Michał Pasierbek, Andrzej Grabowski, Filip Achtelik, Wojciech Korlacki Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy? - Rola torakoskopii Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wstęp 15-25% gruźliczych wysięków opłucnowych pozostaje nierozpoznanych przy użyciu konwencjonalnych metod (obrazowanie, toracenteza, biopsja) i mają tendencje do szybkiego wytwarzania gęstych zrostów opłucnowych i gruzełków. Cozma G, Tudorache V, Burlacu et al. Our experience in the thoracoscopic surgery of the tuberculous pleural effusions. Pneumologia. 2007 Apr-Jun;56(2):73-6.
Wstęp Efektywne leczenie gruźlicy jest oparte na diagnostyce mikrobiologicznej i ocenie wrażliwości na leki, Z powodu skąpopałeczkowej natury infekcji u dzieci taka diagnostyka jest często niemożliwa, Torakoskopową biopsja opłucnej jest czułą pomocą w diagnostyce gruźlicy opłucnej u dzieci; Keys C, McLeod E, Pesti C, Armstrong D: Thoracoscopic pleural biopsy as an aid to diagnosis in pediatric tuberculosis with pleural involvement. Eur J Pediatr Surg. 2012 Aug;22(4):315-7
Wstęp Diagnostyka w kierunku Tbc Wycinek z opłucnej Badanie histopatologiczne Posiew w kierunku PRĄTKÓW Klasyczny posiew na podłożu stałym (Löwenstein- Jensen) Przyspieszony na podłożu płynnym (BACTEC) TBC-PCR
Materiał i metody okres retrospekcji 2008-2014. 41 pacjentów z ropniakiem opłucnej poddano leczeniu torakoskopowemu. na podstawie badania histopatologicznego wycinków opłucnej u 7 (17%) stwierdzono gruźlicę.
Materiał i metody z dalszej oceny wykluczono dzieci z niegruźliczym ropniakiem opłucnej, 6 chłopców i 1 dziewczynka, średnia wieku wyniosła 12,3 lat (4-17 lat);
Wyniki Objawy kliniczne ból w klatce piersiowej duszność gorączka kaszel poty ściszenie szmeru pęcherzykowego ze stłumieniem wypuku
Wyniki Objawy kliniczne U 3 pacjentów potwierdzono kontakt z osobą chorą na gruźlicę w 5 przypadkach zajęta była lewa, w 2 prawa strona klatki piersiowej
Badania dodatkowe u 3 pacjentów (43%) wskaźniki zapalne były ujemne u 2 z 3 pacjentów z potwierdzonym kontaktem z osobą chorą na gruźlicę wykonano próbę tuberkulinową Mantoux 12 mm 18 mm
Badania obrazowe wszyscy pacjenci mieli wykonane badanie rtg klatki piersiowej 5 pacjentów miało wykonane badanie TK klatki piersiowej Opisano: płyn w jamie opłucnej śródmiąższowe zmiany guzkowe płuca rozlany proces nowotworowy penetrujący śródpiersie i przechodzący na opłucną płucną i ścienną płuca
Badania obrazowe Płyn w jamie opłucnej
Badania obrazowe Drobnoguzkowe zagęszczenia śródzrazikowe Zmiany naciekowe sugerujące proces nowotworowy
Leczenie zabiegowe 3 pacjentów (43%) przed zabiegiem torakoskopowym miało założony drenaż jamy opłucnej pozostali pacjenci po wykonaniu badań obrazowych kwalifikowani byli bezpośrednio do torakoskopii
Leczenie zabiegowe Torakoskopia torakoskopia lewostronna - 5 (71%), prawostronna - 2 (28%) Stwierdzono: płyn w jamie opłucnej 7 przypadków (100%) pogrubienie opłucnej ściennej i nawarstwienia włóknika - 5 przypadków (71%) zmiany drobnoguzkowe opłucnej ściennej lub płuca - 4 przypadki (57%) niedodmę płuca - 3 przypadki (43%) zrosty płuca z opłucną 2 przypadki (28%) ropniak wielokomorowy 2 przypadki (28%)
Leczenie zabiegowe Wykonano: Torakoskopia połączenie komór ropniaka uwolnienie zrostów opłucnowych usunięcie nawarstwień opłucnowych częściową dekortykację płuca oczyszczenie jamy opłucnowej poprawa ruchomości oddechowej płuca
Leczenie zabiegowe Torakoskopia pobierano wycinek opłucnej ściennej do badania histopatologicznego wprowadzano dren do jamy opłucnej drenaż stosowano średnio 5,6 dnia (2-12 dni)
Pobranie wycinka opłucnej
Histopatologia Na podstawie badania histopatologicznego z barwieniem metodą Ziehla Nielsena u wszystkich pacjentów rozpoznano gruźlicę Pozwoliło to na wprowadzenie celowanego leczenia p/prątkowego W jednym przypadku niepewnego obrazu histopatologicznego, sugerującego sarkoidozę, wykonany test na interferon gamma (QuantiFERON- TB Gold In-Tube) był decydujący dla wdrożenia dalszego leczenia.
Wnioski 1. Gruźlica ponownie staje się aktualnym problemem klinicznym 2. Uzyskane w procesie diagnostycznym ujemne wyniki wykładników stanu zapalnego nie wykluczają czynnego procesu gruźliczego 3. Badania obrazowe mogą nie być specyficzne dla pewnego rozpoznania gruźlicy 4. Weryfikujące jest badanie bakteriologiczne lub histopatologiczne
Wnioski 4. Torakoskopia daje możliwość oceny jamy opłucnej i płuca oraz pobranie materiału do badania histopatologicznego w razie wyniku potwierdzającego gruźlicę pozwala na wdrożenie właściwego swoistego leczenia do czasu potwierdzenia choroby za pomocą posiewu.
Dziękuję za uwagę Szpital Kliniczny im. Profesora Szyszko w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach