Niewydolność wielonarządowa i sepsa podsumowanie 2010 r.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Korekcja parametrów hemodynamicznych jest niewystarczająca by zapobiec rozwojowi MODS w przebiegu sepsy. Przetrwałe zmiany w mikrokrążeniu są związane z rozwojem MODS i zwiększoną śmiertelnością. Śródbłonek odgrywa kluczową rolę w rozwoju dysfunkcji mikrokrążenia i patofizjologii sepsy: regulacja napięcia naczyń, wymiana międzykomórkowa, krzepnięcie, miejscowa równowaga pomiędzy mediatorami prozapalnymi i przeciwzapalnymi.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Poziomy krążących biomarkerów aktywacji śróbłonkowej wykazywały silną korelację z ciężkością sepsy (Shapiro i wsp..): sflt-1- rozpuszczalna kinaza tyrozynowa stanowiąca rozpuszczalną formę receptora dla naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu 1(VEGF-1), PAI-1- inhibitor aktywatora plazminogenu 1, rozpuszczalne E- selektyny, sicam-1 i svcam-1- rozpuszczalne wewnątrzkomórkowe i naczyniowe molekuły adhezji komórkowej. sflt-1- wykazywał najsilniejszą korelację z wynikiem w skali SOFA. sflt-1- związane jest aktywacją komórek śródbłonka i koreluje z poziomem aktywacji kaskady zapalnej.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Aktywacja układu renina- angiotensyna (RAS) w sepsie jest odpowiedzialna za (Doerschung i wsp.): tworzenie skupisk leukocytów, wzrost przepuszczalności naczyń, powstawanie stresu oksydacyjnego, dysfunkcję śródbłonka i mikrokrążenia, powstawanie niewydolności wielonarządowej. Mediatory układu RAS (aktywność osoczowa reniny i angiotensyny II) były podwyższone w sepsie i pozostawały na wysokim poziomie pomimo korekcji MAP.
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Poziom Angiopoetyny 2 (Davis i wsp.): koreluje ze śmiertelnością w przebiegu sepsy i rozmiarem niewydolności wielonarządowej, w przebiegu sepsy poziomy Ang-2 wzrastają i korelują z punktacją w skali SOFA, poziomy Ang-2 były odwrotnie proporcjonalne do biodostępności śródbłonkowego tlenku azotu (NO), tlenek azotu jest inhibitorem egzocytozy ciałek Weibel-Palade i jego niska biodostępność promuje wydzielanie Ang-2 (aktywacja śródbłonka i dysfunkcja mikrokrążenia)
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Wstrząs septyczny charakteryzuje się relatywnym niedoborem wazopresyny, zaś podaż egzogennej wazopresyny odbudowuje napięcie naczyń i utrzymuje ciśnienie tętnicze krwi. Surviving Sepsis Campaign (SSC) rekomenduje podaż wazopresyny jako leczenia wspomagającego w przebiegu wstrząsu septycznego opornego na leczenie. Badanie VASST -porównujące użycie wazopresyny i noradrenaliny w leczeniu wstrząsu septycznego nie wykazało korzyści w zmniejszeniu śmiertelności. Egzogenna wazopresyna jest mieszanym agonistą receptorów V1a i V2. aktywacja receptorów V2 prowadzi do wazodylatacji, obrzęków, odkształcania leukocytów i mikrozatorowości. Antagoniści receptora V2 poprawiali przeżywalność, MAP, indeks sercowy, zmniejszali dysfunkcję metaboliczną, nerek i wątroby w modelu zwierzęcym (Rehberg i wsp.).
Zapalenie, dysfunkcja mikrokrążenia związana z sepsą, zespół niewydolności wielonarządowej Wprowadzenie pakietów sepsowych bundles 2004r. Badanie Cardoso i wsp. na portugalskich OIT dotyczyło wpływu stosowania i przestrzegania pakietu resuscytacyjnego na śmiertelność u wszystkich pacjentów przyjętych z sepsą. Autorzy zauważyli, że pobieranie posiewów i podaż wazopresorów były czynnościami, które zmniejszały 28-dniową śmiertelność. Stosowanie wszystkich zaleceń z pakietu resuscytacyjnego wiązało się ze znamienną statystycznie redukcją 28-dniowej śmiertelności.
Dysfunkcja serca związana z sepsą Wstrząs septyczny związany jest z częstym występowaniem dysfunkcji rozkurczowej serca. Echo (TDI)- mierzące prędkości na pierścieniu zastawki mitralnej w postaci E/e ( maksymalna wczesna prędkość rozkurczowa przezzastawkowa/ maksymalna wczesna prędkość rozkurczowa przez pierścień zastawki). Badanie Mousavi i wsp. potwierdziło przydatność tego pomiaru w ocenie dysfunkcji rozkurczowej u pacjentów OIT. Badanie Strugess i wsp. porównywało metodę echo TDI z markerami uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny, BNP, NT-proBNP)- badanie echo charakteryzowało się wysoką wrażliwością i specyficznością oraz było niezależnym predyktorem wskaźnika szpitalnej śmiertelności.
Sepsa i ostre uszkodzenie nerek (AKI) Ostre uszkodzenie nerek w przebiegu sepsy- 20%, śmiertelność 35%. Markery AKI: cystatyna C (ucysc) i lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą (NGAL). Stężenie ucysc było znacząco wyższe u pacjentów w przebiegu sepsy i AKI, wartość diagnostyczna (sepsa) dotyczyła poziomu > 0,24mg/L. ungal- wykazuje wartość prognostyczną w odniesieniu do AKI, ciężkości AKI, powikłań AKI- terapii nerkozastępczej i śmiertelności. Badanie Kumpers i wsp. potwierdziło wysokie stężenie sngal u pacjentów z sepsą, u pacjentów ze znikomymi szansami na przeżycie, było niezależnym predyktorem 28- dniowej śmiertelności. sngal nie korelowało z poprawą funkcji nerek, skróceniem czasu wentylacji czy pobytu w OIT w czasie 28-dniowej obserwacji.
Sepsa i ostre uszkodzenie nerek (AKI) Kontrowersje dotyczące płynoterapii i AKI: Koloidy - HAES szczególnie mogą być związane z indukowaniem lub nasilaniem AKI. Prospektywne badanie (2008): terapia hyperonkotycznymi koloidami i albuminami związana była z większym ryzykiem rozwoju zaburzeń funkcji nerek i koniecznością włączenia terapii nerkozastępczej. Dodatkowo podaż albumin była związana z wyższym ryzykiem zgonu w OIT. Analiza Wiedermann i wsp. ujawniła zmniejszenie szans na rozwój AKI do 76% i śmiertelności do 48% przy stosowaniu albumin, HAES zwiększył szansę rozwoju AKI do 92% i śmiertelność do 92%. Badanie w trakcie CRISTAL - ocenia przydatność i bezpieczeństwo różnych rodzajów krystaloidów i koloidów w resuscytacji płynowej u pacjentów krytycznie chorych.
Ostre uszkodzenie płuc i ARDS Uszkodzenie płuc związane z wentylacją (VILI) wywołuje stres oksydacyjny i inicjuje uwalnianie wolnych rodników (np. nadtlenków azotu). Reakcje te prowadzą do oksydacyjnego uszkodzenia DNA, które aktywuje PARP polimerazę poly(adp-rybozy). Ścieżka aktywacji PARP poprzez nadtlenki azotu wydaje się odgrywać rolę w septycznym uszkodzeniu śródbłonka, niewydolności wielonarządowej, a szczególnie w rozwoju niewydolności nerek związanej z wentylacja mechaniczną w przebiegu sepsy. Badanie na modelu zwierzęcym Vaschetto i wsp. - wysokie objętości oddechowe aktywują ścieżkę PARP-nadtlenki, a zastosowanie inhibitorów powodowało poprawę perfuzji i funkcji nerek.
Krzepnięcie a MODS Aktywacja zapalenia i krzepnięcia w sepsie prowadzi do zaburzenia równowagi pomiędzy formowaniem skrzepu a fibrynolizą. PAI-1 -jest kluczową proteiną hamującą fibrynolizę, a jej nadekspresja sprzyja rozwojowi niewydolności wielonarządowej. rhapc- rekombinowane ludzkie aktywowane białko C, jest białkiem o właściwościach antykoagulantu, które wykazuje działanie przeciwzapalne i ograniczające apoptozę. Badanie Bernarda i wsp. (PROWESS) pokazało znaczący spadek śmiertelności w grupie pacjentów z ciężką sepsą. Badania na modelu zwierzęcym (Maybauer i wsp) zastosowanie rhapc poprawiło parametry hemodynamiczne (MAP i CI), potwierdziło zmniejszenie parametrów uszkodzenia mięśnia sercowego. Ostatnie badania pokazują jednak brak wpływu terapii rhapc na poprawę 28-dniowej przeżywalności i zwiększone ryzyko krwawień. Badania w toku PROWESS-SHOCK i APROCCHS
Dysfunkcja metaboliczna i septyczne uszkodzenie mózgu Kontrowersje dotyczące poziomu glikemii: zalecenia SSC rygorystyczna kontrola poziomu glikemii, badania: rygorystyczna kontrola glikemii wiązała się ze zwiększoną śmiertelnością. protokół SPRINT (Chase i wsp) kontrola zarówno podaży insuliny jak i żywienia- protokół zmniejszył śmiertelność szpitalną o 25% u pacjentów pozostających w OIT 3-5 dni oraz rygorystyczna kontrola glikemii zmniejszyła występowanie niewydolności wielonarządowej. Encefalopatia septyczna związana jest z uszkodzeniem bariery krew-mózg, miejscowym zapaleniem, aktywacją kaskady dopełniacza, nadmierną rekrutacją leukocytów, miejscową produkcją NO i zmianami w układzie neuroprzekaźników. Badanie Taccone i wsp. dowodzi, że mimo prawidłowych wartości MAP istnieje zaburzenie w mikrokrążeniu mózgowym polegające na zmniejszeniu gęstości sieci naczyń, gęstości i liczby funkcjonalnych kapilar w przebiegu sepsy.