ZADANIA POWIATU NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

ZADANIA POWIATU NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH I. Do zadań powiatu realizowanych na podstawie art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 997roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych zwanej dalej ustawą (tekst jednolity Dz.U. z 20r. Nr 27, poz. 72 dostępny w Internetowym Systemie Aktów Prawnych na stronie http://isap.sejm.gov.pl/detailsservlet?id=wdu2027072, należy : ) opracowywanie i realizacja, zgodnych z powiatową strategią dotyczącą rozwiązywania problemów społecznych, powiatowych programów działań na rzecz osób niepełnosprawnych w zakresie: a) rehabilitacji społecznej, b) rehabilitacji zawodowej i zatrudniania, c) przestrzegania praw osób niepełnosprawnych, 2) współpraca z instytucjami administracji rządowej i samorządowej w opracowywaniu i realizacji programów, o których mowa w pkt, 3) udostępnianie na potrzeby Pełnomocnika i samorządu województwa oraz przekazywanie właściwemu wojewodzie uchwalonych przez radę powiatu programów, o których mowa w pkt, oraz rocznej informacji z ich realizacji, 4) podejmowanie działań zmierzających do ograniczania skutków niepełnosprawności, 5) opracowywanie i przedstawianie planów zadań i informacji z prowadzonej działalności oraz ich udostępnianie na potrzeby samorządu województwa, 6) współpraca z organizacjami pozarządowymi i fundacjami działającymi na rzecz osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji społecznej i zawodowej tych osób, 6a) finansowanie z Funduszu wydatków na instrumenty lub usługi rynku pracy określone w ustawie o promocji, w odniesieniu do osób niepełnosprawnych zarejestrowanych jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu, 7) dofinansowanie: a) uczestnictwa osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych, b) sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych, c) zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów, d) likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych, e) rehabilitacji dzieci i młodzieży, 8) dofinansowanie kosztów tworzenia i działania warsztatów terapii zajęciowej, 9) pośrednictwo pracy i poradnictwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych, ich szkolenie oraz przekwalifikowanie, 9a) przyznawanie środków o których mowa w art. 2a, 9b) realizacja zadań o których mowa w art. 26 i art. 26d-26f, 9c) zlecenie zadań zgodnie z art.36, 0) kierowanie osób niepełnosprawnych, które wymagają specjalistycznego programu szkolenia oraz rehabilitacji leczniczej społecznej, do specjalistycznego ośrodka szkoleniowo-rehabilitacyjnego lub innej placówki szkoleniowej, ) współpraca z organami rentowymi w zakresie wynikającym z odrębnych przepisów, 2) doradztwo organizacyjno-prawne i ekonomiczne w zakresie działalności gospodarczej lub rolniczej podejmowanej przez osoby niepełnosprawne, 3) współpraca z właściwym terenowo inspektorem pracy w zakresie oceny i kontroli miejsc pracy osób niepełnosprawnych. Zadania, o których mowa w pkt lit. a) i c) oraz w pkt 6 w zakresie rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych, a także w pkt 4, 5, 7 i 8 - są realizowane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bełchatowie, 97-400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 66, tel. 044 733-04-98, 044 735-04-07, Zadania, o których mowa w pkt lit. b) i c) oraz w pkt 6 w zakresie rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych, a także w pkt 9-3 - są realizowane przez Powiatowy Urząd Pracy w Bełchatowie, 97-400 Bełchatów, ul. Bawełniana 3, tel/fax 044 632-64- 89, tel. 044 632-94-04. Z wyjątkiem pkt 9a i 9b., które są realizowane przez Starosto Powiatowe w Bełchatowie.

Starostwo Powiatowe w Bełchatowie ul. Pabianicka 7/9 - Wydział Spraw Obywatelskich - budynek Starostwa Powiatowego w Bełchatowie ul. Pabianicka 7/9, IV piętro, pokój 40 telefon 44-635 86 87 II. realizuje następujące zadania z zakresu rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych: - zwrot pracodawcy kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej art. 26e ustawy (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia marca 20 r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej, Dz.U. 20, Nr 62, poz.37), wniosek Wn-W do pobrania http://isap.sejm.gov.pl/detailsservlet?id=wdu20062037 lub załącznik poniżej. - dotacja ze środków PFRON dla osoby niepełnosprawnej na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej art. 2a ustawy(rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7.0.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Dz.U. 2007, Nr 94, poz.403), wniosek Wn-O do pobrania ze stony http://isap.sejm.gov.pl/detailsservlet? id=wdu200794403 lub załącznik poniżej. Rada Powiatu w Bełchatowie w formie uchwały określa na dany rok zadania z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej i kwoty ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, przyznanych na podstawie algorytmu na bieżący rok Powiatowi Bełchatowskiemu. Rodzaje zadań, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 200 r. Nr 96, poz. 86, Dz.U. z 2003 r. Nr 00, poz. 930, Dz. U. z 2008 r., Nr 3, poz. 5, Dz.U. z 2009, Nr 44, poz. 360). Ośrodek Informacji dla Osób Niepełnosprawnych funkcjonuje przy Powiatowym Centrum Pomocy w Bełchatowie ul. Czapliniecka 66, 97-400 Bełchatów tel. 044 633 03 0 oion@powiat-belchatowski.pl czynny: od poniedziałku do piątku od 7.30 do 5.30

III. Informacje ( linki ) poniższe ściągnięte ze strony PFRON ( www.pfron.org.pl ) Jednostki organizacyjne PFRON oraz ośrodki informacji Biuro Funduszu 00 828 WARSZAWA, AL. JANA PAWŁA II 3, TELEFON 022-50-55-500 Oddziały Funduszu Oddziały Funduszu tworzy i znosi Zarząd, który określa zakres i obszar ich działania. Obszar działania Oddziału pokrywa się z obszarem województwa. Godziny pracy Oddziałów PFRON lp Nazwa Oddziału Godziny pracy Dolnośląski 7.30 5.30 2 Kujawsko - Pomorski 7.30-5.30 3 Lubelski 8.00 6.00 4 Lubuski 7.30 5.30 5 Łódzki Telefon: tel 042-205-0-00; Fax: 042-677-2-50 Adres: 90-353 Łódź, ul. Kilińskiego 69 E-mail: lodz@pfron.org.pl 8.5 6.5 Dyrektor Oddziału: Pan Władysław Skwarka 6 Małopolski 7.00-8.00 5.00-6.00 7 Mazowiecki 8.5 6.5 8 Opolski 7.00 8.00 5.00 6.00 9 Podkarpacki 7.45 5.45 0 Podlaski 8.5 6.5 Pomorski 7.30 5.30 2 Śląski 7.30 5.30 3 Świętokrzyski 7.30 5.30 4 Warmińsko - Mazurski 7.30-5.30 5 Wielkopolski 8.5 6.5 6 Zachodniopomorski 7.45 5.45 http://www.niepelnosprawni.pl http://www.kigr.pl Krajowa Izba Gospodarczo-Rehabilitacyjna Ośrodek w Łodzi ul. Piotrkowska 65/69, 90-447 Łódź tel. 042 636 05 7 lub 73, fax 042 630 95 9 osrodeklodz@kigr.org czynny: od poniedziałku do piątku od 8.00 do 7.00 Na stronie www.pfron.org.pl zamieszczone są między innymi informacje dotyczące: gospodarowania środkami funduszu, zadań PFRON,

- programów realizowanych i finansowanych ze środków PFRON i Unijnych, obowiązujących wzorów druków wniosków, sprawozdań dot. w/w oraz sposób ich wypełniania. Autor: Dorota Raczek 202-9-7

Załącznik Nr do Wn - W DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa Wnioskodawcy.... 2. Siedziba Wnioskodawcy 3. Miejsce tworzenia stanowiska pracy. 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku...... nr telefonu...... 5. Dodatkowe informacje o Wnioskodawcy Numer REGON (kserokopia, oryginał do wglądu ) Aktualna wartość księgowa rzeczowego majątku trwałego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT. tak 2. nie. tak 2. nie Podstawa zwolnienia z podatku VAT Wnioskodawca jest płatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztów nie może obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony Podstawa prawna 6. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do obowiązkowych wpłat na rzecz PFRON. tak* 2. nie Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Numer identyfikacyjny PFRON * z jakiego tytułu. 7. Informacja o zaciągniętych kredytach bankowych Czy Wnioskodawca korzysta z kredytów bankowych Nazwa banku Nr i data zawarcia umowy. tak* Kwota przyznana 2. nie Termin rozliczenia Kwota spłacona Razem * dołączyć opinie bankowe 8. Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres dwunastu miesięcy przed wystąpieniem o zwrot kosztów Forma zabezpieczenia

Liczba osób Lp. Miesiąc ogółem Liczba osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w tym niepełnosprawnych ogółem w tym niepełnosprawnych 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 Średnia z 2 m-cy Uzasadnienie zmian kadrowych w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Starostwo Powiatowe w Bełchatowie dotyczących mojej firmy, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. ustawy z dnia 29 sierpnia 997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 0, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.... czytelny podpis wnioskodawcy w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego oryginał do wglądu

Załącznik Nr 2 do Wn - W Pouczenie Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. Dopuszcza się wpis nie podaję w pkt. II, III, IV. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany a)... - oświadczam, że jestem właścicielem bądź współwłaścicielem niżej wymienionej substancji majątkowej: I. Majątek ruchomy i nieruchomy Nieruchomości Rodzaj i adres nieruchomości, nr Księgi Wieczystej Nazwisko ewentualnego współwłaściciela Rok nabycia Wartość szacunkowa Obciążenie hipoteką Majątek ruchomy Rodzaj/typ/marka (nr fabryczny, nr rejestracyjny) Rok produkcji Cena zakupu Obciążenie (zastaw, przewłaszczenia na czyją rzecz) II. Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego:... (adres, nazwa spółdzielni, powierzchnia mieszkania) III. Lokaty terminowe, wkłady a`vista:... (nr rachunku, nazwa Banku, wysokość lokaty, okres trwania lokaty) IV. Papiery wartościowe: Rodzaj/nazw a Liczba Cena nominalna Aktualna wartość rynkowa Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie na czyją rzecz) V. Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych (nazwa podmiotu, ilość udziałów imiennych, wartość nominalna), prowadzenie działalności gospodarczej w oparciu o wpis do ewidencji:... VI. Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość):... - oświadczam ponadto, że:. Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych:... (podmiot gospodarczy)... (stanowisko)

2. Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą: a) kredytów... (nazwa Banku udzielającego kredytu, kwoty zadłużenia z tytułu kredytu, termin spłaty) b) pożyczek... (nazwa pożyczkodawcy, kwota zadłużenia z tytułu pożyczki, termin spłaty) c) poręczeń... d) inne zobowiązania (w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent)... (nazwa zobowiązania, wysokość zobowiązania, termin ważności zobowiązania) 3. Mój małżonek ma następujące zobowiązania:... VII. Osiągam dochody brutto w wysokości...zł (słownie złotych...... miejsce pracy... Dochody te są* / nie są* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów - jest obciążone z tytułu...w wysokości... zł. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek)... VIII. Składniki majątku wymienione w pkt... stanowią składniki majątku objętego wspólnością majątkową z moją(-im) żoną/mężem..., zaś składniki majątku wymienione w pkt.... stanowią mój majątek odrębny. Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku na dzień... r. IX. Zawarłem(-am) dnia... r. małżeńską umowę majątkową, (proszę dołączyć kserokopię aktu notarialnego, oryginał do wglądu) Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Starostwo Powiatowe w Bełchatowie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. ustawy z dnia 29 sierpnia 997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 0, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. Bełchatów, dnia...... (czytelny podpis składającego oświadczenie) niepotrzebne skreślić

Załączniki: FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIONYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 200 r., Dz.U. nr 53, poz. 3) do ściągnięcia ze strony Sejmu http://isap.sejm.gov.pl/detailsservlet?id=wdu20005303. 2 Zestawienie o otrzymanej pomocy de minimis lub oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis obejmujące bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe wraz z kserokopiami zaświadczeń o uzyskanej pomocy. 3 Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu otrzymanej refundacji.* 4 Zaświadczenie z US o niezaleganiu z podatkami.* 5 Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu ze składkami.* *Dokumenty z pkt. 3 i zaświadczenia mogą być doręczone po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku.

Wykaz załączników do wniosku Wn - O (działalność gospodarcza / rolnicza) Załącznik Nr Dodatkowe informacje Załącznik Nr 2 Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno -finansowa Załącznik Nr 3 Oświadczenie majątkowe Dokumenty załączone do wniosku: *Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka oraz poręczyciela i współmałżonka. 2 Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności (może być dostarczone w terminie późniejszym). 3 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIONYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 209 marca 200 roku (Dz. U. z 200 roku Nr 53 poz. 3) druk w załączeniu i Wniosek o udzielenie pomocy de minimis z załącznikami. 4 *Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności lub/i przyszłych pracowników. 5 Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Bełchatowie potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu. 6 *Kserokopia aktualnego odcinka renty (w przypadku rentobiorców). 7 Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. 8 Zaświadczenie z US o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 2 miesięcy przed datą złożenia wniosku (może być dostarczone w terminie późniejszym). 9 *Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela (umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni). 0 *Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków. 2 Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością. * Oryginały do wglądu

Wykaz załączników do wniosku Wn - O (spółdzielnia socjalna) Załącznik Nr Dodatkowe informacje Załącznik Nr 2 Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno - finansowa Załącznik Nr 3 Oświadczenie majątkowe Dokumenty załączone do wniosku:. *Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka oraz poręczyciela i współmałżonka. 2. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności (może być dostarczone w terminie późniejszym). 3. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIONYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 209 marca 200 roku (Dz. U. z 200 roku Nr 53 poz. 3) http://isap.sejm.gov.pl/detailsservlet?id=wdu20005303. 4. *Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności. 5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Bełchatowie potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu. 6. *Kserokopia aktualnego odcinka renty (w przypadku rentobiorców). 7. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. 8. Zaświadczenie z US o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 2 miesięcy przed datą złożenia wniosku (może być dostarczone w terminie późniejszym). 9. *Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela (umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni) 0. *Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej.. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków. 2. Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością. Ponadto w przypadku przystępowania do spółdzielni socjalnej: 2 Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o przyjęciu osoby niepełnosprawnej do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w tej informacji. 3 Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (ważne miesiąc). 4 Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z podatkami (ważne 3 miesiące). 5 *Kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego (ważny 3 miesiące). Ponadto w przypadku członków założycieli spółdzielni socjalnej: 6. *Kserokopia listy obecności z zebrania założycielskiego. 7 2. *Kserokopia uchwały o powołaniu spółdzielni socjalnej. 8 3. *Kserokopia statutu spółdzielni socjalnej. 9 4. *Kserokopia uchwały o powołaniu zarządu. 0 5. *Kserokopia listy członków założycieli spółdzielni socjalnej. 6. *Kserokopia protokołu z zebrania założycielskiego. Oryginały do wglądu

Załącznik Nr do Wn - O DODATKOWE INFORMACJE DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:. Ja niżej podpisany(-a)... nazwisko rodowe... imię: ojca.. matki..., urodzony(a) w dniu... r., w..., stosunek do służby wojskowej..., zamieszkały(-a):..., zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy* do..., legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria... nr..., wydanym przez:...; PESEL:..., NIP..., pozostający(-a) w związku małżeńskim z..., urodzoną(-ym) w dniu... w...; nazwisko rodowe..., imię: ojca.. matki..., zamieszkałą(-ym):..., zameldowaną(ym) na pobyt stały/czasowy* do..., legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria...; nr..., wydanym przez:..., PESEL:..., NIP..., 2. Wykształcenie...zawód... 3. Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe...... 4. Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej * (w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego oryginał do wglądu) 5. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i/lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej? (jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji)...... II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej i opisać produkty i usługi oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części D wniosku:.................................

Adres prowadzenia planowanej działalności... w lokalu, który jest własnością... 2 Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych... 3 Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy: - działkę o pow. w m2... wartość szacunkowa w zł... - budynki o pow. w m2... liczba pomieszczeń... rok budowy... - lokal własny liczba pomieszczeń... pow. w m2... wartość szacunkowa... - lokal wynajęty liczba pomieszczeń... pow. w m2... okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu...wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia (jakie i ich wartość):...... - środki transportu (jakie i ich wartość)...... - środki pieniężne (gotówka)... - inne określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar)...... 4 Czy będzie Pan(-i) zatrudniał(-a) pracowników (ile osób)...kwalifikacje...... III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI:. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: - dostawcami (opisać, załączyć)... 2 - odbiorcami (opisać, załączyć)... 2. Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoją działalność? Jeśli tak, to w jakiej formie...... 3. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością (proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowane ceny, itp.)......... IV. FORMA ZABEZPIECZENIA. poręczenie cywilne: a. Imię i nazwisko, stan cywilny., pokrewieństwo., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie... b. Imię i nazwisko, stan cywilny., pokrewieństwo., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie 2. poręczenie spółdzielni socjalnej o wartości... 3. weksel z poręczeniem wekslowym (awal) do wysokości przyznanych środków, wskazać poręczyciela w pkt a, 4. gwarancja bankowa o wartości... 5. sądowy zastaw na prawach lub rzeczach ustanowiony na... o wartości... 6. blokada rachunku bankowego, w banku... o wartości... 7. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

V. O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż:. spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MP i PS z dnia 7.0.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 2. jestem zarejestrowany(-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bełchatowie jako bezrobotny(-na) / poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu*; 3. w okresie 2 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej; 4. w okresie 2 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(-am) członkiem spółdzielni socjalnej; 5. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 6. nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; 7. w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe nie uzyskałem (-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 7.0.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy; 8. przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy; */ niepotrzebne skreślić... data i czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik Nr 2 do Wn - O Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej: Lp. Wyszczególnienie Środki finansowe Środki własne Inne źródła Środki PFRON Forma zakupu RAZEM Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to...

2. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym WYSZCZEGÓLNIENIE I. Przychody ( obroty ) /+2+3+4/ Przychody ze sprzedaży produktów Przychody ze sprzedaży usług Przychody ze sprzedaży towarów Pozostałe przychody. 2. 3. 4. II.. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Koszty /+...+8/ Koszty zakupionych /a+...+d/ a. surowców dla potrzeb produkcji, usług b. materiałów i części zamiennych c. towarów do handlu d. opakowań jednostkowych i zbiorczych Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGSP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne...) Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/ a. własny a b. obcy b Ubezpieczenie firmy Inne koszty (reklama, telefon, poczta) RAZEM KOSZTY /+...+8/ III. IV. V. VI. VII. IX. Zysk brutto /I II/ Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe Ubezpieczenie zdrowotne Podatek dochodowy /(III - IV) x 9% - V/ Zysk netto /III - IV - VI/ Spłata innych zobowiązań - wypisać jakich:... W skali m-ca w zł W skali roku w zł

a. Wyliczenie przychodów Ad. I........... Ad. I.2.......... Ad. I.3............. Ad. I.4......... b. Wyliczenie kosztów Ad. II........... Ad. II.2......... Ad. II.5......... Ad. II.6............. Ad. II.8.......... data i czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik Nr 3 do Wn - O Pouczenie Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy. Dopuszcza się wpis nie podaję w pkt. II, III, IV. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany(-a)... - oświadczam, że jestem właścicielem bądź współwłaścicielem niżej wymienionej substancji majątkowej: I. Majątek ruchomy i nieruchomy Nieruchomości Rodzaj i adres nieruchomości, nr Księgi Wieczystej Nazwisko ewentualnego współwłaściciela Rok nabycia Wartość szacunkowa Obciążenie hipoteką Majątek ruchomy Rodzaj/typ/marka (nr fabryczny, nr rejestracyjny) Rok produkcji Cena zakupu Obciążenie (zastaw, przewłaszczenia na czyją rzecz) II. Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego:... (adres, nazwa spółdzielni, powierzchnia mieszkania) III. Lokaty terminowe, wkłady a`vista:... (nr rachunku, nazwa Banku, wysokość lokaty, okres trwania lokaty) IV. Papiery wartościowe: Rodzaj/nazw a Liczba Cena nominalna Aktualna wartość rynkowa Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie na czyją rzecz) V. Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych (nazwa podmiotu, ilość udziałów imiennych, wartość nominalna), prowadzenie działalności gospodarczej w oparciu o wpis do ewidencji:......

VI. Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość):... - oświadczam ponadto, że:. Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych:...... (podmiot gospodarczy) (stanowisko) 2. Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą: a) kredytów... (nazwa Banku udzielającego kredytu, kwoty zadłużenia z tytułu kredytu, termin spłaty) b) pożyczek... (nazwa pożyczkodawcy, kwota zadłużenia z tytułu pożyczki, termin spłaty) c) poręczeń... d) inne zobowiązania (w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent)... (nazwa zobowiązania, wysokość zobowiązania, termin ważności zobowiązania) 3. Mój małżonek ma następujące zobowiązania:... VII. Osiągam dochody brutto w wysokości...zł (słownie złotych...... miejsce pracy... Dochody te są* / nie są* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów - jest obciążone z tytułu...w wysokości... zł. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek)... VIII. Składniki majątku wymienione w pkt... stanowią składniki majątku objętego wspólnością majątkową z moją(-im) żoną/mężem..., zaś składniki majątku wymienione w pkt.... stanowią mój majątek odrębny. Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku na dzień... r. IX. Zawarłem(-am) dnia... r. małżeńską umowę majątkową, (proszę dołączyć kserokopię aktu notarialnego, oryginał do wglądu) Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Starostwo Powiatowe w Bełchatowie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. ustawy z dnia 29 sierpnia 997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 0, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. Bełchatów, dnia...... (czytelny podpis składającego oświadczenie) * niepotrzebne skreślić