Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

i monitorowanie hemodynamiczne Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Prawidłowa czynność serca Wypadkowa: Częstości pracy serca. Kurczliwości. Obciążenia wstępnego (preload). Obciążenia następczego (afterload).

Zagrażająca życiu uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia mająca związek z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki. Układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości pokrywającej ich zapotrzebowanie. Przyczyną tego stanu nie są: ª Niewydolność oddechowa. ª Niedokrwistość.

Skutek: Dysoksja na poziomie komórkowym (DO 2 vs VO 2 zaburzenia ekstrakcji tlenu). Zwiększenie stężenia mleczanów (n: < 2 mmol/l). Objawy kliniczne: ª Marmurkowata skóra. ª Akrocyjanoza. ª Wydłużenie CR. ª Zwiększenie różnicy: temp. głęboka/ temp. naskórkowa.

patofizjologia/ klasyfikacja Hipowolemiczny. Kardiogenny. Zmniejszony rzut serca Obturacyjny. Dystrybucyjny. Zwiększony rzut serca (krążenie hiperkinetyczne)

patofizjologia/ klasyfikacja Hipowolemiczny: Zmniejszenie objętości krwi krążącej. Zmniejszony nawrót żylny.

patofizjologia/ klasyfikacja Kardiogenny: Zmniejszenie kurczliwości m. sercowego (niedokrwienie, zawał, miopatia, zapalenie). Zaburzenia rytmu serca, w tym zaburzenia przewodzenia.

patofizjologia/ klasyfikacja Obturacyjny: Mechaniczna przeszkoda w krążeniu (zatorowość płucna). Ucisk na serce z zewnątrz (tamponada serca, odma opłucnej).

patofizjologia/ klasyfikacja Dystrybucyjny: Utrata napięcia ścian naczyń: krwionośnych (obniżenie SVR); sepsa, anafilaksja, uszkodzenie rdzenia kręgowego.

epidemiologia 1/3 chorych przyjmowanych do OIT we wstrząsie: Septyczny: 62% Kardiogenny: 17% Hipowolemiczny: 16% Śmiertelność: Septyczny: 40-50% Kardiogenny: 59,4%

rozpoznanie Objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej ( okna organizmu ): Skóra. Nerki diureza (< 0,5 ml/kg/godz.). Mózg stan świadomości. Konieczność monitorowania: Stan świadomości. HR. BP. SpO 2. Temperatura ciała. Hemodynamika (CI, SVRI, CVP). Badania biochemiczne krwi.

rozpoznanie; hipotensja Krytyczne podejście do rozpoznania hipotensji: SAP: < 90 mm Hg. MAP: < 65 mm Hg. DAP: obniżenie o 40 mm Hg. Krytyczne podejście oznacza, że wartości BP mogą być wyższe od ww, będąc utrzymywane przez podwyższenie oporu naczyniowego (przy obniżeniu perfuzji tkankowej i obniżenia DO 2 ).

rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery hipoperfuzji Bezwzględne monitorowanie st. mleczanów: Co 2 godz. w ciągu pierwszych 8 godz. Następnie co 8-12 godz.

rozpoznanie; mleczany, SvO2, markery hipoperfuzji Kaniulacja żylnego naczynia centralnego: Saturacja krwi żylnej centralnej (ScvO 2, n: > 70%): ª Niska wartość = niskie DO 2. Tętniczo-żylna różnica prężności CO 2 (V-ApCO 2 ): ª Jeżeli > 6 mm Hg niewystarczający przepływ przez tkanki. Biomarkery zapalne nieprzydatne.

określenie rodzaju wstrząsu Wywiad: choroby przewlekłe, okoliczności zdarzenia. Badanie kliniczne same z siebie dosyć zawodne. Monitorowanie hemodynamiczne: ª Termodylucja przezpłucna. ª Cewnikowanie t. płucnej (Swan-Ganz), w tym: CVP (+/-), CI/ SVR/ PVR, MPAP, PCWP. Gazometria oraz ScvO 2. Echokardiografia. Ultrasonografia: ª Płuc. ª Żyły głównej dolnej.

wybór interwencji docelowe ciśnienie tętnicze Indywidualnie (w odniesieniu do wywiadu, np. chory na nadciśnienie tętnicze). Resuscytacja płynowa nakierowana na cel. Leki naczynioskurczowe i zwiększające siłę skurczu serca (konieczność kaniulacji CVC). MAP 65 mm Hg. ª Jeżeli czynnie krwawi SAP: 60-80 mm Hg (permisywna hipotensja). ª Jeżeli uraz głowy SAP: 80-90 mm Hg. ª Jeżeli uraz głowy (GCS 8 pkt) i krwawi MAP 80 mm Hg.

wybór interwencji docelowe ciśnienie tętnicze Wyższy MAP, u chorych z: ª Sepsą. ª Nadciśnieniem tętniczym (z wywiadu).

wybór interwencji poprawa przepływu Stabilizacja hemodynamiczna: ª Płynoterapia. ª Leki wazopresyjne. Leki zwiększające siłę skurczu serca (przy małym rzucie i obj. hipoperfuzji). Nie podawać leków inotropowo dodatnich jeżeli: ª Zaburzania czynności serca są izolowane. ª Brak objawów hipoperfuzji tkankowej.

monitorowanie preload i odpowiedzi na płynoterapię Hipo- i hiperwolemia: NIE!!! Ocena wolemii (zwiększenie CI) w oparciu o: ª Szybkie przetoczenie płynów (500 ml/ 30 ). ª PLR (uniesienie kk dolnych o 45 o, przez 4 min.). Preload można ocenić: ª Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP). ª Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP). ª Objętość końcowo-rozkurczowa wszystkich jam serca (GEDW). ª Echokardiografia. ª Ultrasonografia żyły głównej dolnej (średnica).

monitorowanie preload i odpowiedzi na płynoterapię Dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płynoterapię: ª Zmienność ciśnienia tętna (PPV). ª Zmienność objętości wyrzutowej (SVV). ª Indeks kawalny (USG ż. głównej dolnej). PŁYNOTERAPIA NAKIEROWANA NA CEL!!!

monitorowanie czynności i rzutu serca Echokardiografia, pozwala na: Określenie zaburzeń hemodynamicznych. Wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia: ª Płynoterapia. ª Leki inotropowe. ª Odwadnianie. Ocenę odpowiedzi na leczenie.

monitorowanie czynności i rzutu serca Nie zaleca się rutynowego stosowania cewnika Swana-Ganza. Cewnik Swana-Ganza można zastosować, u chorych: ª Z ciężkim wstrząsem z dysfunkcją prawej komory serca. Termodylucja przezpłucna u chorych: ª W ciężkim wstrząsie. ª Ze współistniejącym ARDS.

Obrzęk płuc definicja Przenikanie płynu ze światła naczyń do: Przestrzeni śródmiąższowej (okołopęcherzykowej). Światła pęcherzyków płucnych.

Obrzęk płuc przyczyny Ostra i przewlekła niewydolność lewej komory, związana np. z zawałem. Podwyższenie PCWP: ª > 20 mm Hg obrzęk śródmiąższowy. ª > 30 mm Hg obrzęk płuc. Wady zastawki dwudzielnej: stenoza i niedomykalność. Przewodnienie, towarzyszące niewydolności nerek. Toksyczne działanie gazów. Przebywanie na dużej wysokości.

Obrzęk płuc przyczyny Ciśnienie hydrostatyczne w prekapilarach. Ciśnienie hydrostatyczne w postkapilarach. Ciśnienie onkotyczne (25 mm Hg) identyczne w pre- i postkapilarach.

Obrzęk płuc leczenie Zasady ogólne: ª Tlenoterapia bierna (FiO 2 > 0,6). ª Rozważenie: ² CPAP przez maskę. ² AIRVO 2. ª Ustalenie wskazań do wentylacji mechanicznej z PEEP. Zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload): ª Pozycja siedząca. ª Morfina: 2 5 mg. ª Furosemid: 20-40 mg. ª Nitraty (SAP > 90 mm Hg) przy objawach niedokrwienia serca. ª Hemofiltracja przy braku diurezy. Zmniejszenie obciążenia następczego (afterload): ª Opanowanie pobudzenia. ª Nifedypina: 10 20 mg per os, lub sl. ª Nitroprusydek sodu przy nadciśnieniu opornym na standardową terapię. Leki inotropowe: ª Dobutamina: 2 20.g/kg/min. ª Adrenalina: 0,05 0,5.g/kg/min.

http://www.machala.info