Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM"

Mariusz Marczak
8 lat temu
Przeglądów:

KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name... 2. Adres / Address... 3. Data urodzenia / Date of birth... 4. Imię i nazwisko matki /Mother's name... 5.

1 KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name Adres / Address Data urodzenia / Date of birth Imię i nazwisko matki /Mother's name Adres i numer kontaktowy matki / Mother's address and contact number Imię i nazwisko ojca/ Father's name Adres i numer kontaktowy ojca / Father's address and contact number Imię i nazwisko oraz numer kontaktowy osoby w wypadku niemożliwosci skontaktowania się z rodzicami dziecka / Emergency name and contact number when parents cannot be contacted... Związek powyższej osoby z dzieckiem/relationship to the child Imię i nazwisko lekarza rodzinnego / Family doctor's name... Adress oraz numer telefonu lekarza / Doctor's address and phone number Historia medyczna dziecka ( proszę uwzględnić ważne doległości lub alergie dziecka) / Medical history (please list any major illnesses, allergies or disabilities) Czy potrzebna jest specjalna opieka TAK/NIE (jeśli tak proszę podać szczegóły) / Is special care or attention required YES / NO (if yes give details)... 1

2 POMOŻ NAM POZNAĆ TWOJE DZIECKO GETTING TO KNOW YOUR CHILD 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name Data urodzenia / Date of birth Data zapisania dziecka / Date of entry... Wiek w momentcie zapisania dziecka / Age of entry Jakimi językami mówi się w domu dziecka? / What are the languages spoken at home? Proszę podać imiona innych członków rodziny oraz osób ważnych dla dziecka. / What are the names of other family members and other significant people to your child? 6. Czy dziecko jest przyzwyczajone do zabawy z innymi dziecmi i czy sprawia mu to przyjemność? / Is your child used to playing with other children does s/he enjoy this? 7. Czy dziecko ma obecnie ulubione zabawy, gry lub zabawkę / Does your child have any particular play interests at the moment, or particular toys they like to play with? 8. Czy dziecko lubi brać udział w zabawach z wyobrażnią lub zajęciach takich jak rysowanie, malowanie, liczenie,układanie klocków? / Does your child enjoy and get involved in imaginative play and/or activities such as drawing, painting, counting, building? 9. Czy uważają państwo że mowa dziecka rozwija sie prawidłowo? / Do you think your child's language is proceeding well? Czy uważąją państwo, że rozwój fizyczny dziecka jest odpowiedni dla jego wieku? / Do you think his/her physical development is what you would expect for their age? 2

3 11. Czy mają państwo jakieś obawy związane z rozwojem dziecka? / Do you have any concerns or worries about your child's development? 3

4 FORMULARZ ODBIORU DZIECKA CHILD'S SCHOOL COLECTION FORM 1. Imię i nazwisko matki /Mother's name... Adres i numer kontaktowy matki / Mother's address and contact number Imię i nazwisko ojca/ Father's name... Adres i numer kontaktowy ojca / Father's address and contact number Pozostałe osoby uprawnione do odbioru dziecka / Other people having permission to collect the child : Imię i nazwisko / Name Oświadczenie rodzica: Oświadczam, że zgadzam sie na samodzielny powrót mojego dziecka ze szkoły.rozumiem, że szkoła nie ponosi żadnej odpowiedzialności za bezpieczeństwo dziecka w drodze z i do domu. I declare that my child is allowed to return form school on its own. I understand that school does not take any responsibility for my child s safety on its way to and from school.. Oświadczam, że zapoznałem/ zapoznałam się z regulaminem szkoły zamieszczonym na stronie internetowej. I declare that I have read and understood the schools regulations available at school s website. 4

5 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na fotografowanie dziecka dziecka na terenie szkoły oraz podczas występów artystycznych i zawodów sportowych. I allow/ don t allow the school to take pictures of my child during school activities. Czytelny podpis / Signed... Relacja rodzinna / Relationship to child... Oświadczam, że w przypadku złożenia rezygnacji z nauki w Szkole pokryję pełną opłatę za rozpoczęty przez ucznia semestr nauki w Szkole. I declare that in case of resignation during the school year the tuition will be paid for the corresponding semester. Czytelny podpis / Signed... Relacja rodzinna / Relationship to child... 5

Podobne dokumenty

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA City KIDS/ City KIDS ADMISSION FORM Dane Osobowe Dziecka /Child Information Nazwisko/Surname Ilość Dzieci w rodzinie/number of Children in the Family Data urodzin/