POMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m

Podobne dokumenty
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna

KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA

ANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu

Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód

ANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

ANKIETA ŻYWIENIOWA ...

Czy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?

Dietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...

ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum

ANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres

KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA

Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

ANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:

WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY DANE PERSONALNE

Wywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:

Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny

Ankieta przed 1 wizytą

Warsztaty Żywieniowe. Temat: Zasady żywienia młodzieży aktywnej

8. Scenariusz lekcji dla klasy IV-VI szkoły podstawowej i I klasy gimnazjum

Zasady zdrowego żywienia

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA

11. Scenariusz lekcji dla gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

Ankieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *

Program edukacyjny Żyj smacznie i zdrowo

SPOŁECZEŃSTWO OD KUCHNI Integracja międzypokoleniowa mieszkańców Śliwkowego Szlaku

Be Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch

Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka

ŻYWIENIE DZIECI W WIEKU 1-3

Szanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.

WYDZIAŁ NAUK O ŻYWNOŚCI I RYBACTWA

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna Cieszyn ul. Liburnia 2 asystent Teresa Kopiec asystent Halina Dziadek st. asystent Czesława Lis

Rola poszczególnych składników pokarmowych

Imię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?

PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW

Zasady zdrowego żywienia i aktywności fizycznej młodzieży

Zalecenia dotyczące żywienia dzieci w przedszkolach

Zajęcia żywieniowe Wymagania podstawowe Zajęcia żywieniowe Wymagania ponadpodstawowe

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

PROGRAM ZAJĘĆ W RAMACH AKADEMII ZDROWEGO ŻYWIENIA. Opis. - praca z materiałami drukowanymi, - pogadanka, - dyskusja problemowa

Płyny (mleko, soki itp.) podać w ilości szklanek podać rodzaj soku, zaw. tłuszczu w mleku

Produkty Mleczne Tłuszcze Mięso, ryby, jaja Piramida żywienia Czego powinniśmy unikać Napoje gazowane, Chipsy Słodycze, Fast Foody PAMIĘTAJ!!

WYDZIAŁ NAUK O ŻYWNOŚCI I RYBACTWA

ŻYWIENIE CZŁOWIEKA. Racjonalne żywienie jest jednym z podstawowych warunków prawidłowego funkcjonowania organizmu ludzkiego i dobrego zdrowia.

ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park

Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

ŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA. mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia

Normy wyżywienia Racje pokarmowe. Roman Cichon Katedra Żywienia i Dietetyki CM UMK Bydgoszcz 2015

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY W WIEKU SZKOLNYM

Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz

ZBILANSOWANA DIETA TALERZ ZDROWIA SMACZNIE, ZDROWO, KOLOROWO. Anna Oblacińska Instytut Matki i Dziecka

Myślę co jem - profilaktyka otyłości i chorób dietozależnych wśród dzieci. Temat 2: Jak jem? Opracowanie: mgr Agnieszka Augustyniak

ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE

Dietetyk stacjonarny. biogo.pl

WYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:

ZDROWE ODŻYWIANIE NASTOLATKÓW PORADNIK DLA RODZICÓW I UCZNIÓW

Prawidłowo zbilansowana dieta i aktywność fizyczna jako niezbędny element zdrowego stylu życia. Anna Jelonek dietetyk

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

imię i nazwisko Dzień 1 Przyjmowane suplementy/leki OPIS (nazwa) Dawka Godzina Tran Mollers Forte Wapń Calperos 1000 mg 1 kapsułka 1 kapsułka

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

Co pacjent z cukrzycą typu 1 je? To, co lubi. A co lubi? Wszystko! Czego nie powinien jeść? Tego, na co nie potrafi podać insuliny!

Zbilansowana dieta DIY warsztaty z dietetykiem

KWESTIONARIUSZ PACJENTA

WYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.

Podstawy żywienia w sporcie. Aneta Sojak

dr inż. Marta Jeruszka-Bielak Wszechnica żywieniowa Warszawa, 21 października 2015 r.

ANKIETA przed wizytą u dietetyka

zdrowego żywienia w chorobie

DIETA ŻŁOBKOWA Komponowanie posiłków zgodnie z obowiązującymi normami

Konsultacje dietetyczne. biogo.pl

Prezentacja materiałów przygotowanych. programu edukacyjnego Trzymaj formę!

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

Materiałpomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

ANKIETA Przed wizytą u dietetyka

Kwestionariusz do badania zachowań żywieniowych i opinii na temat żywności i żywienia

Talerz zdrowia skuteczne

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW

ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun

Ogłoszenie o wyniku postępowania w zakresie grupy 18, 19, 20, 37,38, 39, 40 Wszyscy Wykonawcy. Nr sprawy: NZZ/04/P/18

WIEDZA O NOWOTWORACH I PROFILAKTYCE. Raport tabelaryczny POPULACJA

Wybieram zdrowie i zdrowe odżywianie

Żywienie w szpiczaku mnogim

1. Status zawodowy (podkreśl właściwe): uczeo/student, pracuję, nie pracuję, emeryt/rencista

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA DZIECI I MŁODZIEŻY r.

Kryteria kontroli jakości towaru podczas przyjęciu towaru

Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący

OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA

RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA

Woda. Rola wody. Jestem tym co piję-dlaczego woda jest niezbędna dla zdrowia?

pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1

W jaki sposób powinien odżywiać się młody człowiek?

Drodzy Rodzice, Opiekunowie!

Szczegółowe warunki realizacji programu pilotażowego Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym Dieta Mamy

Transkrypt:

1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony formularz jest analizowany przez naszego dietetyka. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do udzielonych odpowiedzi, dietetyk skontuje się z Państwem mailowo, w celuwyjaśnia wątpliwości. DANE PERSONALNE Imię i nazwisko: Adres e-mal: Rok urodzenia: Płeć: kobieta mężczyzna Stan fizjologiczny: Brak Ciąża Laktacja POMIARY CIAŁA Masa ciała [kg]: Wzrost* [cm]: Obwód talii* [cm]: Obwód bioder* [cm]: * Pomiar należy wykonać zgod z instrukcją na obrazku.

2 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m CHOROBY/BADANIA Zdiagnozowane choroby: Występujące alergie/tolerancje pokarmowe Jeśli masz jakieś zalecenia lekarskie to wypisz jakie: Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia: Aktualne wyniki badania krwi (morfologia, glukoza, cholesterol LDL, HDL, trójglicerydy, TSH, CRP): załaduj zdjęcie Jeśli stosujesz jakieś leki lub suplementy diety, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość stosowania:

3 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m OCZEKIWANE REZULTATY Jaki jest Twój cel stosowania diety? Zdrowe żywie - stosowa zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała Dieta w chorobie żywie w wybranej jednostce chorobowej, w tym tolerancji pokarmowej Odchudza - poprawa nawyków żywieniowych i skuteczne zmjsze masy ciała Przytycie - racjonalne zwiększe masy ciała Inne: Oceń stopień swojej motywacji do zmiany nawyków żywieniowych: wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka średni - pew będzie ciężko, ale postaram się dostosować niski - chcę tylko spróbować, pew uda mi się zmienić nawyków zerowy - zmuszono m, nikt będzie mi mówił co mam jeść Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas? Tak Nie - spada Nie roś Jeśli stosowana byłajakaś dieta w ostatnim półroczu, to napisz jaka:

4 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m STYL ŻYCIA Wybierz opis Twojej aktywności fizycznej: siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca do 1 godz. średnio aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca do 1 godz. aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż 1 godz. praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny Jeśli uprawiasz jakieś sporty, to napisz jakie i jak często: Wybierz rodzaj pracy jaki wykonujesz: siedzący stojący mieszany Czy masz regularne godziny pracy? Czy masz możliwość podgrzewania posiłków w miejscu pracy? Czy możesz zakupić posiłki w miejscu pracy? Funkcjonowa w ciągu dnia: wstaję o godz. w tygodniu : w weekend : kładę się o godz. wstaję o godz. kładę się o godz. Umiejętności kulinarne: potrafię zagotować wodę na herbatę potrafię przyrządzić najprostsze potrawy np. jajecznicę kiedy mam przepis potrafię ugotować prawie wszystko w kuchni czuję się jak ryba w wodzie, potrafię ugotować i zmodyfikować przepis, stosuję wiele technik kulinarnych

5 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m ZWYCZAJE ŻYWIENIOWE Jak dużo pijesz kawy, mocnej herbaty? dużo mało wcale Czy palisz papierosy? Rozkład posiłków w ciągu dnia. Wypisz posiłki jakie spożywasz w ciągu dnia oraz przybliżoną godzinę spożywania (śniada, II śniada, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska): Który z tych posiłków jest najbardziej obfity?: Wypisz lubiane produkty spożywcze: Wypisz lubiane produkty spożywcze: Jeśli jakiś rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm, to napisz co to jest: Dodatkowe informacje, które chcesz nam przekazać:

6 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m WYWIAD ŻYWIENIOWY Jak często spożywasz podane poniżej produkty - wypełnij tabelę: nigdy rzadziej niż 1 raz 1-3 razy w tygodniu 4-6 razy w tygodniu codzien Mleko Sery białe, twarogi Sery żółte, sery pleśniowe Jogurty, maślanki, kefiry Jajka Strączkowe (fasola, soja) Mięso i wędliny wieprzowe Mięso i wędliny wołowe Drób i wędliny drobiowe Ryby Pieczywo jasne, bułki Pieczywo ciemne, graham Ryż Kasze Makarony Płatki śniadaniowe Otręby Owoce Soki owocowe Warzywa Soki warzywne Orzechy Oleje roślinne Masło Margaryna Ciasta, ciasteczka Czekolady, czekoladki Słone przekąski Żywność fast-food Słodzone napoje gazowane Piwo Wino Inne alkohole Akceptuję warunki świadczenia usług świadczone przez Serwis KreatorZdrowia.com zawarte w Regulami opublikowanym na stro: http://kreatorzdrowia.com/regulamin-sklepu/