Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do usługi realizowanej na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach projektu Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność biznesu (CSR) finansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza. Poniższe informacje są wymagane do weryfikacji formalnej możliwości wzięcia udziału w usłudze szkoleniowo-doradczej. Zastrzegamy, że w przypadku dużej liczby zainteresowanych, zgłoszenia, w których wystąpią braki danych będą odrzucane. Wypełniony i podpisany formularz proszę przesłać do Biura Usługi: - skan mailem na adres: csr@pap.rzeszow.pl lub gdybas@pap.rzeszow.pl - faksem na numer: 17 857 71 00 oraz 17 852 99 01 - pocztą na adres: Podkarpacka Akademia Przedsiębiorczości 35-001 Rzeszów, Al. Piłsudskiego 40/12 DANE INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ UCZESTNIKA USŁUGI Pełna nazwa instytucji NIP REGON Pełny adres instytucji: Ulica domu lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Obszar, na którym instytucja ma siedzibę: teren miejski teren wiejski Powiat Województwo Dane kontaktowe:
Strona2 Telefon kontaktowy (w przypadku telefonu stacjonarnego wraz z numerem kierunkowym) Adres poczty elektronicznej (e-mail) jednostka samorządu terytorialnego mikroprzedsiębiorstwo Status instytucji małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo agencja rządowa inne, jakie?.. DOTYCZY TYLKO PRZEDSIĘBIORSTWA: Sektor/gałąź/branża gospodarki, w której działa przedsiębiorstwo miasto/gmina powiat Region prowadzenia działalności gospodarczej województwo kilka województw Polska Europa świat PKD dominujące Mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 Przedsiębiorstwo małe definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408
Strona3 Przedsiębiorstwo średnie definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 DANE OSOBOWE UCZESTNIKA USŁUGI Nazwisko Imię (imiona) PESEL Miejsce urodzenia (informacja dotyczy tylko przedstawicieli UM i COIE) Miejscowość Województwo Adres zamieszkania Ulica domu lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Obszar, na którym uczestnik mieszka: teren miejski teren wiejski Powiat Województwo Dane kontaktowe Telefon kontaktowy (w przypadku telefonu stacjonarnego wraz z numerem kierunkowym) Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Strona4 Dotyczy przedstawicieli przedsiębiorstwa: zarządzanie W ramach obowiązków służbowych jestem odpowiedzialny/a za: planowanie strategiczne działania PR inne, jakie?.. środowisko naturalne Jestem zainteresowany/a następującymi obszarami CSR: relacje z pracownikami przedsiębiorstwa zaangażowanie społeczne inne, jakie?.. poprawy efektywności materiałowej/energetycznej ekoproduktu zarządzania środowiskowego budowania kultury społecznej odpowiedzialności w firmie Jestem zainteresowany/a projektami z obszaru CSR dotyczącymi: wdrożenia standardów społecznych wdrożenia raportowania społecznego wdrożenia zrównoważonego łańcucha dostaw zaangażowania w dobrowolne działania i partnerstwa lokalne pomocy w zachowaniu lokalnego środowiska/dziedzictwa kulturowego inne, jakie?.. Proszę podać ewentualne bariery we wdrażaniu CSR w przedsiębiorstwie, w którym jest Pan/i zatrudniony/a: Dotyczy przedstawicieli Urzędów Marszałkowskich lub Centrów Obsługi Inwestorów i Eksporterów:
Strona5 planowanie strategiczne regionalną politykę przedsiębiorczości W ramach obowiązków służbowych jestem odpowiedzialny/a za: rozwój eksportu i inwestycji obsługę przedsiębiorców obsługę inwestorów i eksporterów inne, jakie?.. Dotyczy pracowników Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: Jestem bezpośrednio zaangażowany/a w realizację projektu, w tym opracowanie dokumentacji konkursowej planowanego w ramach Komponentu 2 projektu TAK NIE Deklaruję chęć udziału w następujących usługach: Spotkania informacyjne (dotyczy tylko przedstawicieli przedsiębiorstw) Szkolenia (dotyczy tylko przedstawicieli UM i COIE) Wizyty studyjne (dotyczy tylko przedstawicieli UM i COIE) Doradztwo (dotyczy tylko pracowników PARP) Ogłoszenie prasowe, artykuły w prasie Informacje na portalach internetowych Portale społecznościowe Prosimy o podanie informacji skąd Pan(i) dowiedział(a) się o projekcie na temat społecznej odpowiedzialności biznesu: Newsletter internetowy Pracodawca Znajomi Inne, jakie?
Strona6 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a.. deklaruję gotowość do uczestnictwa w projekcie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości o tytule Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność biznesu (CSR) finansowanym przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi UE. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w usłudze realizowanej na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach projektu Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność biznesu (CSR) 2. Zostałem/am poinformowany/na, że projekt finansowany jest przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi UE. 3. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień podpisania niniejszej deklaracji. 4. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Zobowiązuję się do: 1. obecności w zajęciach w wymiarze co najmniej 80% czasu zajęć, 2. podpisania listy obecności na każdym szkoleniu/spotkaniu informacyjnym/wizycie studyjnej, 3. wypełnienia ankiet ewaluacyjnych, 4. wypełnienia testów wiedzy i umiejętności przed i po szkoleniu, 5. poinformowania organizatora usług o nieobecności bądź rezygnacji z usług najpóźniej na trzy dni przed wyznaczonym terminem. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność biznesu (CSR) finansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z innymi krajami członkowskimi UE wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości mająca swoją siedzibę w Warszawie, ul. Pańska 81/83; 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi projektu; 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem, kontrolą, sprawozdawczością w ramach Szwajcarsko- Polskiego Programu Współpracy; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. Mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.
Strona7 Miejscowość Data Czytelny Podpis Pieczątka instytucji, która deleguje uczestnika: