ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY WNIOSKOWAWCY Z OBOWIĄZKU STAWIENNICTWA W URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH. OŚWIADCZENIE:

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W PRUDNIKU Prudnik, ul. Jagiellońska 21 tel ; tel./ fax pup@pup-prudnik.pl L. Dz.... Prudnik, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska Prudnik WNIOSEK BEZROBOTNEGO, OPIEKUNA, ABSOLWENTA CIS LUB ABSOLWENTA KIS, O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1265), Rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1380), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz. U. z 2016 r., poz i 1948)Przyznane środki z Funduszu Pracy stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. INFORMACJA: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy go starannie przeczytać oraz zapoznać się z REGULAMINEM dotyczącym przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie komputerowo, maszynowo lub wyraźnym (np. drukowanym) pismem. 3. Na wszystkie zawarte we Wniosku pytania należy udzielić starannej, precyzyjnej odpowiedzi. Będą one podstawą do oceny przedsięwzięcia. 4. Sam fakt złożenia Wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. 5. Wniosek niekompletny, wypełniony w sposób uniemożliwiający jego ocenę, bez wymaganych załączników oraz zawierający błędy formalne będzie pozostawiony bez rozpatrzenia. 6. Jeżeli Wniosek zostanie przyjęty do realizacji przeprowadzona zostanie kontrola m.in. zapisów w nim podanych. Po złożeniu wniosku Urząd nie wydaje Wniosku i nie sporządza jego kopii. 7. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY WNIOSKOWAWCY Z OBOWIĄZKU STAWIENNICTWA W URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH. OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że przed wypełnieniem Wniosku zapoznałem się z obowiązującym Regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.. data i czytelny podpis Wnioskodawcy str. 1

2 II. I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY STATUS WNIOSKODAWCY: bezrobotny absolwent CIS absolwent KIS opiekun osoby niepełnosprawnej 1. Nazwisko i imię... a) adres zamieszkania... b) adres do korespondencji... c) data i miejsce urodzenia d) PESEL e) seria i numer dowodu osobistego f) NIP - - -, g) stan cywilny. h) wykształcenie... i) zawód... j) telefon 2. Data rejestracji Czy prowadził/a* Pan/i* działalność gospodarczą (wymienić rodzaj działalności, okresy prowadzenia, przyczyna rezygnacji)..... KWOTA PRZEZNACZONA NA PRZEDSIĘWZIĘCIE 1. Kwota wnioskowanych środków... słownie: Przeznaczenie środków Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą wnioskodawca zamierza podjąć i symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Przewidywane miejsce prowadzenia działalności gospodarczej 5. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej. str. 2

3 III. 6. Planowana data udokumentowania i rozliczenia otrzymanych środków ( w terminie do Lp. dwóch miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej).. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej Maszyny, urządzenia, środki transportu, wyposażenie itp.: Ogółem Wartość z zł Środki własne Kredyty, pożyczki Dopłata z FP Wartości niematerialne i prawne: 3. Koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa: Towary handlowe 4. Surowce, materiały: Koszty pozyskania lokalu: Ogółem wydatki str. 3

4 IV. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA, PRZEZNACZONYCH NA ZAKUP TOWARÓW I USŁUG, W SZCZEGÓLNOŚCI NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN, MATERIAŁÓW, TOWARÓW, USŁUG I MATERIAŁÓW REKLAMOWYCH, POZYSKANIE LOKALU, POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ Lp. Wyszczególnienie zakupów Sprzęt nowy używany Ilość Cena (brutto) Termin zakupu str. 4

5 V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika) VI. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. w miesiącu w ciągu roku prowadzonej działalności A. PRZYCHODY w tym z: - handlu - usług - produkcji - inne B. KOSZTY w tym: - koszty zakupów towaru (surowców) - wynagrodzenia (pracowników) - narzuty na wynagrodzenia - czynsz dzierżawy - amortyzacja - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda /C.O./ gaz - zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - telekomunikacja - ubezpieczenie (inne niż ZUS) - ZUS (pracownika) - inne koszty C. RAZEM KOSZTY D. SKŁADKA ZUS WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK BRUTTO (A-C) G. ZYSK NETTO (F-D-E) str. 5

6 DANE DOTYCZĄCE RYNKU: 1. Przewidywany rynek zbytu, wyrobów, usług: a) rodzaj odbiorców:... (osoby indywidualne, hurtownie, sklepy itd.) b) zasięg terytorialny: (gmina, województwo, kraj) 2. Czy zawarte są umowy wstępne - z kim? - proszę wpisać zarówno w odniesieniu do dostawców surowców i materiałów jak też i odbiorców robót, usług, wyrobów itp.): Czy dokonano rozpoznania konkurencji w organizowanej działalności (czy prowadzona jest podobna działalność gospodarcza w obrębie terenu działania zakładanej firmy) - jeśli tak to w jaki sposób zamierza się pozyskać klientów: str. 6

7 4. Czy w przypadku wystąpienia trudności np.: z zaopatrzeniem lub zbytem, będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług: UZASADNIENIE WNIOSKU - PRZESŁANKI SKŁANIAJĄCE WNIOSKODAWCĘ DO ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI: str. 7

8 OŚWIADCZAM, że: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą oraz: 1. Nie otrzymałam/em bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, że działalność gospodarcza została zakończona w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 4. Nie byłam/em karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny; 5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 6. Nie złożyłam/em wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty.... (podpis Wnioskodawcy) *) Pkt 2 nie dotyczy opiekunów osób niepełnosprawnych str. 8

9 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Uwaga : Wymienione załączniki stanowią komplet wniosku. Wniosek niekompletny nie podlega wprowadzeniu do rejestru. 1. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia deklarowanej działalności gospodarczej. / załącznik nr... / 2. Dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność (jeśli dotyczy) / załącznik nr... / 3. Zaświadczenie o ukończeniu kursu przedsiębiorczości (w przypadku uczestniczenia w kursie). / załącznik nr... / 4. Informacja o pomocy de minimis: a) Informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust.2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis b) Zaświadczenia lub oświadczenia o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz i 1948) - Informacja o otrzymanej pomocy de minimis 5. Inne: OPINIA KOMISJI Komisja pozytywnie / negatywnie opiniuje wniosek na kwotę: Prudnik, dn. Podpisy członków komisji:... DECYZJA DYREKTORA PUP... str. 9