami i nie ma potrzeby pomostowania terapii doustnej heparyną. 2. Charakteryzują się dobrze zdefiniowanym początkiem i końcem działania. 3. Mają krótki biologiczny okres półtrwania (7-14 h). 4. Ogólnie zaleca się przerwanie podawania NOAC na okres odpowiadający 2-3 biologicznym okresom półtrwania tych leków. Piśmiennictwo 1, 4 13
Strategia 3. Zabieg bez zmiany leku OAC i jego dawkowania: 1. Oznaczenie INR w dniu zabiegu ma znajdować się w zakresie terapeutycznym dla chorego. (Np. u pacjenta z niezastawkowym migotaniem przedsionków INR 2-3). Oznacza to wykonanie zabiegu u takiego chorego w dalszej kolejności w czasie dnia operacyjnego po uzyskaniu wyniku INR. Piśmiennictwo 1,5,6 14
Strategia 3. Zabieg bez zmiany leku NOAC i jego dawkowania: 1. Zabieg związany z nieistotnym ryzykiem krwawienia, w którym jest możliwa miejscowa hemostaza 18-24 h od ostatniej dawki NOAC. 2. Oznacza to wykonywanie zabiegu w czasie najniższego stężenia leku w osoczu. 3. W przypadku braku pewności kiedy została przyjęta ostatnia dawka, przed zabiegiem można wykonać testy oceniające krzepnięcie (np. czas częściowej tromboplastyny po aktywacji-aptt do oceny obecności dabigatranu = jeżeli a-ptt w granicach normy to zielone światło dla chirurga ). 4. Trwają prace nad testami, które umożliwią lepszą ilościową ocenę aktywności NOAC. Piśmiennictwo 1, 4 15
Postępowanie po zabiegu przy OAC: 1. Powrót do OAC 12 lub 24 h po zabiegu zależnie od hemostazy. 2. Dawkowanie wg wcześniej ustalonej dawki codziennej zwiększonej przez 2 dni o 50%. 3. Do czasu uzyskania terapeutycznego poziomu INR pomostowe leczenie LMWH w dawce terapeutycznej podanej po raz pierwszy w dniu zabiegu lub następnego dnia zależnie od hemostazy. Piśmiennictwo 1 16
Postępowanie po zabiegu przy NOAC: 1. Wznowienie przyjmowania NOAC 6-8h po zabiegu jeżeli uzyskano pełną hemostazę. 2. Zachowanie środków ostrożności pomocnych w zatamowaniu krwawienia. 3. 48-72 h po zabiegu jeżeli ryzyko krwawienia jest istotniejsze niż ryzyko zakrzepowo-zatorowe. 4. Jeżeli ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest wysokie zaleca się początkowe leczenie UFH z włączeniem NOAC 48-72h po zabiegu. Piśmiennictwo 4 17
Odwracanie działania leków przeciwzakrzepowych: 1. OAC Witamina K dożylnie lub doustnie w małej dawce (2,5 5,0 mg) wpływ ujawni się po 6-12 h. Świeżo mrożone osocze lub koncentrat kompleksu protrombiny (PCC) z małą dawką witaminy K dożylnie lub doustnie prawie natychmiastowe działanie. 2. NOAC 3. UFH Brak swoistych antidotów. Dabigatran PCC, hemodializa; Riwaroksaban, Apiksaban PCC, koncentrat aktywowanych czynników kompleksu protrombiny. Siarczan protaminy dożylnie w dawce 1j./1j. soli sodowej heparyny. 4. LMWH Siarczan protaminy dożylnie neutralizuje do 50% aktywność anty Xa. 18
Piśmiennictwo: 1. Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochirurgicznych ocena ryzyka sercowonaczyniowego i postępowanie w 2014 roku. Kardiologia Polska 2014; 72,10: 857-918. 2. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. European Heart Journal 2007; 28: 880-913. 3. Perioperative management of antithrombotic therapy. CHEST 2012; 141(2) Suppl: e326s-e350s. 4. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651. 5. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation (BRUISE CONTROL). N Engl J Med 2013; 368: 2084-93. 6. Management of anticoagulation around pacemaker and defibrillator surgery. Circulation 2014; 120: 2062-2065. 19
20