Infekcyjne zapalenie wsierdzia - IZW Częstość występowania: ~ 4-10/100000/rok Śmiertelność: nie leczone 100% leczone 30% szt.zastawka - 50%
IZW - Patogeneza Uszkodzenie wsierdzia Bakteriemia WEGETACJA
Uszkodzenie wsierdzia Przepływ o dużej prędkości (stenoza, niedomykalność, przeciek wewnątrzsercowy) Jatrogenny uraz wsierdzia (cewnik, sztuczne urządzenie) Uszkodzenie ciągłości wsierdzia Aktywacja układu krzepnięcia Wytworzenie mikroskrzeplin (jałowe wegetacje)
Bakteriemia * Przerwanie ciągłości skóry i błon śluzowych: - jama ustna - przewód pokarmowy - drogi moczowo-płciowe * Nasilenie bakteremii: - rozległość urazu - ilość bakterii na powierzchni śluzówki - współistnienie stanu zapalnego * Zdolność bakterii do adhezji * Sprawność immunologiczna gospodarza
Wegetacja Niszczenie zastawek Zatorowość Choroba Kompleksów Immun. Infekcja bakteryjna
IZW etiologia bakteryjna * Paciorkowce - 30-65% przypadków IZW S.mitior S.sanguis S.mutans, milleri, salivarius S.bovis S.pneumoniae * Gronkowce - 30-40% S.aureus S epidermidis * Enterokoki - 5-15% * Pałeczki G - - 5-10%
Czynniki ryzyka - sercowe Wysokie ryzyko IZW: - Sztuczna zastawka - Wrodzona wada sinicza - IZW w przeszłości - Paliatywne połączenie systemowe lub płucne
Umiarkowane ryzyko IZW: - Nabyta wada zastawkowa - MVP z niedomykalnością - Wrodzona wada niesinicza (oprócz ASD II) - HCM z zawężaniem LVOT - Dwupłatkowa zastawka aortalna
Niskie ryzyko IZW: - Choroba wieńcowa, CABG, PTCA - Stymulator - MVP bez niedomykalności - Całkowicie skorygowana wada serca
Czynniki ryzyka - pozasercowe Hemodializa Narkotyki IV Choroby zapalne jelit Cewnikowanie dużych żył Alkoholizm
Profilaktyka IZW * Wszystkie zabiegi z krwawieniem, u pacjentów z wysokim ryzykiem IZW Pojedyńcza dawka antybiotyku przed zabiegiem Upośledzenie adhezji bakterii na mikroskrzeplinach
Profilaktyka pacjenci wysokiego ryzyka Edukacja pacjenta!!! Zabiegi w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych, przełyku: Amoksycylina 2g Klindamycyna 600mg Azitromycyna 500mg Klarytromycyna 500mg doustnie 1h przed zabiegiem
Profilaktyka nieantybiotykowa Przegląd dentystyczny1-2 razy/rok Właściwa dezynfekcja ran Unikanie przekłuwania skóry i tatuaży Eradykacja przewlekłych zakażeń (skóra, drogi moczowe)
Kiedy podejrzewać IZW? Gorączka o niejasnej przyczynie + czynnik predysponujący Nowa niedomykalność zastawkowa Zatorowość o niejasnej przyczynie Posocznica o niejasnej przyczynie Kłębuszkowe zapalenie nerek, zawał nerki
IZW - przebieg kliniczny - ostre - podostre - na protezach zastawkowych * wczesne * późne - prawostronne
Objawy Systemowe Zależne od uszkodzenia narządów CHF Udar Śledziona Nerki Skóra
Badania dodatkowe Posiewy krwi OB,CRP, niedokrwistość, leukocytoza Krwinkomocz, białkomocz Badania obrazowe TTE TEE CT PET?
Rozpoznanie IZW W przypadku podejrzenia IZW zaleca się ocenę kliniczną w oparciu o kryteria Duke 2 duże, lub 1 duże + 3 małe lub 5 małych --> rozpoznanie pewne 1 duże + 1 małe --> rozpoznanie możliwe lub 3 małe
IZW - kryteria Duke Duże 1. dodatnie posiewy krwi (co najmniej 2 dodatnie posiewy, typowe bakterie) 2. zajęcie wsierdzia (typowe echo, nowa niedomykalność)
IZW - kryteria Duke Małe 1. czynniki predysponujące 2. gorączka 3. objawy naczyniowe (zatorowość) 4. objawy immunologiczne 5. echo niepewne 6. posiewy niepewne
LECZENIE Ośrodek ze stałym dyżurem bakteriologicznym, dostępnością do TEE i kardiochirurgii Konsultacja Endocarditis Team : - Kardiochirurg - Kardiolog - Mikrobiolog - I inni np. neurolog, nefrolog, radiolog, anestezjolog Istotna redukcja śmiertelności w IE
Antybiotyki: min. 4 tyg, sztuczne zastawki 6-8 tyg B-laktam/vankomycyna + gentamycyna Sztuczna zastawka jw + rifampicyna
IZW z ujemnymi posiewami lub przed ich wynikiem * Własna zastawka: Vankomycyna 30mg/kg/24h 4-6 tyg + gentamycyna 3mg/kg/24h (max 240mg) 2 tyg * Sztuczna zastawka: Vankomycyna 30mg/kg/24h 4-6 tyg + Rifampicyna 900mg/24h doustnie 4-6 tyg + Gentamycyna 3mg/kg/24h (max 240mg) 2 tyg
Kardiochirurgia Niewydolność serca Gorączka > 7 dni pomimo właściwego leczenia Zajęcie tkanek okołozastawkowych Nawracająca zatorowość Wczesne IZW na sztucznej zastawce Etiologia grzybicza