Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe) Przebyte choroby Jak długo trwa problem z nadwagą/niedowagą? Czy w gronie najbliższych występuje problem z nadwagą? Czy cierpi pan/i na: (Podkreśl właściwe) Cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niskie ciśnienie, choroby serca, choroby nerek, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory, alergie, brak Jak długo? Jakie? jak długo? Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak Jak często? Po jakich produktach? Czy obecnie zażywa pan/i leki? Jakie? (antybiotyki, przeciwbólowe, antykoncepcja, inne) P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 1
Jaki jest pana/i cel? Ile by pan/i chciał/a ważyć? Kompozycja posiłków: Ile posiłków jada pan/i w ciągu dnia? śniadanie? obiad? kolacja? Czy podjada pan/i między posiłkami? Co pan/i podjada? Czy zwraca pan/i uwagę na kaloryczność i wartości odżywcze produktów? Produkty lubiane/nielubiane Wstawić ( X ) w odpowiedniej kolumnie Mleko Mleko kokosowe Mleko migdałowe Mleko sojowe Jogurt owocowy Jogurt naturalny Kefir Maślanka Śmietana Majonez Ser żółty Ser Tofu Ser Twarogowy Serek Wiejski Inny ser/jaki? Lubię/Jem/ Nie jem ale mogę jeść Nie lubię/nie chcę tego jeść P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 2
Jaja Wieprzowina Wołowina Kurczak Indyk Cielęcina Wędlina Ryby: Jakie? Warzywa: Jakie? Owoce: Jakie? Pieczywo jasne Pieczywo ciemne Pieczywo pełnoziarniste Pieczywo typu wasa Pieczywo chrupkie Płatki Ryżowe Ryż biały Ryż basmati Ryż brązowy Makaron jasny Makaron razowy Kasz gryczana Kasza jaglana Kasza Kuskus Soczewica Płatki owsiane Płatki kukurydziane Otręby Ziemniaki Masło Margaryna Olej słonecznikowy Olej rzepakowy Oliwa z oliwek Olej kokosowy Awokado Oliwki Cukier P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 3
Orzechy włoskie Orzechy laskowe Migdały Pistacje Inne orzechy: jakie? Bakalie Nasiona(np. nasiona lnu, pestki dyni)/ jakie? Miód, dżem Woda niegazowana Woda gazowana Pepsi, cola, fanta itp. Herbata Herbata zielona Herbata owocowa Kawa Soki warzywne Soki owocowe Inne napoje: Jakie? Słodycze (czekolada, cukierki, batoniki, żelki, inne) jakie? Jak często? Paluszki, chipsy, chrupki, krakersy, inne : Jakie? Jak często? Sól Pieprz Przyprawy ostre Przyprawy ziołowe Papierosy: ile dziennie? Alkohol: jaki? jak często? Stosowane suplementy diety: Jakie? P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 4
Dotychczas stosowane kuracje odchudzające Rodzaj Kiedy? Jak długo? Jaki ubytek wagi? Ile kilo wróciło? Dodatkowe Informacje Wypełnienia powyżej ankiety jest całkowicie fakultatywne, a pozyskane w niej informacje posłużą jedynie właściwemu dopasowaniu programu żywieniowego do preferencji klienta. Wypełniając i przesyłając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dbam o Siebie, w celu przygotowania diety zgodnie z moimi preferencjami żywieniowymi oraz potrzebami zdrowotnymi. Podstawę do przetwarzania danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji stanowią przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Oświadczam, że podane dane w niniejszej deklaracji są kompletne i prawdziwe. Podpis: Dbam O Siebie www.dbamosiebie.nl Tel. +31 684 522 853 E-mail. kontakt@dbamosiebie.nl P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 5