OSWIADCZENIE MAJATKOWE.~,, uzlal Organizacyjny Z6-04- 2016: wplyn~lo dnia czlonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu. skarbnika powiatu. kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej i czlonka organu zarzctdzajctcego powiatowct osobct prawnct oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:...~:s.:::~.~.~.~.........,dnia...~.~.:.g. ~..:. ~9..~.~... r. (miejscowosc) 1. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct. starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania. nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzari do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego mali:eriskct wsp61noscict majcttkowct 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie majcttkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje mejawne dotyczctce adresu zamieszkania skladajctcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZI;SC A Ja, niiej podpisany(a),. ~.~.7:.~~:7.~...~.~.~... ~~.~.~.~...~...?9.~.~...~~:s.~9..~.~.~......... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rod owe) urodzony(a)......j.~. :..~?:.. ~..~?.~......... w......~.~r:.~.~.~..............~.~~:7.9..~.!:-.~.?.!?.9.~.~.~.!:-.?.~~... ~...~.~. ~.~.~ r:.~.~.!... ~ ~.~p.~.k.-.~.?:7..................................... po zapoznaniu si~ (miejsce zatrudnienia, stanowisko l u~ funkcja) z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelnicl,ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzcl,dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzcl,ce w sklad malienskiej wsp61nosci majcl,tkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: Uv ' I. Zasoby pieni~ine : - srodki pieni~ine zgromadzone w walucie polskiej :..~~.o..o..~. ~. ~................... - srodki pieni~ine zgromadzone w walucie obcej:. ~.~.~...?9..t:..c:::.:.:.................... - papiery wartosciowe:...~~~...~.?~x~:::............................. na kwot~ :......................
II. Nie 1. Dom 0 powierzchni:...<;i.?~..~~y... m2, 0 wartosci:... tytut prawny:..... 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... ~.~..~..~.. m 2, 0 wartosci:... }.?.~.~g~..z.~... tytut prawny:.~~<:i.~~.?~.~... 3. Gospodarstwo rolne : nie dotyczy rodzaj gospodarstwa:, powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy:...... tytut prawny:... Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysokosci:... 4. Inne nieruchomosci: nie dotyczy powierzchnia:......... o wartosci: tytut prawny:.................. III. Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta udziat6w:.~.~.e7...~?~:y..~.~x............. udziaty te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udziaf6w w sp6fce: Z tego tytufu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta akcji:...~~.~... ~.?~X.~~.y...... ~............ akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6tee: Z tego tytufu osiqgnqfem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:...... V. Nabyfem(am) (nabyf m6j maftonek, z wytqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re pod legato zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:... ~.~.E7...~? :~X~.~X............
VI. 1. Prowadz~ dzia+alnosc gospodarczq2 (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dzia+alnosci) :...~~~....?-.?!::y.9..z.... -osobiscie - wsp61nie z innymi osobami........................ Z tego tytu+u osiqgnq+em(~+am) w roku ubieg+ym przych6d i doch6d w wysokosci:............ 2. Zarzqdzam dzia+alnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pe+nomocnikiem takiej dzia+alnosci (nalety podac form~ prawnq i przedmiot dzia+alnosci):..~~.~...~?~y?.:o::x............ - osobiscie - wsp61nie z innymi osobami......................... Z tego tytu+u osiqgnq+em(~+am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: VII. 1. W sp6+kach handlowych (nazwa, siedziba sp6+ki):..~~~...~.?~x.?:o::.............. - jestem cz+onkiem zarzqdu (od kiedy):............................ - jestem cz+onkiem rady nadzorczej (od kiedy):.................................... - jestem cz+onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......... Z tego tytu+u osiqgnq+em(~am) w roku ubieg+ym doch6d w wysokosci:... 2. W sp6+dzielniach:.~.~.~...~?~y.9..~x.........~....... - jestem cz+onkiem zarzqdu (od kiedy):....................... - jestem cz+onkiem rady nadzorczep (od kiedy):........... - jestem cz+onkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy):................. Z tego tytu+u osiqgnq+em(~am) w roku ubieg+ym doch6d w wysokosci:...............
3. W fundacjach prowadzqcych dziafalnosc gospodarczq:.~.i..~...?:?!..r::.~.............. - jestem czfonkiem zarzqd u (od kiedy) :............. - jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):................. - jestem czfonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.................... Z tego tytufu osiqgnqfem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane z tytufu zatrudnienia lub innej dziafalnosci zarobkowej lub zajf;c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytufu :...................... ~.? ~..~.?~..~.~.~.~... :::...~.~.?~.~~~.~... E!:.?:.~'i........... 13722,96z1 - renta rodzinna IX. Skfadniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zfotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac markf;, model i rok produkcji):..~~.~...~.?~x.~.:::.'f......... X. Zobowiqzania pienif;zne 0 wartosci powyzej 10 000 zfotych, w tym zaciqgnif;te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.. ~.~.~...?:?!..c:::.~.....
Powytsze oswiadczenie sk~adam swiadomy(a), it na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara p::>zbawienia wolnosci....~.~.~.?~.y.~~.~...~. ~.:.. ~. ~.. :.~.~.~. ~......... ~'R?~~ (miejscowosc, data) (pod pis) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.