Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

Transkrypt

1 ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa Wnioskodawcy Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji Telefon:... Fax: Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, II. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko, PESEL... Seria i nr dow. osobistego, adres zamieszkania... Pełniona funkcja Imię i nazwisko, PESEL... Seria i nr dow. osobistego, adres zamieszkania... Pełniona funkcja... III. Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON? tak nie W przypadku zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON proszę podać podstawę prawną Czy Wnioskodawca ma zaległości wobec PFRON? tak nie Kwota zaległości... Wnioskodawca był / nie był * w okresie trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy. * niepotrzebne skreślić str. 1

2 IV. Informacja o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych (w procentach)... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu): Razem..., w tym: - do lat powyżej 18 lat... - mieszkańców wsi... V. Informacja o statusie prawno - finansowym Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy lokalny - jaki?... ogólnopolski Status prawny i podstawa działania REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT? tak: nie VI. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Charakterystyka działalności Wnioskodawcy na rzecz osób niepełnosprawnych (cel działania, teren działania, od kiedy Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej oraz kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych; inne informacje): str. 2

3 VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (za okres 3 lat przed dniem złożenia wniosku): Lp. Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Dysponent środków PFRON /centrala PFRON, oddział, powiat/ Opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania: str. 3

4 Część B: Dane i informacje o przedmiocie wniosku I. Przedmiot wniosku, przeznaczenie (cel) dofinansowania (nazwa imprezy / zakup sprzętu sportowego): II. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:... zł 1. Deklarowane własne środki:... zł 2. Inne źródła finansowania zadania ogółem:... zł, z tego: a) b) c) d) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON Powiatu Przemyskiego:... zł (słownie złotych:......) Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: Imprezy: integracyjnej w tym: Zakupu sprzętu sportowego sportowej rekreacyjnej kulturalnej turystycznej Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania (imprezy): Miejsce realizacji zadania (imprezy): Miejscowość Kod pocztowy Ulica Powiat Liczba uczestników objętych wnioskowanym dofinansowaniem ze środków PFRON Powiatu Przemyskiego ogółem: - w tym osób niepełnosprawnych: - do lat 18: - powyżej 18 lat: - w tym opiekunów: Procentowy udział osób niepełnosprawnych w ogólnej liczbie uczestników:... % III. Informacje uzupełniające o wniosku (szczegółowy zakres zadania): str. 4

5 IV. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: Część C: O ś w i a d c z e n i a W n i o s k o d a w c y 1. Pouczeni o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczamy, że informacje zawarte we wniosku oraz w załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązujemy się poinformować w ciągu 14 dni. 3. Dane osobowe osób - uczestników zadania - zostaną zgromadzone zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i przekazane do PCPR w Przemyślu w celu dokonania zawarcia stosownej umowy i rozliczenia zadania. 4. Prowadzimy działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. 5. Posiadamy / zabezpieczymy * odpowiednie do potrzeb osób niepełnosprawnych warunki techniczne i lokalowe do realizacji zadania. 6. Zatrudniamy fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązujemy się do zapewnienia fachowej kadry do obsługi zadania. * 7. Posiadamy środki własne lub pozyskane z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 8. Do dnia złożenia wniosku nie ponieśliśmy żadnych nakładów finansowych związanych z kosztami realizacji przedmiotowego zadania. 9. Jesteśmy / nie jesteśmy * podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.). 10. Jesteśmy / nie jesteśmy * pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej. * niepotrzebne skreślić str. 5

6 Część D: P o u c z e n i e 1. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A i części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2. Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu lub podmiot ten był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. 3. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 4. Wniosek o dofinansowanie ze środków Funduszu składa się w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację imprezy do powiatowego centrum pomocy rodzinie właściwego dla miejsca zamieszkania osób niepełnosprawnych objętych wnioskiem o dofinansowanie. 5. Wysokość dofinansowania organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych wynosi do 60 % kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia pod warunkiem posiadania przez Wnioskodawcę pozostałych środków własnych lub pozyskanych od innych sponsorów. 6. Wnioskodawcy nie posiadający osobowości prawnej składają wnioski wraz z opinią i pełnomocnictwem swych organów nadrzędnych. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Przemyślu informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym oraz nie uzupełnienia brakujących dokumentów w wymaganym terminie wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie / miejscowość / / data / / pieczątki imienne i własnoręczne czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy / str. 6

7 Załączniki wymagane do wniosku: Lp. Nazwa załącznika 1. Aktualny odpis z rejestru sądowego (ważny 3 miesiące) albo zaświadczenie z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej - oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy 2. Aktualny statut Załączono do wniosku TAK / NIE / nie dotyczy Uzupełniono TAK / NIE Data uzupełnienia 3. Pełnomocnictwo lub upoważnienie osób do reprezentowania Wnioskodawcy 4. Program merytoryczny imprezy - szczegółowy harmonogram proponowanego do realizacji zadania 5. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania z jednoznacznym określeniem, które pozycje kosztorysu mają być dofinansowane ze środków Funduszu - szczegółowy preliminarz 6. Udokumentowanie posiadania rachunku bankowego wraz z wyszczególnieniem numeru rachunku i informacją o ewentualnych obciążeniach - zaświadczenie z banku 7. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania lub o nieponiesieniu takich nakładów 8. W przypadku gdy Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.) - do wniosku dołącza się: a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, c) oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy. 9. W przypadku gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej - do wniosku dołącza się: a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, c) informację, o której mowa w pkt Inne dokumenty: a)... b)... c)... d)... Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych powyżej / miejscowość / / data / / pieczątka Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Przemyślu i podpis pracownika PCPR / str. 7

8 Załącznik nr 1 do wniosku z dnia... r. dotyczącego zakupu sprzętu sportowego Wykaz proponowanego zakupu sprzętu sportowego Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Po weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem: / miejscowość / / data / / pieczątki imienne i własnoręczne czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy / str. 8