Katarzyna Lomper. Wydział Nauk o Zdrowiu Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego. Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego. Tytuł rozprawy doktorskiej:

Transkrypt

1 Katarzyna Lomper Wydział Nauk o Zdrowiu Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego Tytuł rozprawy doktorskiej: Wpływ zespołu kruchości i zaburzeń funkcji poznawczych na przestrzeganie i zastosowanie się do zaleceń terapii przeciwzakrzepowej u chorych z migotaniem przedsionków w wieku podeszłym. Promotor Prof. dr hab. n. med. Krystyna Łoboz-Grudzień Recenzenci Prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon Dr hab. n. o zdr. Joanna Gotlib Wrocław, 2018

2 ŻYCIORYS Katarzyna Lomper, urodzona 25 lutego 1989 roku w Żaganiu, woj. Lubuskie. Absolwentka studiów magisterskich (II stopnia) na kierunku Pielęgniarstwo oraz na kierunku Zdrowie Publiczne, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu. Od 2013 r uczestniczka studiów doktoranckich (III stopnia), Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu. Od 2017 roku asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu. Dorobek naukowy: Autorka 28 prac opublikowanych w recenzowanych czasopismach naukowych oraz monografiach, w tym 4 prac oryginalnych z punktacją Impact Factor (9.365 IF). Wybrane artykuły naukowe oraz prezentacje związane z tematyką migotania przedsionków: 1. Beata Jankowska-Polańska, Aleksandra Kaczan, Katarzyna Lomper, Dariusz Nowakowski, Krzysztof Dudek: Symptoms, acceptance of illness and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. Eur.J.Cardiovasc.Nurs.2018 Vol.17 no.3; Andrzej Martynow, Kamila Lefek, Barbara Wierzbicka, Anna Chudiak, Katarzyna Lomper, Beata Jankowska-Polańska: Wpływ akceptacji choroby na dostosowanie się do zaleceń terapeutycznych chorych z migotaniem przedsionków. J.Educ.Health Sport 2017 Vol.7 no.5; Beata Jankowska-Polańska, Katarzyna Lomper, Lidia Alberska, Joanna Jaroch, Krzysztof Dudek, Izabella Uchmanowicz: Cognitive function and adherence to anticoagulation treatment in patients with atrial fibrillation. J.Geriatr.Cardiol.2016 Vol.13 no.7; Katarzyna Lomper, Anna Chudiak, Beata Jankowska-Polańska: Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków. Geriatria 2015 R.9 nr 4; Katarzyna Lomper, Anna Rycombel, Izabella Uchmanowicz: Przestrzeganie i zastosowanie się do leczenia antykoagulacyjnego oraz antyarytmicznego pacjentów z migotaniem przedsionków. Chor. Serca Naczyń T.11 nr4; Katarzyna Lomper, Beata Jankowska-Polańska: Elderly patient with atrial fibrillation, treated with oral anticoagulants. Eur.J.Cardiovasc.Nurs.2017 Vol.16 suppl.1;s16-s17 poz.64.euroheartcare Jonkoping,Sweden, May, Abstract book. 7. Beata Jankowska-Polanska, Katarzyna Lomper, Lidia Alberska, Izabella Uchmanowicz, Joanna Jaroch: Cognitive function and adherence to anticoagulation treatment in patients with atrial fibrialltion. Eur.J.Cardovasc.Nurs.2016 Vol.15 suppl.1;s9 poz.p32. EuroHeartCare 2016.Athens,Greece,15-16 April Abstract book.

3 STRESZCZENIE PRACY Wstęp Migotanie przedsionków (MP) jest najczęściej występującą arytmią w wieku podeszłym. Główną przyczyną zgonów w grupie chorych z MP jest udar niedokrwienny mózgu. Znaczącą rolę w profilaktyce udaru mózgu odgrywa doustne leczenie przeciwzakrzepowe (OAC). Terapia OAC w populacji wieku podeszłego może stanowić duże wyzwanie dla zespołu terapeutycznego. Ważne znaczenie ma przestrzeganie i zastosowanie się do leczenia przeciwzakrzepowego, tzw. adherence. Zasadniczym problemem zastosowania leczenia OAC wśród pacjentów wieku podeszłym jest występowanie zespołu geriatrycznego, tzw. geriatric syndromes, do którego zalicza się zespół kruchości (FS) stanowiący jeden z głównych czynników ryzyka powikłań wśród populacji osób w wieku podeszłym, oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Zaburzenia funkcji poznawczych podobnie jak zespół kruchości mogą negatywnie wpływać na zjawisko adherence. W literaturze spotyka się prace na temat adherence w wieku podeszłym w różnych jednostkach sercowo-naczyniowych, np. nadciśnieniu tętniczym, natomiast mało jest prac na temat wpływu zespołu geriatrycznego na adherence u chorych z migotaniem przedsionków. Cel pracy: Celem przeprowadzonego badania była analiza czynników wpływających na przestrzeganie i zastosowanie się do zaleceń w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z migotaniem przedsionków. Wśród czynników wpływających na adherence rozpatrywano czynniki socjodemograficzne i kliniczne, zmiany związane z wiekiem podeszłym tzw. geriatric conditions tj. upośledzenie funkcji poznawczych oraz występowanie zespołu kruchości frailty. Kolejnym celem badania była ocena przestrzegania i zastosowania się do zaleceń w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego w zależności od rodzaju stosowanego leczenia: antagoniści witaminy K (VKA) w porównaniu do nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) oraz analiza zależności pomiędzy ryzykiem zatorowo-zakrzepowym (skala CHA 2 DS 2 -VASc), a występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych. Materiał i metody Badania przeprowadzono w okresie od maja 2014 do czerwca 2016 roku w Oddziale Kardiologii w Dolnośląskim Szpitalu Specjalistycznym im. T. Marciniaka we Wrocławiu. Badanie miało charakter retrospektywny, kwestionariuszowy. W badaniu wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego oraz analizę dokumentacji medycznej. Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do udziału w badaniu zostali poproszeni o wyrażenie pisemnej zgody na badanie oraz wypełnienie kwestionariuszy badawczych w obecności badacza. Do badania włączono 116 chorych (64 kobiety oraz 52 mężczyzn) hospitalizowanych planowo z powodu MP spełniających kryteria włączenia i wyłączenia z badania. Kryteria włączenia do badania stanowiły: rozpoznane migotanie przedsionków, wiek powyżej 60 roku życia, przyjmowanie doustnej terapii przeciwkrzepliwej przynajmniej przez okres 6 miesięcy, pisemna i świadoma zgoda na udział w badaniu. Kryteria wyłączenia z badania stanowiły: migotanie przedsionków rozpoznane po raz pierwszy, stan pacjenta wymagający intensywnej opieki kardiologicznej, brak pisemnej i świadomej zgody chorego na udział w badaniu, zaburzenia psychiczne lub inne zaburzenia uniemożliwiające samodzielne wypełnienie ankiet badawczych.

4 W pracy zastosowano zarówno standaryzowane jak i autorskie narzędzia badawcze: kwestionariusz ankiety własnej pozwalający uzyskać podstawowe informacje socjokliniczne i demograficzne, dane kliniczne (rodzaj migotania przedsionków, ryzyko powikłań zakrzepowych; skala CHADS 2 VASC 2, ryzyko krwawienia; skala HAS-BLED, rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego). Do oceny przestrzegania przyjmowania leków przeciwzakrzepowych wykorzystano kwestionariusz oceny Morisky Medication Adherence Skale 8 (MMAS-8) składający się z 8 pytań dotyczących regularności stosowania leków. Badany może uzyskać od 0 do 8 punktów, przy czym im wyższy wynik końcowy tym wyższy poziom adherence. W badaniach wykorzystano także kwestionariusz oceny zespołu kruchości - Tilburg Frailty Indicator (TFI), który składa się z dwóch części: część A dotycząca determinantów zespołu kruchości oraz część B oceniająca komponenty zespołu kruchości. Maksymalnie chory może uzyskać 15 punktów. O rozpoznaniu zespołu kruchości świadczy wynik co najmniej 5 punktów. W celu oceny funkcji poznawczych wykorzystano kwestionariusz - Mini Mental State Examination (MMSE). Wynik sumaryczny kwestionariusza może oscylować w przedziale od 0 do 30 punktów, przy czym niższe wyniki wskazują na zaburzenia funkcji poznawczych i demencję. Wynik punktów oznacza brak zaburzeń funkcji poznawczych, wynik punkty jest równoznaczny z zaburzeniami funkcji poznawczych bez demencji, a demencję rozpoznaje się przy punktacji 23 punkty. W obliczeniach skorzystano z pakietu programów komputerowych STATISTICA v. 12,0. Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności =0,05. Wyniki analiz statystycznych przedstawiono w formie graficznej bądź tabelarycznej. Wyniki Badanych pacjentów (n=116) z rozpoznanym migotaniem przedsionków podzielono z uwzględnieniem wyników w kwestionariusza TFI na dwie grupy: grupa I (z rozpoznanym zespołem kruchości n=78;67%) oraz grupa II (bez rozpoznanego zespołu kruchości n=38;33%). Wykazano, że chorzy z grupy I,w porównaniu z grupą II, byli starsi (p=<0,001), udział kobiet (p=0,010) oraz osób samotnych (p<0,002) w tej grupie był większy. Grupa I charakteryzowała się również dłuższym czasem trwania choroby (p=0,036), wyższą klasyfikacją EHRA (p=0,015) oraz wyższym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym (p<0,001).chorzy z zespołem kruchości charakteryzowali się również częstszym występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych (p<0,001) oraz gorszymi wynikami ogólnymi w kwestionariuszu MMAS-8 (p<0,001) oraz występowaniem niskiego poziomu adherence (p<0,001) do leczenia przeciwzakrzepowego. W korelacji liniowej wykazano ujemną, istotną statystycznie zależność pomiędzy zespołem kruchości a adherence - spadkowi sumy punktów uzyskanych w kwestionariuszu TFI towarzyszył wzrost punktów uzyskanych w kwestionariuszu MMAS-8 (p<0,001). W kolejnym etapie badaną grupę 116 chorych podzielono na trzy grupy z uwzględnieniem wyniku kwestionariusza oceny funkcji poznawczych MMSE: grupa A bez zaburzeń poznawczych n=37 (32%), grupa B z zaburzeniami poznawczymi bez otępienia n=37 (32%) oraz grupa C z zaburzeniami poznawczymi z otępieniem n=42 (36%). Pacjenci z zaburzeniami funkcji poznawczych z otępieniem byli istotnie statystycznie starsi (p<0,001), w grupie tej dominowały kobiety (p<0,001), nie byli aktywni zawodowo (p=0,017), pozostawali samotni (p<0,001), nie byli aktywni fizycznie (p=0,001). Grupy różniły się istotnie statystycznie również z zakresu takich czynników jak czas trwania choroby (p=0,036),

5 klasyfikacja EHRA (p=0,006), ryzyko zatorowo-zakrzepowe w skali CHA 2 DS 2 -VASc (p<0,001), ryzyko krwawienia w skali HAS-BLED (p=0,030) oraz liczba przyjmowanych tabletek w ciągu dnia (p=0,023). Analiza porównawcza wykazała, że pacjenci z grupy C osiągali niższy wynik sumy punktów kwestionariusza MMAS-8 (p<0,001) w porównaniu z grupą A. Chorzy z grupy C najczęściej osiągali niski poziom adherence w porównaniu z grupą z B oraz grupą A (p<0,001). W korelacji liniowej zaobserwowano silną, ujemną korelację pomiędzy wiekiem badanych a sumą punktów kwestionariusza MMSE (p<0,001). Wraz ze wzrostem wieku odnotowano zmniejszenie liczby punktów kwestionariusza. Zaobserwowano również istotną statystycznie (p<0,01) dodatnią korelację (rho=+0,300) pomiędzy stopniem zaburzeń funkcji poznawczych (suma punktów kwestionariusza MMSE) a objawami chorobowymi w klasyfikacji EHRA. Korelacja linowa pomiędzy stopniem zaburzeń funkcji poznawczych (sumą punktów kwestionariusza MMSE) a ryzykiem zatorowo-zakrzepowym (sumą punktów w skali CHA 2 DS 2 -VASc) wykazała silną, istotną statystycznie (p<0,001) ujemną korelację (rho = -0,463). Spadkowi sumy punktów uzyskanych w kwestionariuszu MMSE (wyższy poziom zaburzeń funkcji poznawczych) towarzyszył wzrost punktów uzyskanych w skali oceny ryzyka zatorowo-zakrzepowego. Odnotowano również słabą, ale istotną statystycznie (p<0,01) ujemną korelację (rho = -0,285) pomiędzy poziomem funkcji poznawczych (suma punktów kwestionariusza MMSE) a sumą punktów w skali HAS-BLED. Korelacja liniowa wykazała istotną statystycznie dodatnią zależność pomiędzy stopniem zaburzeń funkcji poznawczych, a poziomem adherence (p<0,001). Wzrostowi sumy punktów uzyskanych w kwestionariuszu MMSE towarzyszył wzrost punktów uzyskanych w kwestionariuszu MMAS-8 (p<0,001). W dalszej analizie zaobserwowano, że FS występował istotnie statystycznie częściej w grupie pacjentów z grupy C (p<0,001). Poziom kruchości (suma punktów kwestionariusza TFI) był wyższy w grupie pacjentów z grupy C w porównaniu do grupy A i B (p<0,001). Korelacja liniowa wykazała, że pomiędzy stopniem zaburzeń funkcji poznawczych a poziomem kruchości występuje silna, istotna statystycznie (p<0,001) ujemną korelacja (rho = -0,660). W kolejnym etapie badania 116 pacjentów z MP podzielono ze względu na poziom adherence do leczenia przeciwzakrzepowego na trzy grupy: Grupa 1 niski poziom adherence n=54 (47%), Grupa 2 średni poziom adherence n=40 (34%) oraz Grupa 3 wysoki poziom adherence n=22 (19%). Chorzy z niskim poziomem adherence byli istotnie statystycznie starsi (p<0,001), częściej pozostawali samotni (p=0,008), nie uprawiali aktywności zawodowej (p=0,007). Pacjenci z grupy 1 charakteryzowali się także wyższą klasyfikacją EHRA (P=0,039), oraz wyższym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym ocenianym na podstawie skali CHA 2 DS 2 - VASc (p<0,001). Zaobserwowano istotną statystycznie (p<0,01) ujemną korelację (rho=-0,286) pomiędzy adherence a objawami chorobowymi w migotaniu przedsionków w klasyfikacji EHRA oraz istotną statystycznie (p<0,01) ujemną korelację (rho = -0,417) pomiędzy adherence do leczenia przeciwzakrzepowego a ryzykiem zatorowo-zakrzepowym. W analizie porównawczej nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami różniącymi się rodzajem stosowanej terapii przeciwzakrzepowej: VKA i NOAC w zakresie danych socjodemograficznych. Wykazano istotną statystycznie różnicę w zakresie czasu trwania choroby (p=0,006). Nie odnotowano różnic w zakresie sumy punktów kwestionariusza MMAS-8 (p=0,333) oraz poziomu adherence (p=0,152) do leczenia przeciwzakrzepowego w zależności od rodzaju stosowanego leczenia.

6 W analizie jednoczynnikowej odnotowano statystycznie istotny ujemny związek pomiędzy adherence do leczenia przeciwzakrzepowego takimi zmiennymi jak wiek (B=-0,409), klasyfikacja objawów chorobowych w skali EHRA (B=-0,282), ryzyko krwawień oceniane przy pomocy skali HAS-BLED (B=-0,255), ryzyko zatorowo-zakrzepowe oceniane za pomocą skali CHA 2 DS 2 -VASc (B=-0,400), niewykupywanie leków ze względów ekonomicznych (B=-0,339) oraz TFI score (B=-0,610). Dodatni, istotny statystycznie związek z adherence do przyjmowanego leczenia przeciwzakrzepowego zaobserwowano w zakresie takich zmiennych jak płeć żeńska (B=+0,208), aktywność zawodowa (B=+0,252), stan cywilny w związku (B=0.325), aktywność fizyczna (B=0,316). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi predyktorami wpływającymi na adherence był zespół kruchości, który miał negatywny wpływ (B=-0,291) oraz brak zaburzeń funkcji poznawczych (B=+0,290), które miały pozytywny wpływ. Wnioski 1. Zespół kruchości jako element zespołu geriatrycznego jest częstym zjawiskiem u chorych z migotaniem przedsionków w wieku podeszłym. Zespół kruchości częściej występował wśród kobiet oraz osób samotnych. 2. Wykazano zależność pomiędzy zespołem kruchości a funkcjami poznawczymi. Zespół kruchości częściej występował u osób z zaburzeniami funkcji poznawczych i demencją. 3. Zanotowano niższy poziom adherence wśród chorych z migotaniem przedsionków i rozpoznanym zespołem kruchości. W analizie wieloczynnikowej zespół kruchości był niezależnym predyktorem negatywnie wpływającym na poziom przestrzegania leczenia OAC. 4. Wykazano, że zaburzenia funkcji poznawczych, w tym demencja, występuje u chorych zarówno z przebytym udarem w wywiadzie chorobowym, jak i bez przebytego udaru. 5. Zanotowano, że chorzy z zaburzeniami funkcji poznawczych, w tym demencją, osiągali gorsze wyniki adherence w porównaniu do pacjentów bez zaburzeń funkcji poznawczych. W analizie wieloczynnikowej funkcje poznawcze okazały się być niezależnym predyktorem wpływającym na adherence. Zaburzenia funkcji poznawczych negatywnie wpływały na adherence. 6. Nie zaobserwowano różnic w adherence w zależności od przyjmowanej terapii przeciwzakrzepowej: VKA vs NOAC. 7. Zalecane jest dokonywanie rutynowej oceny występowania zaburzeń związanych z wiekiem podeszłym (zespołu kruchości oraz funkcji poznawczych) w codziennej praktyce klinicznej wśród chorych z migotaniem przedsionków. Występowanie tych zaburzeń może negatywnie wpływać adherence do doustnej terapiiprzeciwzakrzepowej. 8. Istnieje potrzeba zwiększania udziału pielęgniarek w procesie edukacji pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo.