Hiperonkotyczne roztwory koloidowe a ostre uszkodzenie nerek metaanaliza

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Hiperonkotyczne roztwory koloidowe a ostre uszkodzenie nerek metaanaliza"

Eleonora Antczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Hiperonkotyczne roztwory koloidowe a ostre uszkodzenie nerek metaanaliza tłum. lek. Paweł Lesiak Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized trials Christian J Wiedermann, Stefan Dunzendorfer, Luigi U Gaioni, Francesco Zaraca, Michael Joannidis Wiedermann et al. Critical Care 2010, 14:R191

of randomized trials Christian J Wiedermann, Stefan Dunzendorfer, Luigi U

2 Wprowadzenie Myśląc o włączeniu terapii płynowej z zastosowaniem koloidów należy rozważyć potencjalne korzyści i ewentualnie ich szkodliwy wpływ na czynność nerek. W dostępnym piśmiennictwie albuminy określa się jako działające protekcyjnie na nerki, a HES i dekstrany są często łączone z ostrym uszkodzeniem nerek, potwierdzone w dwóch metaanalizach opartych na badaniach randomizowanych. Wpływ na nerki wynika nie tylko z budowy cząsteczki ale może być związany z ciśnieniem onkotycznym roztworu: wzrost ciśnienia onkotycznego zmniejsza efektywność filtracji kłębuszkowej, a przez to GFR zaburza ciśnienie hydrostatyczne.

W dostępnym piśmiennictwie albuminy określa się jako działające protekcyjnie na nerki, a HES i dekstrany są często łączone z ostrym uszkodzeniem nerek,

3 Wprowadzenie Koloidy mogą być podzielone na hipo-, izo- i hiperonkotyczne: 4-5% albuminy hipoonkotyczne, 20-25% albuminy hiperonkotyczne, 6% HES izoonkotyczny, 10% hiperonkotyczny.

4 Wprowadzenie Roztwory hiperonkotyczne mają zdolność pobierania płynu wewnątrzkomórkowego, co z punktu widzenia uzupełnienia łożyska naczyniowego jest atrakcyjnym rozwiązaniem: szybkie uzupełnienie łożyska naczyniowego przy zastosowaniu niewielkiej objętości przetoczonego roztworu, zmniejszają obrzmienie i obrzęk komórek, w badaniach CRYCO, objemujących 1013 pacjentów OIT, wykazano, że podaż hiperonkotycznych roztworów albumin i HES była związana ze wzrostem ilości AKI (Acute Kidney Injury) w porównaniu do pacjentów otrzymujących krystaloidy lub koloidy hipoonkotyczne.

roztworu, zmniejszają obrzmienie i obrzęk komórek, w badaniach CRYCO, objemujących 1013 pacjentów OIT, wykazano, że podaż hiperonkotycznych

5 Materiały i metoda Tezy badania Czy wlew 20-25% albumin lub 10% HES, w celu zapobiegnięcia lub leczenia hipowolemii, zwiększa ryzyko AKI w porównaniu do krystaloidów i hipoonkotycznych 4-5% albumin. Określenie śmiertelności przy stosowaniu koloidów hiperonkotycznych.

ryzyko AKI w porównaniu do krystaloidów i hipoonkotycznych 4-5%

6 Materiały i metoda Sposób doboru danych Badania w których wykazano istnienie AKI po przetoczeniu płynów hiperonkotycznych. Grupa kontrolna musiała otrzymać krystaloidy lub pozostać bez przetoczeń płynów. Wykluczono badania z użyciem 6% HES. Hiperonkotyczność określono na podstawie danych producenta o danym preparacie.

Grupa kontrolna musiała otrzymać krystaloidy lub pozostać bez przetoczeń płynów.

7 Materiały i metoda Strategia poszukiwań Bazy danych MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, bazy danych streszczeń wystąpień zjazdów anestezjologicznych, chirurgicznych i dotyczących intensywnej terapii. Słowa kluczowe w celu włączenia to: KIDNEY, RENAL, RENIN, MORTALITY, INJURY, FAILURE, COMPLICATION, ADVERSE, ILLNESS, OUTCOME, CIRRHOSIS, ALBUMIN,HETASTARCH, PENTASTARCH, PENTASPAN, HYPERONCOTIC, 10%, 20%, 25%, CLINICAL TRIALS, PROSPECTIVE STUDIES, FLUID THERAPY, RANDOM ALLOCATION, AND HUMANS. Słowa kluczowe wykluczające: COHORT STUDY, OBSERVATIONAL, SURVEY, PHARMACOKINETIC, RETROSPECTIVE STUDIES, RCTS AS TOPIC, PRACTICE GUIDELINES AS TOPIC, ANIMAL, RATS, PIGS, SWINE, REVIEW, NEWS, LETTER, COMMENT, EDITORIAL, META-ANALYSIS, HYPERVOLEMIA, MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM [MARS], MARS, ALBUMIN-BOUND, CHEMOTHERAPY, PACLITAXEL, METHOTREXATE, NANOPARTICLE, AND MICROSPHERE.

Słowa kluczowe w celu włączenia to: KIDNEY, RENAL, RENIN, MORTALITY, INJURY, FAILURE, COMPLICATION, ADVERSE, ILLNESS, OUTCOME, CIRRHOSIS, ALBUMIN,HETASTARCH, PENTASTARCH, PENTASPAN, HYPERONCOTIC,

8 Materiały i metoda Uwzględnione dane Data zgłoszenia, liczba pacjentów, wskazania kliniczne, czy próba była ślepa, czy nie. Wiek i płeć pacjenta, dawkowanie płynów. Kryteria rozpoznania AKI. Zgon ze współistnieniem AKI.

9 Wyniki Dane ogólne Wstępnie zakwalifikowano 109 badań klinicznych, z czego wykluczono 98. Najczęściej z powodu braku odpowiedniej grupy kontrolnej. Zakwalifikowano 11 prac obejmujących 1220 pacjentów. Spełniły one wszystkie kryteria włączenia. Wskazaniami do podaży hiperonkotycznych koloidów były: wodobrzusze porównanie z paracentezą i leczeniem moczopędnym, zabiegi operacyjne, sepsa i samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Zakwalifikowano 11 prac obejmujących 1220 pacjentów. Spełniły one wszystkie kryteria włączenia.

10 Wyniki Statystyka Średnio badanie dotyczyło 72 pacjentów. 4 badania obejmowały podaż 4% HES. 4 badania obejmowały powyżej 100 chorych, a jedno objęło 537. Średni wiek pacjentów zawierał się w zakresie 55,7-64,7 lat. 60% chorych było płci męskiej. Grupa kontrolna to: 7 badań dotyczących chorych u których nie stosowano koloidów, 3 badania w których chorym podawano krystaloidy, 7 badań dotyczyło 20-25% albuminy. 1 badanie gdzie stosowano roztwory hipoonkotyczne.

Średni wiek pacjentów zawierał się w zakresie 55,7-64,7 lat. 60% chorych było płci męskiej.

11 Wyniki AKI kryteria rozpoznania Wzrost stężenia kreatyniny lub mocznika o 50% - zastosowano w 4 badaniach. Konieczność włączenia terapii nerkozastępczej - zastosowano w 3 badaniach. Inne lub nieokreślone - 1 badanie.

12 Wyniki AKI ciąg dalszy W ocenianych 11 badaniach, u 199 pacjentów na 1220 wystąpiło AKI. Wykazano, że podaż hiperonkotycznych albumin zmniejsza częstość AKI o 76%. Wykazano, że podaż hiperonkotycznego HES zwiększa częstość AKI o 92%.

Wykazano, że podaż hiperonkotycznych albumin zmniejsza

13 Wyniki AKI umieralność 283 pacjentów z 1220 zmarło. Podaż albumin zmniejszyła śmiertelność o 48%. Podaż HES zwiększyła śmiertelność o 41%.

14 Dyskusja Nie udowodniono, że koloidy hiperonkotyczne są, jako takie, szkodliwe dla czynności nerek. Wydaje się, że na czynność nerek większy wpływ ma budowa cząsteczki niż stężenie zastosowanego płynu. Hiperonkotyczne albuminy zmniejszają ryzyko AKI i poprawiają przeżywalność. HES wykazuje działanie nefrotoksyczne i pogarsza przeżywalność.

Wydaje się, że na czynność nerek większy wpływ ma budowa cząsteczki niż stężenie

15 Dyskusja Ograniczenia i wątpliwości Niestandaryzowane kryteria rozpoznania AKI. 6 badań dotyczyło stosowania albumin u chorych z wodobrzuszem. Wszystkie badania dotyczące HES były prowadzone na chorych poddanych zabiegowi chirurgicznemu lub mających sepsę. 6 badań dotyczyło chorych z marskością wątroby i we wszystkich zmniejszenie częstości występowania AKI było mniejsze niż w pozostałych 7 objemujących chorych poddanych dużym zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej.

Wszystkie badania dotyczące HES były prowadzone na chorych poddanych zabiegowi chirurgicznemu lub mających sepsę.

16 Dyskusja Ograniczenia i wątpliwości c.d. To badanie jako pierwsze zajmuje się wpływem hiperonkotycznych roztworów HES na czynność nerek. W poprzednich badaniach nie rozróżniano HES na izo- i hiperonkotyczne, a w badaniach CRYCO izoonkotyczny 6% HES 130/0,4 występował w grupie roztworów hiperonkotycznych. W 3 z 4 badań, dotyczących podaży HES, AKI występowało częściej niż w grupie kontrolnej, a we wszystkich 4 śmiertelność była wyższa. Mimo, że badanie dotyczyło nefrotoksycznego wpływu podaży hiperonkotycznego roztworu HES, inne, randomizowane badania, wykazały, że podaż izoonkotycznych roztworów HES powoduje podobny efekt nefrotoksyczny.

hiperonkotycznych. W 3 z 4 badań, dotyczących podaży HES, AKI występowało częściej niż w grupie kontrolnej, a we wszystkich 4 śmiertelność była wyższa.

17 Dyskusja Ograniczenia i wątpliwości c.d. W niniejszej metaanalizie wykazano nefroprotekcyjne działanie hiperosmotycznych roztworów albumin w przeciwieństwie do badań z grupy CRYCO, gdzie zaobserwowano wzrost częstości AKI po ich zastosowaniu. Wydaje się, że odpowiedzialne za to może być kilka czynników: podaż albumin w niewielkiej grupie z dużej liczby ciężko chorych pacjentów, podaż innych koloidów wraz z albuminami, brak występującej, zależnej od dawki, odpowiedzi na podaż albumin, wyłączenie z badań pacjentów z marskością wątoby.

CRYCO, gdzie zaobserwowano wzrost częstości AKI po ich zastosowaniu.

18 Dyskusja Ograniczenia i wątpliwości c.d. Podaż 25% albuminy, w wieloośrodkowym badaniu obejmującym 600 pacjentów, nie wykazała istnienia działań niepożądanych. Na podstawie badań CRYCO uznano, że podaż hiperonkotycznych roztworów dekstarnu, HES i albumin może przyczyniać się do rozwoju uszkodzenia nerek i w związku z tym należy unikać ich podaży. W świetle obecnego opracowania powyższa rekomendacja wydaje się być nieaktualna.

19 Dyskusja Mechanizmy nefroprotekcyjnego działania albumin Utrzymanie perfuzji narządowej. Poprawa funkcji i integralności kanalika proksymalnego. Wiązanie toksyn endogennych i leków nefrotoksycznych. Zapobieganie uszkodzeniu poprzez wolne rodniki tlenowe oraz dostarczanie działającego ochronnie kwasu lizofosfatydowego. W jednym z badań wykazano wzrost częstości AKI i zgonu powiązanego z AKI u pacjentów z hipoalbuminemią.

Wiązanie toksyn endogennych i leków nefrotoksycznych.

20 Dyskusja Nefrotoksyczność HES Krew ¼ spoczynkowego rzutu serca przepływa przez nerki. Wiąże się to z wystawieniem struktur nerki na działanie leków i ich metabolitów we względnie wysokim stężeniu. HES ulega degradacji, a jej produkty są reabsorbowane w kanaliku proksymalnym. Gromadzenie się produktów degradacji HES w przestrzeni międzykomórkowej prowadzi do jej wakuolizacji co może powodować zaburzenia funkcji nerek. Badanie sekcyjne 12 pacjentów otrzymujących HES 200/0,5, u których prowadzono terapię nerkozastępczą z powodu AKI, ujawniło największe stężenie cząsteczek HES w nerkach w porównaniu do 6 innych badanych narządów.

HES ulega degradacji, a jej produkty są reabsorbowane w kanaliku proksymalnym.

21 Dyskusja Nefrotoksyczność HES c.d. Produkty degradacji HES są wydalane przez nerki. Część jest wydalana z moczem, a część jest na drodze pinocytozy absorbowana przez komórki kanalików proksymalnych. Wakuole łączą się z lizosomami i ze sobą tworząc wakuole o większych rozmiarach które z kolei przemieszczają komórki tworzące struktury nerki. HES może kumulować się w powiększonych wakuolach. Wakuolizacja i obrzmienie ścian kanalika proksymalnego mogą być przyczyną AKI. Obraz histopatologiczny ostrego uszkodzenia kanalika nerkowego przez HES odpowiada zespołowi osomotycznego uszkodzenia nerek.

22 Wnioski Obecnie dostępne, randomizowane, badania sugerują, że roztwory hiperonkotyczne albumin mogą redukować występowanie AKI i zgonów z nim związanych. Przeciwne działanie wywiera hiperonkotyczny roztwór HES.

23 Posumowanie Roztwory hiperonkotyczne mogą uszkadzać nerki. Hiperonkotyczne roztwory albumin zmniejszają częstość występowania AKI o 76% a zgonu o 48%. Hipertoniczny HES zwiększa częstość występowania AKI o 92% a zgonu o 41%. Roztwory hiperonkotyczne, jako takie, nie wydają się być nefrotoksyczne. Działanie na nerki może zależeć od budowy komórkowej koloidu.

Podobne dokumenty

Aneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta.

Aneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Aneks III Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Uwaga: Poszczególne punkty Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta są wynikiem zakończenia