Wnioskowana kwota zł. (wnioskowana kwota musi wynikać z załączonej kalkulacji kosztów). Kwota słownie... WNIOSKODAWCA. Uwaga: Nazwa PKD 2007 PKD 2007

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania). miejscowość, data. nr rej. wniosku. Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu Załącznik do wniosku Wn-O o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej w ramach środków PFRON PKD 2007 (informacje Działalność główna. Działalność poboczna Działalność poboczna Nazwa PKD 2007 (informacje Planowany udział % w ogólnej wartości planowanych przychodów Wnioskowana kwota zł. (wnioskowana kwota musi wynikać z załączonej kalkulacji kosztów). Kwota słownie.... Uwaga: Prosimy o dokładne zapoznanie się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Sosnowcu w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy przedsięwzięcia, co pozwoli na podjęcie przez PUP właściwej decyzji. W przypadkach niedotyczących wnioskodawcy należy wpisać: nie dotyczy. Załączone do wniosku kserokopie dokumentów winny być potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 1

2 I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Stan cywilny NIP...PESEL... (w przypadku braku NIP-u wpisz - nie posiadam). 6. Nr dowodu osobistego seria... nr... wydany przez Adres miejsca zamieszkania: a) pobyt stały... b) pobyt czasowy... od...do.. c) adres do korespondencji Telefon Jestem zarejestrowany(a) w Powiatowym Urzędzie Pracy od dnia (zaznacz właściwy kwadrat) jako osoba niepełnosprawna bezrobotna jako osoba niepełnosprawna poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. 10. Wykształcenie, specjalność..... (wpisz odpowiednio: podstawowe, gimnazjalne, zawodowe np. techniczne, handlowe, średnie np. ogólne, ekonomiczne, policealne, wyższe np. techniczne, medyczne). 11. Ukończone kursy, szkolenia..... (wpisz nazwę ukończonych szkoleń, w przypadku nie ukończenia żadnego szkolenia wpisznie posiadam). 12. Posiadane uprawnienia..... (wpisz posiadane uprawnienia w szczególności związane z rodzajem planowanej działalności np. uprawnienia budowlane, na przewóz osób taksówką, w przypadku nie posiadania żadnych uprawnień wpisz - nie posiadam). 13. Staż pracy związany z kierunkiem planowanej działalności gospodarczej Ostatnie miejsce pracy Sposób rozwiązania umowy o pracę... (wpisz odpowiednio: na mocy porozumienia stron, za wypowiedzeniem z podaniem strony wypowiadającej, bez zachowania okresu wypowiedzenia, z upływem czasu na który została zawarta). 2

3 16. Informacja o zobowiązaniach finansowych (wpisz kwotę posiadanych zobowiązań oraz tytuł zobowiązania, w przypadku nie posiadania zobowiązań finansowych wpisznie posiadam). 17. Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą, rolniczą oraz czy był(a) Pan(i) członkiem spółdzielni socjalnej? (właściwe podkreślić) TAK w okresie od:... do:... Przyczyny zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej, rolniczej, bycia członkiem spółdzielni socjalnej: NIE 18. Numer i nazwa rachunku bankowego Wnioskodawcy:..... (w przypadku nie posiadania konta indywidualnego w momencie składania wniosku wpisz -nie posiadam). II. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI. 1. Opis pomysłu: - uzasadnienie potrzeby uruchomienia planowanej działalności na danym rynku, motywacje do jej podjęcia, - precyzyjny opis pomysłu ( na czym będzie polegać działalność), sektor/branża w jakiej będzie prowadzona działalność, - opis silnych stron/czynników, które mogą mieć wpływ na sukces przedsięwzięcia, - opis słabych stron, zagrożeń dla przedsięwzięcia oraz form przeciwdziałania. 3

4 Przewidywany termin rozpoczęcia działalności:... Deklarowany okres prowadzenia działalności (nie mniej niż 24 miesiące): Opis lokalizacji powiązany z rynkiem docelowym: - dokładna analiza rynku, na którym będzie prowadzona działalność, - wyczerpujące uzasadnienie wyboru lokalu/ lokalizacji działalności, - adres, powierzchnia, stan techniczny lokalu, - podjęte działania inwestycyjno organizacyjne związane z lokalem/ lokalizacją ( kserokopie zawartych umów lub informacje o ich zawarciu). 4

5 3. Opis produktu / usługi: - dokładny szczegółowy i logiczny opis oferowanego produktu/usługi, - charakterystyka istotnych cech produktu/usługi, (unikatowość, innowacyjność, nowe lub ulepszone produkty/usługi), - wyczerpujący opis lokalnego zapotrzebowania na proponowany produkt/usługę. 4. Potencjalni klienci: - główne grupy klientów ich charakterystyka, - prognozowana liczba klientów określona na podstawie przeprowadzonego badania rynku, - sposób pozyskania klientów, - informacje o zawartych umowach przedwstępnych, oświadczeniach o współpracy z przyszłymi kontrahentami. 5

6 5. Konkurencyjność: - kluczowe czynniki budujące konkurencyjność firmy/ produktu/usługi, - znajomość konkurencji, - znajomość zagrożeń wynikających z działalności konkurencji, - określenie pozycji firmy na rynku. 6. Działania marketingowe: - założenia planu marketingowego ( działania na etapie wejścia na rynek oraz w toku działalności), - stosowane techniki działań promocyjnych i reklamowych. 6

7 7. Analiza finansowa: Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, rolniczej oraz źródła ich finansowania Lp. Wyszczególnienie rodzaju wydatków Środki finansowe do zaangażowania w przedsięwzięcie Wnioskowane środki PFRON Inne źródła finansowania (np. środki własne, pożyczki) RAZEM Pamiętaj! kwota wnioskowanych środków PFRON musi być zgodna z kwotą wnioskowanych środków. 7

8 UZASADNIENIE: proszę w odniesieniu do konkretnych pozycji wyszczególnionych w szczegółowej specyfikacji uzasadnić ich niezbędność do uruchomienia planowanej działalności - wykazać konieczność zakupu danego środka, opisać sposób jego wykorzystania oraz wskazać sposób oszacowania wartości zakupu (źródło informacji tj. np. nazwa sklepu, e-sklepu, producenta).... 8

9 Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym WYSZCZEGÓLNIENIE I. Przychody (obroty) / / 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody II. Koszty /1+ +8/ 1. Koszty zakupionych /a+.+d/ a. surowców dla potrzeb produkcji, usług b. materiałów i części zamiennych c. towarów do handlu d. opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagradzanie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy, FP, FGSP) 4. Koszty lokalu według umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne....) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem /a + b/ a. własny a. b. obcy b. 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) III. Zysk brutto /I II/ IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe V. Ubezpieczenie zdrowotne VI. Podatek dochodowy /(III IV)x 19% - V/ VII. IX. Zysk netto /III IV VI/ Spłata innych zobowiązań wypisać jakich:.. W skali m ca w zł W skali roku w zł 9

10 Wyliczenie przychodów Ad. I.1... Ad. I.2... Ad. I.3... Ad. I.4... Wyliczenie kosztów Ad. II.1... Ad. II.2... Ad. II.5... Ad. II.6... Ad. II III. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW 1. Proponowana forma zabezpieczenia: (wpisz odpowiednio: - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) przez osoby fizyczne, - poręczenie przez osoby fizyczne, - gwarancja bankowa, - blokada środków na rachunku bankowym)... data 10 Czytelny podpis wnioskodawcy

11 IV. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1) spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej ( t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 102), 2) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej, 3) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am) działalności rolniczej, 4) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) członkiem spółdzielni socjalnej, 5) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 6) nie korzystałem(am) ze środków PFRON oraz innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, 7) nie prowadziłem(am) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej), działalności rolniczej ( w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, w tym polegającej na prowadzeniu działów specjalnych produkcji rolnej, bez względu na formę jej prowadzenia) oraz nie być członkiem spółdzielni socjalnej ( w rozumieniu przepisów o spółdzielniach socjalnych), 8) nie byłem(am) skazany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków, 9) nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 10) nie zalegam z opłacaniem podatków, 11) spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.) lub rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z dnia r.), 12) zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej, rolniczej lub bycia członkiem spółdzielni socjalnej nieprzerwanie przez okres 24 miesięcy, 13) nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego Powiatowego Urzędu Pracy. Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... data.. Czytelny podpis wnioskodawcy 11

12 Do wniosku załączam: 1) Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. - załącznik nr 1 2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. - załącznik nr 2 3) Inne dokumenty (np. potwierdzające posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, umowę o najem lokalu użytkowego, przedwstępne umowy o współpracy z przyszłymi kontrahentami):.... 4) Kserokopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność. 5) Zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności (może być dostarczone po pozytywnej opinii Komisji). 6) Kkerokopię aktualnego odcina renty lub potwierdzenie jej przelewu na konto (w przypadku rentobiorców). 7) Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na: 1) udostępnianie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny, 2) przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 922)... data. Czytelny podpis wnioskodawcy 12

13 Załącznik nr 1 Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku W myśl art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1808) Oświadczam, iż w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych : W przypadku uzyskania pomocy de minimis proszę wypełnić poniższą tabelę i załączyć kserokopie otrzymanych zaświadczeń: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość (wysokość) pomocy brutto W PLN W EURO RAZEM Niniejsze oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności za szkodę spowodowaną fałszywym oświadczeniem... (data). Czytelny podpis wnioskodawcy *zaznaczyć właściwe 13