Białko C w intensywnej terapii noworodka. Wiadomości ogólne. Wiadomości ogólne c.d Ryszard Lauterbach Klinika Neonatologii CMUJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Białko C w intensywnej terapii noworodka. Wiadomości ogólne. Wiadomości ogólne c.d. 2013-07-08. Ryszard Lauterbach Klinika Neonatologii CMUJ"

Przybysław Zych
9 lat temu
Przeglądów:

1 Białko C w intensywnej terapii noworodka Ryszard Lauterbach Klinika Neonatologii CMUJ Wiadomości ogólne Białko C synteza w wątrobie w przy udziale witaminy K strukturalnie podobne do czynników krzepnięcia: II, VII, IX i X Aktywacja pod wpływem działania ania kompleksu trombina- trombomodulina przyspieszenie procesu aktywacji przez działanie anie EPCR (endothelial protein C receptor) - działanie anie przeciwzapalne kompleksu Droga alternatywna mało o wydajna plazmina z aktywnym czynnikiem X Wiadomości ogólne c.d. Białko C czas półtrwania 7 10 godzin; czas półtrwania aktywnej postaci (APC) minut u noworodków 45 minut dwukrotnie wyższe stężenie trombomoduliny Trombomodulina zwiększa 1000 krotnie szybkość tworzenia się APC Inaktywacja APC połączenie z alfa-1 1 antytrypsyną, alfa-2-antyplazmin antyplazminą,, alfa-2-makroglobulin makroglobuliną,, PCI (protein C inhibitor) 1

działanie anie przeciwzapalne kompleksu Droga alternatywna mało o wydajna plazmina z aktywnym czynnikiem X Wiadomości ogólne c.d. Białko C czas półtrwania 7 10 godzin; czas półtrwania aktywnej

2 Niedobór nabyty białka C Stan nadkrzepliwości przede wszystkim w drobnych naczyniach krwionośnych nych skóra (purpura fulminans), oczy, nerki, mózg, płuca p niewydolność oddechowa krańcowo MODS Sepsa szczególnie wywołana przez bakterie Gram ujemne Zamartwica niedotlenienie, wybroczyny zużycie czynników krzepnięcia IUGR przejściowy niedobór białka C ZAPALENIE KRZEPNIĘCIE Schemat układu krzepnięcia i fibrynolizy cytokiny monocyty endotelium czynnik IX czynnik XII czynnik tkankowy (TF) czynnik VII a brak kompensacji TFPI AT III extrinsic PT czynnik IX a czynnik VIII a czynnik X X a czynnik V protombina V a trombina intrinsic aptt plasminogen Białko C/S cytokiny fibrynogen fibryna plazmina PAI FDP uszkodzenie kapilarów 2

KRZEPNIĘCIE Schemat układu krzepnięcia i fibrynolizy cytokiny monocyty endotelium czynnik IX czynnik XII czynnik tkankowy (TF) czynnik VII a brak kompensacji TFPI AT III extrinsic

3 16 Aktywacja procesu krzepnięcia w posocznicy T-AT kompleks ng/ml min Zdrowi ochotnicy + TNF Zdrowi ochotnicy + endotoksyna Levi i wsp. JAMA 1996; Lorente i wsp. Chest Hamowanie procesu fibrynolizy w posocznicy Aktywność t-pa i u-pa w % PAI stężenie w ng/ml min Zdrowi ochotnicy + TNF IL-1 Zdrowi ochotnicy + endotoksyna min Levi i wsp. JAMA 1996; 270, 965 Zapalenie zaburzenia krzepnięcia Odczyn zapalny Mikrozakrzepy Zakażenie Zaburzenia krzepnięcia Uszkodzenie mikrokrążenia MODS Objawy wczesne Wyraźne symptomy Ciężkie zaburzenia Stężenie białka C D- dimery TAT stężenie F 1+2 protrombin fragm Stężenie białka C aptt/pt Fibrynogen D-dimery Płytki krwi Stężenie białka C aptt/pt Fibrynogen D-dimery Płytki krwi Mammen i wsp. J Antimicrob Chemother 1998, 41 3

endotoksyna 0 60 120 180 240 min Levi i wsp.

4 Schemat wzajemnych oddziaływań ENDOTELIUM AT TM Anty-T stm Pro-T elastaza PC APC PMN Cytokiny TNF tpa prostacyklina EPCR Jak przygotowany jest noworodek do zmian zachodzących cych w układzie krzepnięcia i fibrynolizy w przebiegu sepsy Krzepnięcie fibrynoliza drożność naczyń krwionośnych Po okresie noworodkowym aż do okresu dojrzewania regulacja procesu krzepnięcia jest tak skonfigurowana aby zachować optymalną drożność naczyń ryzyko zakrzepów w tym okresie stanowi 1/10 ryzyka u dorosłych Częstość zakrzepicy u dzieci: 0.07/ pacjenci oddz. intens. terapii dzieci: 5.3/ noworodki: 2.4/1000 4

okresie noworodkowym aż do okresu dojrzewania regulacja procesu krzepnięcia jest tak skonfigurowana aby zachować optymalną drożność naczyń ryzyko

5 Okres noworodkowy Obniżone stężenie czynników krzepnięcia Obniżony poziom inhibitorów krzepnięcia Nieznacznie tylko wolniejszy proces powstawania trombiny Mniejsza możliwość kompensacji zaburzeń szybsze zużycie zapasów Okres noworodkowy c.d. Stężenie ATIII: 40-60% wartości u dorosłych Obniżony poziom białka C oraz białka S: 20-60% wartości u dorosłych Białko C wartość dorosłych osiąga w wieku od 4 lat do okresu dojrzewania równolegle wzrasta stężenie protrombiny Tworzenie trombiny zależne w identyczny sposób u dorosłych i noworodków od poziomu ATIII oraz białka C (Petaja J et.al.semin Thrombos Hemost, 2003,29, ) Okres noworodkowy c.d. Trombomodulina ważna funkcja w okresie rozwoju płodu szczyt stężenia pomiędzy 23 a 26 tygodniem ciąży We krwi pępowinowej stężenie w osoczu dwukrotnie wyższe w porównaniu do dorosłych 5

6 Okres porodu: zagrożenie zakrzepicą Obniżone stężenie białka C we krwi pępowinowej wzrost ryzyka zakrzepicy Hipoksja płodu w okresie porodu - obniżenie poziomu ATIII oraz białka C (Beshlawy A et.al.pediatr Crit Care Med, 2004, 5, ) Naturalne systemy kontroli Antytrombina III kofaktor heparyny Białko C - postać aktywna APC Komórki śródbłonka naczyń - uwalnianie prostacykliny oraz t-pa; ekspresja trombomoduliny (TM) Białko C w sepsie Podaż białka C w dawkach 200, 400 i 600 IU/kg przez maksimum 7 dni u dzieci z ciężką sepsą wywołaną meningokokiem prowadziła do wzrostu stężenia jego aktywnej postaci i normalizacji proporcji pomiędzy trombiną a APC w sposób zależny od dawki postaci nieaktywnej im wyższa dawka tym szybszy efekt brak efektów ubocznych badanie RCT (Kleijn ED et, al.. Crit Care Med., 2003; 31; ) Podobne wyniki przedstawił Hazelzet i wsp. (N Engl J Med. 2001; 345; ) 6

ekspresja trombomoduliny (TM) Białko C w sepsie Podaż białka C w dawkach 200, 400 i 600 IU/kg przez maksimum 7 dni u dzieci z ciężką sepsą wywołaną meningokokiem prowadziła do wzrostu stężenia jego

7 Białko C w sepsie c.d. Krążące cytokiny (TNF-α) hamują powstawanie trombomoduliny i receptorów śródbłonkowych dla białka C W sepsie znacznie obniżone stężenie białka C zwiększona aktywacja i zużycie oraz mniejsza odbudowa (Hyytiainenn M i wsp. J Thrombos Haemost 2003, 1, ) Niskie stężenie białka C koreluje z ciężkością przebiegu sepsy zależne od uszkodzenia wielonarządowego ( Brunhorst F, Anesthesiology 2007, 107; 15-23) Aktywne białko C w terapii sepsy u dzieci? Informacja Paula Eisenberga przedstawiciela Eli Lilly z dnia 21 kwietnia 2005 roku: Xigris is not indicated for use in pediatric severe sepsis. Aktywne białko C w terapii sepsy? Drotrecogin alfa in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial. (Nadel S i wsp. Lancet 2007, 369; ) 477 pacjentów; wiek: 38 tygodni wieku skorygowanego 17 lat; 30% - noworodki i niemowlęta Dysfunkcja narządu 42 h; układ oddechowy i układ krążenia 24 h Brak różnicy w szybkości ustępowania objawów klinicznych i w śmiertelności ocenianej w 28 dniu; ale przy stosowaniu APC mniejsza umieralność w podgrupie z DIC natomiast większa umieralność w podgrupie bez DIC Krwawienie najczęstszym powikłaniem podaży w czasie infuzji: 5 vs 1 i w 28 dniu: 11 vs 5 ( 4 z 5 wiek < 2 m-cy i masa ciała < 4 kg - p=0.03) Uwagi krytyczne: bardzo zróżnicowana grupa; dawkowanie zależne od masy ciała a nie od aktywności białka C; różne nasilenie mediatorów zapalenia 7

8 Aktywne białko C w terapii sepsy? Dlaczego noworodki bardziej zagrożone podażą APC? relatywnie niskie stężenie białek inaktywujących aktywną postać białka C: alfa-1 antytrypsyna, alfa-2 antyplazmina, czy alfa-2- makroglobulina znacznie niższe w tym wieku stężenie białka S, kofaktora w reakcji unieczynniania przez aktywne białko C czynników V i VIII - cała aktywność białka C zostaje skierowana do procesu fibrynolizy i destrukcji siateczki skrzepu, w którym białko S nie jest kofaktorem. W grupie 180 badanych noworodków dokonano następującej retrospektywnej analizy: (Lauterbach R i wsp. Eur J Pediatr 2006, 165, ) (World Medical Reviews in Perinatology 2006, vol. 24, No 10) Porównanie aktywności AT III oraz białka C w surowicy krwi u noworodków w początkowej fazie posocznicy potwierdzonej i nie potwierdzonej bakteriologicznie z wartościami tych parametrów oznaczonych u dzieci zdrowych. Określenie zależności pomiędzy poziomem aktywności AT III i białka C w surowicy krwi a rodzajem flory bakteryjnej wywołującej posocznicę oraz ustalenie ewentualnych korelacji pomiędzy wartością stężenia ATIII i białka C a rokowaniem w przebiegu choroby Prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu w zależności od wartości białka C w surowicy stwo wystąpienia zgonu w przebiegu posocznicy. Prawdopodobień 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-0, Aktywność białka C (%) p =

w reakcji unieczynniania przez aktywne białko C czynników V i VIII - cała aktywność białka C zostaje skierowana do procesu fibrynolizy i destrukcji siateczki skrzepu, w którym białko S nie jest

9 Wartość odcięcia na krzywej ROC dla aktywności białka C u noworodków z sepsą Specificity (Lauterbach R i 589) wsp. Eur J Pediatr 2006, 165, ) 589) Cut-off value 7; sensitivity 75; specificity specificity Aktywność białka C w surowicy w zależności od etiologii bakteryjnej posocznicy 24 p< 0, Pionowe słupki oznaczają +/- 95% przedziały ufności 22 Aktywność białka C (%) Gram (-) Gram (+) Niższa aktywność białka C większe ryzyko zgonu w przebiegu sepsy Wzrost o 1% aktywności białka C zmniejszał zagrożenie zgonem o 5%; przeżycie w grupie pacjentów z niską aktywnością białka C było mniejsze w porównaniu do pacjentów z prawidłową wartością białka C p<0.001 (Venkataseshan S et all. Pediatr Inf Dis J; 2007; 26: ) Podaż koncentratu białka C u wcześniaków ELBW z sepsą:żaden pacjent nie zmarł; przewidywana szansa zgonu 80%; brak objawów krwawienia (Fisher D et all. Acta Paediatr, in presss) 9

Pionowe słupki oznaczają +/- 95% przedziały ufności 22 Aktywność białka C (%).

10 Białko C w leczeniu purpura fulminans Veldman A i wsp. Critical Care 2010, 14: Badanie retrospektywne: 94 pacjenci od noworodków (8.9%) do dzieci w wieku dojrzewania Statystycznie niższa aktywność białka C u dzieci, które zmarły w przebiegu purpura fulminans Wczesna podaż zwiększała przeżywalność jak najszybciej oznaczyć Podaż w bolusie wystarczająca bolus + infuzja bez znaczenia U dorosłych analiza retrospektywna opóźnienie podaży białka C wzrost umieralności: 33% w dniu diagnozy 40% podaż w dniu następnym; 52% podaż po dwóch dniach od postawienia diagnozy (Wheeler A i wsp. Crit Care Med. 2008) 10

przeżywalność jak najszybciej oznaczyć Podaż w bolusie wystarczająca bolus + infuzja bez znaczenia U dorosłych analiza retrospektywna opóźnienie podaży

Podobne dokumenty

Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała

Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.