Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

Podobne dokumenty
Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie.

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

ODPOWIEDZI / ZMIANY III

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak Tak. Tak

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Łódź, dnia 23 marca 2016 r.

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Tak. Tak. Tak. Tak. Tak Tak Tak

WIADOMOŚĆ DATA: LICZBA STRON: 6

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

ZAPYTANIA I WYJAŚNIENIA DO SIWZ ORAZ ZMIANY W SIWZ

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

O F E R T A. Ubezpieczenie majątku i odpowiedzialności cywilnej Gminy Nidzica wraz z jednostkami organizacyjnymi i instytucjami kultury.

ZAŁĄCZNIK nr A6 RAPORT OCENY RYZYKA

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

ODPOWIEDZI NA PYTANIA / ZMIANY

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

dodatek nr 6a do OPZ_kwestionariusz ryzyk_zabezpieczenia_baranów

a) w ramach Zadania 1 ZAMÓWIENIA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego. O Produkcja O Magazynowanie* XO Usługi medyczne

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

URZĄD MIASTA MILANÓWKA

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

10. W przypadku gdy wysypisko śmieci wyposażone jest w linię sortowniczą prosimy o informację czy zastosowane zostały jakiekolwiek dodatkowe

(ZNAK SPRAWY 1/2015/OC_M_KOM/NO/U/BU)

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA DLA JEDNOSTKEK ORGANIZACYJNYCH PODLEGŁYCH GMINIE KORFANTÓW

ZESTAWIENIE MIENIA ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA W POSZCZEGÓLNYCH RYZYKACH ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SWIZ

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Lesznie

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 6 F178. Wrocław, r.

A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych.

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Pytanie 1 Wnioskujemy o przesunięcie terminu składania ofert na r.

UBEZPIECZENIE BIZNES PAKIET

SUPRA BROKERS F

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy:

FORMULARZ CENOWY. Dla części I - na ubezpieczenie majątku Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. System ubezpieczeni a.

ulica: nr domu: nr mieszkania: ulica: nr domu: nr mieszkania: miesięcznie: kwartalnie: półrocznie: rocznie:

SZPITAL OGÓLNY W KOLNIE KOLNO, UL. WOJSKA POLSKIEGO 69

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Opis przedmiotu zamówienia część I

STRONA TYTUŁOWA OFERTY

FORMULARZ OWU i SZCZEGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ

SUPRA BROKERS F334 INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C na następujących warunkach:

Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Do Wykonawców ZAWIADOMIENIE

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM STRONY INTERNETOWEJ

liczba pracowników ok. 260 osób

WYJAŚNIENIA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Zapytania i odpowiedzi na zapytania do specyfikacji istotnych warunków zamówienia nr sprawy PN/002/11/13

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

Ankieta Oceny Ryzyka Majątkowego Dodatek nr 7 do załącznika nr 1 SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Załącznik nr 4 do siwz INFORMACJE O RYZYKU

INFORMACJE DO OCENY RYZYKA INFORMACJE OGÓLNE

Mają one charakter rekomendacji. Celem tych rekomendacji jest podniesienie standardów

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

Transkrypt:

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy jednostka organizacyjna / /../ Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - godz. : do - - godz. : 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 6. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY Lp. Przedmiot. ubezpieczenia 1. Budynki i budowle 2. Obiekty małej architektury Palne Niepalne 3. Maszyny, urządzenia, wyposażenie 4. Środki obrotowe 5. Nakłady inwestycyjne 6. Mienie powierzone 7. Wartości pieniężne 8. Mienie pracownicze 9. Prewencyjna suma ubezpieczenia (zgodnie z 7 ust. 5 OWU) 10. Szyby 11. Biżuteria, kamienie szlachetne 12. Dzieła sztuki, antyki, zbiory kolekcjonerskie, filatelistyczne, numizmatyczne 13. Budynki w budowie 14. Inwentaż żywy 15. Pojazdy szynowe oraz pojazdy lądowe podlegające obowiązkowi rejestracji w miejscu ubezpieczenia System ubezp.* Wg wartości** Suma ubezpieczenia * należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne; PR na pierwsze ryzyko; ** wartość: WO odtworzeniowa; KB księgowa brutto; RZ rzeczywista. Limit dla ryzyka kradzieży zgodne z Klauzulą nr 1 Stawka w % Składka w PLN RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/5 ORYGINAŁ 21.05.2018

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 09802 Nr 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy jednostka organizacyjna / /../ Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL Telefon REGON NIP Symbol rodzaju działalności zgodny z PKD Osoba prawna Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej PESEL 3. OKRES UBEZPIECZENIA od - - godz. : do - - godz. : 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA zł zł (dla mienia zł (dla szyb i innych tlukących się % wartości szkody, min zł (dla ryzyka powodzi) pracowniczego) przedmiotów) 6. OBLICZANIE SKŁADKI Z POLISY Lp. Przedmiot. ubezpieczenia 1. Budynki i budowle 2. Obiekty małej architektury Palne Niepalne 3. Maszyny, urządzenia, wyposażenie 4. Środki obrotowe 5. Nakłady inwestycyjne 6. Mienie powierzone 7. Wartości pieniężne 8. Mienie pracownicze 9. Prewencyjna suma ubezpieczenia (zgodnie z 7 ust. 5 OWU) 10. Szyby 11. Biżuteria, kamienie szlachetne 12. Dzieła sztuki, antyki, zbiory kolekcjonerskie, filatelistyczne, numizmatyczne 13. Budynki w budowie 14. Inwentaż żywy 15. Pojazdy szynowe oraz pojazdy lądowe podlegające obowiązkowi rejestracji w miejscu ubezpieczenia System ubezp.* Wg wartości** Suma ubezpieczenia * należy wpisać wybrany system ubezpieczenia: SS na sumy stałe; SZ na sumy zmienne; PR na pierwsze ryzyko; ** wartość: WO odtworzeniowa; KB księgowa brutto; RZ rzeczywista. Limit dla ryzyka kradzieży zgodne z Klauzulą nr 1 Stawka w % Składka w PLN RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 1/5 KOPIA 21.05.2018

7. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Nazwa klauzuli Klauzula nr 2 Ograniczenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej od ryzyk nazwanych. Zakres podstawowy dotyczy Zakres rozszerzony dotyczy Klauzula nr 3 Ubezpieczenie prac remontowo-modernizacyjnych oraz budowlano-montażowych. Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (PLN) Składka dodatkowa (PLN) Klauzula nr 4 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko aktów terroru. Klauzula nr 5 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody spowodowane przez strajki, rozruchy i zamieszki wewnętrzne. Klauzula nr 6 Ubezpieczenie awarii maszyn i urządzeń. Klauzula nr 7 Ubezpieczenie szkód elektrycznych powstałych w maszynach elektrycznych. Klauzula nr 9 Klauzula nowych lokalizacji. Klauzula nr 10 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko katastrofy budowlanej. Klauzula nr 11 Automatycznego pokrycia środków trwałych oraz inwestycji. Klauzula nr 12 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody powstałe w obiektach wyłączonych z eksploatacji. Klauzula nr 13 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o zwiększone koszty działalności Ubezpieczonego. Składka razem 8. SKŁADKA Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką 9. BUDYNKI Przeznaczenie budynku: Biurowe Magazynowe Przemysłowe / lub magazynowe Handlowo-usługowe Hotele Pozostałe obiekty Rok budowy budynków stan techniczny / remonty Powierzchnia zabudowy m 2 10. RODZAJ ZABUDOWY Zwarta Rozproszona Wysokość najwyższego budynku w metrach Ilość kondygnacji Powierzchnia: magazynowa produkyjna biurowa pozostałe Sąsiedztwo budynku Odległość międy budynkami 11. ŚCIANY ZEWNĘTRZNE 12. STROPY 13. DACH 2/5 ORYGINAŁ

7. OBLICZANIE SKŁADEK ZA POSZCZEGÓLNE KLAUZULE Nazwa klauzuli Klauzula nr 2 Ograniczenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej od ryzyk nazwanych. Zakres podstawowy dotyczy Zakres rozszerzony dotyczy Klauzula nr 3 Ubezpieczenie prac remontowo-modernizacyjnych oraz budowlano-montażowych. Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia (PLN) Składka dodatkowa (PLN) Klauzula nr 4 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko aktów terroru. Klauzula nr 5 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody spowodowane przez strajki, rozruchy i zamieszki wewnętrzne. Klauzula nr 6 Ubezpieczenie awarii maszyn i urządzeń. Klauzula nr 7 Ubezpieczenie szkód elektrycznych powstałych w maszynach elektrycznych. Klauzula nr 9 Klauzula nowych lokalizacji. Klauzula nr 10 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko katastrofy budowlanej. Klauzula nr 11 Automatycznego pokrycia środków trwałych oraz inwestycji. Klauzula nr 12 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o szkody powstałe w obiektach wyłączonych z eksploatacji. Klauzula nr 13 Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o zwiększone koszty działalności Ubezpieczonego. Składka razem 8. SKŁADKA Składka płatna jednorazowo ratalnie na konto gotówką 9. BUDYNKI Przeznaczenie budynku: Biurowe Magazynowe Przemysłowe / lub magazynowe Handlowo-usługowe Hotele Pozostałe obiekty Rok budowy budynków stan techniczny / remonty Powierzchnia zabudowy m 2 10. RODZAJ ZABUDOWY Zwarta Rozproszona Wysokość najwyższego budynku w metrach Ilość kondygnacji Powierzchnia: magazynowa produkyjna biurowa pozostałe Sąsiedztwo budynku Odległość międy budynkami 11. ŚCIANY ZEWNĘTRZNE 12. STROPY 13. DACH 2/5 KOPIA

14. INSTALACJE Elektryczna Odgromowa Wodno-kanalizacyjna Gazowa Gazy techniczne Wszystkie instalacje są w stanie technicznym: dobrym: dostatecznym: nie zadawalającym Podlegają badaniom i konserwacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa: Tak Nie Czy w ciągu ostatniego roku instalacja elektryczna była badana kamerą termowizyjną?: Tak Nie Czy wszystkie budynki posiadają pozwolenie na użytkowanie zgodnie z przeznaczeniem? Tak Nie 15. ZABEZPIECZENIA PPOŻ Czy budynki posiadają wydzielenie stref pożarowych ścianami o odporności ogniowej min. 180 minut Tak Nie Jakie pomieszczenia/powierzchnie wydzielone są ścianami o odporności ogniowej min.180 minut Czy występują pomieszczenia zagrożone wybuchem? Tak Nie Opis czynniki mające wpływ na zagrożenie pożarowe (sąsiedztwo z magazynem materiałów łatwopalnych; z niebezpieczną produkcją; itp.) Tak Nie Opis Czy posiada podręczny sprzęt gaśniczy w/g normy określonej w przepisach prawa? Tak: Nie Czy posiadają hydranty zewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Zbiorniki wodne na terenie ubezpieczanej lokalizacji Tak Nie jeśli nie podaj alternatywne źródło wody gaśniczej Czy obiekt wyposażony jest w czynne urządzenia ppoż. takie jak: Czujki dymowe Czujki temperaturowe Chroniony obszar Biuro Produkcja Magazyn Garaż Miejsce przekazywania sygnału PSP Agencja ochrony W miejscu ubezpieczenia Instalacja zraszaczowa Chroniony obszar Instalacja tryskaczowa Chroniony obszar Instalacja wykrawania iskier Instalacja odprowadzania pyłów Kurtyny wodne Automatyczny system gaszenia pożaru proszkowy Odległość od straży pożarnej / czas dojazdu / 16. ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE Teren jest ogrodzony Teren jest oświetlony Całodobowy dozór Monitoring Kontrola dostępu Kamery przemysłowe Minimalne wymagane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Czy wszystkie drzwi zewnętrzne prowadzące do budynku oraz do pomieszczenia, w którym znajduje się zgłoszone do ubezpieczenia rzeczy ruchome są w należytym stanie technicznym oraz tak skonstruowane, osadzone i zamknięte, że ich wyłamanie lub wyważenie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, a otwarcie bez użycia podrobionych lub dopasowanych kluczy? Tak Nie Czy wszystkie okna i inne zewnętrzne otwory oszklone w budynku (pomieszczeniu), w którym znajdują się ubezpieczone przedmioty, są w należytym stanie technicznym, właściwie osadzone i zamknięte w sposób uniemożliwiający wejście bez włamani? Tak Nie Stosowane dodatkowe zabezpieczenia przeciwkradzieżowe stały dozór 24/24 (lub w godzinach po zamknięciu placówki) budynku / pomieszczenia, w którym znajdują się ubezpieczone rzeczy ruchome wykonywany jest przez posiadającą koncesję agencję ochrony; elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (na Policji lub Agencji Ochrony Mienia) wszystkie lub niektóre drzwi zewnętrzne budynku / pomieszczenia są antywłamaniowe, zamykane na jeden zamek rozporowy (ryglujący wielopunktowo) i posiadają atest Instytutu Mechaniki Precyzyjnej inne opis zainstalowanych i sprawnych zabezpieczeń innych niż wyżej wymienione 3/5 ORYGINAŁ

14. INSTALACJE Elektryczna Odgromowa Wodno-kanalizacyjna Gazowa Gazy techniczne Wszystkie instalacje są w stanie technicznym: dobrym: dostatecznym: nie zadawalającym Podlegają badaniom i konserwacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa: Tak Nie Czy w ciągu ostatniego roku instalacja elektryczna była badana kamerą termowizyjną?: Tak Nie Czy wszystkie budynki posiadają pozwolenie na użytkowanie zgodnie z przeznaczeniem? Tak Nie 15. ZABEZPIECZENIA PPOŻ Czy budynki posiadają wydzielenie stref pożarowych ścianami o odporności ogniowej min. 180 minut Tak Nie Jakie pomieszczenia/powierzchnie wydzielone są ścianami o odporności ogniowej min.180 minut Czy występują pomieszczenia zagrożone wybuchem? Tak Nie Opis czynniki mające wpływ na zagrożenie pożarowe (sąsiedztwo z magazynem materiałów łatwopalnych; z niebezpieczną produkcją; itp.) Tak Nie Opis Czy posiada podręczny sprzęt gaśniczy w/g normy określonej w przepisach prawa? Tak: Nie Czy posiadają hydranty zewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Zbiorniki wodne na terenie ubezpieczanej lokalizacji Tak Nie jeśli nie podaj alternatywne źródło wody gaśniczej Czy obiekt wyposażony jest w czynne urządzenia ppoż. takie jak: Czujki dymowe Czujki temperaturowe Chroniony obszar Biuro Produkcja Magazyn Garaż Miejsce przekazywania sygnału PSP Agencja ochrony W miejscu ubezpieczenia Instalacja zraszaczowa Chroniony obszar Instalacja tryskaczowa Chroniony obszar Instalacja wykrawania iskier Instalacja odprowadzania pyłów Kurtyny wodne Automatyczny system gaszenia pożaru proszkowy Odległość od straży pożarnej / czas dojazdu / 16. ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE Teren jest ogrodzony Teren jest oświetlony Całodobowy dozór Monitoring Kontrola dostępu Kamery przemysłowe Minimalne wymagane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Czy wszystkie drzwi zewnętrzne prowadzące do budynku oraz do pomieszczenia, w którym znajduje się zgłoszone do ubezpieczenia rzeczy ruchome są w należytym stanie technicznym oraz tak skonstruowane, osadzone i zamknięte, że ich wyłamanie lub wyważenie nie jest możliwe bez użycia siły lub narzędzi, a otwarcie bez użycia podrobionych lub dopasowanych kluczy? Tak Nie Czy wszystkie okna i inne zewnętrzne otwory oszklone w budynku (pomieszczeniu), w którym znajdują się ubezpieczone przedmioty, są w należytym stanie technicznym, właściwie osadzone i zamknięte w sposób uniemożliwiający wejście bez włamani? Tak Nie Stosowane dodatkowe zabezpieczenia przeciwkradzieżowe stały dozór 24/24 (lub w godzinach po zamknięciu placówki) budynku / pomieszczenia, w którym znajdują się ubezpieczone rzeczy ruchome wykonywany jest przez posiadającą koncesję agencję ochrony; elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu ubezpieczenia elektroniczne urządzenia wywołujące alarm w miejscu odległym (na Policji lub Agencji Ochrony Mienia) wszystkie lub niektóre drzwi zewnętrzne budynku / pomieszczenia są antywłamaniowe, zamykane na jeden zamek rozporowy (ryglujący wielopunktowo) i posiadają atest Instytutu Mechaniki Precyzyjnej inne opis zainstalowanych i sprawnych zabezpieczeń innych niż wyżej wymienione 3/5 KOPIA

17. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM Opracowana i wdrożona Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego Instrukcja prowadzenia prac niebezpiecznych pożarowo Zakaz palenia Wydzielone miejsca do palenia Dokument zabezpieczenia przed wybuchem Zakładowa straż pożarna Odległość od budynków składowanych palet Odległość od budynków składowanych odpadów Czy jest wydzielone miejsce przeznaczone na stacje ładowania wózków akumulatorowych? Tak Nie Wentylowane Tak Nie System pracy: Jednozmianowy: Wielozmianowy Wdrożone systemy zarządzania ISO 9001 ISO 14001 ISO 18001 HACCP Inny 18. MAGAZYNOWANIE / CENTRA LOGISTYCZNE / GALERIE HANDLOWE Jeden najemca Tak: Nie Wielu najemców Tak: Nie Rodzaj składowanych towarów Czy składowane materiały znajdują się w doległości większej niż 1,5 m od źródeł światła? Tak: Nie Sposób składowania towarów na podłodze na regałach silosy Wysokość składowania do 5 m do 7,5 m powyżej Czy występują tryskacze między regałowe? Tak Nie Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy występują instalacje chłodnicze? Tak Nie System chłodzenia freon amoniak glikol j Czy istnieje system nadzoru i kontroli temperatury i wilgotności w pomieszczeniach magazynowych? Tak: Nie 19. PRODUKCJA Rodzaj produkowanych wyrobów Krótki opis procesu produkcyjnego Wykorzystywane surowce Czy w procesie produkcyjnym wykorzystywane są materiały palne? Tak Nie Jakie? Maksymalna temperatura w procesie produkcyjnym Maksymalna ciśnienie w procesie produkcyjnym Produkcja i magazynowanie w jednym budynku Tak Nie Czy na terenie zakładu istnieje zagrożenie wybuchem? Tak Nie Czy na terenie zakładu zainstalowano główne / przeciwpożarowe wyłączniki prądu? Tak Nie Maszyny i urządzenia: Poziom obciążenia maszyn Czy są maszyny wykonane na specjalne zamówienie? Tak Nie Czy są to maszyny prototypowe? Tak Nie Jaki jest przewidywany czas naprawy / zastąpienia kluczowych maszyn? Czy maszyny podlegają okresowym przeglądom i obsłudze technicznej zgodne z DTR (Dokumentacja Techniczna Ruchu)? Tak Nie 20. SZKODOWOŚĆ Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 4/5 ORYGINAŁ

17. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM Opracowana i wdrożona Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego Instrukcja prowadzenia prac niebezpiecznych pożarowo Zakaz palenia Wydzielone miejsca do palenia Dokument zabezpieczenia przed wybuchem Zakładowa straż pożarna Odległość od budynków składowanych palet Odległość od budynków składowanych odpadów Czy jest wydzielone miejsce przeznaczone na stacje ładowania wózków akumulatorowych? Tak Nie Wentylowane Tak Nie System pracy: Jednozmianowy: Wielozmianowy Wdrożone systemy zarządzania ISO 9001 ISO 14001 ISO 18001 HACCP Inny 18. MAGAZYNOWANIE / CENTRA LOGISTYCZNE / GALERIE HANDLOWE Jeden najemca Tak: Nie Wielu najemców Tak: Nie Rodzaj składowanych towarów Czy składowane materiały znajdują się w doległości większej niż 1,5 m od źródeł światła? Tak: Nie Sposób składowania towarów na podłodze na regałach silosy Wysokość składowania do 5 m do 7,5 m powyżej Czy występują tryskacze między regałowe? Tak Nie Czy posiadają hydranty wewnętrzne? Tak Nie ilość data ostatniego badania - - średnica Czy występują instalacje chłodnicze? Tak Nie System chłodzenia freon amoniak glikol j Czy istnieje system nadzoru i kontroli temperatury i wilgotności w pomieszczeniach magazynowych? Tak: Nie 19. PRODUKCJA Rodzaj produkowanych wyrobów Krótki opis procesu produkcyjnego Wykorzystywane surowce Czy w procesie produkcyjnym wykorzystywane są materiały palne? Tak Nie Jakie? Maksymalna temperatura w procesie produkcyjnym Maksymalna ciśnienie w procesie produkcyjnym Produkcja i magazynowanie w jednym budynku Tak Nie Czy na terenie zakładu istnieje zagrożenie wybuchem? Tak Nie Czy na terenie zakładu zainstalowano główne / przeciwpożarowe wyłączniki prądu? Tak Nie Maszyny i urządzenia: Poziom obciążenia maszyn Czy są maszyny wykonane na specjalne zamówienie? Tak Nie Czy są to maszyny prototypowe? Tak Nie Jaki jest przewidywany czas naprawy / zastąpienia kluczowych maszyn? Czy maszyny podlegają okresowym przeglądom i obsłudze technicznej zgodne z DTR (Dokumentacja Techniczna Ruchu)? Tak Nie 20. SZKODOWOŚĆ Rok Ilość szkód Łączna wysokość szkód Kwota wypłaconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania 4/5 KOPIA

21. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja Do wniosku załączono: 22. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 23. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 5/5 ORYGINAŁ

21. INFORMACJE O KLIENCIE, inne ubezpieczenia zawarte u nas (składka i ich rodzaje) Nowy Kontynuacja Do wniosku załączono: 22. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają Ogólne warunki ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 23. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. Data - - miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy lub pośrednika podpis Ubezpieczającego 5/5 KOPIA