- PDF Darmowe pobieranie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Danuta Jaworska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Techniki oczyszczania krwi z LPS u chorych septycznych hospitalizowanych w OIT Małgorzata Mikaszewska-Sokolewicz I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM Kierownik Kliniki Doc.dr hab. Tomasz Łazowski

Mikaszewska-Sokolewicz I Klinika Anestezjologii i

2 Skuteczne leczenie sepsy wczesne rozpoznanie kontrola ogniska zakażenia wczesne wdrożenie leczenia

3 Patofizjologia Naturalne mechanizmy eliminacji LPS Metody oznaczania stężenia LPS w surowicy Egzogenne metody usuwania LPS EUPHAS Własne doświadczenia

4 Bakterie Ściana komórkowa gruba, zbudowana z polimerów peptydoglikanu G(+) pojedyncza warstwa peptydoglikanu otoczona podwójną warstwą białkowo-lipidową G(-) klasyfikacja oparta na odpowiedzi na barwienie

5 Endotoksyna uwalniana ze ściany komórkowej rosnących bakterii oraz tych, które zostały zniszczone przez antybiotyk lub układ dopełniacza we krwi aktywuje białka osoczowe i różne immunokompetentne komórki prowadząc do wstrząsu septycznego uwolnienia licznych mediatorów reakcji zapalnej m.in. takich jak TNF, interleukiny IL1 IL6 IL8,tlenek azotu, które odgrywają główną rolę w rozwoju sepsy

komórki prowadząc do wstrząsu septycznego uwolnienia licznych mediatorów reakcji zapalnej m.in.

6 Narastanie endotoksemii i ciężkości sepsy <0.4 (n=367) (n=228) >0.6 (n=262) ICU LOS (dni) P=0.04 APACHE II P<0.001 % Szpital zgony P=0.05 % ICU zgony P=0.04 WBC (% nieprawidłowych) P* P<0.001 % Wstrząsu P<0.001 % Hipoksji P=0.005 Marshall et al. the Medic trial J Infect Dis 2004;190:527 *p wartości porównywane < 0.4 i > 0.6

05 % ICU zgony 11 13 17 P=0.04 WBC (% nieprawidłowych) P* 42 48 56 P<0.001 % Wstrząsu 12 21 23 P<0.

7 Naturalna detoksykacja Przeciwciała anty-lps immunoglobuliny IgG i IgM tworzą kompleksy aktywują układ dopełniacza klasyczna droga mogą wiązać się z receptorami na powierzchni erytrocytów i makrofagów są usuwane w układzie siateczkowo-śródbłonkowym (wątroba, śledzionia) w badaniach klinicznych brak jednoznacznych przesłanek o skuteczności terapii

powierzchni erytrocytów i makrofagów są usuwane w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

8 MBL Białka wiążące LPS białko wiążące mannozę aktywuje C3 zapobiega wiązaniu endotoksyny z receptorem TLR4/MD-2 podobnie jak IgM nasila usuwanie LPS BPI bakteriobójcze białko zwiększające przepuszczalność ściany bakteryjnej przechowywane w ziarnistościach neutrofili zapobiega łączeniu kompleksu LPS-LBP LBP z CD14 ułatwia monocytom i neutrofilom wychwyt LPS

zwiększające przepuszczalność ściany bakteryjnej przechowywane w ziarnistościach

9 Białka wiążące LPS rbpi wnika do przestrzeni międzybłonowej reaguje z błoną wewnętrzną wykazując silne działanie antybakteryjne reaguje (elektrostatycznie) z konglomeratami LPS w surowicy nasila agregację LPS

10 Naturalna detoksykacja Deacylacja acylo-oxy-acyl hydrolazy niezbędne wiązanie fosforanu w pozycji 1 i 4 Defosforylacja fosfataza alkaliczna lactoferryna

11 Fosfataza alkaliczna doustne podanie iaf sprzyja naprawie uszkodzonego nabłonka jelitowego w umiarkowanych zakażeniach tłumi odpowiedź na LPS

12 Wątroba i układ siateczkowo- śródbłonkowy w ciągu kilku godzin 80% LPS jest wychwyconych przez komórki Kupfera i przekazane do hepatocytów w hepatocytach syntetaza arginino- bursztynowa czynnik wątrobowo-żółciowy (TNFalfa) działa toksycznie na jelita

do hepatocytów w hepatocytach syntetaza arginino- bursztynowa

13 Naturalna detoksykacja Chylomikrony kompleksy LPB-chylomikron wiążą endotoksynę i hamują wytwarzanie cytokin skuteczniejsze po posiłku HDL- największe powinowactwo do LPS LDL

14 Wykrywanie endotoksyny test LAL Endotoksyna aktywuje enzym krzepnięcia, który reaguje z koagulogenem wytwarzając koagulinę - spolimeryzowane białko w postaci żelu Dla celów laboratoryjnych zostały opracowane: metoda żel-skrzep metoda zmętnienia metoda kolorymetryczna metoda chromogenna

białko w postaci żelu Dla celów laboratoryjnych zostały opracowane:

15 Wykrywanie endotoksyny Krew kraba ma właściwości antybakteryjne w kontakcie z endotoksyną wytwarza agregaty obronne otaczające i niszczące drobnoustroje Limulus polyphemus

16 Test LAL Substancje o wysokim ph lub niskim ph Heparyna EDTA MgCl

17 Adsorbcja endotoksyny adsorber jest zwykle zbudowany z węgla aktywowanego żywicy (jonowej lub obojętnej)

18 Adsorbcja endotoksyny Proces wiązania endotoksyny może mieć charakter nieselektywny (węgiel aktywowany) selektywny (polimyksyna) specyficzny (przeciwciała)

19 Polimyksyna antybiotyk bakteriobójczy w stosunku do bakterii gram ujemnych działa na ścianę komórkową bakterii posiada zdolność rozpoznawania endotoksyn pochodzących od różnych bakterii powoduje dysocjację kompleksów endotoksyny

bakterii posiada zdolność rozpoznawania endotoksyn

20 Polimyksyna działanie nefrotoksyczne i neurotoksyczne stymuluje monocyty do uwalniania interleukiny -1

21 Adsorbery polimyksynowe mają współczynnik oczyszczania>10 5 dla próbek, w których jest duże stężenie endotoksyny (1-10mcg/ml) 10mcg/ml)

22 Adsorbery polimyksynowe Poza endotoksyną układ wiąże białka osocza powoduje to odbiałczanie osocza zmniejsza skuteczność usuwania endotoksyny

23 Białka zasadowe histydyna i histamina wiążą endotoksynę równie skutecznie jak polimyksyna były stosowane w badaniach klinicznych obok endotoksyny wiążą również mioglobinę insulinę albuminy lizozym

24 Kwas deoksycholowy adsorber o skuteczności porównywalnej z białkami zasadowymi i polimyksynowymi współczynnik oczyszczania 10 4 stężenie endotoksyny 1mcg/ml odbiałczony roztwór

25 Matryce polimeryczne z czynnymi grupami kationowymi syntetyczne lepiej eliminują endotoksynę niż adsorbery z białkami zasadowymi i chitosanem skuteczność eliminacji 96-99% 99% gdy niskie stężenia albumin, gamma-globulin, globulin, mioglobiny

26 Chitosan selektywna eliminacja endotoksyny tworzenie kompleksów z endotoksyną wymaga podgrzania układu wątpliwa jest stabilność ww kompleksów

27 Efekt kliniczny adsorbcji z użyciem polimyksyny B (PMX-F) Wnioski z 19 badań klinicznych (9 randomizowanych i 10 obserwacyjnych) PMX-F F zmniejsza stężenie krążącej endotoksyny średnio o 22 pg/ml (18,1-25,8) 33-80% wartości wyjściowej

28 Efekt kliniczny zastosowania PMX-F (znamienny statystycznie) Parametr Liczba badań Liczba pacjentów Ciśnienie DA/DB 4 96 PaO 2 /FiO LPS Śmiertelność Efekt po PMX-F

29 EUPHAS wczesne zastosowanie adsorbera z polimyksyną B u pacjentów z sepsą brzuszną 10 OIT we Włoszech grudzień grudzień 2007

30 EUPHAS dorośli pacjenci ( > 18 r.ż) wykluczenie: ciąża udział w innych badaniach klinicznych (30dni) stan po przeszczepieniu ryzyko zgonu w ciągu 24godzin krwotok (masywny) w ciągu ostatnich 24 godzin leukopenia (<500/mcL) trombocytopenia (< /mcl) nadwrażliwość na polimyksynę nadwrażliwość na heparynę

31 EUPHAS

32 EUPHAS

33 EUPHAS 32% 53%

34 EUPHAS Zastosowanie hemoperfuzji z polimyksyną B poprawiło wyniki konwenjonalnego leczenia sepsy brzusznej wywołanej zakażeniem bakteriami G(-) ) i znamiennie przyczyniło się do poprawy wydolności krążenia (parametrów hemodynamicznych) zmniejszenia niewydolności narządów zmniejszenie śmiertelności (28 dni)

35 Alteco LPS adsorber białka kationowe skuteczność wiązania LPS porównywalna z PMX-F pory 100micron

36 Zahamowanie wytwarzania kompleksów LPS LBP LBP i produkcji TNF-α indukowanej LPS poprzez białka kationowe 2000 by National Academy of Sciences Hancock R E W, Scott M G PNAS 2000;97:

37 Hemoperfuzja z białkami kationowymi N wiek APACHE II SOFA Plazmafereza zmarło N wiek APACHEII SOFA zmarło

38 Hemoperfuzja z białkami kationowymi PaO/FiO Ino-score h 12h 24h 36h 72h

39 Hemoperfuzja z białkami kationowymi IL-6 IL h 12 h 24 h 48 h

40 Zastosowanie technik adsorbcyjnych poprawiło parametry wydolności narządowej efekt terapii widoczny po ok godz. efektem niepożądanym jest spadek liczby płytek krwi średnio o 30%

41 Wnioski Metody pozaustrojowej eliminacji endotoksyny mogą pozytywnie wpłynąć na przebieg leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego pod warunkiem szybkiego wdrożenia terapii

Podobne dokumenty

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie

Sepsa, wstrząs septyczny, definicja, rozpoznanie dr hab. n.med. Barbara Adamik Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Sepsa, wstrząs septyczny, definicja,