Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Transkrypt

1 Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr telefonu kierunkowy:.. telefon.. Numer faxu:. Adres owy.. Część A: Informacje o Wnioskodawcy Status prawny i podstawa działania REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje

2 Dane osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr ewid. PESEL Pieczątka imienna i podpis Informacje o zatrudnianiu i prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji: zawodowej - od... (wpisać miesiąc i rok) leczniczej - od... (wpisać miesiąc i rok) społecznej - od... (wpisać miesiąc i rok) Wskazana powyżej działalność polega na: Szacunkowa, przeciętna miesięczna liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku w tym: do lat 18:. powyżej lat 18:... razem:. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródła finansowania: inne PFRON (jakie?)

3 Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Czy Wnioskodawca ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie. Tak: Nie: Jeśli tak to należy podać nr i datę zawartej umowy:.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Załączono do wniosku Uzupełniono Data Nazwa załącznika tak/nie tak/nie uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej Statut prawny Pełnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Udokumentowanie prowadzenia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku W przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą : Zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką Wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. Oświadczenie, że Wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy W przypadku gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej : Potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej Informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu

4 rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku. Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał Wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny z którym jest związana pomoc de minimis. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) Pieczątka PCPR podpis:... Pouczenie: 1. W przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą dofinansowanie jest udzielane jako pomoc de minimis zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str.5). 2. Pomoc o której mowa w pkt 1 nie może być udzielona, jeżeli podmiot otrzymał pomoc inną niż de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą lub tego samego projektu inwestycyjnego, a łączna kwota pomocy spowodowałaby przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy. 3. Podstawą zakwalifikowania pomocy jako pomocy de minimis jest zaświadczenie wydane przez starostę (prezydenta miasta na prawach powiatu) na podstawie odrębnych przepisów. 4. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą, przed zawarciem umowy przedstawia zaktualizowaną informację o pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą otrzymanej po złożeniu wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... (Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)

5 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot dofinansowania (nazwa zadania): Przewidywany koszt realizacji zadania: zł 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) c) 3. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:...zł (słownie złotych:...) 4. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek...zł (słownie złotych:...) Dotychczasowe źródła i wysokości finansowania poniesionych nakładów: a).. b).. c).. zadania z zakresu: Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie organizacji: sportu kultury rekreacji turystyki Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Miejsce realizacji zadania: Liczba uczestników (ogółem)... Liczba uczestników spoza Powiatu Grójeckiego w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyżej lat 18:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników

6 Cel dofinansowania i przewidywane efekty jego realizacji dla osób niepełnosprawnych: Informacje uzupełniające o przedmiocie dofinansowania:.. (Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Załączniki do wniosku: Nazwa załącznika 1.Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie zadania w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. 2.Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania. 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. 4. Prognozowana lista niepełnosprawnych uczestników zadania wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności, nr PESEL i adresu zamieszkania. 5. Inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie (wypełnia pracownik PCPR) Data uzupełnienia

7 Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku pieczątka imienna i podpis pracownika PCPR, data Pieczątka PCPR podpis: Wnioskodawca, świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadcza, że dane zawarte we wniosku część A i część B podane zostały zgodnie z prawdą. 2. O wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku Wnioskodawca zobowiązuje się poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia. 3. Wnioskodawca wyraża zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Pouczenie: 1. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2. Wysokość dofinansowania organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych wynosi do 60% kosztów przedsięwzięcia 3. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych składa się w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadań do powiatowego centrum pomocy rodzinie właściwego dla miejsca zamieszkania osób niepełnosprawnych objętych wnioskiem o dofinansowanie. 4. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy