Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

Transkrypt

1 Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu

2 Odma opłucnowa (pneumothorax)-obecno ć powietrza w jamie opłucnej z następowym zapadem płuca powstała samoistnie lub spowodowana urazem klatki piersiowej bądź działaniami diagnostyczno-leczniczymi

3 1759 (Meckel) pierwszy opisał prężną odmę opłucnową 1819 (Laennec) pierwszy opisał objawy odmy opłucnowej 1932 (Kjaergaard) stwierdził że przyczyną odmy opłucnowej są pęknięte pęcherze rozedmowe 1873 (Noble) po raz pierwszy zastosował podwodny drenaż opłucnowy 1937 (Bigger) torakotomia i resekcja pęcherzy rozedmowych 1941 (Churchil) mechaniczna abrazja opłucnej 1956 (Gaensler) czę ciowa pleurektomia

4 Odma samoistna Odma pourazowa zamknięta otwarta prężna (wentylowa, z nadci nieniem) Jatrogenna

5 Odma pierwotna (brak współistniejącej choroby płuc) Odma wtórna (obecno ć współistniejącej patologii płucnej): POCHP sarkoidoza idiopatyczne włóknienie płuc gruźlica i inne choroby infekcyjne płuc (bakteryjne, grzybicze, wirusowe i pasożytnicze) mukowiscydoza rak płuca przerzuty do płuc histiocytoza choroby układowe (RZS, toczeń)

6 Odma krwotoczna: 5% przypadków Odma prężna: 2-3% przypadków Odma obustronna: 1,3% przypadków

7 6-7 mężczyzn i 1-2 kobiety na mieszkańców/rok USA: pacjentów leczonych co roku z powodu odmy samoistnej (koszty leczenia- 130 mln dolarów rocznie) 60%- odma pierwotna Po pierwszym epizodzie odmy nawrót występuje u 25% chorych, po drugim epizodzie u ponad 50% chorych

8 Kaszel, ból w klatce piersiowej, duszno ć Badanie przedmiotowe odgłos opukowy bębenkowy osłabienie lub brak szmeru pęcherzykowego tachykardia Rtg klatki piersiowej w projekcji PA (ew. bocznej) KT kl.piers. różnicowanie odmy i pęcherzy rozedmowych ocena wielkości odmy wykluczenie zmian śródmiąższowych

9

10 Ból w klatce piersiowej, nasilona duszno ć spoczynkowa, kaszel Brak szmeru pęcherzykowego, odgłos opukowy bębenkowy, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, sinica Rtg brak rysunku naczyniowego (całkowity zapad płuca) przesunięcie struktur ródpiersia w stronę zdrową niskie, płaskie ustawienie kopuły przepony po stronie odmy

11 Usunięcie powietrza z jamy opłucnej i pełne rozprężenie płuca Zapobieganie nawrotom odmy (usunięcie przyczyny odmy+obliteracja jamy opłucnej)

12 Postawa wyczekująca i obserwacja chorego śspiracja powietrza z jamy opłucnej przy pomocy igły i ssaka (punkcja jamy opłucnej) Drenaż jamy opłucnej (bierny, czynny) Pleurodeza chemiczna Leczenie operacyjne (wideotorakoskopia, torakotomia)

13 Pacjent z odmą samoistną pierwotną bez dolegliwo ci lub z niezbyt nasilonymi objawami Często ć oddechów<24/min; czynno ć serca 60110/min.; saturacja>90% Odma niewielka w badaniu rtg (odległo ć od szczytu płuca do osklepka opłucnej<3 cm) Tlenoterapia, wydech oporowany Kontrolne rtg po 12 godz. i 48 godz. Progresja w kolejnych radiogramach lub utrzymująca się odma>7 dni- konieczno ć drenażu Odsetek nawrotów odmy>50%

14 Nasilone dolegliwo ci, odma dużych rozmiarów Punkcja jamy opłucnej w II m. w linii rodkowoobojczykowej (venflon, NEOPneumocath, Cavafix) Kontrolne rtg po 4 godz. Skuteczno ć zabiegu: 56-70% Odsetek nawrotów odmy: 30-50%

15

16

17

18 Nasilone dolegliwo ci, odma dużych rozmiarów (objęto ć odmy>20% objęto ci jamy opłucnej, odległo ć szczyt płuca-osklepek>3 cm) Wtórna odma samoistna Odma prężna Odma z obecno cią płynu w jamie opłucnej Odma nawrotowa Brak poprawy radiologicznej po leczeniu zachowawczym

19 Przedłużony przeciek powietrza (>4 dni) Brak pełnego rozprężenia płuca po 6 dniach drenażu Odma nawrotowa (drugi epizod odmy po tej samej stronie) Odma krwotoczna Współistniejący pojedynczy duży pęcherz rozedmowy Odma po stronie przeciwnej do pierwszego epizodu Narażenie zawodowe (piloci, nurkowie)

20 Wideotorakoskopia Dostęp pachowy (mała torakotomia boczna pod III lub IV żebrem) Klasyczna torakotomia przednio-boczna pod V żebrem

21 Stopień I brak pęcherzy rozedmowych w miąższu płuca (30-40% chorych) Stopień II obecno ć zrostów opłucnowych przy braku pęcherzy rozedmowych (12-15% chorych) Stopień III pęcherze rozedmowe < 2cm (2841% chorych) Stopień IV liczne pęcherze rozedmowe>2 cm (17-29% chorych)

22

23 Lokalizacja i wycięcie pęcherzy rozedmowych (staplery, laser Nd-YAG, nóż ultradźwiękowy, koagulacja argonowa, elektrokoagulacja, szwy) Resekcja szczytu płuca Próba wodna (lokalizacja przecieku powietrza) Zaopatrzenie chirurgiczne miejsca przecieku (stapler, szwy, kleje fibrynowetachosil)

24

25 Pleurektomia ograniczona do osklepka opłucnej subtotalna Pleurodeza mechaniczna (pocieranie gazikiem opłucnej ciennej, elektrokoagulacja, laser, kwas poliglikolowy) Pleurodeza chemiczna (talk, tetracyclina)

26 Mniejsze nasilenie bólu w okresie okołooperacyjnym Krótszy czas drenażu Krótszy czas hospitalizacji Zdecydowanie lepszy efekt kosmetyczny Szybszy powrót do pełnej aktywno ci

27 Autor Rok Rodzaj odmy (Ppierwotna, W-wtórna) Liczba Pęch. chorych rozed mowe (%) Bullekto mia (stapler/ pętla/ szwy/ argon) Pleuro deza mecha niczna (%) Przedłu żony przeciek powietrza (%) Średni czas hospita lizacji (dni) Nawrót odmy (%) Yim 1997 P /261 /35/ ,7 Liu 1999 PiW /352 /52/ ,5 2,1 Hatz 2000 PiW /0/0 /0 34 2,8 P-4 W-8 4,6 Ayed 2000 P /0/0/ ,9 4 5, /104 /0/0 0 1,4 6 4,4 Cardi P llo 2000

28 Opancerzenie płuca (konieczno ć dekortykacji płuca) Płaszczyznowe zrosty w jamie opłucnej (przebyta gruźlica lub inne stany zapalne w obrębie klatki po stronie odmy, przebyte zabiegi operacyjne) Wielokomorowy wysięk lub krwiak towarzyszący odmie Brak możliwo ci przeprowadzenia operacji na zapadniętym płucu (zaawansowane POCHP)

29 WIDEOTORAKOSKOPIA (1-27%) Przedłużony przeciek powietrza 4-13,3% Resztkowa komora odmowa 4-6% Krwawienie wymagające reoperacji 1-2,3% TORAKOTOMIA (5-21%) Przedłużony przeciek powietrza 5-16,6% Zakażenie rany 1,4-6,7% Zapalenie płuc 2,4-8% Krwawienie wymagające reoperacji 1-3,3% Dysfunkcja stawu barkowego 1,9% Uporczywa neuralgia międzyżebrowa 4-5%

30 Leczenie zachowawcze Aspiracja Drenaż opłucnowy Pleurodeza (tetracyklina) Pleurodeza (talk) Zabieg operacyjny >50% 30-50% 20-30% 15% 7% 1-4%

31 Pierwotna Wtórna Wiek (lata) <40 >50 Płeć (M/K) 5:1 4:1 Palacze 75% 85% Obecno ć pęcherzy rozedmowych podopłucnowe pęcherze do 2 cm zaawansowana uogólniona rozedma Przeciek powietrza (czas) <48 h >48 h Czas hospitalizacji <6 dni 5-15 dni Dostęp operacyjny wideotorakoskopia, dostęp pachowy torakotomia przednioboczna Technika operacyjna resekcja drobnych pęcherzy lub szczytu płuca+pleurodeza mechaniczna Zeszycie miąższu płuca w miejscu przecieku, klej fibrynowy+pleurektomia lub pleurodeza chemiczna Odsetek nawrotów 1% 4-10% miertelno ć okołooperacyjna 0-0,5% do 10%

32 Zaawansowana rozedma płuc Mukowiscydoza Gruźlica Nieoperacyjny rak płuca