1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania: Nr telefonu:... adres Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

Transkrypt

1 Numer wniosku Sposób rozpatrzenia oczekuje pozytywnie negatywnie W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 ze zm.) oraz 6 ust 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie (Dz. U. z 2012 roku, poz. 457 ze zm.). I I N F O R M A C J A O W N I O S K O D A W C Y 1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania: Nr telefonu: adres Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez data wydania Numer PESEL:. 6. Wykształcenie/zawód wyuczony: wykonywany najdłużej: wykonywany ostatnio: Stan cywilny: 8. Wiek: lat 9. Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą 1 Jeżeli tak, proszę podać PKD prowadzonej przez współmałżonka Czy wnioskodawca prowadził wcześniej działalność gospodarczą? Jeżeli tak, proszę podać okres, rodzaj oraz (w przypadku rezygnacji) przyczyny rezygnacji: Jeżeli Wnioskodawca jest stanu wolnego proszę wpisać: nie dotyczy. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego

2 11. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... PLN (słownie:... złotych) II OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Rodzaj planowanej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) oraz krótki jej opis. Proszę wpisać wszystkie symbole podklasy rodzaju działalności, które chce Pan/Pani zawrzeć we wpisie do ewidencji z zaznaczeniem działalności głównej oraz działalności pomocniczych. nr PKD opis działalność główna działalność pomocnicza 2. Planowany termin rozpoczęcia działalności, który będzie zawarty we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej: Okres niezbędny do wydatkowania otrzymanego dofinansowania: Adres planowanej działalności:. 5. Rodzaj prawa do lokalu (np. własność, najem, dzierżawa): Podjęte działania na rzecz planowanej działalności (zezwolenia, szkolenia, inne): Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków: (podkreślić właściwe) a) poręczenie; b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval); c) gwarancja bankowa; d) zastaw na prawach lub rzeczach; e) blokada rachunku bankowego; f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

3 Wnoszę o dofinansowanie podjęcia zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 ze zm). Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie podjęcia są zgodne z prawdą i będą zgodne z dokumentacją mojej firmy (wpisem do ewidencji, zaświadczeniem o numerze REGON, zgłoszeniem działalności do ubezpieczenia i innymi). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 roku, poz ze zm.). Załączniki do wniosku: 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem oraz źródła ich finansowania (Zał. nr 1). 2. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania podjęcia (Zał. nr 2). 3. Oświadczenia wnioskodawcy (Zał. nr 3). 4. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (Zał. nr 4). 5. Charakterystyka przedsięwzięcia (Zał. nr 5). 6. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Pouczenie: Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Rozpatrzeniu podlega jedynie kompletny wniosek zawierający wszystkie wymagane załączniki oraz dodatkowe dokumenty. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Starosta mając na względzie priorytety polityki lokalnego rynku pracy może przyznać dofinansowanie na podjęcie. Bezrobotny może je otrzymać jednorazowo. Starosta podejmując decyzję o uwzględnieniu wniosku bierze pod uwagę kolejność wpływu, zwiększenie mobilności bezrobotnych oraz racjonalne gospodarowanie środkami Funduszu Pracy, a także konieczność zapewnienia zgodności udzielania pomocy publicznej dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą z warunkami dopuszczalności pomocy na zatrudnienie lub warunkami pomocy dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz zasadami udzielania pomocy de minimis. Środki publiczne przeznaczone na sfinansowanie wydatków związanych z podjęciem są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, warunkiem zawarcia umowy jest dostarczenie wymaganych dokumentów oraz zgoda i obecność współmałżonka osoby podejmującej działalność gospodarczą. Dofinansowanie jest przekazywane na konto wskazane przez Wnioskodawcę, po zawarciu umowy, pod warunkiem dostarczenia kompletnych dokumentów, stwierdzeniu ich zgodności z niniejszym wnioskiem oraz ustanowieniu zabezpieczeń ewentualnej spłaty przyznanych środków. Podpis wnioskodawcy

4 POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZŁOŻONEGO WNIOSKU Z WYMAGANIAMI 1) Czy wniosek został złożony do właściwego Starosty? TAK NIE 2) Czy wniosek jest kompletny? TAK NIE A) OPINIE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY (data i podpis pracownika przyjmującego wniosek) 1) Czy bezrobotny spełnia warunki Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku (Dz. U. z 2012 roku, poz. 457 ze zm.) TAK NIE 2) Czy bezrobotny odbył szkolenie przygotowujące do podjęcia działalności gospodarczej? TAK NIE 3) Ocena biznesplanu POZYTYWNA NEGATYWNA 4) Opinia na temat merytorycznej części wniosku (data i podpis) B) DECYZJA DYREKTORA / KIEROWNIKA URZĘDU PRACY (data i podpis) 1) Akceptuję wniosek do realizacji (data, podpis i pieczęć Dyrektora / Kierownika) 2) Wniosek rozpatrzono negatywnie (data, podpis i pieczęć Dyrektora / Kierownika) Uzasadnienie decyzji negatywnej

5 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie podjęcia KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA L.p. Rodzaj wydatków Środki własne zł. Inne źródła zł (podać jakie) Środki dotacji z Europejskiego Funduszu Społecznego Łącznie zł Razem: (podpis wnioskodawcy)

6 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie podjęcia SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem (udokumentowane fakturami VAT lub rachunkami uproszczonymi) L.p. Wyszczególnienie planowanych zakupów Kwota w zł Razem: Oświadczam, że wszystkie w/w planowane wydatki udokumentuję fakturami VAT bądź rachunkami uproszczonymi Oświadczam, że część kupowanych maszyn i urządzeń nie będzie nowa (tzn. używana), do wniosku dołączam ich specyfikacje (podpis wnioskodawcy)

7 (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie podjęcia Na podstawie 6 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie (Dz. U. z 2012 r., Poz. 457 ze zm.) oświadczam, że: nie otrzymałam (-em) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie posiadam wpisu do ewidencji, a w przypadku jego posiadania zakończyłam (-em) działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia ; nie byłam (-em) karana (-y) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie podjęcia za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; zobowiązuję się do prowadzenia w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; nie złożyłam (-em) do innego starosty wniosku o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. (data i podpis składającego oświadczenia) Spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie, określone w w/w Rozporządzeniu oraz w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1). Zostałem poinformowany, że zgodnie z wytycznymi Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) niniejsze Rozporządzenie stosuje się do pomocy de minimis w zakresie wszystkich sektorów z wyłączeniem: pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom prowadzącym działalność w sektorze rybołówstwa i akwakultury objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom zajmującym się produkcją podstawową produktów rolnych pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom prowadzącym działalność w sektorze przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych w następujących przypadkach: o kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów podstawowych lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorstwa objęte pomocą o kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub całości producentom podstawowym; pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej; pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy. (data i podpis składającego oświadczenie)

8 Załącznik nr 4 do wniosku o dofinansowanie podjęcia (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, że przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej, w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(- am)* środki(-ów) stanowiące(-ych) pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem:... (miejscowość i data)... (pieczęć i podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić

9 CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA Załącznik nr 5 do wniosku o dofinansowanie podjęcia I PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI I RYNEK PRACY 1. Charakterystyka sprzedawanych towarów lub/i świadczonych usług 2. Lokalizacja miejsca działalności 3. Rozeznanie rynku lub ewentualne kontakty z przyszłymi kontrahentami 4. Krótka analiza konkurencji firmy zajmujące się taką samą działalnością w najbliższym otoczeniu 5. Planowane działania promocyjne i reklamowe

10 II WKŁAD WŁASNY/ZASOBY/ DZIAŁANIA PODJĘTE NA RZECZ URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Pozyskanie lokalu (adres; forma: własny, wynajęty, użyczony, itp.) 2. Posiadane maszyny i urządzenia (wymienić i podać ich wartość) 3. Posiadane środki transportu (wymienić i podać ich wartość) 4. Posiadane środki pieniężne (gotówka zw. z działalnością) 5. Inne określić i podać ich wartość (surowce, materiały, towar) 6. Pozwolenia wymagane do uruchomienia uzyskane... do uzyskania (podpis wnioskodawcy)