58 Program badań renaalnych na Oolszczyźnie w laach 2005-2008 Prenaal esing rogram in Oolszczyzna in 2005-2008 1 (11) 2009 Arykuł oryginalny/original aricle DARIUSZ KOWALCZYK 1, WOJCIECH GUZIKOWSKI 1,2, JACEK WIĘCEK 1, DAMIAN ZIĘTEK 1 1 Samodzielny Secjalisyczny Zesół Oieki Zdrowonej nad Maką i Dzieckiem w Oolu Dyrekor: mgr Aleksandra Kozok 2 Insyu Położnicwa Pańswowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Oolu Dyrekor: dr n. med. Wojciech Guzikowski Adres do koresondencji/address for corresondence Samodzielny Secjalisyczny ZOZ nad Maą i Dzieckiem, 45-056 Oole, ul. Reymona 8, el. 077 454 54 01; fax 077 454 54 08, e-mail: habibi48@o.l Saysyka/Saisic Liczba słów/word coun 1736/1770 Tabele/Tables 3 Ryciny/Figures 1 Piśmiennicwo/References 14 Received: 12.01.09 Acceed: 20.02.09 Published: 10.03.09 Sreszczenie Wsę. Od 2005 roku wrowadzono w Samodzielnym Secjalisycznym ZOZ nad Maką i Dzieckiem w Oolu rogram badań renaalnych, mający na celu wczesne wykrycie wad wrodzonych u łodów dzięki wrowadzeniu do diagnosyki ruynowej nieinwazyjnych i/lub inwazyjnych badań renaalnych u kobie w ciąży z erenu wojewódzwa oolskiego. Bezwzględne wskazania do wykonania inwazyjnych badań renaalnych isnieją w gruie odwyższonego ryzyka (wiek owyżej 35 roku życia, aberracje chromosomowe u łodów w orzednich ciążach, nosicielswo ranslokacji zrównoważonych). W gruie kobie młodszych wskazania do amniounkcji usala się na odsawie nierawidłowych wyników esów PAPPA i orójnego oraz zmian wykryych odczas badania ulrasonograficznego. Cel. Celem racy była ocena wyników wrowadzonego od 2005 roku rogramu badań renaalnych na Oolszczyźnie. Maeriał i meody. Badaniami i oradnicwem geneycznym zosało objęych 758 kobie z gruy wysokiego ryzyka. W ramach rogramu oieki renaalnej, u każdej z kobie rozoczęo diagnosykę od wykonania w okresie od 10 do 13 ygodnia ciąży scalonego badania ulrasonograficznego (ocena CRL, NT, NB i rzeływów w rzewodzie żylnym) oraz biochemicznego esu PAPP-A Do inwazyjnych badań renaalnych (amniounkcja w 14-18 ygodniu ciąży) zakwalifikowano, na odsawie nierawidłowych wyników badań nieinwazyjnych i konsulacji geneyka 108 acjenek. Płyn owodniowy obrano w warunkach szialnych od 99 kobie, 15 kobie nie wyraziło zgody na amniounkcję, w 2 rzyadkach doszło do obumarcia ciąży rzed erminem wykonania badania inwazyjnego. Wyniki. Analiza cyogeneyczna komórek 99 łodów wykazała: 6 rzyadków risomii chromosomu 21, 1 rzyadek risomii chromosomu 18, 1 rzyadek zesołu 47, XXX i jeden rzyadek łodu bezczaszkowego. Swierdzono saysycznie isone korelacje między warością NT u łodów z rawidłowym a nierawidłowym karioyem, rzy = 0, 000. Naomias swierdzono niską saysycznie zależność między warościami â HCG i PAPP-A omiędzy badanymi gruami łodów. Nie swierdzono zależności między czasem zakończenia ciąży, masą urodzeniową i unkacją Agar u łodów maek, u kórych wykonywano amniounkcję i maek, u kórych nie wykonano amniounkcji. Z naszego maeriału wynika, że badania inwazyjne są sosunkowo bezieczną meodą określenia karioyu łodu w ciąży wysokiego ryzyka geneycznego i nie niosą za sobą oważnych owikłań bezośrednio o, jak i nie wływają na czas zakończenia ciąży, masę urodzeniową łodu oraz ocenę wg skali Agar. Słowa kluczowe: diagnosyka renaalna, amnioceneza geneyczna.
Program badań renaalnych na Oolszczyźnie w laach 2005-2008 59 Summary Inroducion. Since 2005, was brough in Gynaecological and Obserical Hosial in Oole renaal esing rogram, which aims a early deecion of congenial defecs in feuses wih he inroducion of rouine non-invasive diagnosic and / or invasive renaal esing in regnan women from he Oole area. Absolue indicaions for he imlemenaion of invasive renaal ess exis in high-risk grou (age above 35 years of age, chromosomal aberraions on he feus in revious regnancies, being balanced ranslocaion) In he grou of women younger indicaion amniocenesis deermined on he basis of incorrec es resuls PAPPA and rile and changes deeced during ulrasound. The aim. The aim of his work was o evaluae he resuls since 2005 inroduced he re-naal examinaions a Oole region. Maerials and mehods. Research and geneic counseling was covered by 758 women wih highrisk grous. As ar of he renaal care rogram in each of he women sared from he erformance of diagnosis in he eriod from 10 o 13 weeks of regnancy microchi ulrasound (CRL assessmen, NT, NB and flows in he venous) and biochemical es PAPP-A o invasive renaal ess (in amniocenesis 14-18 weeks of regnancy) have been u on he basis of noninvasive abnormaliies in 108 aiens. Aminoic liquid colleced in a hosial 99 women, 15 women has exressed consen o amniocenesis, in 2 cases, deah was regnan a he ime he imlemenaion of invasive ess. Resuls. Cyogeneic analysis of feal cells 99 showed: 6 cases of risomy chromosome 21, chromosome 1 case of risomy 18, 1 case eam 47, XXX and one case of acranius feal. A saisically significan correlaion beween he value of NT in feuses wih normal and abnormal carioye, a = 0, 000 In conras, was low saisically significan relaionshi beween he B-HCG and PAPP-A beween he wo feuses. There was no relaionshi beween he ime of erminaion of regnancy, and he mass born in feal Agar scores of mohers, who are coninuing amniocenesis and mohers, who have no erformed amniocenesis. Invasive believe our sudy is a relaively safe mehod of deermining carioae he feus in high-risk regnancy geneic and do no involve any major comlicaions immediaely afer and did no affec he ime of regnancy, weigh born feus as well as an assessmen by he Agar scale. Key words: renaal diagnosis, geneic amniocenesis. WSTĘP Od 2005 roku rowadzony jes w Samodzielnym Secjalisycznym ZOZ nad Maką i Dzieckiem w Oolu rogram oieki renaalnej, mający na celu wczesną idenyfikację zesołu wad wrodzonych u łodów, dzięki oszerzeniu diagnosyki o nieinwazyjne i inwazyjne badania renaalne u ciężarnych z erenu wojewódzwa oolskiego. Pacjenki zakwalifikowano do wykonania inwazyjnych badań renaalnych na odsawie oniższych aramerów: wiek maki owyżej 35 la, ciąże marwe i urodzone dzieci z aberracjami chromosomowymi, dzieci z mnogimi wadami rozwojowymi, wysąienie ranslokacji zrównoważonej lub aberracji chromosomowej u jednego z rodziców, mozaicyzm chromosomowy u rodziców, aberracje chromosomów łciowych w orzedniej ciąży, choroba Downa w rodzinie, wada ośrodkowego układu nerwowego w orzedniej ciąży, urodzenie dziecka z określoną gruą chorób meabolicznych, określenie łci łodu rzy odejrzeniu chorób srzężonych z łcią, nierawidłowy oziom alfa-feoroeiny w surowicy maki, nierawidłowy obraz łodu w badaniu USG oraz nierawidłowy oziom białka PAPP-A i wolnej odjednoski ß- hcg. CEL PRACY Głównym celem racy była analiza wyników badań rzerowadzonych w laach 2005-2008 w ramach rogramu oieki renaalnych na Oolszczyźnie. INTRODUCTION Prenaal esing rogram is conduced in secialis Moher and Child Healh Care Insiuion (Samodzielny Secjalisyczny ZOZ nad Maką i Dzieckiem) in Oole since 2005. The rogram was designed for early idenificaion of various congenial syndromes in feuses, using widened diagnosic es scheme conaining boh invasive and non-invasive renaal ess erformed in regnan women living in oolskie rovince. The aiens were eligible for he sudy according o he following crieria: maernal age over 35 years, blighed regnancies in he as and children born wih chromosomal abnormaliies, children born wih mulile inborn defecs, one of he arens wih recirocal ranslocaion or oher chromosomal aberraion, chromosomal mosaicism in one of he arens, sex chromosomes aberraions in revious regnancy, Down syndrome in he family, cenral nervous sysem defec in revious regnancy, children born wih cerain congenial meabolic diseases, he need of renaal feal sex deerminaion when here was a risk of X-linked geneic disorders, maernal serum alha-feoroein abnormal concenraion, abnormal feal ulrasound scan and abnormal concenraions of PAPP-A and free ß- hcg. AIM OF THE STUDY The main aim of he sudy was o analyze he resuls of ess erformed in 2005-2008 during he renaal esing rogram in Oolszczyzna. 1 (11) 2009
60 D. KOWALCZYK, W. GUZIKOWSKI, J. WIĘCEK, D. ZIĘTEK MATERIAŁ I METODY Procesem diagnosyczno-eraeuycznym zosało objęych 758 kobie z gruy wysokiego ryzyka. Program badań renaalnych składał się z kilku ważnych ogniw. Pierwszy ea doyczył diagnosyki ulrasonograficznej w ierwszym rymesrze ciąży, kórą wykonywano omiędzy 11 a 13 ygodniem i 6 dni i obejmował ocenę wymiaru ciemieniowo-siedzeniowego (CRL), rzezierności karkowej (NT), obecności kości nosowej (NB) oraz rzeływów w rzewodzie żylnym (DV). Równocześnie u acjenki oznaczano es PAPP-A, olegający na oznaczeniu sężeń dwóch subsancji w surowicy krwi kobiey ciężarnej: białka PAPP-A (ciążowe białko osoczowe A - Pregnancy Associaed Plasma Proein A) oraz glikoroeiny ß-hCG (wolnej odjednoski bea gonadoroiny kosmówkowej - free ß Human Chorionic Gonadoroin). Białko PAPP-A oznaczano aaraem Immulie 2000 z zasosowaniem esu immunoenzymaycznego fazy sałej z zasosowaniem chemiluminescencji, jako reakcji indykaorowej, naomias ß-HCG oznaczono immunoenzymaycznym esem kanakowym (Diagnosyka S. z.o.o. - laboraoria medyczne Wrocław). Ocena ryzyka geneycznego wad łodu usalano za omocą rogramu komuerowego PRISCA-4. Zaley w osaci małego odseka wyników fałszywie ujemnych, wysokiej czułości sięgającej około 85-90% w oulacji ogólnej w ołączeniu z całkowiym bezieczeńswem dla maki i łodu sawia e badania w kręgu kluczowych sandardów nieinwazyjnych badań renaalnych. Nasęnie na odsawie korelacji badań laboraoryjnych, wieku acjenki i obrazu ulrasonograficznego udzielano orady geneycznej, kóra o wcześniejszym konsylium geneyczno-ołożniczym była kwalifikacją do oszerzenia diagnosyki o inwazyjne badanie renaalne w osaci amniounkcji. Klasyczna amniounkcja geneyczna olega na nakłuciu macicy i worka owodniowego rzez owłoki brzuszne od konrolą USG i obraniu łynu owodniowego, zawierającego żywe komórki złuszczone z nabłonka owodni, dróg moczowych, oddechowych i rzewodu okarmowego łodu. Badanie cyogeneyczne łynu owodniowego ozwala na określenie karioyu łodu i wykluczenie lub owierdzenie aberracji chromosomowych. Amniounkcja obarczona jes najmniejszym odsekiem owikłań wśród wszyskich inwazyjnych badań renaalnych, a ryzyko uray ciąży sanowi około 1%. Do ujemnych skuków należą: krwawienie, zakażenie, rzedwczesne odływanie łynu owodniowego, wysąienie czynności skurczowej. W 6 rzyadkach o konsulacji z geneykiem wykonano amniounkcję między 14 a 15 ygodniem ciąży, ozosałe amniounkcje wykonano omiędzy 15 a 18. ygodniem ciąży. Amniounkcje wykonano w warunkach lecznicwa zamknięego z zasosowaniem meody z wolnej ręki. Cyogeneyczne badania łynu owodniowego wykonano w Kaedrze i Zakładzie MATERIALS AND METHODS 758 women wih high risk regnancy ariciaed in diagnosics and heray during he rogram. The renaal esing rogram consised of a few, imoran, ses. The firs se concered ulrasound imaging in he firs rimeser of regnancy, which was erformed beween 11 week and 13 weeks and 6 days of regnancy. The examinaion included crown rum lengh (CRL), nuchal ranslucency (NT), nasal bone resence (NB) and ducus venosus flow (DV). Simulaneously, PAPP-A (Pregnancy Associaed Plasma Proein A) and ß-hCG glycoroein (free ß Human Chorionic Gonadoroin) levels were measured in maernal serum. PAPP-A level was assessed using Immulie 2000 analyzer based on solid-hase chemiluminescence immunoenzymaic assay as an indicaor reacion, while ß-HCG was assessed using sandwich ELISA (Diagnosyka LLC, medical laboraories, Wroclaw, Poland). Feal geneic disorders risk was esimaed using PRISCA-4 sofware. Due o numerous advanages, such as low ercenage of false negaive resuls, high sensiiviy (reaching 85-90% of general oulaion) and absolue safey for moher and feus, he described ess are among gold sandard non-invasive renaal diagnosics and screening. Subsequenly, according o correlaions beween laboraory ess resuls, aien s age and ulrasound imaging, geneic counseling was erformed. On he base of he counseling, afer revious geneic-obseric case conference, he aien was qualified o invasive renaal es amniocenesis. Classic amniocenesis consiss in insering he needle ino uerus and amnioic sac hrough he moher s abdominal wall wih he aid of ulrasound-guidance and exracing amnioic fluid conaining living feal cells exfoliaed from amnioic eihelium and feal urinary, resiraory and digesive racs. Cyogeneic es of amnioic fluid allows assessing feal karyoye and excluding or confirming chromosomal aberraions. Amniocenesis carries he slighes risk of comlicaions in comarison o all invasive renaal ess. The risk of miscarriage is aroximaely 1%. Oher comlicaions include: bleeding, infecion, amnioic fluid leak and uerine conracion aciviy inducion. In 6 cases, afer geneicis s counsel, amniocenesis was erformed beween 14 and 15 week of regnancy, he oher amnioceneses were erformed beween 15 and 18 week of regnancy. All amnioceneses were erformed in he hosial, using a free-hand echnique. Cyogeneic assessmens of amnioic fluid were erformed in he Dearmen of Geneics, Medical Universiy of Wroclaw. Amnioic fluid examinaion resuls were analyzed in correlaion wih non-invasive renaal es. The obained resuls were saisically analyzed using STA- TISTICA 5.5 sofware.
Program badań renaalnych na Oolszczyźnie w laach 2005-2008 61 Geneyki AM we Wrocławiu. Przerowadzono analizę wyników badania łynu owodniowego obranego meodą amniounkcji w korelacji z wynikami badań nieinwazyjnych. Orzymane wyniki oddano analizie saysycznej z użyciem rogramu STATISTICA 5.5 WYNIKI Badaniu inwazyjnemu oddano 99 acjenek, kóre zosały zakwalifikowane do ej rocedury o konsulacji z geneykiem. Gruę konrolną sanowiło 100 kobie o 35 roku życia, kóre nie zosały zakwalifikowane do badań inwazyjnych. 15 acjenek omimo wysokiego ryzyka nie wyraziło zgody na roonowaną amniounkcję, naomias w 2 rzyadkach doszło do obumarcia łodów rzed wykonaniem amniounkcji. Nie wysąiły o zabiegu żadne owikłania. Analiza cyogeneyczna komórek łodów wykazała 10 abberacji chromosomowych (10,1%): w 6 rzyadkach zesołu Downa, jeden rzyadek zesołu Edwarda, jeden rzyadek zesołu 47 XXX, jeden rzyadek zesołu 47 XXY i jeden rzyadek bezczaszkowca. Swierdzono saysycznie isone korelacje między nierawidłowym aramerami USG (zwiększona rzezierność karkowa u łodu) a nierawidłowymi wynikami badań inwazyjnych (zaburzenia chromosomowe) (=0, 000). Zesawienie wyników rzedsawiono w abeli 1. Rycina 1. rzedsawia rozrzu rzezierności karkowej dla łodów z rawidłowymi (n) i nierawidłowymi (a) karioyami. RESULTS 99 aiens, who were qualified o he invasive rocedure afer geneicis s counsel, underwen amniocenesis. Conrol grou consised of 100 women afer 35, who were no qualified o he invasive diagnosics. 15 aiens, desie he high risk of congenial disorders, did no consen o erform he amniocenesis. In 2 cases, feus died in uero before erforming he amniocenesis. No comlicaions of he rocedure aeared. Feal cells cyogeneic analysis showed 10 chromosomal aberraions (10,1%): in 6 cases Down syndrome, one case of Edwards syndrome, one case of 47 XXX syndrome, one case of 47 XXY syndrome and one case of acrania. The sudy showed saisically significan correlaions beween abnormal USG scan resul (increased nuchal ranslucency in feus) wih abnormal resuls of invasive ess (chromosomal aberraions) (=0,000). The resuls are demonsraed in able 1. Figure 1 shows nuchal ranslucency resuls disersion for feuses wih normal (n) and abnormal karyoye We found low correlaion beween abnormal ß HCG concenraions. In feuses wih normal karyoye he concenraion was 70,3 and was lower han in feuses wih chromosomal aberraions, where i reached 93,05 (=0,1053). PAPP-A level in normal feuses was 1,818, while in abnormal karyoye grou was lower and reached 1,07 (=0,114). The resuls are shown in able 2. Tab. 1. Tes T dla gru niezależnych dla oceny NT dla łodów z rawidłowymi i nierawidłowym karioyami Tab. 1. T Tes for grous indeenden of he NT assessmen of feuses wih normal and abnormal karyoyes Płody z rawidłowymi karioyami Płody z nierawidłowymi karioyami feuses wih normal karyoyes feuses wih abnormal karyoyes n Średnia 89 1,79 0,8039-7,42 0,00000 10 4,56 2,660075 n Average 89 1,79 0,8039-7,42 0,00000 10 4,56 2,660075 Tab. 2. Tes T dla gru niezależnych dla oceny ß-HCG i PAPPA dla łodów z rawidłowymi i nierawidłowym karioyami Tab. 2. T Tes for indeenden grous for he ß feuses wih normal and abnormal karyoyes Płody z rawidłowymi karioyami Płody z nierawidłowymi karioyami feuses wih normal karyoyes feuses wih abnormal karyoyes n Średnia ß-HCG Średnia PAPPA 89 70,3 41,72-1,63761 0,1053 1,818 1,3086 1,596 0,114 10 93,05 36,69 1,07 0,517 n Average ß-HCG Average PAPPA 89 70,3 41,72-1,63761 0,1053 1,818 1,3086 1,596 0,114 10 93,05 36,69 1,07 0,517 1 (11) 2009
62 D. KOWALCZYK, W. GUZIKOWSKI, J. WIĘCEK, D. ZIĘTEK Swierdzono niską korelację między nierawidłowymi oziomami białka ß HCG. Warość dla gruy łodów z rawidłowym karioyem wynosiła 70,3 i była niższa niż dla gruy łodów z abberacjami chromosowymi 93,05 rzy oziomie isoności saysycznej = 0,1053. Poziom białka PAPP-A dla gruy z rawidłowym karioyem wynosił 1,818 i był wyższy w orównaniu z gruą łodów z nierawidłowym karioyem (1,07), a oziom isoności saysycznej dla ego arameru wynosił = 0,114. Wyniki rzedsawia abela 2. Poddano również analizie dane z rzebiegu orodu obu gru ryzyka (o rzebyej amniounkcji i bez amniounkcji) akie jak: wiek zakończenia ciąży, masę urodzeniową łodu oraz unkację wg skali Agar o 1 minucie, szukając odowiedzi, czy amniounkcja może mieć wływ na wybrane aramery. W żadnym z rzyadków nie swierdzono różnicy saysycznej dla ocenianych aramerów między noworodkami, u kórych wykonywano amniounkcję i u kórych nie wykonywano badań inwazyjnych. Średnia wieku zakończenia ciąży u maek o amniounkcji wyniosła 38 ygodni i 2 dni, naomias u maek z gruy konrolnej 38 ygodni i 1 dzień rzy 0,8053. Masa urodzeniowa noworodków maek, kóre oddały się amniounkcji wynosiła 3271g, a noworodków maek z gruy konrolnej 3153g rzy 0,5129. Ocena wg skali Agar o 1 minucie u noworodków maek z gruy konrolnej wyniosła 8,8, a u noworodków maek o amniounkcji 9,1 rzy 0,435. Wyniki zesawiono w abeli 3. DYSKUSJA W osanich laach w Polsce wzorując się na innych krajach w szybkim emie rozwija się ogram badań renaalnych, obejmując skrinningiem, coraz większą gruę acjenek z gru ryzyka [1-3]. Posęowanie o ma na celu wychwycenie we wczesnym okresie rozwoju łodowego ciąż z wadami geneycznymi. Wiedza a ozwala na odowiednie rowadzenie ciąży, daje To deermine wheher amniocenesis influences he labor course we assessed labor course daa in risk grous (afer amniocenesis or wihou amniocenesis) including: labor erm, birh weigh and Agar score afer 1 minue. In none of cases saisically significan differences for assessed arameers beween newborns afer or wihou revious amniocenesis were found. Mean labor erm in aiens afer amniocenesis was 38 weeks and 2 days while in conrol grou 38 weeks and 1 day (=0,8053). Mean birh weigh afer amniocenesis was 3271 g while in mohers who did no undergo amniocenesis 3153 g (=0,5129). Agar score afer 1 minue in conrol grou was 8,8 while in newborns afer amniocenesis 9,1 (=0,435). The resuls are shown in able 3. DISCUSSION Recenly in Poland, following he examle of oher counries, renaal esing rograms develo raidly and more and more high-risk aiens undergo screening ess [1-3]. The aim of he rocedure is o diagnose geneic disorders early in gesaional age. In consequence, i will be ossible o adjus regnancy managemen roerly, o sar aroriae reamen in uero or o decide if he delivery should ake lace in reference cenre following immediae secialis newborn reamen. Parens knowing abou feal roblem are able o reare sychically o he labor. The inroducion of ulrasound markers measured in he firs weeks of feal life is recenly sulemened wih biochemical ess, wha significanly increased he sensiiviy of renaal ess. The combinaion of boh yes of ess resuls in much higher effeciveness of qualificaion o invasive diagnosics such as amniocenesis. Ryc. 1. Rozrzu NT n - grua łodów z rawidłowymi karioyami, a - grua łodów z abberacjami chromosowymi Fig. 1. NT disribuion n grou of feuses wih normal karyoyes, a - grou of feuses wih chromosomal abberaions
Program badań renaalnych na Oolszczyźnie w laach 2005-2008 63 możliwość odjęcia leczenia w czasie życia łodowego, ozwala na wybór odowiedniego rozwiązania w referencyjnym ośrodku z nasęowym wdrożeniem secjalisycznego leczenia noworodka. Wiedza o sanie łodu daje możliwość sychicznego rzygoowania się rodziców do orodu. Wrowadzenie markerów oceny ulrasonograficznej w ierwszych ygodniach życia łodowego zosało w osanim czasie uzuełnione badaniami biochemicznymi, co w wyraźny sosób ozwoliło zwiększyć czułość badań renaalnych. Zesawienie obu ych badań daje większą skueczność rawidłowej kwalifikacji do osęowania inwazyjnego n. amniounkcji. Najbardziej rzydanym markerem w badaniu ulrasonograficznym jes rzezierność karkowa (NT). Zwiększona rzezierność karkowa jes efekem zaburzeń w gosodarce wodnej łodu i obrzękiem kanek okolicy okołooylicznej (częso jako efek wczesnej The mos useful ulrasound marker is nuchal ranslucency (NT). Increased nuchal ranslucency is he effec of abnormal fluid urnover and occiial region edema (ofen as a resul of early hear insufficiency). In our daa we found ha increased NT hickness correlaes wih he ossibiliy of congenial disorders aearance. NT assessmen is broadly used in renaal diagnosics. The usefulness of his es is confirmed by numerous reors in Polish and inernaional research aers [2-7]. Sieroszewski e al. showed ha he nasal lengh and NT hickness measured in correlaion o BPD are useful markers of aneuloidy. However, i should be remembered ha increased NT hickness alone is no a final diagnosis of aneuloidy. I was roved in he sudy erformed in Jaan, when in he grou of feuses wih NT increased over 3 mm only 19% are aear o have chromosomal aberraion [8]. Tab. 3. Porównanie wieku zakończenia ciąży, masy urodzeniowej i unkacji Agar o rzebyej amniounkcji i bez amniounkcji (grua konrolna) Średnia wiek zakończenia ciąży maek o amniounkcji 38,2 3,14 0,247 0,8053 wiek zakończenia ciąży maek z gruy konrolnej 38,1 2,89 Średnia masa urodzeniowa łodów maek o amniounkcji 3271 741 0,6569 0,5129 masa urodzeniowa łodów maek z gruy konrolnej 3153 875 Średnia unkacja Agar o 1 minucie noworodków maek o amniounkcji 9,1 1,8 0,784 0,435 unkacja Agar o 1 minucie noworodków maek z gruy konrolnej 8,8 2,06 Tab. 3. Comarison of monhers age a regnancy erminaion, birh mass and Agar score, following amniocenesis and wihou amniocenesis (conrol grou) Average Moher s age a regnancy erminaion following amniocenesis 38,2 3,14 0,247 0,8053 Moher s age a regnancy erminaion conrol grou 38,1 2,89 Average Feal birh mass for mohers ha underwen amniocenesis 3271 741 0,6569 0,5129 Feal birh mass for mohers from he conrol grou 3153 875 Average Agar score afer 1 minue in newborns for mohers following amniocenesis 9,1 1,8 0,784 0,435 Agar score afer 1 minue in newborns for mohers from he conrol grou 8,8 2,06 1 (11) 2009
64 D. KOWALCZYK, W. GUZIKOWSKI, J. WIĘCEK, D. ZIĘTEK niewydolności serca) W naszym maeriale swierdziliśmy, że zwiększona grubość NT u łodu jes skorelowana z możliwością wysąienia wady łodu. Uznana jes rzydaność oceny NT w diagnosyce renaalnej. Powierdzają o bardzo liczne doniesienia w iśmiennicwie zarówno krajowym, jak i zagranicznym [2-7]. Sieroszewski i ws. wykazali, że długość kości nosowej oraz szerokość rzezierności karkowej mierzone w korelacji BPD są użyecznymi markerami aneuloidii chromosomowych. Jednakże waro amięać, że sama odwyższona warość NT nie jes osaecznym rozoznaniem aneuloidii, owierdzają o badania jaońskich naukowców, kórzy swierdzili, że wśród łodów z NT owyżej 3mm ylko 19% ma abberację chromosomową [8]. W osanim czasie, coraz więcej isze się, że rzezierność karkowa nie jes jedynym wskaźnikiem wykorzysywanym w zw. geneycznym USG. Drugim markerem jes kość nosowa. Część auorów uważa, że nie wysarczy ylko wizualizacja (NB); bardzo ważna jes jej długość [7,9]. Według Nicolaidesa i ws. bardzo rzydanymi w badaniach renaalnych orócz ulrasonografii są markery biochemiczne, akie jak ß-HCG i białko PAPP- A. W ciążach z risomią 21 oziom ß-HCG jes odwyższony, naomias w rzyadku białka PAPP-A rzy ej abberacji chromosomowej jes obniżony. Nikolaides i ws. odkreślają, że scalone badanie USG w zakresie oceny NT, NB, ß - HCG oraz białka PAPP-A w 95% wykrywa obecność risomii chromosomu 21 [10]. Wydaje się zasadne, aby rzerowadzać scalony screening w 1. rymesrze ciąży obejmujący badanie ulrasonograficzne z oceną rzezierności karkowej, obecności kości nosowej i oceną jej długości, białka PAPP-A oraz glikoroeiny ß-HCG, aby móc z jak największym rawdoodobieńswem ocenić san łodu, a w razie odejrzenia malformacji łodu oszerzyć diagnosykę o amniocenezę. W maeriale oza risomią 21 (6 rzyadków) swierdzono obecności innych nierawidłowych karioyów (4 rzyadki). Wynika z ego, że markery e nie są zarezerwowane ylko dla zesołu Downa, ale są meodą do wykrywania innych aneuloidii. Dalsza obserwacja ych aramerów ozwoli na wysunięcie bardziej jednoznacznych wniosków. Według Nicolaidesa amniounkcja, biorąc od uwagę możliwości echniczne jes możliwa już między 10 a 14 ygodniem ciąży. Tak wczesna amniounkcja wiąże się jednak z wyższym ryzykiem oronienia (ok. 2%,), a akże z wyższym ryzykiem wady łodu w osaci soy końsko-szoawej [10]. Według części auorów nie ma isonego saysycznie zwiększonego ryzyka dla ak wczesnych amniounkcji. Kornacki i ws. wykazali, że bezieczeńswo wczesnej i óźnej amniounkcji jes orównywalne, chociaż całkowia uraa ciąży była czerokronie wyższa w gruie, w kórej wykonano wczesną amniounkcję (1, 2% i 0,3%) [11]. W naszym maeriale wykonywano amniounkcję owyżej 14 ygodnia ciąży. Ocena say- Recenly, more and more is ublished on oher facors used in so called geneic ulrasound scan. The oher marker is feal nasal bone. Some scieniss claim, ha no only resence of nasal bone (NB) is imoran, bu also is lengh [7, 9]. According o Nicolaides e al., aar from ulrasound scan, biochemical markers such as ß-HCG and PAPP- A are exremely useful in renaal esing. In regnancies wih 21 risomy ß-HCG level is increased while PAPP-A level is decreased. Nikolaides e al. emhasizes ha inegraed ulrasound imaging (including evaluaion of NT, NB) wih biochemical markers such as ß-HCG and PAPP-A is able o diagnose 21 risomy in 95% of cases [10]. I seems legiimae o us, o erform inegraed diagnosics in he firs regnancy rimeser including ulrasound wih nuchal ranslucency and feal nasal bone resence evaluaion and PAPP-A and ß-HCG levels assessmen. I will increase he accuracy of feal sae assessmen and, in case of suseced feal malformaion, give he ossibiliy of exending he diagnosics o amniocenesis. In our daa, aar from 21 risomy (6 cases), oher abnormal karyoyes were found (4 cases). I aears from ha, ha he described markers are no secific only for Down syndrome, bu are also useful for oher chromosomal abnormaliies diagnosis. Furher observaion of hese arameers will allow us o reach more accurae conclusions. According o Nicolaides amniocenesis is ossible echnically beween 10 and 14 week of regnancy. However, such early amniocenesis involves higher risk of miscarriage (arox. 2%) and higher risk of feal malformaion called club foo (alies equinovarus) [10]. Some auhors claim ha in case of such early amnioceneses here is no saisically significan risk increase. Kornacki e al. showed ha he safey of early and lae amniocenesis is comarable, neverheless, oal miscarriages in early amnioceneses grou were 4-fold higher (1,2% and 0,3%) [11]. In our sudy he amniocenesis was erformed over 14 week of regnancy. The saisical analysis of labor erm, birh mass and heir Agar score did no show any significan differences beween grous wih or wihou amniocenesis erformed. No vial comlicaions during regnan women and newborn afer labor observaion. Similar resuls were obained by oher olish auhors [12]. Ciach e al. showed ha he momen of amniocenesis examinaion does no correlae wih amniocenesis comlicaions, i.e. here is no saisical difference in comlains afer amniocenesis or connecion wih remaure labor. According o resuls obained by oher auhors, invasive renaal diagnosics (amniocenesis) in women below and over 35 years do no correlae wih regnancy and labor course [13]. Ineresingly, some auhors observed resiraory disress syndrome and neumonia in newborns of mohers who underwen amniocenesis [14]. We did no observe similar newborn ahologies in our maerial.
Program badań renaalnych na Oolszczyźnie w laach 2005-2008 65 syczna erminu zakończenia ciąży, masy urodzeniowej noworodków i ich ocena wg skali, Agar nie wykazała isonych różnic między gruami ryzyka z amniounkcją i bez amniounkcji. Nie obserwowano żadnych isonych owikłań w rakcie obserwacji ciężarnej w czasie rwania ciąży, jak i w ocenie noworodka o orodzie. Do odobnych wniosków doszli inni olscy auorzy [12]. Ciach i ws. wykazali, że czas wykonania amniounkcji nie wiąże się komlikacjami o amniounkcji, j. nie ma saysycznej różnicy w zakresie dolegliwości o amniounkcji, czy eż związku z wcześniejszym orodem. Na odsawie badań innych auorów wykazano, że rzerowadzone inwazyjne badania renaalne (amniounkcja) u osób oniżej i owyżej 35 roku życia nie wykazały saysycznej różnicy w rzebiegu ciąży i orodu [13]. Waro zaznaczyć, że niekórzy auorzy zaobserwowali u noworodków maek o amniounkcji zesół zaburzeń oddychania i zaalenia łuc u noworodków [14]. W naszym maeriale nie zaobserwowaliśmy akich aologii u noworodków. Obecna diagnosyka renaalna wykorzysująca ocenę ulrasonograficzną i badania biochemiczne ozwala w dużym soniu zidenyfikować łody, u kórych wskazane jes wykonanie badań inwazyjnych. Z drugiej srony umożliwia ona akże w sosób bezinwazyjny wykazać saysyczne ryzyko urodzenia dziecka z nierawidłowym karioyem, co ma isony wływ na świadomą decyzję maki, ołożnika i geneyka, o odjęciu dalszej diagnosyki z zasosowaniem meod inwazyjnych. Curren renaal diagnosics using ulrasound imaging and biochemical ess ermis idenificaion of feuses needing addiional, invasive esing. On he oher hand i allows non-invasive redicion of saisical risk abnormal karyoye in he feus, wha highly influence informed consen of moher, obserician and geneicis for furher invasive diagnosics. CONCLUSIONS 1. Prenaal esing rogram leads o early diagnosis of congenial defecs. I gives he ossibiliy of early reamen in uero, immediae reamen adminisraion afer birh, arens sychical rearaion for labor. Geneic counseling and develomen of diagnosic mehods should work as a basic comonen of congenial defecs rohylaxis and imrovemen of regnancy managemen. 2. Nuchal ranslucency assessmen is imoran ulrasound arameer o evaluae feal develomen. 3. ß-HCG and PAPP-A levels were no saisically differen beween feuses wih normal and abnormal karyoyes. 4. Invasive diagnosics are comarably safe mehods for feal karyoye examinaion in high-risk regnancies, do no carry serious, rimary comlicaions risk and do no direcly influence labor erm, birh weigh and Agar score. WNIOSKI 1. Program badań renaalnych ozwala na wczesne wykrycie wad wrodzonych. Daje o możliwość odjęcia leczenia w czasie życia łodowego, naychmiasowego wdrożenia secjalisycznego leczenia o urodzeniu, sychicznego rzygoowania rodziców do orodu. Poradnicwo geneyczne i rozwój meod diagnosycznych owinny sanowić odsawowy elemen rofilakyki wad rozwojowych i orawy oieki nad ciężarną. 2. Ocena rzezierności karkowej jes ważnym aramerem ulrasonograficznym w ocenie rawidłowego rozwoju łodu. 3. Swierdzono niską isoność saysyczną dla oziomów ß - HCG i PAPP-A między gruami łodów z rawidłowym i nierawidłowym karioyem. 4. Badania inwazyjne są sosunkowo bezieczną meodą określenia karioyu łodu w ciąży wysokiego ryzyka geneycznego i nie niosą za sobą oważnych owikłań bezośrednio o, jak i nie wływają na czas zakończenia ciąży, masę urodzeniową łodu oraz ocenę noworodka wg skali Agar. 1 (11) 2009
66 D. KOWALCZYK, W. GUZIKOWSKI, J. WIĘCEK, D. ZIĘTEK Piśmiennicwo / References: 1. Shaw SW, Hsu J, Lee CN, Hsiao CH e al. And secondrimeser Down syndrome screening: curren sraegies and clinical guidelines. Taiwan J Obse Gynecol 2008; 47(2):157-62. 2. Kagan KO, Wrigh D, Baker A e al. Screening for risomy 21 by maernal age, feal nuchal ranslucency hickness, free bea-human chorionic gonadoroin and regnancy-associaed lasma roein-a.ulrasound Obse Gynecol 2008; 31(6):618-24. 3. Kagan KO, Wrigh D, Sencer K e al. Firs-rimeser screening for risomy 21 by free bea-human chorionic gonadoroin and regnancy-associaed lasma roein- A: imac of maernal and regnancy characerisics. Ulrasound Obse Gynecol 2008; 31(5):493-502. 4. Kagan KO, Wrigh D, Valencia C e al. Feal nuchal ranslucency, feal hear rae, free B-HCG and regnancy-associaed. KH Hum Rerod. 2008; Jun 10. Screening for risomies 21, 18 and 13 by maernal age. 5. Maymon R, Zimerman AL, Weinraub Z e al. Correlaion beween nuchal ranslucency andnuchal skin-fold measuremens in Down syndrome and unaffeced feuses. Ulrasound Obse Gynecol 2008; Jun 2. 6. Ndumbe FM, Navi O, Chilaka VN e al. Prenaal diagnosis in he firs rimeser of regnancy. Rerod Sci 2008;15(3):295-304. 7. Sieroszewski P, Perenc M, Baś-Budecka E i ws. Ocena markerów ulrasonograficznych dla określenia ryzyka aneuloidii chromosomowych u łodu w 1. ołowie ciąży. J Ulrason Gin Poł 2005; om 1; 181-186. 8. Yoshida S, Miura K, Yamasaki K, e al. Does increased nuchal ranslucency indicae a feal abnormaliy? A rerosecive sudy o clarify he clinical significance of nuchal ranslucency in Jaan. J Hum Gene 2008; May 24. 9. Has R, Kalelioglu I, Yuksel A e al. Feal nasal bone assessmen in firs rimeser down syndrome screening. Feal Diagn Ther 2008;24(1):61-66. 10. Nicolaides KH, Węgrzyn P. Badanie ulrasonograficzne między 11 +0-13 +6 ygodniem ciąży. Feal Medicine Foundaion London 2004;12. 11. Kornacki J, Gozdziewicz T, Kwinecka B e al. Comlicaions rae and regnancy oucome in women who underwen early and mid rimeser amniocenesis. Gin Pol 2007; 78 (5) :400-4. 12. Ciach K, Preis K, Swiąkowska-Freund M e al. Early or lae amniocenesis-which mehod is safer? Gin Pol 2007; 78 (7) :576. 13. Ciach K, Preis K, Swiąkowska-Freund M e al. The course of regnancy and delivery in women afer geneic amniocenesis before and afer 35 years of age. Gin Pol 2008;78(1):12-6. 14. Tabor A, Phili J, Madsen M e al. Randomized conrolled rial of geneic amniocenesis in 4606 low-risk women. Lance 1986 Jun 7;1(8493):1287-93.