Niedomykalność aortalna (AI) Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego
Etiologia zwyrodnienie płatków zastawki poszerzenie pierścienia aortalnego lub/i aorty wstępującej mieszany
Etiologia zwyrodnienie płatków zastawki zwyrodnienie poreumatyczne zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej następstwo infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Etiologia poszerzenie pierścienia aortalnego lub/i aorty wstępującej nadciśnienie tętnicze rozwarstwienie aorty wstępującej
Etiologia mieszany choroby reumatoidalne (rzs, zzsk) kiła
Patogeneza napływ wsteczny krwi z aorty przeciążenie objętościowe LK wzrost objętości lewej komory stopniowe pogarszanie się funkcji skurczowej rozstrzeń lewej komory
ostra Postaci niedomykalności aortalnej IZW rozwarstwienie aorty wstępującej uraz przewlekła zwyrodnienie poreumatyczne następstwo IZW zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej inne
Objawy przedmiotowe wysokie ciśnienie tętna (różnica ciśnienia skurczowego i rozkurczowego) tętno wysokie i chybkie przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo i do dołu szmer rozkurczowy
Objawy podmiotowe przewlekła AI pogarszająca się tolerancja wysiłku duszność, początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa bóle w klp dławicowe z ucisku
Objawy ostra AI hipotonia do wstrząsu szybko nasilająca się niewydolnośc lewokomorowa do obrzęku płuc włącznie
Badania dodatkowe EKG: cechy przerostu LK RTG klp: powiększenie lewej komory, możliwe cechy zastoju w krążeniu małym ECHO: widoczna fala niedomykalności aortalnej, powiększenie LK, ew. upośledzenie funkcji skurczowej LK
EKG - przerost w AI
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego u chorego z istotną niedomykalnością aortalną Wystarczy spełnienie jednego kryterium Kliniczne niewydolność serca III, ew. IV okres wg. NYHA Echokardiograficzne (wystarczy jedno) EF< 50% LVSD> 55mm LVDD>75mm
Recommendations for Aortic Valve Replacement in Chronic Severe Aortic Regurgitation Indication Class 1. Patients with NYHA functional Class III or IV symptoms and preserved LV systolic function, defined as normal ejection fraction at rest (ejection fraction 0.50). I 2.Patients with NYHA functional Class II symptoms and preserved LV systolic function (ejection fraction 0.50 at rest) but with progressive LV dilatation or declining ejection fraction at rest on serial studies or declining effort tolerance on exercise testing. I 3. Patients with Canadian Heart Association functional Class II or greater angina with or without CAD. I 4. Asymptomatic or symptomatic patients with mild to moderate LV dysfunction at rest (ejection fraction 0.25 to 0.49). I 5. Patients undergoing coronary artery bypass surgery or surgery on the aorta or other heart valves. I 6. Patients with NYHA functional Class II symptoms and preserved LV systolic function (ejection fraction 0.50 at rest) with stable LV size and systolic function on serial studies and stable exercise tolerance. IIa 7. Asymptomatic patients with normal LV systolic function (ejection fraction >0.50) but with severe LV dilatation (end-diastolic dimension >75 mm or end-systolic dimension >55 mm).* IIa 8. Patients with severe LV dysfunction (ejection fraction <0.25). Iib 9. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50) and progressive LV dilatation when the degree of dilatation is moderately severe (end-diastolic dimension 70 to 75 mm, end-systolic dimension 50 to 55 mm). IIb 10. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50) but with decline in ejection fraction during III Exercise radionuclide angiography IIb Stress echocardiography III 11. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50) and LV dilatation when degree of dilatation is not severe (end-diastolic dimension <70 mm, end-systolic dimension <50 mm). III *Consider lower threshold values for patients of small stature of either gender. Clinical judgment is required.
Leczenie operacyjne wymiana zastawki aortalnej (AVR) rzadko plastyka zastawki
Leczenie zachowawcze inhibitory enzymu konwertującego (ACEI) blokery kanału wapniowego (dihydropirydynowe) diuretyki w późnym okresie naparstnica?
stenoza aortalna Klinika Nadciśnienia Tętniczego AM Warszawa
zwyrodnienie reumatyczne Etiologia zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej idiopatyczne zwyrodnienie starcze sporadycznie wrodzona stenoza aortalna
Patofizjologia zwężenie drogi odpływu z lewej komory obciążenie ciśnieniowe LK wyrównawczy przerost LK w okresie schyłkowym pogorszenie funkcji skurczowej LK i jej rozstrzeń
Zaawansowanie stenozy aortalnej pole powierzchni prawidłowej zastawki 3-4cm2 niewielka umiarkowana ciasna >1,5cm2 1,5-1,0cm2 <1,0cm2 zwykle odpowiada temu średni skurczowy gradient aortalny >50mmHg
Historia naturalna narastanie zwężenia średnio 0,12cm2 rocznie (0,1-0,3) nie jest możliwe przewidzenie tempa progresji u konkretnego chorego przebieg łagodny do czasu wystąpienia objawów, po pojawieniu się objawów okres przeżycia ok. 2-3 lata mechanizm śmierci - w dużej części nagłe zgony
Objawy podmiotowe Zależne od niedostatecznego rzutu minutowego serca (najczęściej wysiłkowe) dławica piersiowa zasłabnięcia/ utraty przytomności
Objawy podmiotowe Zależne od podwyższenia ciśnień napełniania lewej komory duszność wysiłkowa - wynik dysfunkcji rozkurczowej LK duszność spoczynkowa - objaw późny - upośledzenie kurczliwości LK
Objawy przedmiotowe Niska amplituda tętna obwodowego (pulsus parvus et tardus) Szmer skurczowy o charakterze Szmer skurczowy o charakterze wyrzutowym
Badania dodatkowe EKG - cechy przerostu lewej komory Radiogram klp - do późnego okresu najczęściej niezmieniony, w okresie schyłkowym cechy zastoju żylnego w krążeniu małym Echokardiogram - rozpoznanie/ otwierdzenie i ocena zaawansowania wady
Prawidlowe ekg
Prawidlowe ekg
Prawidlowe ekg
EKG - przerost lewej komory
EKG - przerost lewej komory
Kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego obecność dolegliwości (dławica, zasłabnięcia, duszność) u chorego z ciasną stenozą aortalną nie operuje się chorych bezobjawowych
Recommendations for Aortic Valve Replacement in Aortic Stenosis Indication Class 1. Symptomatic patients with severe AS. I 2. Patients with severe AS undergoing coronary artery bypass surgery. I 3. Patients with severe AS undergoing surgery on the aorta or other heart valves. I 4. Patients with moderate AS undergoing coronary artery bypass surgery or surgery on the aorta or other heart valves. IIa 5. Asymptomatic patients with severe AS and LV systolic dysfunction IIa Abnormal response to exercise (eg, hypotension) IIa Ventricular tachycardia IIb Marked or excessive LV hypertrophy (15 mm) IIb Valve area <0.6 cm 2 IIb 6. Prevention of sudden death in asymptomatic patients with none of the findings listed under indication 5. III
Sposoby leczenia operacyjnego wszczepienie protezy zastawkowej (AVR) sporadycznie plastyka natywnej zastawki (zwykle w postaci wrodzonej) metoda doraźnego odciążenia lewej komory - przezskórna komisurotomia balonowa
Leczenie zachowawcze brak jest skutecznych metod leczenia farmakologicznego brak objawów - nie ma wskazań do leczenie obecne objawy - jest to wskazaniem do leczenia operacyjnego
Leczenie zachowawcze profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia?? być może eliminacja czynników ryzyka rozwoju?? być może eliminacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy spowalnia rozwój AS w postaci idiopatycznego zwapnienia starczego??