OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY. Julia Zaręba-Szczudlik

Transkrypt

1 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Julia Zaręba-Szczudlik

2 FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA W CIĄŻY czynności serca o średnio10/min kurczliwości mięśnia sercowego objętości minutowej serca o 30-50% objętości krwi krążącej o 40-50% oporów naczyń obwodowych i płucnych ciśnienia tętniczego krwi, głównie ciśnienia rozkurczowego.

3 POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA od 6 tyg. (szczyt tyg.: o 30-50%), w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w czasie skurczu) po porodzie i wydaleniu łożyska szybki spadek (4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości sprzed ciąży), zależność pojemności minutowej w zaawansowanej ciąży od pozycji ciała zespół żyły głównej dolnej

4 INNE ISTOTNE ZMIANY przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec ciąży - 500ml /min wzrost przepływu nerkowego o około 1/3 przyspieszony metabolizm 7x wzrost przepływu przez skórę i mięśnie, nadkrzepliwość - białka S, zastój krwi oraz nadciśnienie żylne

5 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Kobieta ciężarna z chorobą serca ma podwyższone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz wystąpienia powikłań u noworodka

6 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Kobiety z chorobą serca wykrytą przed ciążą 2. Kobiety z chorobą serca wykrytą w czasie ciąży

7 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Zmniejszona tolerancja wysiłku- duszność wysiłkowa 2. Utrudnione głębokie oddychanie 3. Nasilenie tonów serca szmer skurczowy nad koniuszkiem 4. Obrzęki 5. Omdlenia

8 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Nasilona duszność 2. Utrata przytomności wskazana 3. Krwioplucie diagnostyka 4. Ból w klatce piersiowej kardiologiczna 5. Zaburzania rytmu serca

9 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 2. Badanie EKG 3. Badanie echokardiograficzne godzinne monitorowanie metodą Holtera 5. Badania biochemiczne KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

10 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Częstość występowania chorób serca u ciężarnych 0,2 4% Wśród nich : 74%- skorygowne lub nie wrodzone wady serca 22%- nabyte wady serca 4%- zaburzenia rytmu

11 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Częstość występowania chorób serca u ciężarnych UK : 80% wady wrodzone Indie: 11,5% wady wrodzone 88,4% wady nabyte

12 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Postępowanie zależy od: rodzaju choroby i związanego z tym ryzyka wydolności układu krążenia pacjentki wg NYHA I brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku II niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku III dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku IV dolegliwości występują w spoczynku

13 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Czynniki ryzyka powikłań u matki: Niewydolność serca, groźna arytmia, przemijające niedokrwienie mózgu, udar mózgu w wywiadzie Niewydolność serca > II stopnia NYHA w ciąży Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę (pow.ujścia zast. mitralnej<2cm 2, pow.ujścia zast.aortalnej <1,5cm 2 ) Frakcja wyrzutowa lewej komory<40%

14 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Jeden czynnik ryzyko powikłań u matki 25% Więcej niż jeden czynnik ryzyko powikłań u matki 75%

15 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Najczęstsze powikłania: Nasilone zaburzenia rytmu serca Obrzęk płuc Sposób porodu nie zmienia ryzyka

16 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Czynniki ryzyka powikłań u płodu: Niewydolność serca >II stopnia wg NYHA lub sinica Frakcja wyrzutowa lewej komory <40% Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę (pow.ujścia zast. mitralnej<2cm 2, pow.ujścia zast.aortalnej <1,5cm 2 ) Wiek matki <20 i >35 lat Palenie papierosów Leczenie przeciwzakrzepowe Ciąża wielopłodowa

17 RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA DUŻE ŚMIERTELNOŚĆ 25-50% Nadciśnienie płucne i zespół Eisenmengera Zespół Marfana z uszkodzeniem aorty Zaawansowane zwężenie zastawki aorty Niewydolność serca III lub IV stopnia wg NYHA

18 RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA ŚREDNIE ŚMIERTELNOŚĆ 5-15% Nieoperowane lub po operacji paliatywnej wady pierwotnie sinicze Serce o fizjologii pojedyńczej komory po operacji Fontana Wady z systemową komorą serca o morfologii prawej komory Nieoperowana koarktacja aorty Stenoza mitralna Umiarkowana stenoza aortalna Protezy zastawkowe Zaawansowane zwężenie tętnicy płucnej NYHA II

19 RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA MAŁE ŚMIERTELNOŚĆ < 1% pozostałe wady serca

20 Ograniczenie obciążenia serca- odpoczynek, unikanie wysiłku fizycznego, gorąca i wilgotności Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciałaodpowiednia dieta Profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie chorób obciążających układ krążenia: infekcje nadczynność tarczycy niedokrwistość gorączka. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Zalecenia ogólne:

21 . OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Zalecenia ogólne: Unikanie sytuacji stresogennych Unikanie używek: alkohol kawa palenie tytoniu (czynne i bierne)

22 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z I TRYMESTR 1. Pacjentki z niskim i umiarkowanym ryzykiem wizyty co 3-4 tygodnie pacjentki z dużym ryzykiem co 2 tygodnie 2. Badanie ginekologiczne, cytologia 3. Badania labolatoryjne: morfologia, glikemia na czczo, badania wątrobowe i nerkowe, układ krzepnięcia, elektrolity 4. Badania bakteriologiczne: posiew moczu, posiew z kanału szyjki macicy

23 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z I TRYMESTR 5. Badanie USG w 12 tyg.ciąży 6. Konsultacja stomatologiczna 7. Konsultacja kardiologiczna, echo serca matki, EKG

24 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z II TRYMESTR 1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 3 tygodnie, pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem wizyty co 2 tygodnie 2. Echo serca płodu t.c. 3. Badania laboratoryjne 4. Badania bakteriologiczne

25 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z II/III TRYMESTR 1. OGTT tydzień ciąży 2. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem hospitalizacja tyg.ciąży

26 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z III TRYMESTR 1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 2 tygodnie, pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem wizyty co tydzień 2. Badania laboratoryjne 3. Badania bakteriologiczne

27 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z III TRYMESTR 4. Badanie USG tygodniem ciąży, nastepnie w 36 tygodniu ciąży 5. KTG 1/tydzień pacjentki z niskim ryzykiem od 34 tygodnia ciąży, pacjentki z umiarkowanym i wysokim ryzykiem od 32 tygodnia ciąży

28 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z III TRYMESTR 6. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem hospitalizacja od 34 t.c. do porodu

29 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z III TRYMESTR 7. Pacjentki z niskim ryzykiem hospitalizacja t.c. konsultacja kardiologiczna i echo serca w trybie ambulatoryjnym

30 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Ryzyko dla płodu Zmniejszony przepływ krwi przez macicę Zmniejszona dostawa substancji odżywczych i tlenu do płodu powikłania u płodu

31 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Ryzyko dla płodu 1.Poronienie: oszczędzający tryb życia progesteron leki rozkurczowe

32 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Ryzyko dla płodu 2. Wcześniactwo ( 20% pacjentek z ch.serca) Ocena: szyjki macicy w badaniu ginekologicznym szyjki macicy w badaniu USG napięcia mięśnia macicy ewentualnego źródła zakażenia Postępowanie: oszczędzający tryb życia progesteron, leki rozkurczowe pessarium sterydoterapia Wcześniactwo jatrogenne!!!!!!

33 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Ryzyko dla płodu 3. Hypotrofia płodu ( 4% - badania własne) Ocena wzrostu płodu: wysokość dna macicy biometria w badaniu USG Ocena dobrostanu płodu: liczenie ruchów płodu KTG, test OCT USG- profil biofizyczny i przepływy Postępowanie: hospitalizacja, sterydoterapia wcześniejsze ukończenie ciąży

34 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Ryzyko dla płodu 4. Wada serca płodu: ryzyko ogólne 5-8% VSD : anomalia Ebsteina : tetralogia Fallota : 25% vsd 6% różne wady 3% różne wady

35 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z PORÓD II KLASA wg.nyha- próba porodu siłami natury ze skróceniem drugiego okresu. *Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego. *Cięcie cesarskie: wskazania położnicze narastające objawy dekompensacji krążenia (obrzęk płuc), przy braku warunków do szybkiego ukończenia porodu siłami natury

36 PORÓD OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Elektywne cięcie cesarskie: III i IV klasa NYHA (wg. PTG) Rozawrstwienie ao Tętniak ao Koarktacja ao

37 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca Choroba reumatyczna w wywiadzie Nabyta wada serca Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją) Przebyte BZW Kardiomiopatia przerostowa Prolaps mitralny z falą zwrotną

38 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA Grupa ryzyka Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę Leki Ampicylina i gentamycyna Wankomycyna i gentamycyna Amoksycylina lub ampicylina Wankomycyna

39 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z PO OPERACJI SERCA po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady wrodzonej z odtworzonym anatomicznie krążeniem u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką Przebieg ciąży prawidłowy

40 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z PO OPERACJI SERCA sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja

41 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe Ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych: 7 23% średnio 13% zgon 1-4%

42 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe Duże ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych 1. dawne modele zastawek (Starr-Edwards, Bjork- Shiley) w pozycji mitralnej 2. migotanie przedsionków 3. przebyty incydent zatorowy Małe ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych 1. nowe modele zastawek (St.Jude Medical, Medtronic-Hall) 2. sztuczna zastawka w pozycji aortalnej

43 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe 1. Acenokumarol pod kontrolą INR 2,5-3,5 2. Heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą APTT 2,5-3,5 x dłuższy od wyjściowego 3. Heparyna drobnocząsteczkowa - konieczność monitorowania leczenia poziomem aktywności anty- Xa (wymagany poziom 0,7-1,2 IU/ml 4-6h po podaniu LMWH)

44 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe ACENOCUMAROL 1. najmniej powikłań zatorowo-zakrzepowych- ryzyko zgonu 5,7% 2. najbardziej bezpieczny dla matki wg ESC 3. zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzmacicznych i poronienia % 4. ryzyko embriopatii warfarynowej wystepowanie 6%, obecnie uważa się iż przy odpowiednim INR przy dawce acenokumarolu niższej niż 5 mg występuje bardzo rzadko

45 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA ( UFH) 1. częstość powikłań zatorowo-zakrzepowych większa niż przy doustnych antykoagulantach 8-33% 2. ryzyko trombocytopenii 3. konieczność monitorowania APTT

46 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA (LMWH) 1. skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały dotychczas potwierdzone na wystarczająco licznych grupach kobiet w ciąży 2. ESC nie zaleca jej stosowania jako profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztuczną zastawką 3. ACC/AHA dopuszcza jej stosowanie jako profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami, ale z wyłączeniem pacjentek z dużym ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych, u których można stosować heparynę niefrakcjonowaną i.v.

47 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe I TRYMESTR Heparyna i.v. lub s.c. II i III TRYMESTR Acenocumarol do 36 t.c. następnie Heparyna i.v. lub s.c.- odstawić na początku porodu lub 4 godź. przed c.cesarskim

48 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe Jeżeli wystąpi konieczność przejścia z doustnych antykoagulantów na heparynę i.v. lub s.c. wcześniej niż w 36 tygodniu ciąży echo serca w 10 dobie po zmianie

49 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA AKCJI PORODOWEJ U PACJENTKI OTRZYMUJĄCEJ DOUSTNE ANTYKOAGULANTY ZALECANE JEST WYKONANIE CIĘCIA CESARSKIEGO (PRZY INR<2)- ZE WZGLĘDU NA RYZYKO IVH U NOWODODKA PODCZAS PSN

50 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z Leczenie przeciwzakrzepowe PO PORODZIE Heparyna i.v. lub s.c godzin po porodzie następnie Acenocumarol włączamy h po porodzie

51 Zawał serca Czynniki sprzyjające chorobie niedokrwiennej serca: Wzrost częstości występowania cukrzycy Wzrost częstości występowania nadciśnienia Nikotynizm Otyłość Późniejszy wiek prokreacji

52 Zawał serca 78% dotyczy ściany przedniej 66%u wieloródek Leczenie: nie odbiega od ogólnie przyjętego schematu Plastyka wieńcowa z implantacją stentu (postępowanie z wyboru) Brak dostępności interwencji naczyniowej- fibrynoliza W razie powikłań (dyssekcja naczyniowa)- leczenie kardiochirurgiczne

53 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Kryteria diagnostyczne: Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%) Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności krążenia Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie poprzedzającym ciążę Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu echokardiograficznym.

54 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Etiologia nieznana- hipotezy: Stres oksydacyjny Kardiotoksyczne fragmenty prolaktyny Reakcja zapalna Aktywacja układu immunologicznego Niedożywienie Zakażenie wirusowe Zwiększone stężenie relaksyny Leczenie tokolityczne betamimetykami Predyspozycje rodzinne

55 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Czynniki ryzyka: Wielorodność Ciąża mnoga Wiek matki >30 lat PIH Rasa czarna

56 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Objawy: Ból w klatce piersiowej Duszność spoczynkowa Napadowa duszność nocna Kaszel zmęczenie Obrzęki kończyn dolnych

57 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Badanie kliniczne: Poszerzenie żył szyjnych Tachykardia Tachypnoe Obrzęki kończyn dolnych Rytm cwałowy Furczenia nad polami płucnymi RTG: kardiomegalia EKG: tachykardia zatokowa dodatkowe pobudzenia przedsionkowe nieswoiste zmiany ST-T Rozpoznanie: BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE

58 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie. U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności serca. Leczenie : ograniczenie wysiłków leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin przyściennych), inotropowe, antyarytmiczne

59 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Umieralność okołoporodowa :25-50% Przyczyny zgonu matki: niewydolność krążenia choroba zakrzepowo-zatorowa zaburzenia rytmu

60 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ