Infekcyjne zapalenie wsierdzia - rola i znaczenie leczenia przeciwkrzepliwego

Transkrypt

1 Infekcyjne zapalenie wsierdzia - rola i znaczenie leczenia przeciwkrzepliwego Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą poważną i może imitować objawy wielu innych schorzeń [1]. Ogromne znaczenie ma postawienie,,podejrzenia" IZW, wczesna, trafna diagnoza oraz odpowiednie leczenie. Nawet najbardziej dopracowany algorytm diagnostyczny nie okaże się wystarczająco dobry, jeśli IZW nie będzie odpowiednio wcześnie podejrzewane Wstęp Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą poważną i może imitować objawy wielu innych schorzeń [1]. Ogromne znaczenie ma postawienie,,podejrzenia" IZW, wczesna, trafna diagnoza oraz odpowiednie leczenie. Nawet najbardziej dopracowany algorytm diagnostyczny nie okaże się wystarczająco dobry, jeśli IZW nie będzie odpowiednio wcześnie podejrzewane [2, 3]. Gdy postawienie prawidłowej diagnozy się opóźnia lub też właściwe leczenie jest odwlekane to rokowanie pogarsza się. Ostatnio jednak obserwuje się poprawę rokowania IZW do czego doprowadziła diagnostyka (przede wszystkim echokardiografia) i postęp terapeutyczny (zasadniczo chirurgia podczas aktywnego IZW) [1]. IZW bywa związane z ciężkimi powikłaniami takimi jak udar mózgu czy zawał mięśnia sercowego [5]. Definicja IZW Zgodnie z definicją zawartą w aktualnych wytycznych ESC, uważa się, iż IZW jest zakażeniem wewnątrz naczyń krwionośnych, obejmującym struktury serca (zastawki, wsierdzie przedsionków i komór), duże naczynia krwionośne klatki piersiowej (np. drożny przewód tętniczy, przetoki tętniczo-żylne, zwężoną cieśń aorty) oraz materiał obcy znajdujący się w jamach serca (m.in. protezy zastawkowe, elektrody rozrusznika serca lub wszczepionego kardiowertera-defibrylatora, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe) [6]. Używany dawniej termin bakteryjne zapalenie wsierdzia został obecnie zastąpiony terminem IZW. Epidemiologia W związku z tym, że IZW nie jest przedmiotem registracji i prospektywnych badań jego częstości występowania, uważa się, że częstość jego występowania jest rzadka i wynosi 1,9-6,2 na osób w ciągu roku [4, 6]. Podział IZW zgodnie z wytycznymi ESC (2004) [4, 6]: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7

2 * W sytuacjach, w których nie ma jednoznacznego dowodu na zajęcie wsierdzia, ale klinicznie istnieje duże prawdopodobieństwo IZW, w rozpoznaniu używa się określenia,,podejrzenie IZW". Diagnozę IZW stawia się, jeśli podczas bakteriemii / posocznicy / systemowej odpowiedzi zapalnej obserwuje się zajęcie wsierdzia, najlepiej za pomocą przezprzełykowej echokardiografii (TEE). Jeżeli IZW jest mocno prawdopodobne klinicznie, natomiast zaangażowanie wsierdzia nie zostało jeszcze udowodnione, mówi się o podejrzeniu IZW Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7

3 ** Powszechnie przyjmuje się, że 60 dni, ale jest coraz więcej danych na to, żeby rozpoznawać późny okres, a więc nie mający związku z operacją wszczepienia zastawki, dopiero po upływie 12 miesięcy. f. ze względu na czynnik etiologiczny i szczegółowa diagnostyka mikrobiologiczna obejmująca: a) wyniki posiewów b) badania serologiczne c) badania histologiczne d) reakcja łańcuchowa polimerazy g. grupę wiekową / przynależność do populacji ryzyka (narkomani) a) noworodek b) dziecko c) osoba w wieku podeszłym Leczenie przeciwkrzepliwe w IZW O leczeniu przeciwbakteryjnym w IZW można znaleźć bardzo wiele informacji, wytyczne na ten temat w ciągu ostatnich lat nie zmieniły się wiele, natomiast trudniej znaleźć informacje na temat leczenia przeciwkrzepliwego. Między innymi celem wytycznych opracowanych w 2004 roku przez ESC było usystematyzowanie dotychczasowej wiedzy na ten temat. Epizody zatorowe należą do najczęstszych pozasercowych powikłań związanych z IZW i wikłają Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7

4 20-45% IZW, a w 25% są przyczyną zgonów. Najczęściej są one powikłaniem IZW spowodowanym przez bakterie Gram ujemne, gronkowcem złocistym i Candida spp. Zatory często opóźniają rozpoznanie IZW, gdyż chorzy trafiają na oddziały okulistyczne, neurologiczne, ortopedyczne, zależnie od objawów sugerowanych przez zator. W IZW zatory obwodowe przyspieszają kwalifikację operacyjną. Zatory do CUN powinny być oceniane w badaniu tomograficznym. Moment kwalifikacji operacyjnej uzależniony jest od całości obrazu klinicznego [6]. Krążąca infekcja może prowadzić do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia serca i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Posocznica może wywołać wewnątrznaczyniowe rozsiane wykrzepianie (DIC). Należy pamiętać, że śmiertelność szpitalna i nasilenie objawów ze strony CUN włączając zgon wynosi 45-66% jeśli operacja jest wykonana w ciągu 24 h od zatoru, 31-43% jeśli między 2-7 dniem a 2,3-7,0% jeśli po 4 tygodniach [6]. Masywne zatory do CUN (chory nieprzytomny, zaburzenia oddychania) stanowią przeciwwskazanie do operacji. Jeśli chory z zatorem wymaga leczenia przeciwkrzepliwego (z powodu wszczepionej wcześniej zastawki, migotania przedsionków) to powinno się go leczyć heparyną utrzymując dwukrotne wydłużenie APTT. Decyzja o rozpoczęciu przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego u chorego z wadą zastawkową serca jest często trudna, ponieważ na indywidualne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych wpływa wiele czynników [4]. Pod uwagę należy brać: o wiek chorego, o rodzaj i czas trwania wady, o rytm serca, o przebyte epizody zakrzepowo-zatorowe, o postawę i styl życia chorego, o choroby współistniejące o przyjmowane leki Ponieważ czynniki te mogą się z czasem zmieniać, decyzja dobra w danym momencie w innym okresie życia chorego może być już niewłaściwa. Piśmiennictwo na temat niektórych zagadnień jest skąpe lub zawiera sprzeczne dane, co jeszcze bardziej komplikuje wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego. Ponieważ dane, na których opierają się te wytyczne, są stale aktualizowane, szczególnie w celu uwzględnienia wyników nowych badań klinicznych z randomizacją, byłoby dobrze, aby lekarze co jakiś (niedługi) czas sprawdzali, czy podejmowane przez nich decyzje terapeutyczne są zgodne z aktualną wiedzą [6]. Patofizjologia Choroba prowadzi do uszkodzenia zastawek i warstwy wyściełającej wnętrze serca oraz do tworzenia wegetacji, najczęściej na zastawce mitralnej lub aortalnej, które mają tendencję do odrywania się, prowadząc do powstania zatorów śledziony, nerek czy w najgorszym wypadku - mózgu. Wegetacje te są brodawkowatymi tworami złożonymi z zakrzepów płytkowych, włóknika, krwinek i mas bakteryjnych. Niewydolność krążenia i zatory są najczęstszymi przyczynami zgonów w przebiegu IZW [7]. Jałowe mikrozakrzepy przylegające do uszkodzonego wsierdzia uważa się za pierwotne ogniska przylegania bakterii. Hemodynamiczne i immunologiczne procesy wydają się odgrywać ważną rolę w uszkodzeniu wsierdzia. Wstępowanie mikroorganizmów do krwiobiegu z powodu miejscowej infekcji lub uszkodzenia może przekształcić dotychczas jałowe zapalenie wsierdzia w IZW Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7

5 Dodatkową rolę pełni osłabiona odporność organizmu. W przyleganiu dużą rolę odgrywa fibronektyna, glikoproteina, która jest głównym składnikiem komórek ssaków. Większość bakterii Gram(+) jest opornych na czynniki bakteriobójcze właściwości osocza, natomiast bakterie Gram(-) nie. Poza ich zdolnością do przylegania to drugi ważny powód, dla którego bakterie G(+) są istotnie częściej znajdowane jako organizmy będące przyczyną IZW. Diagnostyka a. Rozpoznanie IZW ustala się jedynie wtedy, gdy są dowody na zajęcie wsierdzia. Najczęściej jest to wynik przezprzełykowego badania echokardiograficznego (TEE). b. Z pozostałych badań wskazuje: anemizacja chorego oraz proteinuria i krwiomocz. Przyspieszone OB, przesunięcie w lewo w rozmazie krwi, hipergammaglobulinemia mają mniejsze szanse diagnostyczne. Diagnozę IZW stawia się, jeśli podczas posocznicy lub ogólnej infekcji zostanie udowodnione zajęcie wsierdzia. Jeżeli dodatkowo zostanie potwierdzona obecność bakterii, mówi się o mikrobiologicznie pozytywnym IZW, natomiast jeśli w żadnej z metod obecność bakterii nie zostanie udowodniona, to nazywa się mikrobiologicznie negatywnym IZW [4,6]. Dalsze objawy pojawiają się jako konsekwencja powikłań. Zniszczenie zastawki prowadzi do utrudnienia oddychania, krótkości oddechu, duszności nocnej, ortopnoe, lub nawet do ostrego obrzęku płucnego. Występujące zatory dają objawy z układu nerwowego, zatkanie naczyń kończynowych, ból opłucnowy i ból brzucha. Typowy szmer nad sercem u pacjentów gorączkujących należy do kluczowych, które powinny kazać lekarzowi pomyśleć o zapaleniu wsierdzia IZW. U pacjenta z podejrzeniem IZW podwyższone CRP, OB, leukocytoza, niedokrwistość, mikroskopowy krwiomocz. Jednakże nie jest on konieczny do rozpoznania. Zatorowe lub immunologiczne powikłania zablokowania przepływu w naczyniach mogą objawiać się w postaci niedokrwienia lub nawet udaru mózgu, krwotoku do mózgu, niedokrwienia kończyny, zawału jelita, małych zmian skórnych (głównie oczy, palce). W IZW prawego serca obraz kliniczny pacjenta obejmuje dreszcze, gorączkę, nocne poty, zmęczenie, objawy zatorowości płucnej. Może wystąpić ból przy kaszlu. U pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń zatorowych [6]: 1. organizm wywołujący a. zaobserwowano 2 do 3 razy większe ryzyko powikłań zatorowych wywoływanych przez Enterococcus spp, Staphylococcus spp, Abiotrophia spp, HACEK i grzyby w stosunku do wywoływanych przez Streptococcus spp. 2. cechy morfologiczne a. ryzyko zdarzeń zatorowych jest ściśle związane z występowaniem wegetacji na zastawkach odpowiednio dużych aby można je było zidentyfikować w echokardiografii. Dokładna rola cech morfologicznych m. in. wielkości wegetacji, jako predyktorów komplikacji zatorowych, jest kontrowersyjna. Poza wielkością także takie czynniki jak ruchomość, konsystencja, szybkość wzrostu wegetacji odgrywają rolę. Gdy wielkość wegetacji, szczególnie zastawki mitralnej jest większa niż 10 mm, ruchomość i mała gęstość wegetacji wydają się mieć znaczenie i zwiększać ryzyko zatoru. Wielkość wegetacji > 15 mm w jakiejkolwiek lokalizacji istotnie zwiększa ryzyko powikłań zatorowych. Wysoki procent zatorów płucnych w IZW prawego serca może być jednakże związany z wielkością wegetacji i ich większych rozmiarów w prawej niż w lewej części serca. 3. czas trwania od pojawienia się infekcji a. największe ryzyko zakrzepowe zdarza się na początku infekcji i osiąga wartości najwyższe Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7

6 jeszcze przed przyjęciem do szpitala i w ciągu pierwszego lub pierwszych dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego. b. 50% wszystkich zdarzeń zatorowych ma miejsce w ciągu 20 dni i 80% w ciągu 32 dni po pojawieniu się wstępnych objawów IZW. 4. umiejscowienie infekcji - obserwuje się większą częstość występowania powikłań zatorowych, porównując zastawki naturalne, w zastawce mitralnej niż aortalnej [4] Zapobieganie komplikacjom zatorowym Szybkie i skuteczne leczenie przeciwbakteryjne może pomóc zapobiegać powikłaniom zatorowym. Jest coraz więcej dowodów na to, iż płytki krwi mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju wegetacji. W eksperymencie, S. aureus IZW, kwas acetylosalicylowy miał zmniejszać wielkość wegetacji przez co również ryzyko komplikacji zatorowych. Wciąż nie ma wskazań do wstępnej terapii przeciwzakrzepowej heparynami w IZW dopóki brak dodatkowych wskazań tj. unieruchomienie, intensywna terapia, wewnątrznaczyniowe wykrzepianie DIC czy posocznica. Jeżeli pacjent otrzymywał leczenie przeciwzakrzepowe doustnymi antykoagulantami, leczenie powinno zostać przerwane i zastąpione standardowym leczeniem heparyną natychmiast po tym jak postawiono diagnozę IZW. Po pierwszym epizodzie zakrzepowo-zatorowym, ryzyko nawracających zdarzeń jest wysoka, szczególnie wtedy, jeśli wegetacje wciąż są widoczne w badaniu echokardiograficznym. W ponad 50% nawroty zatorowości manifestują się w ciągu 30 dni po pierwszym epizodzie. Po wystąpieniu zatoru mózgowego, kardiochirurgia nie jest przeciwskazana, jeżeli jest podejmowana wcześnie ( najlepiej w ciągu 72 h) w celu zapobiegania nawrotowi i za pomocą tomografii komputerowej wykluczono krwiak mózgowy. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być zapewnione heparyną. Doustne antykoagulanty niosą zbyt duże ryzyko krwawienia, szczególnie wewnątrzczaszkowego, następującym po zatorze mózgowym w związku z czym nie powinny być stosowane [6]. Piśmiennictwo Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7

7 1. Banach M, Ostrowski S. Okoński P. Infekcyjne zapalenie wsierdzia - aktualny stan wiedzy. Przew Lek 2004, 7, 10(70), Hirsh J, Dalen J, Guyatt G. The Sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest 2001; 119: 1S-7S. 3. Hirsh J, Guyatt G., Albers W.G. The Seventh (2004) ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 172S-173S. 4. Stępińska J., Biedermann A., Krzemińska-Pakuła i wsp: Infekcyjne zapalenie wsierdzia - standardy PTK Banach M. Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy w różnych stanach klinicznych. Wady zastawkowe serca oraz protezy zastawek serca - VI Wytyczne American College of Chest Physicians. Kardiolog.pl ( 25 marca Horstkotte D, Follath F, Gutschik E i wsp. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004, 25 (2): Horstkotte D, Piper C.: New aspects of infective endocarditis. Minerva Cardioangiol 2004; 52(4): Netzer R.: Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases Heart 2000, 12: Martin R.P.:The recognition and treatment of infective endocarditis. Current Paediatrics 2002, 12: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7