WI»LYN^tO -iekretariat URZ^DU OSWIADCZENIE MAJATKOWEia ' l-grinann aminv Host 2d^8Jtn(K6wi, Uwaga: (miejscowosc),dnia 26.0^.2^/!^/ 1. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowic zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryk! nie znajdujei w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczv". 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow maje tkowych, dochodow i zobowi^zah do majc tku odr^bnego i maj^tku obj^tego malzehsk^ wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy maje tku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany{a), bt^\ 0UC2-A?^K imlcw^t'i.u V, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) sli^^m.mkl.^2.: I.<?.;.0, ui, ^M..i.m^..Qi Lf). il:.ll!2. hhli!}.:^:!}^.. d9.^.. (miejsce'zatrudnienia, stanowisko lub funkcjaj po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w swad maizeiiskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowiqce moj maj^tek odr^bny: I. - Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:. '!^.Q3.^\.3^ rodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: u i>9 D CM papiery wartosciowe: 0 j^q T'T na kwot?: (J ifi II. 1. Dom 0 powierzchni: iq3...}...1.9. ^ wartosci:.?..^,..,^..? tytulprawny: ^^..[^..^3..?, ^}l'2k^.. Wll ^ji^^^lk.. www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
2. Mieszkanie 0 powierzchni: ^6 Q,y^nn ^, o wartosci: tytui prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ^ 6 * ^ ^, powierzchnia: i i Ot> koo 0 wartosci: il^..^.. QOOJ^... ^I. 6!^.^"^... rodzaj zabudowy: tytu* prawny: j^ial^ ff d!/.. J.MlC : tego tytuiu osi^gnqtem(^ann) w roku ubiegfym przychbd i dochod w wysokosci:.251,^,j,.,,><,..a,ik^. A..]li4..., l*a^ " i 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: ncc ClP^'- 0 wartosci: tytui prawny: i^ut do[,^,u^,,, ^ 1. Posiadam udziaty w spo^kach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi?biorc6w, w ktorych uczestnicz^ takie osoby nalezy podac liczb? i emitenta udzia*6w: iiic C'/^.^..^... udzlafy te stanowi^ pakiet wi^kszy ni2 10% udzialbw w spbtce: ^6 dpl^.!^... Z tego tytulu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: cio{^..(^ 2. Posiadam udzialy w innych spbtkach handlowych nalezy podab liczb? i emitenta udzialbw: Mt C3^<^ Z tego tytuju osiqgnqtem(^am) w roku ubiegfym dochbd w wysokosci: J^AC QiP. %<^ IV. 1. Posiadam akcje w spblkach handlowych z udziatem gminnych osbb prawnych lub przedsi^biorcbw, w ktbrych uczestnicz^ takie osoby nalezy podac liczb? i emitenta akcji: idt Qhf^ ^ akcje te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spbtce: '^^'[).!>^ www.signform pi Sp z o o, producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signfonn.pl
Z tego tytulu osi^gn^tem(?tann) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: j^q C(Q^ 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta akcji: 4A.^C, Q(Q.hi:^. Z tego tytulu osi^gn^<em(^am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: luc Nabytem(am) (naby* moj mateonek, z wyi^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^kow, komunalnej osoby prawnej lub zwi^ku metropolitalnego nast^puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: d.l VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcz^ (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): iu:e, do^,,.(^,. osobiscie y C do^^o^^^ wspblnie z innymi osobami lu Z tego tytutu osi^gn^tem(?+am) w roku ubiegtym przychod i dochbd w wysokosci: 2. Zarzqdzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): osobiscie I^AC wspblnie z innymi osobami ^ii!^!^...^... Z tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: l/i^c C^O^ VII. W spbtkach handlowych (nazwa, siedziba spbtki): Cut clok jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): j^ih- www signform pi Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): iu'^ lr^.{^../^... jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Otoi'jf tf(^... Z tego tytutu osiqgn^lem(?tam) w roku ubiegtym doctibd w wysokosci: lu <d'2.^..(^... VIII. Inne doctiody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanycti z kazdego tytutu: IX. Sktadniki mienia ructiomego o wartosci powyzej 10 000 ztotychi (w przypadku pojazdow mechianicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): i/.^leay.. tm^.. i2^j^<2^ l^.qo..l ic^,.v^(^.,.s ^^i;./^,^ zqoil X. Zobowi^zania pieni?zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaci^gni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):,..m.k \L UM.T^..i^... (iiht www.signform pi Sp. z o o, producent aktywnycti formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
CZ^SC B Adres zamieszkania osoby swadaj^cej oswiadczenie: Powyzsze oswiadczenie skladam Swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnycti formularzy, e-mail; biuro@signform.pl