logopedyczne nr 25 POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE ODDZIAŁ ŚLĄSKI INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO

Transkrypt

1 logopedyczne nr 25 POLSKIE TOWARZYSTWO LOGOPEDYCZNE ODDZIAŁ ŚLĄSKI INSTYTUT JĘZYKA POLSKIEGO UNIWERSYTETU ŚLĄSKIEGO WYDZIAŁ ZAMIEJSCOWY NAUK HUMANISTYCZNYCH I SPOŁECZNYCH W MYSŁOWICACH AKADEMII IGNATIANUM W KRAKOWIE Katowice 2017

2 FORUM LOGOPEDYCZNE NUMER 25 (2017) ISSN Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski, Katowice 2017 WYDAWCA: Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddział Śląski Mysłowice, ul. Powstańców 19 WSPÓŁWYDAWCY: Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach, Wydział Zamiejscowy Nauk Humanistycznych i Społecznych w Mysłowicach Akademii Ignatianum w Krakowie KOMITET REDAKCYJNY: Redaktor naczelna: prof. UŚ dr hab. Danuta Pluta-Wojciechowska Zastępcy redaktor naczelnej: dr Joanna Trzaskalik, dr Katarzyna Węsierska Sekretarz: Agata Laszczyńska Członkowie: dr Michalak-Widera, dr Łucja Skrzypiec REDAKTORZY JĘZYKOWI: Patrycja Keller (język polski) Małgorzata Kądzioła (język angielski) REDAKTOR STATYSTYCZNY: Pelagia Suszka-Morejko KOREKTOR: Patrycja Keller KOMITET NAUKOWY: Jacek Błeszyński (Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu) Iwona Chrzanowska (Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu) Ewa Czaplewska (Uniwersytet Gdański) Eliana Danilavichiutie (Instytut Pedagogiki Akademii Narodowej Ukrainy) Yulia O. Filatova (Moscow State Pedagogical University, Russia) Irena Jaros (Uniwersytet Łódzki) Svetlana Kapalková (Comenius University, Slovakia) Kazimiera Krakowiak (Katolicki Uniwersytet Lubelski) Danuta Krzyżyk (Uniwersytet Śląski w Katowicach) Eugenia Iwona Laska (Wydział Zamiejscowy Nauk Humanistycznych i Społecznych w Mysłowiach Akademii Ignatianum w Krakowie) Jelena Leonidowna Czerkasowa (Akademia Nauk w Moskwie, Rosja) Edward Łuczyński (Uniwersytet Gdański) Bernadeta Niesporek-Szamburska (Uniwersytet Śląski w Katowicach) Stanisław Milewski (Uniwersytet Gdański) Mirosław Michalik (Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie) Magdalena Pastuchowa (Uniwersytet Śląski w Katowicach) Jolanta Panasiuk (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie) Ewa Piętka (Politechnika Śląska) Isabella K. Reichel (Touro College New York, USA) Irena Polewczyk (Uniwersytet Śląski w Katowicach) Bronisław Rocławski (Wyższa Szkoła Przymierza Rodzin w Warszawie) Jelena Nikołajewna Rossijskaja (Kurski Państwowy Uniwersytet w Rosji) Margarita Nikołajewna Rusieckaja (Uniwersytet Pedagogiczny w Moskwie, Rosja) Sławomir Śniadkowski (Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie) Martine Vanryckeghem (University of Central Florida, USA) Shu-Lan Yang (National Pintung University, Taiwan) Tomasz Woźniak (Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie) RECENZENCI: dr hab. Grażyna Gunia, prof. Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie dr hab. Agnieszka Myszka, Uniwersytet Rzeszowski ADRES REDAKCJI: Instytut Języka Polskiego Katowice, pl. Sejmu Śląskiego 1 OPRACOWANIE OKŁADKI: PHOTO DESIGN Lesław Sławiński SKŁAD I ŁAMANIE: Beata Duś-Sławińska DRUK: Wydawnictwo Akademii Ignatianum w Krakowie Warunki publikacji w Forum logopedycznym znajdują się na stronie:

3 Spis treści Słowo wstępne... 7 Mirosław Michalik Wspomnienie o dr. n. med. Tomaszu Zyssu ( ) In memory of MD Phd Tomasz Zyss ( )... 9 ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII Sofia Kamińska Strategie postępowania logopedycznego w przypadku dzieci ze specyficznym zaburzeniem językowym (SLI) Logopaedic strategies in children with Specific Language Impairment (SLI) Eliana Danilavichiutie Neurodynamic Approach to Speech Modeling in Cerebral Palsy Technologia neurodynamiczna modelowania mowy w warunkach mózgowego porażenia dziecięcego Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną Speech and language development in children with mild intellectual disability Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając Funkcjonowanie społeczne osób dotkniętych afazją Social functioning of people with aphasia Danuta Pluta-Wojciechowska Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego. Rekonesans zagadnień Dyslalia and alalia as a subject of speech therapy. Reconnaissance of issues Emilia Kątska Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa rozwoju mowy dziecka Correct hearing as the basis of speech development

4 logopedyczne nr 25 Spis treści BADANIA EMPIRYCZNE Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce w opiniach logopedów i rodziców dzieci jąkających się Early stuttering intervention in Poland based on the opinions of speech-language therapists and parents of children who stutter Marta Węsierska Phonological processing abilities of EAL Polish children in England in comparison with their native-speaking peers Umiejętności w zakresie przetwarzania fonologicznego wśród polskich dzieci w Anglii nabywających język angielski w porównaniu do ich monolingwalnych rówieśników Joanna Skowron Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna w edukacji wczesnoszkolnej We learn to talk pedagogical innovation in the first grade of primary school PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE Agata Trafalska, Zofia Nowicka Interdyscyplinarna rehabilitacja podczas odzwyczajania od żywienia przez gastrostomię u dziecka z zespołem CHARGE opis przypadku The interdisciplinary rehabilitation during weaning from feeding through a gastrostomy in a child with CHARGE syndrome a case report Kamila Szpyra Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym. Przegląd badań uzupełniony studium przypadku The quality of the narrative adults diagnosed with cerebral palsy. Overview research with a case study Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej Child with Fetal Alcohol Syndrome (FAS) in logopedic therapy Aneta Kańtoch Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą mózgowego porażenia dziecięcego i syndromem Tourette a studium przypadku Speech therapy of an adult diagnosed with cerebral palsy and Tourette syndrome case study Jolanta Kozak Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania w języku polskim na przykładzie dwujęzycznego dziecka

5 Spis treści The assessment of language ability as well as reading and writing skills in Polish in the case of a bilingual child Beata Jerzakowska Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji w stwardnieniu rozsianym. Opis przypadku Dysarthria and speech problems of aphasia character in sclerosis multiplex. Case of report Monika Knapczyk Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod badań afazji w Polsce i na świecie The study of communication disorders in aphasia. Overview of the aphasia test methods in Poland and in the world Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej osób z afazją program Afast! Powiedz to Computers in polysensory aphasia therapy. Afast! Say it case study Marcin Szczygieł Matryca logopedyczna w terapii polisensorycznej Logopedic matrix in polysensory therapy VARIA Łukasz Pasuto Próba opisu języka migowego, czyli co każdy powinien wiedzieć o języku migowym Sample to describe the sign language: What everyone should know about sign language Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności na Uniwersytecie Śląskim Ariadnas Tread, about trying to train the Minotaur of illiquidity at University of Silesia Grzegorz Piotr Kołodziej Recenzja książki pt. Logopedia artystyczna Reviev of the publication Artistic logopedics Informacja o Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej pt. Logopedia w teorii i praktyce Chorzów, r. Information about International Logopedic Conference Logopedics in Theory and Practice Chorzow,

6 logopedyczne nr 25 Spis treści Joanna Trzaskalik, Iwona Bijak Sprawozdanie z działalności Śląskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2016 r. The report from the Silesian Department of the Polish Association of Speech Theraphy in Lilianna Cader, Iwona Bijak Nagroda Logopedia Silesiaca 2017 Logopedia Silesiaca Award

7 Słowo wstępne Z prawdziwym smutkiem przekazuję Państwu kolejny numer Forum Logopedycznego. Zmarł Pan Doktor Tomasz Zyss lekarz, naukowiec, nauczyciel akademicki, który kształcił wielu logopedów, przekazując im nie tylko wiedzę, ale prawdziwe wartości moralne i etyczne. Miałam zaszczyt znać osobiście Pana Doktora i zawsze podziwiałam jego wiedzę, chęć pomocy innym oraz skromność. Będzie Go brakować w środowisku medycznym, logopedycznym, w szczególności zaś w Krakowie i na Uniwersytecie Pedagogicznym. W Forum Logopedycznym, które przekazuję Państwu, znajdują się teksty przygotowane przez logopedów, pedagogów i lekarzy. Dotyczą one różnych aspektów analizy logopedii jako nauki oraz działalności praktycznej. Na szczególną uwagę zasługują opracowania prezentujące wyniki badań i rozwiązania praktyczne, a także prace kazuistyczne. Ciekawe są także analizy dotyczące teoretycznych podstaw logopedii. W pierwszej części zostały umieszczone opracowania dotyczące analizy teoretycznych podstaw logopedii. Otwiera ją tekst Sofii Kamińskiej dotyczący strategii postępowania logopedycznego w przypadku dzieci ze specyficznym zaburzeniem językowym (SLI), a dalej znajdują się artykuły: w języku angielskim Eliany Danilavichiutie o neurodynamicznym podejściu do modelowania mowy w porażeniu mózgowym oraz Marzeny Buchnat i Anety Wojciechowskiej na temat wspierania rozwoju mowy, a także komunikacji u dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną. Joanna Rosińczuk i Magdalena Kazimierska-Zając przygotowały analizy dotyczące funkcjonowania społecznego osób dotkniętych afazją, a Danuta Pluta-Wojciechowska szkic na temat kształcenia logopedycznego. Pierwszą część Forum zamyka artykuł Emili Kątskiej o funkcjonowaniu narządu słuchu. Część II zawiera prace dotyczące badań empirycznych; są to artykuły: Katarzyny Węsierskiej, Agaty Laszczyńskiej i Moniki Pakury na temat wczesnej interwencji w jąkaniu wczesnodziecięcym, Marty Węsierskiej na temat umiejętności fonologicznych dzieci oraz Joanny Skowron dotyczący innowacji pedagogicznej w edukacji wczesnoszkolnej. W części III, zatytułowanej Prace kazuistyczne i rozwiązania praktyczne, znalazły się doniesienia następujących autorów: Agaty Trafalskiej i Zofii Nowickiej 7

8 logopedyczne nr 25 Słowo wstępne (na temat interdyscyplinarnej rehabilitacji podczas odzwyczajania od żywienia przez gastrostomię u dziecka z zespołem CHARGE), Kamili Szpyry (o jakości narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym), Joanny Trzaskalik i Juli Pyttel (na temat dziecka z FAS), Anety Kańtoch (o terapii logopedycznej osoby dorosłej z diagnozą mózgowego porażenia dziecięcego i syndromem Tourette a), Jolanty Kozak (o sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania w języku polskim na przykładzie dwujęzycznego dziecka), Beaty Jerzakowskiej (na temat dyzartrii i problemów z mową o charakterze afazji w stwardnieniu rozsianym), Moniki Knapczyk (o badaniu zaburzeń komunikacji w afazji), Małgorzaty Szalińskiej-Otorowskiej, Daniela Ledwonia, Michała Kręcichwosta, Zuzanny Miodońskiej i Krzysztofa Mrozowskiego (o wykorzystaniu komputera w terapii polisensorycznej osób z afazją z użyciem programu Afast! Powiedz to ) oraz Marcina Szczygła (na temat matrycy logopedycznej w terapii polisensorycznej). W osobnym dziale Varia zostały umieszczone materiały dotyczące sprawozdania z działalności Zarządu Śląskiego Oddziału PTL, informacja o Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej pt. Logopedia w teorii i praktyce, która odbędzie się września 2017 r. w Chorzowie, recenzja książki Logopedia artystyczna, sprawozdanie z Międzynarodowej Konferencji Zaburzenia płynności mowy teoria i praktyka Katowice, sierpień 2016 r., a także uwagi na temat języka migowego Łukasza Pasuto. Gratuluję Pani Marzenie Lampart-Busse - znanej z aktywności na rzecz środowiska logopedycznego na Śląsku - przyznania nagrody Logopedia Silesiaca. Życzę Czytelnikom interesującej lektury, redaktor naczelna Danuta Pluta-Wojciechowska 8

9 Mirosław Michalik Wspomnienie o dr. n. med. Tomaszu Zyssu Dr Tomasz Zyss podczas IV Ogólnopolskiej Konferencji Logopedycznej zorganizowanej przez Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Logopedycznego Kraków r. 29 marca 2017 r. zmarł doktor Tomasz Zyss wyjątkowy lekarz, badacz i naukowiec, nauczyciel akademicki. Mimo iż prawie przez całe życie związany był z Krakowem, wyjąwszy wczesne dzieciństwo spędzone w Warszawie oraz okres studiów w Rostoku, dał się poznać także na Śląsku. Jego wykłady gościnne dla studentów logopedii w Rybniku i Wodzisławiu Śląskim, zaangażowanie w tworzone na Uniwersytecie Śląskim studia z zakresu gerontologopedii, 9

10 logopedyczne nr 25 Mirosław Michalik licznie prowadzone szkolenia oraz naukowa współpraca ze Śląskim Uniwersytetem Medycznym to tylko epizody z Jego bogatego życia, za sprawą których był dobrze znany również na zachód od Małopolski. Dr n. med. Tomasz Zyss zajmował stanowisko adiunkta w Zakładzie Neurolingwistyki Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie; pełnił również funkcję redaktora naczelnego Neurolingwistyki Praktycznej. Jako badacz zajmował się neurofizjologią, neuropsychologią, psychiatrią, neurolingwistyką, orzecznictwem sądowym, logopedią, neurologią, gerontolingwistyką. Szlify dydaktyczne zdobywał w nieistniejącej już Katedrze Logopedii i Lingwistyki Edukacyjnej UP w Krakowie, w której wraz z m.in. prof. Teodozją Rittel, prof. Janem Ożdżyńskim, prof. Danutą Plutą-Wojciechowską, prof. Sławomirem Śniatkowskim, śp. dr Marią Rachwał oraz piszącym te słowa tworzył ceniony w całej Polsce zespół naukowców i dydaktyków logopedii. Dr Tomasz Zyss napisał dziesięć monografii i kilkaset artykułów, uczestniczył w ponad trzystu konferencjach, w tym stu dziesięciu zagranicznych. Był członkiem siedemnastu towarzystw naukowych, w tym tak prestiżowych, jak: Amerykańskie Stowarzyszenie Zaawansowanych Badań Naukowych (American Association for the Advancement of Science AAAS), Nowojorska Akademia Nauk (the New York Academy of Sciences NYAS), Międzynarodowa Federacja Neurofizjologii Klinicznej (International Federation of Clinical Neurophysiology IFCN), Stowarzyszenie Psychiatrów Europejskich (Association of European Psychiatrists AEP), Europejskie Kolegium Neuropsychofarmakologii (European College of Neuropsychopharmacology ECNP), Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. Kierował realizacją dwóch grantów Komitetu Badań Naukowych, a w czterech kolejnych był głównym wykonawcą. Był najwybitniejszym w Polsce specjalistą od przezczaszkowej stymulacji magnetycznej TMS (Transcranial Magnetic Stimulation). Stopień naukowy doktora nauk medycznych uzyskał przed ukończeniem studiów z zakresu medycyny i obroną dyplomu lekarskiego. Doktor Zyss lubił Śląsk. Jako osoba niezwykle rzetelna, skrupulatna i pracowita cenił te same cechy u Ślązaków. Co może zaskakiwać, ujmowała Go śląska przyroda, bogactwo lasów. Jedną z ostatnich podróży odbył właśnie tu. Podczas naszej przedostatniej rozmowy zachwycał się walorami smakowymi śląskiej kuchni. Polska medycyna i logopedia poniosły niepowetowaną stratę. Tylko zagubienie Jego pacjentów, niedowierzanie studentów oraz ból rodziny i przyjaciół mają większy wymiar. Żegnaj, Tomku. 10 Mirosław Michalik

11 ANALIZA TEORETYCZNYCH PODSTAW LOGOPEDII

12

13 Sofia Kamińska neurologopeda Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Mowy dla Dzieci i Młodzieży we Wrocławiu Uniwersytet Wrocławski Strategie postępowania logopedycznego w przypadku dzieci ze specyficznym zaburzeniem językowym (SLI) Streszczenie: Artykuł zawiera zestawienie różnych metod terapeutycznych, takich jak naśladownictwo, modelowanie, stymulacja zogniskowana, uczenie w środowisku, rozwijanie dziecięcych wypowiedzeń oraz bajkoterapia, stosowanych w leczeniu dzieci z SLI. Słowa kluczowe: specyficzne zaburzenie językowe (SLI), metody terapeutyczne. Summary: The article lists various therapeutic methods used in SLI treatment such as: imitation, modelling, focused stimulation, learning within a certain environment, development of children s speech and language, as well as fairy tale therapy. Key words: specific language impairment (SLI), therapeutic methods. 1. Wprowadzenie Refleksję na temat postępowania leczniczego w przypadku zaburzonego rozwoju języka dziecka zacznę od zdefiniowania dwóch kluczowych pojęć: języka i mowy. Rozróżnienia pomiędzy nimi dokonał Ferdinand de Saussure, wyróżniając langue, czyli system językowy i parole, czyli mówienie. Język, zdaniem de Saussure a (1991), jest systemem znaków. Człowiek, używając tych znaków, poznaje świat i porozumiewa się z otoczeniem. Pogłębiając zagadnienie 13

14 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska 14 odkryjemy, że język spełnia wiele różnych funkcji. Roman Jakobson (1989) w dziele W poszukiwaniu istoty języka pogrupował je, wyodrębniając funkcję poznawczą, komunikacyjną, nakłaniającą, ekspresywną, sprawczą, fatyczną, poetycką oraz metajęzykową (Jakobson 1989: 82 88). To ogromne bogactwo funkcji języka wypływa z intencji, jaką chcemy nadać naszym wypowiedzeniom. Język bowiem realizuje się w konkretnych użyciach, w aktach mowy (Bartmiński, Niebrzegowska-Bartmińska 2012: 121). Decyzję, w jakiej funkcji zostanie użyty język, podejmuje sam nadawca. Najczęściej jest to decyzja nieświadoma, podyktowana aktualnymi sytuacyjnymi warunkami aktu mowy i celem zastosowania języka (Łuczyński 2011: 15). Język nadto [ ] jest atutem w nawiązywaniu kontaktów społecznych, daje możliwość precyzyjnej komunikacji, stanowi narzędzie w zdobywaniu informacji, pozwala na wyrażenie własnych sądów, uczuć i upodobań (Pindera 1998: 184). W świetle powyższych rozważań rację ma Stanisław Grabias (red. 2002), gdy stwierdza, że [ ] mowa to zespół czynności, jakie przy udziale języka wykonuje człowiek poznając rzeczywistość i przekazując jej interpretację innym uczestnikom życia społecznego (Grabias, red. 2002: 11). Badacze językowego rozwoju dziecka od dawna zastanawiali się, kiedy dziecko opanowuje system językowy, to znaczy od kiedy język służy mu do poznawania i porozumiewania się. Według Marii Przetacznik-Gierowskiej [ ] mowa i język służą dziecku od razu jako narzędzie porozumiewania się z otoczeniem (1994: 172). Autorka w swojej refleksji nad rozwojem mowy dziecka posuwa się jeszcze dalej, stwierdzając, iż [ ] płaszczyzna porozumiewania się werbalnego nie stanowi jakiejś oddzielnej funkcji mowy funkcji społecznej czy komunikatywnej, ale jest jej najistotniejszą cechą, która uwydatnia się tym bardziej, im sprawniej i swobodniej posługuje się dziecko językiem ojczystym (1994: 172). Werbalne porozumiewanie się, jak zauważa Przesmycka-Kamińska (2002), jest najbardziej ludzkim sposobem bycia razem, a kształtowanie się umiejętności językowych stanowi jeden z największych fenomenów w rozwoju jednostki ludzkiej (Zgółkowa 1986: 1). Opanowywanie systemu języka etnicznego nie sprawia zdrowym dzieciom większych problemów. Poszczególne kompetencje językowe i komunikacyjne pojawiają się u dzieci w ustalonym rytmie rozwoju osobniczego (Kielar-Turska 2012). Według Melissy Bowerman [ ] dzieci potrafią [ ] sobie znakomicie radzić z przyswajaniem zawiłości leksykalnych: szybko się uczą nowych wyrazów, sprawnie wychwytują swoiste cechy własnego języka, są bardzo wrażliwe na subtelne aspekty językowego przedstawiania otaczającej rzeczywistości i na leksykalne wzorce obecne w przyswajanym języku (2003: 13). Oczywiście istnieją różnice indywidualne, ale zasadniczo proces przyswajania języka w przypadku dzieci prawidłowo rozwijających się postępuje bez

15 Strategie postępowania logopedycznego przeszkód. Co więcej, procesu tego nie można w żaden sposób ani spowolnić, ani zatrzymać (Fromkin, Rodman, Hyams 2013: 394). Każde dziecko jest zdolne do opanowania języka i posługiwania się nim (Kielar-Turska 2012). Faktem niezaprzeczalnym jest jednak sytuacja, w której akwizycja języka, pomimo braku jakichkolwiek problemów rozwojowych, przebiega z utrudnieniem. Doświadczają tego dzieci ze specyficznym zaburzeniem językowym (SLI). Temu właśnie zaburzeniu poświęcam dalszą część artykułu. 2. SLI podstawowe zagadnienia SLI, czyli specyficzne zaburzenie językowe, definiowane jest dzisiaj jako [ ] niewłaściwe przyswajanie mowy przez dzieci, u których nie rozpoznano uszkodzenia w budowie mózgu, upośledzenia słuchu, znacznego ogólnego upośledzenia zdolności uczenia się i które nie zostały pozbawione kontaktu z otoczeniem (Gałkowski, Szeląg, Jastrzębowska 2005: 385). Podobnie uważa Laurence B. Leonard (2006), autor jednej z ważniejszych publikacji na temat SLI: [ ] u dzieci tych obserwuje się znaczne ograniczenie zdolności językowych, choć nie występują u nich czynniki, które zazwyczaj towarzyszą problemom w nauce języka, takie jak zaburzenia słuchu, niskie wyniki w niewerbalnych testach inteligencji czy uszkodzenia neurologiczne (2006: 13). SLI charakteryzuje się [ ] powolnym, odbiegającym od normalnego wzorca, rozwojem językowym, które się pojawia, gdy więcej niż jedna część systemu językowego zawodzi (Krasowicz-Kupis 2012: 77 78). Agnieszka Lasota (2007) zaznacza, że u dzieci cierpiących na SLI [ ] widoczny jest wyraźny deficyt zdolności językowych, przy prawidłowych umiejętnościach komunikacyjnych (2007: 35). Trudności językowe tych dzieci stanowią deficyt pierwotny. Początkowo uważano, że SLI spowodowane jest jakąś, bliżej nieokreśloną, patologią mózgową (por. Mitrinowicz-Modrzejewska 1963; Kordyl 1968; Sovák 1971; Spionek 1975; Kaczmarek 1975; Styczek 1979; Szumska, red. 1982; Leonard 2006). Trudności z akwizycją języka tłumaczono opóźnionym procesem mielinizacji włókien nerwowych odpowiedzialnych za nadawanie mowy (Dilling- -Ostrowska 1982), mikrouszkodzeniami mózgu lub jakąś inną nieprawidłowością mózgową (Styczek 1979; Herzyk 1992; Jastrzębowska 1999a). Kolejni badacze odrzucali takie wyjaśnienia, postulując koncepcję genetycznego podłoża SLI (Leonard 2006). Jeszcze inni wiązali SLI z poziomem wykształcenia rodziców (por. Leonard 2006: 211; Czaplewska 2013: ). W chwili obecnej znawcy zagadnienia utrzymują, że na wystąpienie SLI mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe (por. Leonard 15

16 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska ; Krasowicz-Kupis 2012; Czaplewska 2013). Badania J.Bruce Tomblin i Paula Buckwalter (1994; za Leonard 2006: 209) potwierdziły, że oprócz czynnika genetycznego musi pojawić się inny, który doprowadzi do ujawnienia się SLI. Na trop genetycznego podłoża SLI naprowadziła badaczy wnikliwa analiza przypadków rodzinnego występowania tego zaburzenia (Leonard 2006: 205; Krasowicz-Kupis 2012: 86;). Na przykład J. Samples i V. Lane (1985; za: Leonard 2006: 205) wykazali występowanie SLI u wszystkich sześciorga dzieci pewnej rodziny. Wcześniej nie analizowano podłoża genetycznego choroby, gdyż wiele dzieci z tym zaburzeniem pochodziło z rodzin, w których nikt nie miał problemów z akwizycją języka. Dzieci z SLI były zatem w takich rodzinach probantami, czyli jedynymi osobami dotkniętymi zaburzeniem (Leonard 2006). Wówczas uznano, że nie tylko geny mają wpływ na pojawienie się SLI. Muszą bezwzględnie wystąpić jeszcze inne okoliczności, które spowodują ujawnienie się zaburzenia. W dyskusjach nad czynnikami wywołującymi SLI nieustannie pojawia się wątek neurologiczny, tak zdecydowanie odrzucany w definicji tego zaburzenia (Jastrzębowska 1999b; Krasowicz-Kupis 2012; Leonard 2006). Laurence B. Leonard (2006) stwierdza, że wraz z postępem technologicznym badania neurologiczne dzieci z SLI zaczęły uwidaczniać pewne nieznaczne nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu mózgu. Autor wyjaśnia, że w istocie mogą utrudniać przyswajanie języka, jeśli zaistnieją określone warunki środowiskowe lub biologiczne (2006: ). Badania przyczyn trudności z akwizycją języka prowadzone przez językoznawców ujawniły, że u dzieci z SLI występują problemy z rozwojem dziecięcej wiedzy językowej (Leonard 2006: 287), tymczasem psychologiczne badania rozwoju języka tych dzieci wykazały, że występują u nich trudności z pamięcią krótkotrwałą oraz nieprawidłowy rozwój tak zwanych funkcji zarządzających. Stanowią one system wzajemnie powiązanych procesów służących kontrolowaniu i monitorowaniu podejmowanych świadomie i intencjonalnie działań (i myśli) ukierunkowanych na określony cel (Czaplewska 2013: 327). Do procesów tych zalicza się planowanie, hamowanie reakcji, pamięć roboczą, elastyczność poznawczą oraz procesy uwagi (Czaplewska 2013). Dalsza penetracja badawcza obnażyła, jak donosi Agnieszka Lasota (2007: 37), deficyty w sferze pozajęzykowej. Nie bez wpływu na ogólną kondycję językową dziecka pozostaje również fakt ograniczonej zdolności przetwarzania informacji. Deficyty w tym zakresie skutecznie krępują możliwości reagowania w procesie dynamicznej komunikacji językowej. Dostrzegła to Ewa Czaplewska (2013: ), konstatując: Sprawne porozumiewanie się wymaga bowiem odpowiedniego zaplanowania własnej wypowiedzi, wyboru najbardziej adekwatnego w danej sytuacji zachowania komunikacyjnego, skupienia uwagi na bodźcach zasadniczych i jednocześnie niezwracania uwagi

17 Strategie postępowania logopedycznego na te mniej ważne dla procesu komunikowania. Istotne są także umiejętności utrzymania w pamięci roboczej tego, co mówi współrozmówca, a jednocześnie planowania już swojej wypowiedzi, powstrzymywania się od reakcji natychmiastowych (takich, które mogą sprawić przykrość interlokutorowi), czy szybkiej zmiany planowanej własnej reakcji, w zależności od zachowania odbiorcy itp. Melissa Bowerman (2003) zidentyfikowała triadę przyczyn, mających istotny wpływ na trudności z akwizycją języka ojczystego: 1) niezborność uwagi, co może wywołać obniżony poziom wrażliwości na niuanse przyporządkowania formy i znaczenia; w związku z tym dziecko nie potrafi koncentrować uwagi na zawartych w mowie otaczających je osób dorosłych wskazówkach, pozwalających zidentyfikować potencjalne zasady klasyfikacyjne przyswajanego języka; nie rozpoznaje podobieństwa między działaniami, relacjami itd., do których odnosi się ta sama forma językowa, ani różnic pomiędzy desygnatami różnych form językowych, 2) ograniczoną zdolność do wyciągania rozsądnych wniosków na temat zasad grupowania różnych przypadków; kłopot z wytłumianiem skłonności do zwracania uwagi na nieistotne rozróżnienia, a tym samym pomijanie tych kluczowych, 3) trudności w pełnej automatyzacji procesu nakierowywania uwagi na rozróżnienia obligatoryjne (2003: ). 3. Charakterystyka problemów językowych u dziecka z SLI Dzieci z SLI różnią się od siebie pod względem tego, jaki obszar języka sprawia im największe problemy, oraz tego, jak wielki jest w ich wypadku rozziew między zdolnością rozumienia a zdolnością produkcji mowy (Skoczek 2012: 139). Ta niejednolitość obrazu klinicznego SLI spowodowała, że wyróżniono kilka jego podtypów, wyodrębniając: 1) dzieci, które mówią wyraźnie pojedyncze słowa, ale gdy je łączą, mowa staje się całkiem niezrozumiała, 2) dzieci, które w większości rozumieją kierowane do nich wypowiedzi, ale mają ograniczoną zdolność ich budowania, 3) dzieci, które nie rozumieją języka oraz tworzą wypowiedzi skąpe i niezrozumiałe oraz 4) dzieci, które mówią dużo, używają rozwiniętych, dobrze rozumianych zwrotów, ale nie reagują prawidłowo na próby nawiązania dialogu werbalnego (Krasowicz-Kupis 2012: 79). SLI obejmuje swym zasięgiem fonologię, morfologię, składnię oraz leksykę języka dziecka (Leonard 2006; Krasowicz-Kupis 2012; Czaplewska 2013). 17

18 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska 18 Nieprawidłowości fonetyczno-fonologiczne obserwowane w mowie interesujących nas dzieci stanowią istotny element tego zaburzenia. Problemy z systemem dźwięków języka są z definicji problemami językowymi (Leonard 2006: 105). Warto w tym momencie wspomnieć, że izolowane trudności fonologiczne nie przesądzają jeszcze o wystąpieniu SLI. Problemy językowe muszą rozciągać się na inne podsystemy języka. Wracając do fonologii: zaobserwowano, że wzorce cech dystynktywnych rejestrowane w wymowie dzieci z SLI przypominają wymowę dzieci młodszych, których rozwój przebiega bez zakłóceń (Leonard ). Patologiczne procesy fonetyczno-fonologiczne prowadzą do zniekształceń w obrębie wyrazów i zdań. Zofia Kordyl (1968: 126) np. odnotowała następujące przekształcenia fonetyczne : redukcje grup spółgłoskowych, substytucje, elizje, epentezy, asymilacje, kontaminacje, metatezy, inwersje, ubezdźwięcznienia (1968: ). Podobne obserwacje poczynili też inni badacze (Krasowicz-Kupis 2012; Stasiak 2013). Urszula Z. Parol (1997: 151) zauważyła u dzieci z SLI metatezy, wyrównania analogiczne, reduplikacje sylaby nagłosowej, zniekształcenia wyrazów, mutylacje, elizje i wtręty. Tomasz Zaleski (1992: 41) zaś konstatuje, że dziecko z SLI [ ] potrafi wymówić w izolacji prawie wszystkie głoski mowy, nawet czasem w postaci sylab, nie jest natomiast w stanie złożyć ich w słowo i wypowiedzieć w należytym tempie i gładko. Według Laurence a B. Leonarda (2006: 65) [ ] dzieci z SLI później przyswajają pierwsze słowa. Amerykańskie badania wskazują bowiem, że pojawiają się one w 23. miesiącu życia, a bardzo często również później, ok. 5. rż. (Morley et al. 1955, za: Leonard 2006: 66). Wśród pierwszych wyrazów rejestruje się przede wszystkim rzeczowniki: nazwy przedmiotów, substancji, zwierząt (Leonard 2006: 66). Zdecydowanie mniej jest czasowników, przymiotników i innych części mowy. Przyczyną ubogiego zasobu leksykalnego jest wolne uczenie się nowych słów oraz problemy z generalizacją już opanowanego słownictwa (Le-onard 2006: 68). Stanisław Grabias (red. 2002: 14) podkreśla, że [ ] aby człowiek mógł posługiwać się mową i w związku z tym miał możność uczestniczenia w życiu społecznym, musi mieć do dyspozycji odpowiedni zasób wyrazów (ukształtowanych zwykle w ciągu wieków przez grupę społeczną). Zatem znaczne ograniczenie leksykonu umysłowego istotnie wpływa na jakość komunikacji językowej. W literaturze przedmiotu wskazuje się, że dzieci z SLI mają poważne trudności ze znajdowaniem odpowiedniego słowa, czyli z generowaniem określonego wyrazu, wymaganego w danej sytuacji (Leonard 2006: 70). Objawami tych trudności są następujące zachowania: długie przerwy w mówieniu, liczne omówienia i/lub częste stosowanie słów o niespecyficznym znaczeniu, błędne użycia nazw, substytucje semantyczne, fonologiczne, neologizmy (Leonard 2006: 70). Zofia Kordyl (1968) w swoich badaniach zaobserwowała, że trudności te dzieci

19 Strategie postępowania logopedycznego pokonywały za pomocą tzw. omówień. Zamiast nazwy obserwowanego przedmiotu, podawały nazwę przedmiotu związanego z oczekiwanym słowem, opisywały sytuację, w jakiej dany przedmiot występuje lub podawały nazwę nadrzędną w stosunku do wymaganej. Przyczyną trudności z aktualizacją wyrazów jest brak skutecznego, lub właściwego sposobu na wydobycie słowa z pamięci oraz to, że słowa nie są reprezentowane w pamięci na zasadzie»wszystko, albo nic«(leonard 2006: 70). Bardzo trafnie specyfikę rozwoju językowego dzieci z SLI uchwyciła Halina Spionek (1975: 162) stwierdzając, że wyróżnia go późniejsze pojawienie się gaworzenia, późniejsze pojawienie się pierwszych słów, ubóstwo słownika (mała liczba rozumianych, jak i czynnie wymawianych słów oraz brak pewnych części mowy w słowniku dziecka), późniejsze pojawienie się zdań pojedynczych oraz złożonych, dłuższe utrzymywanie się w wypowiedziach dziecka nieprawidłowych struktur gramatycznych, dłużej utrzymujące się wadliwe wymawianie różnych dźwięków mowy. Pierwsze zdania pojawiają się u dzieci z SLI w okolicy 37. miesiąca życia (Leonard 2006: 74). Połączenia wyrazowe, będące budulcem pierwszych wypowiedzeń, oparte są w większości przypadków na następujących schematach: wykonawca + czynność, cecha (rozmiar) + przedmiot lub czynność + przedmiot (Leonard 2006: 75). Dziecko z SLI czynności określa za pomocą czasowników w bezokoliczniku, używa przypadków z innej deklinacji, narusza związki zgody, zmienia szyk, miesza osoby, używa partykuły przeczącej na drugim miejscu, opuszcza przyimki, myli znaczenia wyrazów (Parol 1997). Leonard (2006) zaznacza, że najwięcej kłopotów przysparza tym dzieciom przyswajanie właśnie czasowników. W publikacji SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego badacz wyjaśnia, że [ ] znaczenia wielu czasowników nie można nauczyć się po prostu na podstawie kontaktu ze zdarzeniami i opisującymi je czasownikami. [ ] Osoba ucząca się musi również mieć do czynienia z ramą zdaniową, w której ten czasownik występuje. Dopiero takie ramy zdaniowe pozwalają na zastosowanie klucza syntaktycznego, co umożliwia dziecku wyeliminowanie konkurencyjnych interpretacji i odkrycie znaczenia czasownika (2006: 76). Czasownik bowiem stanowi jądro wypowiedzenia. Kształt zdania zależy przede wszystkim od właściwości semantyczno-składniowych czasownika (Grzegorczykowa 1996: 48). Jeżeli dziecko nie odkryje konotacji czasownika, bezwarunkowo natrafi na problemy z użyciem tej części mowy. Proste konstrukcje zdaniowe towarzyszą dziecku z SLI bardzo długo, a ich interpretacja możliwa jest jedynie w aktualnym kontekście sytuacyjnym. Na kolejnym etapie rozwoju języka dziecko z SLI musi zmierzyć się z linearnym uporządkowaniem poszczególnych części mowy w zdaniu. Szyk wyrazów w zdaniu, 19

20 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska dopuszczalne ruchy elementów wypowiedzenia, zastępowanie fraz nominalnych przez zaimki stanowią ogromne wyzwanie dla dziecka z SLI (Leonard 2006: 83). Morfologia również sprawia mu trudności, zwłaszcza stosowanie morfemów gramatycznych i słowotwórczych. Dzieci z SLI, niejako z definicji, mają poważne trudności w odnalezieniu się w warunkach dialogu, czyli z włączeniem się do dyskusji, umiejętnością trzymania się głównego wątku rozmowy, zachowaniem naprzemienności, ciągłości, kompetencjami narracyjnymi (Czaplewska 2012: 170). 4. Kiedy rozpoczynać terapię logopedyczną? 20 Terapia logopedyczna według Grażyny Jastrzębowskiej (1999b: 650) to całość specyficznych, zamierzonych oddziaływań ukierunkowanych na usunięcie wszelkich zakłóceń i zaburzeń procesu porozumiewania się. Oddziaływania te są tak konstruowane, by postępowanie logopedyczne było skuteczne (Grabias 2008). Przypadki dzieci późno mówiących (late talkers), o czym doskonale wie każdy praktykujący logopeda, nie należą do prostych sytuacji diagnostycznych. Magdalena Smoczyńska (2012) w artykule Opóźniony rozwój mowy a ryzyko SLI: wyniki badań podłużnych dzieci polskich zwraca uwagę na pojawiający się wówczas bardzo ważny problem. Wśród dzieci późno mówiących, u których nie ma innych stwierdzonych zaburzeń, wyróżniamy dwie grupy: dzieci z przejściowym zakłóceniem rozwoju mowy, które po jakimś czasie samoistnie ustąpi, nie pozostawiając po sobie śladu, oraz dzieci z wczesnym objawem poważnego zaburzenia, które nie zniknie samo z siebie i prawdopodobnie spowoduje poważne negatywne konsekwencje dla rozwoju dziecka (2012, 14). Rozróżnienie to jest niezwykle ważne, choć w praktyce trudne do wykonania w przypadku dzieci dwu- lub trzyletnich. Terapeuci mowy stają zatem wobec dylematu: rozpoczynać czy powstrzymać się jeszcze z interwencją logopedyczną? Środowisko terapeutyczne jest tutaj podzielone (Czaplewska 2013). Zdaniem Joanny Stasiak (2013: 836) część logopedów jest przeciwna wczesnym oddziaływaniom terapeutycznym, twierdząc, że z właściwą terapią należy powstrzymać się do ok. 4. rż. dziecka, a do tego momentu rozwój językowy należy jedynie monitorować (Czaplewska 2013). W tym podejściu wychodzi się z założenia, że przedwcześnie podjęta regularna terapia logopedyczna u dziecka, które takiej interwencji nie potrzebuje, obarczona jest całym szeregiem zagrożeń. Wiążą się one z faktem, że dziecko w tym wieku (2, 3 latka) nie jest jeszcze rozwojowo»zobowiązane«do skupiania przez dłuższy czas uwagi

21 Strategie postępowania logopedycznego na czynnościach i zadaniach, którymi nie jest zainteresowane (Czaplewska 2013). W związku z tym, zdaniem Autorki, mogą u niego pojawić się zachowania unikowe lub agresywne, może wycofywać się z kontaktów z nieznajomymi dorosłymi, może pojawić się poczucie bycia nie w porządku. Rodzice zaniepokojeni włączeniem ich dziecka w tryby procesu terapeutycznego mogą zacząć reagować dyrektywnie, przesadnie kontrolując procesy komunikowania się. W efekcie może dojść do zakłóceń rozwoju mowy (2013). Zwolennicy podejścia, by mimo wszystko rozpoczynać wczesną terapię, sądzą, że przeoczenie dziecka z grupy ryzyka SLI i rezygnacja z podjęcia interwencji terapeutycznej stanowi jednak dużo gorsze rozwiązanie (Stasiak 2013), które może narazić dziecko na trudne do odrobienia w kolejnych latach straty (Paluch, Drewniak-Wołosz 2012: 208). Poszukiwanie złotego środka zaowocowało więc ideą, by podejmować taką terapię małego dziecka, która byłaby interwencją w jak najmniej inwazyjnej formie. Zaliczono tutaj metody pośrednie, niedyrektywne, prowadzone indywidualnie i grupowo (Czaplewska 2013). Różni autorzy zgodnie podkreślają, że terapia małego dziecka z opóźnieniem rozwoju języka powinna być zindywidualizowana, wykorzystująca potencjał dziecka, kompleksowa, gwarantująca aktywny udział dziecka, systematyczna, podporządkowana metodzie krok po kroku oraz angażująca w proces terapeutyczny najbliższe otoczenie (Jastrzębowska 2005; Leonard 2006; Krasowicz- -Kupis 2012). Ponadto właściwa edukacja rodziców i wychowawczyń przedszkoli może uczynić z tej grupy olbrzymiego sojusznika w procesie terapeutycznym (Krasowicz-Kupis 2012; Antos 2013; Czaplewska 2013). 5. Główne podejścia terapeutyczne Jedną z pierwszych metod terapeutycznych, stosowanych w przypadku dzieci z SLI, było n a ś l a d ownictwo. Metoda ta, stosowana zresztą do dnia dzisiejszego, polega na tym, że dziecku prezentuje się jakieś modelowe wypowiedzenie do opanowania, a następnie prosi się je o dokładne powtórzenie (Leonard 2006: 264; Krasowicz-Kupis 2012: 138). W tego typu terapii stosowane są różne strategie pomocnicze. Po pierwsze, kieruje się uwagę dziecka na najważniejsze części modelowej frazy. Po drugie, stosuje się zasadę stopniowania trudności, to znaczy dzieli się dłuższe wypowiedzi na krótsze segmenty. Dba się również o to, by wypowiadane zdanie zobrazowane było ilustracją, bądź scenką odgrywaną przy użyciu zabawek. Zabiegi te mają ułatwić zapamiętywanie materiału oraz zapobiec znużeniu dziecka. Stopniowo zachęca się dziecko do używania ćwiczonych zdań bez pomocy modela. Ten cel osiąga się zadając np. 21

22 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska 22 odpowiednie pytania naprowadzające. Wymusza się również odroczenie odpowiedzi dziecka, poprzez wprowadzanie dodatkowego materiału językowego (Frygetakis, Gray 1970, za: Leonard 2006). Procedurę powtarza się w środowisku naturalnym dziecka (Ebbels 2008, za: Krasowicz-Kupis 2012). Za pomocą tej metody rozwija się przede wszystkim morfoskładnię, choć wykorzystywana jest także do nauki nowych elementów leksykalnych czy też do ćwiczeń artykulacyjnych (Olswang, Bain, Dunn i Cooper 1983, za: Leonard 2006). Kolejna metoda to modelowanie. Jest ona również często stosowana w leczeniu SLI. Polega na tym, że dziecko obserwuje wypowiedź modela, zawierającą ćwiczone formy językowe, przysłuchuje się wzorcom wypowiadanym przez terapeutę (Krasowicz-Kupis,2012: 139). Dziecko informowane jest, że model będzie mówił w szczególny sposób, ale nie prosi się go o powtórzenie wypowiedzi modela (Leonard 2006: 266). Autor podaje, że istnieją dwie wersje tej metody. W pierwszej wersji dziecko zachęcane jest jedynie do obserwacji zachowań modela. Natomiast w drugiej, po obserwacji zachowania modela, prosi się je o tworzenie, na zmianę z modelem, nowych przykładów, zawierających ćwiczoną formę językową. Modelowaniu często towarzyszą prezentacje ilustracji, bądź też odgrywanie scenek za pomocą pacynek. Wprowadza się też celowo błędne formy, szybko korygowane przez modela, by zwrócić uwagę dziecka na ćwiczoną formę językową. Modelowanie oparte jest na założeniu, że to dziecko powinno zauważyć, jaką formę ma przyjąć wypowiedź. Jest ono zatem badaczem-odkrywcą. Metoda ta w pewnych swoich elementach przypomina naśladowanie, z tą zasadniczą różnicą, że dziecko nie odtwarza jedynie prezentowanych form, tylko naśladuje reguły łączenia, wstawiania i szeregowania morfemów (Leonard 2006: 266). Uczy się w ten sposób również wybranych aspektów pragmatyki językowej lub semantyki. Znana jest też metoda s t y mulacji zogniskowanej, polegająca na tym, że dziecku prezentuje się kluczowe formy językowe w jednoznacznych kontekstach sytuacyjnych, celem ich utrwalania (Leonard 2006). Ćwiczone konstrukcje wplata się w historyjki, opowiastki, treści bajek lub opisy zabaw. Po jakimś czasie dzieci proszone są o odpowiedzi na różne pytania związane z prezentowanym materiałem językowym. Struktura pytań sugeruje użycie ćwiczonych struktur językowych. Projektuje się również rozmaite sytuacje zadaniowe i komunikacyjne, które zachęcają do użycia trenowanych konstrukcji językowych (Krasowicz-Kupis 2012: 139). Optymalnym miejscem do rozwijania mowy u dzieci z SLI jest ich naturalne środowisko życia, stąd metoda polegająca na u c z e n i u w ś r o d o w i s k u (Kaiser, Yoder, Keetz 1992, za: Leonard 2006). Podstawową strategią terapeutyczną w tym wypadku jest podążanie za dzieckiem w trakcie jego spontanicznej

23 Strategie postępowania logopedycznego aktywności zabawowej. Terapeuta tak aranżuje otoczenie dziecka, by w sposób jak najbardziej spontaniczny zachęcić je do podejmowania prób komunikacji słownej. Naprowadza również dziecko swoimi szczegółowymi wskazówkami na pożądaną wypowiedź. Naturalność i spontaniczność wyznaczają tutaj linię postępowania terapeutycznego (Leonard 2006: ). Kolejna metoda zaproponowana przez Leonarda (2006: 269) to stosowanie przeróbek wypowiedzeń dziecka w toku konwersacji. Terapeuta bawi się z dzieckiem i w trakcie tej zabawy reaguje na wszelkie zachowania werbalne podopiecznego. W takim podejściu to dziecko, dając istotny wkład w przebieg konwersacji, dostarcza materiał językowy do ćwiczeń. Zadaniem terapeuty jest jedynie umiejętne korygowanie jego wypowiedzeń. Wielu badaczy podkreśla, że tego typu strategia terapeutyczna jest skutecznym sposobem uczenia dzieci z SLI różnych struktur językowych. (Nelson et al. 1996; za: Leonard 2006) Z obserwacji zachowań matek względem własnych dzieci posługują-cych się skrótowymi wypowiedzeniami wyrosła metoda zwana r o z w i j a n i e m dziecięcych wypowiedzeń (Leonard 2006). W podejściu tym stosuje się dwie wersje. Pierwsza polega na tym, że to dziecko jako inicjator konwersacji wypowiada jakieś słowo lub zdanie, a rolą terapeuty jest rozbudowanie go o nowe elementy i ewentualna korekta gramatyczna. Druga wersja, potwierdzona w licznych badaniach jako skuteczna w terapii dziecka z SLI, polega na tym, że to terapeuta aranżuje sytuację komunikacyjną, prowokując dziecko do wypowiedzenia ćwiczonej struktury językowej. Następnie rozbudowuje on wypowiedź dziecka (Leonard 2006: 270). Niezwykle interesującą propozycją terapeutyczną, wspierającą rozwój kompetencji językowej, jest wykorzystywanie tekstów bajek, będących kompilacją tekstu i obrazu, czyli b a j k o t e r a p i a. Metoda ta wykorzystuje naturalną potrzebę dziecka, którą jest chęć wsłuchiwania się w bajki opowiadane przez rodziców. Bajki wymyślane przez terapeutę mogą być punktem wyjścia do bogacenia słownictwa, a także pobudzania spontanicznej aktywności słownej, budowania dialogu, nauki prowadzenia rozmowy. Logopeda stosujący tę metodę terapeutyczną czyta lub opowiada dziecku bajkę, a następnie zadaje mu pytania w celu wydobycia z pamięci wszystkich informacji semantycznych. Wspiera się przy tym odpowiednimi ilustracjami. W trakcie wspólnego opowiadania powstaje plansza kreowana, która zapełniana rysunkami dziecka i terapeuty, wspomaga kojarzenie słowno-pojęciowe oraz twórcze myślenie (Majewska-Tworek, Olechnowicz-Puchała 1998). 23

24 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska 6. Uwagi końcowe 24 Wspomaganie rozwoju mowy dziecka z SLI jest dla logopedy ogromnym wyzwaniem terapeutycznym. Niejednokrotnie w drzwiach gabinetu staje wystraszone, niemówiące lub słabo mówiące dziecko, z jeszcze bardziej przerażonymi Rodzicami. Dziecko z tym zaburzeniem najczęściej ma już za sobą wiele traumatyzujących doświadczeń z rówieśnikami, kiedy to niedostatki języka stawały się powodem wykluczenia z zabawy (Skorek 2008). Poczucie niższości, poczucie winy, poczucie rezygnacji, poczucie bycia innym, nielubianym, nierozumianym, odrzucanym, to tylko niektóre emocje, które na co dzień towarzyszą dziecku z SLI. W jaki zatem sposób rozpocząć terapię logopedyczną, by stała się ona przede wszystkim rozwijaniem potencjału dziecka, a nie tylko i wyłącznie suchym treningiem językowym? Zachęcam, by proces terapeutyczny rozpocząć od zbudowania autentycznej więzi terapeutycznej z dzieckiem. Więzi, która połączy terapeutę i dziecko na czas terapii. Z doświadczenia wiem, że dobra relacja terapeutyczna pozwoli przetrwać nawet największe kryzysy, na jakie niewątpliwie natrafią i dziecko, i logopeda. Ważne jest również, by w proces terapeutyczny zostali włączeni Rodzice, którzy powinni być regularnie informowani o postępach oddziaływań terapeutycznych i o możliwościach wspomagania rozwoju języka w warunkach domowych. Rodzice niejednokrotnie także potrzebują wsparcia oraz fachowego wyjaśnienia, na czym tak właściwie polegają trudności językowe ich dziecka. Sukces terapeutyczny zapewni dobra relacja i współpraca z Rodzicami, oparta na szacunku i zaufaniu. Kluczową kwestią jest wybór odpowiedniej strategii postępowania terapeutycznego. Zaprezentowane przeze mnie metody terapeutyczne, które niejednokrotnie oparte są na terapeutycznym dialogowaniu z dzieckiem, wspaniale sprawdzają się w pracy z dzieckiem z SLI. To, jaki model stymulacji będzie najwłaściwszy w jednostkowym przypadku zrozumiemy, gdy zaczniemy go stosować. Nie należy obawiać się różnych modyfikacji, przekształceń i kompilacji metod. Ostatnia uwaga, jaką chciałabym się podzielić, dotyczy wiedzy językowej, jaką bezwzględnie musi posiadać terapeuta pracujący z dzieckiem z SLI. Problemy dziecka z SLI są problemami obejmującymi cały system językowy, w związku z tym gruntowna wiedza o języku gwarantuje rzetelną, wnikliwą i trafną ocenę trudności językowych dziecka, a tym samym zapewni powodzenie w procesie leczenia.

25 Strategie postępowania logopedycznego Bibliografia Antos I., 2013, Wspomaganie rozwoju językowego dzieci z SLI [w:] Wokół problematyki zaburzeń mowy, red. J. Cieszyńska, P. Sobolewski, D. Grzesiak-Witek, Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego Wydawnictwo Diecezjalne i Drukarnia w Sandomierzu, Rzeszów-Sandomierz, s Bartmiński J., Niebrzegowska-Bartmińska S., 2012, Tekstologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Bowerman M., 2003, Rola predyspozycji kognitywnych w przyswajaniu systemu semantycznego [w:] Akwizycja języka w świetle językoznawstwa kognitywnego, t. 1 Akwizycja języka w świetle językoznawstwa kognitywnego, Universitas, Kraków. Czaplewska E., 2012, Rozumienie pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem językowym, Harmonia-Universalis, Gdańsk. Czaplewska E., 2013, SLI czy dziecko późno mówiące różne formy strategii terapeutycznych [w:] red. J. Panasiuk, T. Woźniak, Język Człowiek Społeczeństwo, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Dilling-Ostrowska E., 1982, Rozwój i zaburzenia mowy u dzieci w zależności od stopnia dojrzałości układu nerwowego [w:] Zaburzenia mowy u dzieci, red. J. Szumska, PZWL, Warszawa, s Ebbels S., 2008, Improving Grammatical Skill in Children with Specific Language Impairment [w:] ed. C.F. Norbury, J.B. Tomblin, D.V.M. Bishop, Understanding Developmental Language Disorders, Psychology Press, New York, s , za: G. Krasowicz-Kupis, SLI I inne zaburzenia językowe, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, Fromkin V., Rodman R., Hyams N., 2013, An Introduction to Language, Cengage Learning, Boston. Frygetakis L., Gray B., 1970, Programmed Conditioning of Linguistic Competence, Behavior Research and Therapy, Vol. 8, s , za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G., 2005, Podstawy neurologopedii: podręcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Grabias S., 2008, Postępowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, Logopedia, t. 37, s Grabias S., red., 2002, Zaburzenia mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Grzegorczykowa R., 1996, Wykłady z polskiej składni, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Herzyk A., 1992, Afazja i mutyzm dziecięcy, Wydawnictwo Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy, Lublin. Jakobson R., 1989, W poszukiwaniu istoty języka: wybór pism, t. 1, PIW, Warszawa. Jastrzębowska G., 1999a, Afazja, dysfazja dziecięca [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s

26 logopedyczne nr 25 Sofia Kamińska 26 Jastrzębowska G., 1999b, Zaburzenia komunikacji językowej (wyjaśnienie podstawowych pojęć) [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Jastrzębowska G. (2005), Opóźnienie rozwoju mowy [w:] Podstawy neurologopedii, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Kaczmarek L., 1975, Korelacyjna klasyfikacja zaburzeń słownego i pisemnego porozumiewania się, Logopedia, t. 12, s Kaiser A., Yoder P., Keetz A., 1992, Evaluating Millieu Teaching [w:] Causes and effects in communication and language intervention, ed. S. Warren, J. Reichle, Paul H. Brooks, Baltimore,, s. 9 47, za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Kielar-Turska M., 2012, Rozwój sprawności językowych i komunikacyjnych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s Kordyl Z., 1968, Psychologiczne problemy afazji dziecięcej, PWN, Warszawa. Krasowicz-Kupis G., 2012, SLI i inne zaburzenia językowe, Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Sopot. Leonard L.B., 2006, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. Łuczyński E., 2011, Rozgryzając tajniki mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk. Majewska-Tworek A., Olechnowicz-Puchała A., 1998, Bajki w pracy logopedy, Wychowanie w Przedszkolu, nr 2, s Morley M., Court D., Miller H., Garside R., 1955, Delayed Speech and Developmental Aphasia, British Medical Journal, Vol. 2, No. 4937, s , za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Nelson K.E., Camarata S., Welsh J., Butkovsky L., Camarata M., 1996, Effects of Imitative and Conversational Recasting Treatment on the Acquisition of Grammar in Children with Specific Language Impairment and Younger Language-Normal Children, Journal of Speech Hearing Research, Vol. 39, s , za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Olswang L., Bain B., Dunn C., Cooper J., 1983, The Effects of Stimulus Variation on Lexical Learning, Journal of Speech and Hearing Disorders, Vol. 48, s [za:] L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1963, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, PZWL, Warszawa. Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L., 2005, AFA-SKALA. Jak badać mowę dziecka afatycznego? Impuls, Kraków. Pindera M., 1998, Wpływ zaburzeń mowy na naukę czytania i pisania dzieci klas pierwszych szkoły podstawowej [w:] Niepowodzenia szkolne, red. J. Łysek, Impuls, Kraków.

27 Strategie postępowania logopedycznego Parol U.Z., 1997, Dziecko z niedokształceniem mowy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Przesmycka-Kamińska J., red., 2002, Trudności w werbalnym porozumiewaniu się z otoczeniem dzieci z różnymi dysfunkcjami OUN, Wydawnictwo Gajt, Wrocław. Przetacznik-Gierowska M., 1994, Od słowa do dyskursu. Studia nad mową dziecka, Energeia, Warszawa. Samples J., Lane V., 1985, Genetic Possibilities in Six Siblings with Specific Language Learning Disorders, Asha, Vol. 27, No. 2, s , za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Skoczek A., 2012, Zaburzenia kompetencji komunikacyjnej u dzieci z SLI specyficznymi zaburzeniami rozwoju językowego, na przykładzie procesu argumentowania [w:] Studia z logopedii i neurologopedii, red. I. Nowakowska-Kempna, WAM, Kraków, s Saussure F., 1991, Kurs językoznawstwa ogólnego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Skorek M., 2008, Zaburzenia mowy a stosunki koleżeńskie dzieci, Impuls, Kraków. Smoczyńska M., 2012, Opóźniony rozwój mowy a ryzyko SLI: wyniki badań podłużnych dzieci polskich [w:] Interwencja logopedyczna. Zagadnienia ogólne i praktyka, red. J. Porayski-Pomsta, M. Przybysz-Piwko, Elipsa, Kraków, Sovák M., 1971, Alalia, Logopedia, t. 10, s Spionek H., 1975, Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne, PWN, Warszawa. Stasiak J., 2013, Wymowa dzieci z opóźnionym rozwojem mowy [w:] Język Człowiek Społeczeństwo, red. J. Panasiuk, T. Woźniak, Wydawnictwo Uniwersytet Marii Curie- -Skłodowskiej, Lublin, s Styczek I., 1979, Logopedia, PWN, Warszawa. Szumska J., red., 1982, Zaburzenia mowy u dzieci, PZWL, Warszawa. Tomblin J.B., Buckwalter P., 1994, Studies of Genetics of Specific Language Impairment [w:] Specific Language Impairment in Children, ed. R. Watkins, M. Rice, Paul H. Brookes, Baltimore, s , za: L.B. Leonard, SLI specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, Zaleski T., 1992, Opóźniony rozwój mowy, PZWL, Warszawa. Zgółkowa H., 1986, Czym język za młodu nasiąknie, Wydawnictwo Poznańskie, Poznań. 27

28

29 Eliana Danilavichiutie PhD, senior scientific researcher, Head of Speech-Language Pathology Department Institute of Special Pedagogy National Academy of Educational Sciences of Ukraine Neurodynamic approach to speech modeling in cerebral palsy Summary: Scientific data according to disorders mechanism, interrelation of psychophysical peculiarities of organism development (such as general and speech movements), and also plasticity and compensation role in the conditions of cerebral palsy (CP) are considered in the article. The nature of neurodynamic mismatch in the context of CP is unfolded. Key words: cerebral palsy (CP), neurodynamic mismatch, positive neurodynamic changes, speech development, motor skills of hands development. Streszczenie: W artykule przedstawiono współczesne dane, które odnoszą się do mechanizmu zaburzeń, związku psychofizycznego rozwoju organizmu (m.in. motoryki ogólnej i motoryki mowy) oraz roli plastyczności i kompensacji przy mózgowym porażeniu dziecięcym (MPD). Zaprezentowano również pochodzenie dysbalansu neurodynamicznego przy MPD. Słowa kluczowe: MPD, dysbalans neurodynamiczny, pozytywne zmiany neurodynamiczne, rozwój mowy, rozwój małej motoryki rąk. 1. Cerebral palsy and speech development disorders Infantile cerebral palsy (CP) mostly manifests itself as disturbance of muscle function in different sites of child s body, with the muscles themselves being primarily intact. The condition impacts the child s ability for volitional (i.e., consciously regulated) movements. It is caused by damage to the parts of the brain that control movement and posture. Mental development is directly dependent on the degree of movement, so various mental disorders may be expected as 29

30 logopedyczne nr 25 Eliana Danilavichiutie 30 well. The condition may be further worsened by damage to other parts of the brain, besides movement centres, which, too, affects the development of mental functions. Modern science views CP as a condition resulting from the influence of unfavorable factors on the fetus before birth, during delivery or in neonatal age. After that these factors cease, which means that unusual interferences are no longer present in the child s body, i.e. there is no disease. However, the effects of such factors remain. These may have different anatomical foundation, e.g. from insignificant alterations in neurons to various lesions or clefts from hemorrhages, mollities, etc. in brain structures. This further leads to changes in neuromuscular endings (e.g. whereby they break into individual fragments). These are known to play a major role in inhibitory actions and in transmitting the rhythm of impulses to muscles. This results in profound disturbances in contractions of muscle fiber, dystrophies or atrophies (trophopathic processes), which prevent the muscles from performing their normal functions. This, in turn, distorts the trajectory of possible movements, which leads to untypical (unnatural) functional stress on the bones. When muscle force applied to the bone increases or becomes weaker, the bone begins to adjust (through pathologic alteration), which leads to changes in muscle origins or to disorders in bone tissue. Hence, the effect of the damaging factors occurring in the early stages of child s development creates a pathological basis for the development of the body systems. This is known as dysontogenesis, a pathway that differs from the ontogenesis. Generally, in case of CP, the body sensations may be compared to being stuck in quicksand because of the need to overcome a strong resistance in attempting volitional movements. It is logical to assume that damage to different brain structures in CP may also cause speech development disorders. It is enough to recall the structure of the vocal apparatus, the central element of which belongs to the nervous system. Current research provides evidence of speech being completely absent, distorted in various ways or developed in a specific way. According to statistics, on average, speech pathology is present in 70% to 80% of CP cases (Cardwell 1956). Some of these speech disorders have traditional origin, i.e. they develop as a consequence of motor disorders or are linked to them indirectly. Given the evidence of the relation between speech and movement, it should be mentioned that limited motor activity of a child with CP may in itself lead to a delay in speech development. In this respect particularly significant is poor development of fine motor skills of fingers or inability to develop them in case of defects in upper limb muscle innervation, which also has a negative

31 Neurodynamic approach to speech modeling in cerebral palsy effect on the speech function (the dynamic area of the speech apparatus is a part of the motor cortex). Further, specific damage to the central part of the vocal apparatus cause by CP inevitably leads to specific functioning of its peripheral part (breathing, voice, articulation). The latter gradually engages certain sets of muscles to the speech production process. It requires a full nervous impulse which is transmitted from the centre to the periphery through the glossopharyngeal, vagus, hypoglossal and other cranial nerves (their nuclei are located in the brain stem, as noted above, and may be damaged). In case of CP, these specific features in the development of neuromuscular endings make it more difficult for the impulse to be transmitted, which causes speech disorders that manifests themselves through identified disorders of the articulatory system (various dysarthrias) or its absence (anarthrias). The degree of severity of these disorders is directly dependent on the localization and the degree of the damage to brain structures. It has been established, that a certain type of speech disorders is often typical for a certain CP form. Since speech belongs to conditioned reflexes which enable learning volitional movements (in this case those related to speech production), first of all it is important to consider it from this perspective. It should be taken into account that conditioned reflexes build on unconditioned ones. A conditioned reflex emerges when a change in external environment and internal state of the body, that is perceived by the brain, is paired in time with a certain unconditioned reflex. It is only under such circumstances, that a change in external environment or internal state of the body transforms into a conditioned stimulus. At that, the stimulation which activates the unconditioned reflex must be paired with a conditioned stimulus to strengthen it. The origination of any conditioned reflex falls into this pattern. The principle whereby it is activated is based on a temporal association, a locking between cerebral cortex cells which receive conditioned stimulation and cortex neurons that are part of the unconditioned reflex arc. It should be noted that a significant number of unconditioned reflexes disappears within the first twelve months as they become irrelevant in the course of development (e.g., reflexes that ensure the act of breast-feeding). They are replaced by conditioned reflexes which enable volitional movements and postures. However, in case of CP unconditioned reflexes are preserved which impedes the development of the needed motor patterns. They continue to exist as additional components of movements, so the latter become unnatural. As a consequence, this significantly hinders the development of correct pronunciation, since the vocal organs try to take their customary place, intended, for instance, 31

32 logopedyczne nr 25 Eliana Danilavichiutie for breast-feeding when attempting a lip movement to pronounce certain sounds ([o], [u], etc.). The difficulty of switching from one position of the vocal organs to other results in incorrect pronunciation of other sounds in the word. Another challenge in developing speech in children with CP is muscle tone disorders that may be characteristic of general motor skills and speech motor skills. Hypertonia (spasticity), hypotonia (atonia), or dystonia (inconsistent tonus) may have a negative effect on muscle mobility and may involve all the muscles (Shahnarovich 1991) or be selectively present within different parts of the vocal apparatus, which also causes disorders in speech breathing, voice, or articulation. Summing up the aforesaid, it should be stressed that today CP may be treated as an obvious indicator of the body systems being interrelated as a single whole. A great body of research shows the inter-dependence of different disorders within one condition. Researchers believe that a brain damage should be considered as an impaired function of the whole organism followed by the development of a complex pathology. Numerous instances of common causes that lead to disorders in motor skills and speech, as well as their close connection, suggest that support for children with CP should be provided within a single comprehensive approach that draw on the intact capabilities of a child, as far as possible. At the same time, any discussion of such an approach should take into account the evidence concerning compensatory processes in CP. 2. Plasticity and compensation in development of children with CP 32 Jean-Jacques Rousseau suggested that the nervous system may not be compared with a machine as it is living and capable of change. He further believed that the brain organization is influenced by our experience, and so we should exercise our feelings and intellectual abilities in the same way as we exercise our muscles. It is explained by the human ability for perfecting in the course of life, which is connected with plasticity or flexibility of the nervous system and distinguishes a human being from animals (Rousseau 2015). Later this idea was supported and further elaborated by Charles Bonnet who was familiar with Rousseau s work and suggested neural tissue may respond to exercise in a same way as muscles do (Bonnet 1760: ). This hypothesis was experimentally verified by Italian researcher Vincenzo Malacarne. He ran tests on the birds that he had trained and those he had not after their death to compare their brains and found significant differences in brain size (Malacarne 1819).

33 Neurodynamic approach to speech modeling in cerebral palsy Based on his findings he concluded that the stimulating environment had influenced the brain of trained birds and caused it to grow. That piece of research spurred further scientific advances in the area in the 20 th century. Recent studies of the structure of human brain indicate that there are approximately 10 bn of interlinked and continuously interacting cells. The materials basis of the brain functioning is the neuronal network (grid) where all inputs are linked to all outputs. Such a grid has extensive capacity as individual parts are responsible for specific functions. Concomitantly, microelectrode tests (i.e., measuring electrical and other potentials at the cellular level) revealed neurons with polyvalent (mixed) characteristics, which enable their connection to any area of the brain. They occur practically in all brain structures. This fact is very important in considering opportunities to renew the functions of the central nervous system when it is damaged. The creation of new inter-neuronal links instead of the lost ones forms the basis for compensation, whereby the function of a damaged neuron is undertaken by others that form new relationships with specific brain structures. This means that the initial localization of functions is replaced by varied engagement of multiple brain areas (John 2010). That is why sometimes significant damage to the neural tissue does not result in major disorders evidenced by the relevant clinical presentation. However, it is important to keep in mind that destruction of many flexible links in the brain, though completely compensated in the beginning, gradually causes the brain to narrow down the range of its capacities. This fact leads to conclude that it is necessary to create the best possible conditions in good time to facilitate the development of a child with CP. In this respect, the focus should be on plasticity, which, in broad terms, represents the generic tendency of living tissues to support and renew the impaired functions in extreme conditions (Lander 1975). It is noteworthy that neurophysiological mechanisms of plasticity as well as the mechanisms for restructuring the interactions and self-regulation at the level of brain structures are essentially the same both for classical conditioned reflexes and for any other adaptive, compensatory and protective-adaptive responses (Vasilevskij 1975). This fact is of key importance in organizing interventions and indicates that such interventions are possible. Also, the fundamental principle should be to enhance the above responses, rather than undermine them (Shahnarovich 1991). It means drawing on the inherent capacities of the body to design an Individual Programme Plan for a child with CP. On the other hand, ignoring the (spontaneous) adaptive restructuring processes intended to accommodate to the damage of the central nervous system whereby the brain functions are renewed, may bring about in deterioration in the child s condition. So, in addition to our objective (namely, to approximate 33

34 logopedyczne nr 25 Eliana Danilavichiutie to the benchmark of typical development), the support strategies need to take into account the balance that emerged in the child s body on its own. The next question is to what extent it is possible to purposefully use plasticity and compensation as a basis to design intervention approaches. Clearly, CP leads to a so-called vicious circle : initially the damaged nervous system is unable to support full motor performance and the absence of the latter has a further pathological effect on the central nervous system. Muscle tissue, which often suffers from dystrophies and atrophies, stops sending afferent (i.e. information carrying) impulses to the central nervous system. Muscle tissue appears to become invisible to the brain and to the body generally. Therefore, the two incorrectly functioning systems nervous and muscle systems become detached. It seems logical to assume that under such circumstances the first task should be to link them together again. Since the mid 1990s, researches have increasingly focused on prioritizing the efforts intended to improve the condition of a child with CP. There is a growing idea that it is best to start with musculoskeletal and articular system that later physiologically engages the nervous and other systems. Concomitantly, such interventions will invariably ensure purposeful afference (impulse flow from muscles to the brain), break pathological links and positively influence the brain structures thanks to their inherent plasticity and compensation ability. It should be borne in mind, that overcoming an embedded pathological movement pattern (a sequence of moves established as a consequence of the body adapting to the CP condition) may take a long time, but instead of pursuing a successive step-by-step strategy of correcting the position of individual segments of the body, the key is to develop a simultaneous flow of impulses from all its parts. This is explained by the unity of all body systems and the fact that they are all involved in modeling motor patterns, which is based on the organization of the human nervous system. 3. Conditions of positive neurodynamic changes creation 34 The study of the nervous system as physical foundation for complex mental phenomena has always been one of the major themes in science. Yet, it is only contemporary integration of ideas and approaches that emerged in different areas of knowledge interested in the living cell (microanatomy, genetics, medical histology, microbiochemistry, etc.) that have provided evidence to help understand the unit of the material medium of the nervous system a neuron in all its diversity. Further research suggests that the nature of interaction between

35 Neurodynamic approach to speech modeling in cerebral palsy neurons plays a crucial role in the performance of the nervous system and depends on the correct synthesis and neural secretion of a range of physiologically active substances. From the biophysical perspective, interaction is a set of different signals and it can take place both between neurons and between a neuron to muscle tissue, which is relevant for the issues discussed in this paper. Such signals are propagated through ions which are known to generate an electric charge or action potential, which moves in the neurosome. Brain neurons may also connect to form neural systems that are responsible for specific functions, for instance, the function that controls locomotion. Given various states characteristic to neural networks at different times, they may be classified as dynamic. Their functioning may be described using such terms as power, energy and impulse. Consequently, the term neurodynamics introduced by Ivan Pavlov draws attention to the dynamic properties of neurons. By taking the leading position in the human body, the nervous system controls and coordinates the subordinate systems and functions in accordance with hierarchical order. The elements of the lower-level sensory system (primary cortex areas) process visual, auditory, tactile and other inputs, whereas higher order levels (associative cortex areas) integrate these processes, thereby prompting complex multimodal (i.e. coming from different sensory organs) experiences in an individual (Peled, Geva 2001). Thus, higher order motor systems are capable of planning and deciding, while low-level motor subsystems are responsible for specific movements which enable behavioral responses. It should be noted, that under normal conditions, well-developed higher levels of neuronal organization take a dominant position in relation to lower levels. In this context, it is important to recall primitive reflexes in newborns (suckling reflex, grasp reflex, etc.). As cortex develops, these become inhibited and integrated into more complex behavior patterns of a mature nervous system. As noted above, in CP this process is impaired and the above reflexes function independently, which indicates a neurodynamic imbalance, and serve as an important indicator in clinical recognition of brain damage. In other words, the so-called top-down process, which reflects command and coordinating influences from higher to lower orders of the hierarchical organization of the nervous system, becomes impaired. In the meantime, the nervous system is also characterized by the bottomup process whereby low-order units influence the higher-order ones. An example would be unconditioned reflexes triggered by low-level neural organizations of the reflex arc in the spinal cord and the brain (Peled, Geva 2001). Also, thanks to the current knowledge in biomechanics, biodynamics, and kinesitherapy, it was established that purposeful external mechanic influence on the locomotive 35

36 logopedyczne nr 25 Eliana Danilavichiutie 36 system effectively reflects on free nerve endings that are linked to muscle tissue and directed to higher levels in the organization of the nervous system. This brings about positive changes on the level of neurosecretion, which leads to the creation of the required electric charge (action potential), i.e. the external stimulation transforms into neural current energy. Another important fact in our discussion is the domination of action among the multitude of body responses, whereas sensory-motor repetition (repetitive activation of the same brain areas by means of an external stimulus) is the central process to generate and identify an action. Therefore, learning which involves practicing different ways of sensory-motor repetition can transform the natural domination of action into a stable reflex. This may involve creating various external conditions to prompt a bottom-up process, as necessary. A distinctive feature of human mental activity is the emergence of a dynamic stereotype whereby a set of various conditioned signals leads to the development of permanent and enduring set of responses. Many of the needed skills (certain physical load, oral speech, reading, writing, behavior in a given situation, etc.) that develop in the course of life or as a result of purposeful learning and build on conditioned reflexes actually are automatic sequences of motor actions. These stereotypes play a vital role in human life, e.g. they help to perform various activities with less stress to the nervous system. In case of typical development, this seems to occur by itself. Memory gradually accumulates significant information, which is possible thanks to the drive to establish links between cell systems (ensembles of neurons) that are activated simultaneously every time, whereas one active cell system activates the other (Hebb 1949). Concurrent incoming signals add up and connect neurons to enable the transfer of activation from between the cells. This orderliness and coordination is knows as synchronization and reflects the natural tendency for self-organization. Synchronization is the central mechanism for information processing by neurons in different parts of the brain and for transmitting information between them. An idea was put forward that synchronization of oscillation in the sensory-motor cortex may serve as a basis to integrate and coordinate information which controls muscle contractions during movement (Osipov, Shalfeev 1989). In order to be memorized, an external event first should be perceived and then understood. In turn, this process depends on the degree of novelty, significance and intensity of what is perceived. Various systems of learning certainly take stock of this fact and are designed so that in mastering a new skills all the required actions occur on the leading level of performance (i.e. consciously), after which they gradually become automatic and are performed on the background level (i.e. unconsciously), thus making way for new information to be understood.

37 Neurodynamic approach to speech modeling in cerebral palsy 4. Neurodynamic approach to speech modeling essence Weaknesses of the nervous system in CP that manifest through weak nerve impulses or lack of thereof indicate the need to create specific conditions to enable positive neurodynamic changes. The practice of using the neurodynamic movement modeling method (NMM) developed by A. Smolyaninov ( ) proves that such conditions can be created (Vančova, Smolyaninov 2012). Basically, this method involves bringing the musculoskeletal- and articular system in motion, which generates a powerful afferent flow of impulses coming simultaneously from the working organs to the brain. This, in turn, mobilizes spare capacities of the brain structures thanks to their plasticity and compensation ability. It is a step-by-step set of therapy activities aimed at overcoming individual pathological stereotypes typical to an organism with CP in order to prevent the development of pathological synergies, muscle contractures and bone deformities and support the development of volitional movements. In this context, the strategy is to repeatedly practice a set of exercises specially selected due to the needs of the child (taking into account best postures and positions). A key feature of this method is the continuity of the repeated performance of exercises. Such continuity may be ensured by the family members of the child after they receive a special training. Individual planning and interventions that are implemented based on the child s development allows for bottom-up organization of the entire learning process. This, in turn, facilitates smooth travel of the nerve impulse from the periphery to the centre. The excitation is transmitted simultaneously to different brain areas, and, therefore, more healthy cells are likely to engage in the compensation process. At the same time, purposeful training to evaluate external signals and own sensations helps to represent knowledge in an explicit form to oneself (Sergin 1987), i.e. understand it and let it become firmly consolidated in memory. This last condition is particularly important to develop the speech function, which belongs to conditioned reflexes acquired in the course of human life and represents an activity with a complex psychological structure. It is preferred to start with a series of NMM exercises as a way to prepare for learning it and for developing fine motor skills of hands. In the meanwhile, it should be kept in mind that in the ontogenetic progression of the child s development fine motor is preceded by gross motor. Consequently, in the NMM context, the development of movement patterns that involve larger parts of the body serves as the basis for speech interventions and interventions to improve fine motor skills of hands. 37

38 logopedyczne nr 25 Eliana Danilavichiutie Given that the nature of disorders related to speech, fine motor skills of hands and gross motor skills in CP is the same, it is safe to assume that such interventions may be guided by the same principles. This hypothesis provides a starting point for further research and design of strategies to support the development of speech and fine motor skills of hands in CP. More generally, it opens a broad range of opportunities to refine special education methods for providing support to children with conditions caused by organic damage to the brain. References Bonnet Ch., 1760, Essai analytique sur les facultés de l âme, Philibert, Copenhagen Cardwell V., 1956, Cerebral Palsy. Advances in Understanding and Care, The North River Press, New York. Hebb D., 1949, The Organization of Behavior, John Wiley & Sons, New York. John E., 2010, A Brain Is Born: Exploring the Birth and Development of the Central Nervous System, North Atlantic Books, Berkley, CA. Lander M., 1975, Psychophysiology of Mental Illness, Routledge and Kegan Paul, London. Malacarne V.G., 1819, Memorie storiche intorno alla vita e alle opere di M.V.G. M., Padova. Osipov G., Shalfeev V., 1989, Dinamika tsepochki vzaimosviazannyh sistem fazovoj sinhronizatsii, Radiotehnika, 8, pp Peled A., Geva А., 2001, Mozgovaja organizatsyja i psihicheskaja dinamika, Zhurnal prakticheskoj psihologii i psihoanaliza, 4, pp Rousseau J.J., 2015, Letters on the Elements of Botany: Addressed to a Lady, trans. Th. Martyn, Cambridge University Press, Cambridge. Sergin V., 1987, Mozg kak vychislitelnaja sistema, Informatika i obrazovanije, 6, pp Shahnarovich A.K, 1991, Probleme jazykovoj sposobnosti (mehanizma) [w:] Chelovecheskij factor v jazyke: jazyk i porozhdenie rechi, red. E.S. Kubriakova,.A,M. Shahnarovich, L.V. Saharnyi, Akademija Nauk, Мoskva, pp Vančova A., Smolianinov A., 2012, Ręka mózg: metodologia i program kompleksowy program rozwoju i wsparcia dla dzieci i młodzieży z głęboką niepełnosprawnością [in:] Annales Universitatis Paedagogicae Cracoviensis: Studia Paedagogica 2, red. A. Rębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s Vasilevskij N., 1975, Differentsialnaja adaptivnost mozga, Fiziologija cheloveka, v.1, 3, pp

39 Marzena Buchnat pedagog specjalny Uniwersytet Adama Mickiewicza, Poznań Aneta Wojciechowska pedagog specjalny, neurologopeda Uniwersytet Adama Mickiewicza, Poznań Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną Streszczenie: Rozwój mowy osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną to proces, na który składa się kompetencja językowa oraz umiejętność komunikacyjna. Obszary te warunkowane są utrudnieniami w procesach poznawczych, społeczno-emocjonalnych oraz fizjologicznych. Dzieci te wymagają wsparcia terapeutycznego dostosowanego do indywidualnych możliwości i potrzeb. Słowa kluczowe: wspieranie rozwoju mowy, komunikacja, dziecko z lekką niepełnosprawnością intelektualną. Summary: The speech development in people with mild intellectual disability is a process which is influenced language competence and communicative competence. Both spheres are determined by difficulties in cognitive processes, social-emotional processes and physiological processes, Children with mild intellectual disability require therapeutic support, which should be adjusted to their individual abilities and needs. Key words: speech development support, communication, a child with mild intellectual disability. 1. Wprowadzenie Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną jest szczególnie istotne z uwagi na ich specyfikę funkcjonowania. Zgodnie z definicją AAIDD (Amerykańskie Towarzystwo ds. Niepełnosprawności Intelektualnej i Rozwojowej), [ ] niepełnosprawność intelektualna charakteryzuje się znacznym ograniczeniem zarówno w zakresie funkcjonowania intelektualnego, jak i zachowań przystosowawczych, które wyrażają się w umiejętnościach 39

40 logopedyczne nr 25 Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska poznawczych, społecznych i praktycznych. Niepełnosprawność intelektualna ma swój początek przed 18. rokiem życia (Schalock et al. 2010: 5). Zgodnie z systemem DSM V, wyróżniono cztery jej stopnie, na podstawie ilorazu IQ, zwracając jednak uwagę na fakt, iż obniżone IQ to tylko jedno z trzech kryteriów koniecznych do orzekania o niepełnosprawności intelektualnej. Osoby z lekką niepełnosprawnością intelektualną charakteryzują się IQ od do około 70 (kod 317). Implikacją takiego poziomu rozwoju są specyficzne zaburzenia w zakresie rozwoju mowy tych osób, które wymagają odpowiedniej pracy logopedycznej. 2. Podstawa teoretyczna rozważań nad mową i komunikacją Diagnoza zaburzeń rozwoju mowy jest trudnym obszarem dla logopedy, ponieważ klasyfikacja zaburzeń mowy w Polsce i na świecie nie jest ujednolicona, wiele terminów ciągle wymaga też precyzyjnych ustaleń. Najczęściej stosowanym terminem używanym do określenia zaburzeń rozwoju mowy u osób z niepełnosprawnością intelektualną jest pojęcie oligofazja, definiowane jako [ ] niewykształcenie się kompetencji językowej lub wykształcenie się jej w stopniu niewystarczającym do prawidłowej realizacji wypowiedzi (Grabias 2001: 33). Stanisław Grabias (Grabias, Kurkowski 2014) w logopedycznej klasyfikacji mowy szereguje oligofazję w obszarze zaburzeń mowy związanych z niewykształconymi sprawnościami percepcyjnymi, w której to grupie, obok oligofazji, znajdują się takie zaburzenia, jak niedosłuch, głuchota, alalia, dyslalia i autyzm. Mowa i język traktowane są przez badaczy jako narzędzie porozumiewania się (Kuszak 2011). Aby ten proces miał szansę przebiegać w prawidłowy sposób, wymagane jest opanowanie podstawowych kompetencji: 1) językowych umiejętność rozumienia oraz tworzenia wypowiedzi poprawnych pod względem artykulacyjnym i gramatycznym, 2) komunikacyjnych umiejętność prawidłowego użycia języka w aspekcie społecznym (zob. Kuszak 2011: 34) 40 Osoba z językową kompetencją, według Zbigniewa Tarkowskiego (2003), posiada: 1) wiedzę o języku, która nie jest umiejętnością wyuczoną, 2) świadomość językową, 3) możliwość rozwoju językowego podobną do osób w populacji ogólnej, 4) umiejętność budowania wypowiedzi, która jest logiczna i prawidłowa pod względem gramatycznym, 5) zdolność do rozumienia mowy, 6) płynną

41 Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci mowę bez zaburzeń artykulacyjnych, 7) umiejętność zauważania oraz korygowania swoich i cudzych błędów językowych. Funkcja komunikacyjna jest kolejną niezmiernie istotną funkcją mowy. Porozumiewanie się stanowi wielowymiarowy aspekt. Dotyczy komunikacji werbalnej, niewerbalnej (mimiki, gestykulacji) oraz parawerbalnej, związanej np. z prozodią mowy. Niezmiernie istotnym aspektem tego obszaru są składniki suprasegmentalne (prozodyczny akcent, intonacja, rytm, jak i paraprozodyczny ton głosu, brzmienie, tempo mówienia), które nie mają bezpośredniego wpływu na strukturę wypowiedzi, lecz modyfikują znaczenie danego komunikatu (Kaczmarek 2001: 19). Kompetencja komunikacyjna pozwala na posługiwanie się językiem dostosowanym do sytuacji, okoliczności, celu oraz społecznie przyjętych reguł użycia języka (Przybyla 2012). W przypadku osób z niepełnosprawnością intelektualną podstawowym defektem w obszarze rozwoju mowy i języka jest zaburzenie na poziomie kompetencji językowej. Grabias (Grabias, Kurkowski 2014) zauważa, że deficyt ten wynika ze stopnia zaburzenia. Wskazuje na zależność pomiędzy deficytem poznawczym a niedorozwojem mowy stopień nasilenia zaburzeń mowy jest wprost proporcjonalny do głębokości niepełnosprawności intelektualnej. Badania Aleksandra Łurii (1976) zwracały uwagę na dwie formy myślenia: 1) myślenie konkretno-praktyczne, które wyraża się m.in. w rozwiązywaniu zadań konstrukcyjnych, oraz 2) myślenie werbalno-logiczne, tak zwane dyskursywne, które polega na rozumowaniu i ma miejsce wówczas, gdy do wiedzy dochodzi się na podstawie wcześniej uznanej już wiedzy (Smereka 2009). Myślenie werbalno- -logiczne [ ] może zachodzić tylko u ludzi, którzy posiadają rozwinięty system reprezentacji słownych i dysponują umiejętnością przetwarzania informacji zakodowanych w języku (Smereka 2009: 23). Ta forma myślenia swoje korzenie ma, jak zauważa T. Smereka (2009: 24), w relacjach społecznych. Myślenie konkretnopraktyczne natomiast opiera się szczególnie na postrzeganiu wzrokowym. Rozważając rozwój mowy dzieci z niepełnosprawnością intelektualną, w myśl koncepcji m.in. Tomasza Smereki (2009), Andrzeja Jurkowskiego (1975) oraz Lwa S. Wygotskiego (1989), należy uznać, że ich trudności w rozwoju mowy wynikają z obniżonych sprawności poznawczych. Wynika to z faktu, że rozwój mowy i myślenia człowieka przebiega równolegle oraz że występują procesy, w których nie można oddzielić mowy od myślenia. Dyskurs według Tomasza Smereki (2009) rozumiany jest jako czynność wypowiadania się, która ujmuje także aspekt społeczny wypowiedzi. Autor podkreśla tutaj dwa wymiary dyskursu. Z jednej strony jest treść wypowiedzi, z drugiej zaś jej kontekst komunikacyjny. Myślenie dyskursywne natomiast rozumiane jest jako [ ] przetwarzanie informacji dokonywane przez człowieka z wykorzystaniem 41

42 logopedyczne nr 25 Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska różnych postaci dyskursu w celu uzyskania potrzebnej informacji, która nie jest bezpośrednio dostępna w danych pojęciowych oraz informacjach aktualnie otrzymanych (Smereka 2009: 25). W myśl teorii Jeana Piageta (Piaget, Inhelder 1993) można zauważyć, że autor ujmował myślenie jako rozwój pojęć, co z kolei w całości składało się na inteligencję człowieka. Rozwój myślenia natomiast od momentu pojawienia się mowy zaczyna zależeć od kształtowania pojęć, a proces kształtowania się pojęć rozpoczyna się według teorii Piageta w stadium drugim myślenia przedoperacyjnego. Idąc dalej, w rozważaniach nad zależnością mowy i myślenia można przytoczyć tzw. trójkąt semantyczny Charlesa K. Ogdena i Ivora A. Richardsa. Badacze rozpatrywali relację między językiem, myśleniem a rzeczywistością, uznając, że relacja między znakiem językowym a rzeczywistością nie jest bezpośrednia. Wskazują także na fakt, że zarówno rzeczywistość (kultura), jak i język są wytworami myśli. Takie podejście w rozumieniu mowy, języka oraz środowiska społecznego wyznacza kierunek zarówno procesu diagnostycznego, jak i modelu postępowania terapeutycznego w obszarze rozwoju mowy i komunikacji dziecka z niepełnosprawnością intelektualną. Model ten opiera się na całościowym podejściu do diagnozy i terapii logopedycznej, opartych na budowaniu kompetencji językowej, komunikacyjnej oraz kulturowej. 3. Charakterystyka rozwoju mowy i komunikacji osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną 42 U dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną trudności w zakresie procesów poznawczych implikują rozwój językowy we wszystkich obszarach: fonetyczno-fonologicznym, syntaktyczno-morfologicznym, semantyczno-leksykalnym oraz zdaniowo-semantycznym. Rozwój mowy u tych dzieci jest opóźniony, na co w swoich badaniach wskazują B. Baun i M. Jędruch, którzy określili, że u 33% badanych dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną występuje zaburzenie w wytwarzaniu dźwięków mowy, głównie najpóźniejszych ontogenetycznie głosek dentalizowanych (Maurer 1990: 201). Jak zauważa Katarzyna Kaczorowska-Bray (2014: 279), opóźnienia w rozwoju mowy i języka są często pierwszym niepokojącym objawem obserwowanym u dziecka, które w późniejszym czasie diagnozowane jest jako osoba z niepełnosprawnością intelektualną. Opóźnienie to może mieć różny stopień i zakres, a im głębsza niepełnosprawność intelektualna, tym różnice ilościowe oraz jakościowe mowy będą istotniejsze.

43 Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci Jak już wcześniej zostało podkreślone, każdy użytkownik języka, aby sprawnie się nim posługiwać, musi posiadać kompetencję językową i komunikacyjną. Kompetencja językowa osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim jest niższa od osoby w normie intelektualnej. Sprawność językowa osób, o których mowa, nie różni się pod względem jakościowym od sprawności językowej osób w normie intelektualnej. Różnica ta dotyczy obszaru ilościowego (Tarkowski 2003) Objawia się to różnych obszarach opisanych poniżej. U dzieci tych w wieku wczesnoszkolnym występuje przedłużająca się nieprawidłowa artykulacja określonych głosek, wolne tempo rozwoju słownictwa, trudności w budowaniu zdań, trudności w wypowiadaniu się na określony temat, małomówność i utrzymujące się agramatyzmy (Rakowska 1996: 306). W zakresie leksykalnym mowa dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną charakteryzuje się przede wszystkim ubogim słownictwem (Obuchowska, red. 1999: 236). Z badań przeprowadzonych przez A. Rakowską (1996: 307) wynika, że mają one w wieku siedmiu lat o połowę niższy zasób słownictwa niż ich rówieśnicy w normie intelektualnej. W wypowiedziach dzieci dominują rzeczowniki i czasowniki. Najczęściej używane przez nie rzeczowniki odnoszą się do najbliższego otoczenia dziecka, a czasowniki określają człowieka w działaniu. Dzieci te rzadko posługują się przymiotnikami i przysłówkami. Przymiotniki, których używają, określają cechy sensoryczne, a przysłówki odnoszą się do sposobu wykonania czynności (Rakowska 1980: ; 1986, 270; Pilecki, Żak 1994; Wyczesany, Gajdzica 2006: 70). Dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną w zakresie aspektu syntaktycznego osiągają niższy poziom rozwoju w stosunku do rówieśników. Ich wypowiedzi są głównie czterowyrazowe. Najczęściej posługują się zdaniami pojedynczymi złożonymi z podmiotu, rozwiniętego orzeczenia określonego przez dopełnienie i okolicznik. Jeżeli posługują się zdaniami jednokrotnie złożonymi, dominuje w nich stosunek współrzędny. Zdania jednokrotnie podrzędnie złożone najczęściej przyjmują postać dopełnieniowych oraz okolicznikowych przyczyny i warunku. Zdań wielokrotnie złożonych prawie nie budują, a jeżeli już takie się pojawią przeważają w nich stosunki współrzędne i często brakuje w nich spójników (Rakowska 1983: 35 37). Dzieci te mają trudności z tworzeniem strony biernej (Abbeduto, Evans, Dolan 2001: 46). Niższy poziom kompetencji językowych w zakresie systemu składniowego dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną przejawia się w: 1. [ ] długości konstruowanych tekstów (mniejsza liczba struktur oraz mniejsza liczba wyrazów w wypowiedziach); 43

44 logopedyczne nr 25 Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska 2. małym zróżnicowaniu struktur wypowiedzi (monotonia składniowa wynikająca z dominacji struktur opartych na mało skomplikowanych schematach składniowych); 3. znikomym udziale struktur o znacznym wskaźniku intelektualizacji, typowych dla składni interpretującej (niska frekwencja struktur złożonych podrzędnie i wieloczłonowych); 4. stopniu poprawności struktur (znacznie więcej błędów różnorodzajowych, większa częstotliwość błędów jednorodzajowych) (Nadolska 1995: 181). U dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną występują liczne wady wymowy, które są takie same jak u dzieci z normą intelektualną, tylko ujawniają się częściej i mają bardziej złożony charakter. Mowa ich charakteryzuje się sprzężeniem mowy bezdźwięcznej z seplenieniem i dość często z reraniem (Grabias 2000: 30). Zaburzona wymowa powoduje, że jest ona jeszcze bardziej niezrozumiała dla otoczenia, co implikuje obniżenie wartości komunikacyjnej wypowiedzi dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną Podejmując rozważania dotyczące wsparcia terapeutycznego logopedycznego u tych dzieci, należy w pierwszej kolejności rozważyć wsparcie rozwoju małych dzieci. Niepokojące objawy, które później diagnozowane są jako lekka niepełnosprawność intelektualna, obserwowane są już u dzieci w pierwszych latach życia. Bardzo często dotyczy to opóźnienia rozwoju mowy. Istotne jest więc położenie nacisku na ogólną stymulację rozwoju mowy, zainteresowanie mową i komunikacją zarówno werbalną, jak też pozawerbalną. Stymulacja ta dotyczy także kształtowania prawidłowych wzorców przyjmowania pokarmu (żucie, gryzienie, picie z kubka, nieużywanie smoczków czy kubków niekapków). Istotą terapii logopedycznej osób z niepełnosprawnością intelektualną, jak podkreślają Grażyna Jastrzębowska i Olga Pelc-Pękał (2003), jest szeroko rozumiane wychowanie językowe. To proces, na który składa się praca z całą rodziną oraz najbliższym otoczeniem dziecka. Dotyczy przede wszystkim: 44 mówienia do dziecka, rozmawiania o codziennych sytuacjach, o otaczającym świecie, komentowanie obserwowanych sytuacji, tworzenie sytuacji, w których dziecko będzie prowokowane do wypowiadania się, prowokowanie do nazywania przedmiotów, które otaczają dziecko, zadawania pytań.

45 Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci W przypadku zaburzeń artykulacyjnych u dzieci z niepełnosprawnością intelektualną podejmuje się oddziaływania takie same jak u dzieci z dyslalią, a więc biorąc pod uwagę diagnozę, dalej planuje się proces terapeutyczny z uwzględnieniem etapów: 1) przygotowawczego, na który składają się ćwiczenia usprawniające narządy artykukulacyjne, oddechowe, rytmizujące i słuchowe; 2) właściwej pracy logopedycznej, na co składa się prezentacja właściwego danej głosce układu artykulacyjnego, próby naśladowania przez dziecko układu artykulacyjnego i samodzielne próby wyartykułowania głoski; 3) utrwalania wywołanego dźwięku, a więc prawidłowa artykulacja głoski w sylabie, wyrazie, zdaniu, dłuższej wypowiedzi; 4) automatyzacja wywołanego dźwięku (Jastrzębowska, Pelc-Pękala 2003). W zakresie aspektu pragmatycznego języka, dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną mają problem z prawidłowym jego użyciem. Trudności w dekodowaniu znaczeń poszczególnych słów, i to nie tylko abstrakcyjnych, czy zdań utrudniają im prawidłowe rozpoznanie przekazu, a zarazem prawidłową reakcję. Na problemy zrozumienia przekazu nakładają się niskie umiejętności uchwycenia sensu zastanej sytuacji. Brak zrozumienia kontekstu sytuacyjnego, niska umiejętność wykorzystania posiadanej wiedzy do wyjaśnienia danego stanu rzeczywistości, trudności w dostrzeżeniu problemu i jego nazwaniu obniżają kompetencje komunikacyjne dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną (Rakowska 1996: 309). Zgodnie z badaniami Józefy Bałachowicz (1996: ), dzieci w sytuacji tzw. percepcji izolowanej potrafiły dostosować swoje wypowiedzi do potrzeb słuchacza, uwzględniając w nich kontekst sytuacyjny. Ich wypowiedzi były ustrukturalizowane, zawierały więcej istotnych informacji o szerszym znaczeniu. W sytuacji percepcji wspólnej z dorosłymi, dzieci te wykazywały się znacznie niższymi kompetencjami. U dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną w przedstawianiu treści obrazka w wieku szkolnym dominuje opis, pomimo iż po 12 rż. oczekuje się interpretacji, czyli całościowego ujęcia i nadawania znaczeń sytuacji życia (Kościelska 1998: ) 1. Wyniki badań L. Abbeduto i J.B Nuccio (1993) wskazują, że osoby z niepełnosprawnością intelektualną formułując wypowiedzi biorą pod uwagę stan emocjonalny partnera rozmowy oraz poziom jego aktywności. W swoich badaniach zaobserwowali również, iż osoby te częściej używają form 1 W zależności od wieku dziecka i dostępności treści ilustracji występują różne możliwości przedstawienia treści obrazka (wyliczanie, opis, interpretacja). Przy czym wyliczanie szczegółów na obrazku cechuje zachowania językowe dzieci przedszkolnych. Opis jest charakterystyczny dla dzieci w wieku młodszoszkolnym. Natomiast powyżej 12 rż. dzieci dokonują interpretacji, czyli całościowego ujęcia i nadawania znaczeń sytuacji (Kościelska 1998: ). 45

46 logopedyczne nr 25 Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska 46 rozkazujących niż osoby w normie intelektualnej, które raczej używały form pytających. Wyniki przedstawionych badań prowadzą do stwierdzenia, iż rozwój mowy jest uwarunkowany jakością relacji z otoczeniem społecznym. Brak sytuacji korzystnych dla rozwoju językowego w progresji psychoruchowej dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną wpływa negatywnie na rozwój ich mowy (Kościelska 1998). Wypowiedzi dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną są często oderwane od kontekstu społecznego. Charakteryzują się: pomijaniem istotnych elementów rzeczywistości, nieokreślaniem głównych bohaterów opowiadania, udzielaniem dodatkowych informacji dotyczących własnych doświadczeń i przeżyć, nie zawsze odnoszących się do kontekstu wypowiedzi, mówieniem o tym, co wiedzą na temat danego zjawiska, a nie o tym, co zaobserwowały (Jęczeń 2003: 131). W obszarze kompetencji komunikacyjnej, jak wskazuje Iwona Chrzanowska (2012, 170), istotnym elementem warunkującym jej rozwój jest umiejętność prowadzenia rozmowy, która opiera się nie tylko na różnorodności aktów komunikacyjnych, ale wymaga odpowiedniego poziomu kompetencji dialogowych. Z przeprowadzonych badań przez Leonarda Abbeduto, Bethana Daviesa, Lydię Furman i Sally Solesby (1991) wynika, że osoby z lekką niepełnosprawnością intelektualną mają problemy z unikaniem zakłóceń w porozumiewaniu się, np. zadawaniem pytań wyjaśniających daną sytuację. Dzieci te w sytuacji niezrozumienia komunikatu zamiast poprosić partnera rozmowy o wyjaśnienie, próbowały odgadnąć jego intencje, niestety, często bez powodzenia, co stanowiło przyczynę przerwania rozmowy. Wszystkie wymieniane trudności charakteryzujące dzieci z lekką niepełnosprawnością intelektualną implikują ich ograniczenia komunikacyjne. Podstawowym aspektem w terapii mowy tej grupy dzieci jest więc podjęcie pracy nad rozwojem kompetencji komunikacyjnej. Na ten rozwój, obok możliwości posługiwania się językiem, mają wpływ procesy postrzegania wzrokowego, słuchowego, pamięć i procesy myślowe. Przed podjęciem działań skierowanych na ćwiczenia kompetencji komunikacyjnej, konieczne jest więc podjęcie działań usprawniających wyżej wymienione obszary. W pracy terapeutycznej nad kompetencją komunikacyjną należy podjąć działania od nazywania przedmiotów i zjawisk, jakie dziecko obserwuje, poprzez opisywanie tych zjawisk, porównywanie, poszukiwanie podobieństw oraz różnic. W dalszym etapie istotne jest opisywanie osób, ich zachowania, emocji, jakie im towarzyszą, a także odnoszenie ich do własnej osoby. A dopiero w kolejnym etapie warto podjąć próby rozmowy dialogowej wymiana informacji na temat przedmiotu, osoby, zjawiska, które obserwują dwie osoby, dalej opowiadanie o sytuacjach, które właśnie się wydarzyły. Istotnym elementem w kształtowaniu

47 Wspieranie rozwoju mowy i komunikacji u dzieci kompetencji komunikacyjnej jest także uczenie aktywnego słuchania drugiej osoby, czytanego tekstu, rozmowy innych osób. Podsumowując warto podkreślić, że działania skierowane na rozwój mowy osób z lekką niepełnosprawnością intelektualną to proces, na który z jednej strony składa się kompetencja językowa, a z drugiej umiejętność komunikacyjna. Oba te obszary warunkowane są utrudnieniami w procesach myślowych, a podejmując oddziaływania terapeutyczne, koniecznym jest w pierwszej kolejności zrozumienie, w jaki sposób osoba z lekką niepełnosprawnością postrzega otaczający świat, w dalszej usprawnianie mowy. Bibliografia Abbeduto L., Davies B., Furman L., Solesby S., 1991, Identifying the Referents of Spoken Messages: The Use of Context and Classification Requests by Children with Mental Retardation and by Non Retarded Children, American Journal on Mental Retardation, Vol. 93, s Abbeduto L., Evans J., Dolan T., 2001, Progress in Understanding Language and Communication Problems in Mental Retardation and Developmental Disabilities, Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, Vol. 1, s Abbeduto L., Nuccio J., 1993, Dynamic Contextual Variables and the Directives of Person with Mental Retardation, American Journal on Mental Retardation, No. 5, s Bałachowicz J., 1996, Różnicowanie kontekstu społecznego wypowiedzi przez dzieci lekko upośledzone umysłowo, Kwartalnik Psychologii Rozwojowej, nr 2/3, s Chrzanowska I., 2012, Rodzinne wzorce komunikacyjne a kompetencje językowe dzieci z niepełnosprawnością intelektualną w wizji sukcesu edukacyjnego, Wychowanie w Rodzinie, t. 5: Obrazy rodziny w ujęciu pedagogicznym i historycznym, s , (dostęp: ).Grabias S., 2000, Mowa i jej zaburzenia, Logopedia, t. 28, s Grabias S., 2001, Język w zachowaniach społecznych, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Grabias S., Kurkowski M., 2014, Logopedia: Teoria zaburzeń mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2003, Diagnoza i terapia zaburzeń artykulacji [w:] Logopedia-pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Jęczeń U., 2003, Uwarunkowania rozwoju kompetencji językowej i komunikacyjnej u dzieci upośledzonych umysłowo, Logopedia, t. 32, s Jurkowski A., 1975, Ontogeneza mowy i myślenia, PWN, Warszawa. Kaczmarek B., 2001, Pozajęzykowe aspekty porozumiewania się [w:] Komunikacja mowa język w diagnozie i terapii zaburzeń rozwoju u dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, red. E.M. Minczakiewicz, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków, s

48 logopedyczne nr 25 Marzena Buchnat, Aneta Wojciechowska Kaczorowska-Bray K., 2014, Diagnoza we wczesnej interwencji logopedycznej [w:] Diagnoza logopedyczna, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Gdańsk. Kościelska M., 1998, Oblicza upośledzenia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Kuszak K., 2011, Kompetencja komunikacyjna dzieci w okresie późnego dzieciństwa w aspekcie rozwojowym, Wydawnictwo Uniwersytetu Adama Mickiewicza, Poznań. Łuria A., 1976, Podstawy neuropsychologii, PZWL, Warszawa. Maurer A., 1990, Kompetencja komunikacyjna dzieci i młodzieży o upośledzonym rozwoju umysłowym w stopniu lekkim [w:] Roczniki pedagogiki specjalnej, t. 1, red. J. Pańczyk, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogiki Specjalnej, Warszawa. Nadolska H., 1995, Kompetencja narracyjna uczniów na różnym poziomie inteligencji: przejawy uwarunkowania tendencje rozwojowe, erbe, Białystok. Obuchowska I., red., 1999, Dziecko niepełnosprawne w rodzinie, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Piaget J, Inhelder B., 1993, Psychologia dziecka, Wydawnictwo Siedmiogród, Wrocław. Pilecki J., Żak A., 1994, Rozwój kompetencji językowych dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim w toku zamierzonych oddziaływań stymulacyjnych [w:] Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Jagiellońskiego, z. 19, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, s Przybyla O., 2012, Umiejętności uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim i umiarkowanym w tworzeniu wzorca gatunkowego życzeń, Forum Logopedyczne, nr 20, s Rakowska A., 1980, Znajomość określonych grup słownictwa przez dzieci lekko upośledzone umysłowo, Szkoła Specjalna, nr 2, s Rakowska A., 1983, Charakterystyczne cechy struktur składniowych dzieci lekko upośledzone umysłowo, Psychologia Wychowawcza, nr 3, s Rakowska A., 1986, Stopień opanowania języka przez dzieci lekko upośledzone umysłowo uczęszczające do niższych klas szkoły specjalnej [w:] Człowiek niepełnosprawny w społeczeństwie, red. A. Hulek, PZWL, Warszawa, s Rakowska A., 1996, Język mówiony dzieci lekko upośledzonych umysłowo w sytuacji szkolnej [w:] Dyskurs edukacyjny, red. T. Rittel, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogicznej, Kraków, s Schalock R.L., Borthwick-Duffy S., Luckasson R. et al., 2010, Intellectual Disabilities. Definition, Classification, and Systems of Supports, 11 th Edition, The AAMR Ad Hoc Committee on Terminology and Classification, Washington, DC. Smereka T., 2009, Język a myślenie: terapia osób z zaburzeniami mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław. Tarkowski Z., 2003, Zaburzenia mowy dzieci upośledzonych umysłowo [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Wyczesany J., Gajdzica Z., 2006, Uwarunkowania edukacji i rehabilitacji uczniów o specjalnych potrzebach rozwoju, Wydawnictwo Akademii Pedagogicznej, Kraków. Wygotski L., 1989, Myślenie i mowa, PWN, Warszawa. 48

49 Joanna Rosińczuk pielęgniarka, specjalista z pielęgniarstwa neurologicznego, dr hab. nauk o zdrowiu, prof. nadzw Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Magdalena Kazimierska-Zając neurologopeda, dr nauk o zdrowiu Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Funkcjonowanie społeczne osób z afazją Streszczenie: Rehabilitacja poudarowa koncentruje się przeważnie na usprawnieniu ruchowym. Osoby z afazją na skutek udaru tracą dotychczasową pozycję społeczną. Trudności w komunikacji powodują, że sami wycofują się z życia społecznego. Nierzadko prowadzi to do problemów psychospołecznych. Słowa kluczowe: afazja, terapia logopedyczna, komunikacja, funkcjonowanie społeczne. Summary: Post-stroke rehabilitation focuses mainly on improving mobility. People with aphasia due to stroke lose their current social position. Communication difficulties mean that they withdraw from social life. This often leads to psychosocial problems. Key words: aphasia, speech therapy, communications, social functioning 1. Wprowadzenie Cywilizacja i tempo życia współczesnego człowieka zmuszają do trwania w nieustannym biegu. Postęp i powszechność dostępu do wielu dobrodziejstw techniki sprawia, że z jednej strony żyje się lżej, ale z drugiej, każdego dnia ludziom towarzyszy ogromny stres, który jest doskonałym podłożem do rozwoju 49

50 logopedyczne nr 25 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając wielu chorób. Żyjąc intensywnie zapomina się o tym, że życie bywa zaskakujące i bolesne. Nagły, niespodziewany incydent neurologiczny powoduje częściowe, a nierzadko też i całkowite wykluczenie z dotychczasowego funkcjonowania. Cały bagaż konsekwencji po przebytym udarze jest tak ciężki, że nie sposób go udźwignąć samemu. Poudarowe problemy mogą dotyczyć zwykłych czynności codziennych, takich jak samoobsługa, spożywanie posiłków, ale także komunikacja z innymi ludźmi. Nagle w życiu pojawia się trudna cisza. Chory boleśnie odczuwa brak możliwości przekazywania czasem nawet najprostszych informacji. Proste uprzednio czynności stają się trudnymi do pokonania przeszkodami. Satysfakcja życiowa i jakość życia obniżają się (Tasiemski, Knopczyńska, Wilski 2010). Zadaniem zespołu lekarskiego, rehabilitantów, logopedów oraz rodziny staje się przywrócenie sprawności fizycznej chorego i umiejętności komunikacyjnych. Celem pracy jest przedstawienie zmian w funkcjonowaniu społecznym osób z afazją po przebytym udarze mózgu, potrzeb afatyków oraz wskazówek dla opiekunów i terapeutów, przydatnych w opiece nad chorymi. 2. Udar mózgu główna przyczyna afazji 50 Prawidłowe funkcjonowanie wszystkich części mózgu związane jest z prawidłowym krążeniem mózgowym. Krew dostarcza komórkom mózgowym substancje niezbędne do życia. Wystarczy chwilowe zaburzenie w dostarczaniu tlenu do tkanki nerwowej, aby nastąpiło jej natychmiastowe obumarcie. Procesy chorobowe, mogą doprowadzić do przerwania dopływu krwi do pewnych obszarów lub wręcz do całego mózgu; proces ten został nazwany udarem mózgowym (Maruszewski 1974). Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub też uogólnionego zaburzenia czynności mózgu o podłożu naczyniowym, a objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny. W konsekwencji niedotlenienia powstaje ognisko martwicy (Kwolka 2009). Pozostałe obszary mózgu, po ustąpieniu obrzęku oraz innych chwilowych zaburzeń w funkcjonowaniu, wracają do uprzednio wykonywanych czynności. Niestety, nierzadko udary pozostawiają po sobie nieodwracalne zmiany w mózgu. U chorych obserwuje się niedowłady połowicze lub całkowite, dysmetrię, apraksję, zaburzenia zachowania, zaburzenia poznawcze, częściową lub całkowitą utratą umiejętności mówienia i rozumienia. Aż 80% udarów to niedokrwienne udary mózgu. Incydenty neurologiczne krwotoczne występują w 10% przypadków, a krwotoki podpajęczynówkowe sta-

51 Funkcjonowanie społeczne osób z afazją nowią tylko 6% udarów. Następstwa udarów o innej nieustalonej przyczynie stanowią 4% przypadków (Kwolka 2009). Udary mózgu są najczęstszą przyczyną afazji, czyli spowodowanego organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowego lub całkowitego zaburzenia mechanizmów programujących czynności mowy u człowieka, który przed incydentem neurologicznym miał już te czynności opanowane (Maruszewski 1996). Afazja występuje w około 21% 38% przypadków wszystkich udarów. W połowie tych przypadków występują ciężkie zaburzenia mowy, w jednej trzeciej lekkie, a w pozostałej części średnie. Ciężkość i częstość występowania afazji jest skorelowana z wiekiem (im osoba starsza, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia udaru) oraz płcią (częściej wstępuje u kobiet) (Prusiński 1998). Praktyka kliniczna dokumentuje również przypadki izolowanych narastających zaburzeń mowy o typie afazji. Na przykład w schorzeniach neurodegeneracyjnych z grupy otępienia czołowo-skroniowego występuje afazja pierwotna postępująca, jak również afatyczne zaburzenia językowe, które opisywane są jako symptom innych typów demencji, jak w przebiegu choroby Alzheimera (Grabias 2008). Zaburzenia afatyczne mogą być też konsekwencją wypadków komunikacyjnych, urazów powstałych podczas uprawiania sportów, upadków z wysokości, postrzałów, rozległych uszkodzeń głowy, zatrucia toksynami, stanów zapalnych (Gałkowski, Szeląg, Jastrzębowska 2005), a także zmian o charakterze nowotworowym. 3. Zaburzenia mowy i zachowania u osób z afazją po incydencie neurologicznym W całym wachlarzu widocznych skutków udaru wyraźny problem stanowią ograniczenia w komunikacji językowej. Proces porozumiewania się może być zaburzony od stopnia lekkiego po bardzo głęboki. Obserwuje się nieprawidłowości w mowie mechanicznej, pamięci, rozumieniu, czytaniu, pisaniu oraz liczeniu. Może również dojść do całkowitej utraty zdolności komunikacyjnych. Kontakt z pacjentem jest wówczas niemożliwy, gdyż nie rozumie on mowy partnera komunikacyjnego oraz nie potrafi samodzielnie wyrażać swoich myśli i sądów. Aleksander Łuria wyróżnił sześć rodzajów afazji. Trzy z nich to afazje ruchowe (motoryczne), dwie słuchowe (sensoryczne), a ostatnia semantyczna. Są to: Afazja ruchowa kinestetyczna (aferentna, dośrodkowo-ruchowa) zaburzenia czucia ułożenia narządów mowy; chory nie jest w stanie właściwie 51

52 logopedyczne nr 25 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając ułożyć artykulatorów. Prowadzi to do zniekształceń wypowiadanych głosek i słów oraz parafrazji głoskowych. W piśmie występują paragrafie. Na ogół zostaje zachowane rozumienie. Afazja kinetyczna (eferentna, odśrodkowo-ruchowa) zaburzenia płynności i automatyzacji ruchów artykulacyjnych; skutkiem są m.in. perseweracje, mowa skandowana oraz telegraficzny styl wypowiedzi. Rozumienie zostaje zachowane. Afazja motoryczno-dynamiczna zaburzenia w planowaniu, formułowaniu dłuższych wypowiedzi słownych. Charakterystyczne są echolalie i wypowiedzi mocno zredukowane. Afazja akustyczno-gnostyczna głębokie zaburzenie rozumienia mowy. Słuch funkcjonuje poprawnie, mimo to chory nie jest w stanie odczytać, zrozumieć treści komunikatu. Występują neologizmy i tzw. sałatka słowna. W piśmie zauważalne są liczne błędy o charakterze fonetycznym. Afazja akustyczno-mnestyczna zasadniczą cechą jest zniesiona pamięć słów, trudność w rozumieniu dłuższych wypowiedzi oraz w mowie spontanicznej i powtarzaniu. Charakterystyczne jest tworzenie nowych słów. Afazja semantyczna trudności ze zrozumieniem gramatycznej strony wypowiedzi (strona bierna, związki rządu, przyimki itp.) (Panasiuk 2008). Po udarach mózgu zaburzenia mowy przybierają zwykle postać afazji mieszanej. Oznacza to, iż chory przejawia (oczywiście w różnym zakresie) trudności ze zrozumieniem treści komunikatu oraz problemy w formułowaniu wypowiedzi słownych. Odczuwa także zaburzenia czucia ułożenia narządów mowy. Dodatkowo zaburzenia poznawcze wpływają na niewłaściwe postrzeganie, programowanie i realizowanie celowych ruchów, zaburzenia uwagi i myślenia, pamięci i funkcji wykonawczych (Rosińczuk, Bałut-Biernacka, Kazimierska- Zając. 2014). 4. Funkcjonowanie i potrzeby osób dotkniętych afazją 52 Zaburzenie mowy, jakim jest afazja, należy do takich, które utrudniają, a nawet zupełnie uniemożliwiają komunikację chorego z otoczeniem. Człowiek jest istotą społeczną. Według Arystotelesa, [ ] jednostka, która z natury, a nie przez przypadek żyje poza społecznością, jest albo kimś niegodnym naszej uwagi, albo istotą nadludzką (Aronson 1995: 25). W ciągu życia ludziom towarzyszą różnego rodzaju relacje interpersonalne. Żyjąc w grupie powszechnie

53 Funkcjonowanie społeczne osób z afazją wchodzimy w interakcje z innymi. Utrata zdolności komunikacyjnych nagle powoduje zmianę pozycji zajmowanej w społeczeństwie. W sytuacji, gdy to osoba po udarze przed chorobą zaspokajała potrzeby ekonomiczne rodziny, może być jej szczególnie trudno zaakceptować nową rolę osoby wymagającej opieki. Konieczne, choć trudne, jest przystosowanie chorego i jego rodziny do wzrostu wydatków na leczenie oraz do pogorszenia sytuacji materialnej rodziny (Kawczyńska-Butrym 1994). Problem ograniczenia ról społecznych dotyczy ok. 98% chorych. Bez zmian pozostaje ona tylko u 1,6% chorych po incydencie neurologicznym (Jaracz 1993). Wyniki badań pokazują, że 33,8% chorych całkowicie, a 40,8% częściowo rezygnuje z przedchorobowych form spędzania czasu. Najczęstszym zajęciem w wolnej chwili jest oglądanie telewizji bądź bierne leżenie czy siedzenie (Jaracz 1993). Brak możliwości porozumiewania się lub znaczne jej ograniczenie powoduje utratę autonomii. Człowiek przestaje w jakikolwiek bezpośredni sposób wpływać na istotne decyzje dotyczące nie tylko jego samego, ale również społeczności, której nadal jest częścią. W najgorszych przypadkach zapada bolesna cisza. Chory nie może lub nie potrafi przekazać swoich potrzeb, wyrazić emocji, a nawet gdy próbuje, często nikt go nie rozumie. W konsekwencji ogranicza działalność w obrębie społeczności i jest obiektem stygmatyzacji (Le Dorze, Brassard 1995: ). Pacjent z afazją staje się osobą niepełnosprawną. Początkowo zwykle jest w szoku. Dopiero po jakimś czasie zaczyna rozumieć swoją sytuację zdrowotną i zauważać, że ograniczenia nie ustępują. Reakcja na niepełnosprawność może być różna. Obserwuje się ucieczkę przed trudnościami, rezygnację z podejmowanych wysiłków, depresję i silne lęki. Kłopoty z komunikacją sprawiają, że nawet bardzo bliskie sobie osoby oddalają się od siebie. Chorzy uciekają w swój świat na skutek braku kontaktu, jakim jest mowa. W zachowaniu chorych wzrasta wówczas cały szereg zachowań antyspołecznych. Wycofują się z życia, wstydząc się swoich ograniczeń. Tracą ponadto poczucie wolności i swobody, możliwość kontroli własnego życia, ciała. Pacjenci tracą samodzielność, znajomych, przyjaciół, a niejednokrotnie nawet członków rodziny (Pąchalska 2007). 5. Rodzina w życiu i terapii chorego z afazją Chorymi najczęściej opiekuje się rodzina, współmałżonek, czasem dzieci. Najbliżsi przeżywają ogromny stres widząc bliską osobę bez kontaktu werbalnego, wymagającą stałej opieki. Natomiast chorzy pozostawieni sami sobie odczuwają strach, bezradność i niemoc (Szalińska-Otorowska 2008). Dlatego 53

54 logopedyczne nr 25 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając też rodzinom, podobnie jak chorym, należy się pomoc, wsparcie społeczne i finansowe, dostęp do wiedzy na temat zaburzenia (Dalvandi et al., 2010) oraz możliwości komunikacji (nawet alternatywnej), gdyż tylko właściwe działania w opiece nad chorym mogą przynieść poprawę jego stanu (Denman 1998). Bez pomocy rodziny chorego skazuje się na śmierć socjalną (Pąchalska 1999). Badania pokazują, że małżonkom osób po udarze potrzebne jest przede wszystkim wsparcie w opiece ze strony innych osób oraz wytchnienie w tej opiece (Le Dorze, Signori 2010). To właśnie konieczność odpoczynku i możliwość odciążenia w obowiązkach jest wymieniana jako jedna z najbardziej pożądanych form wsparcia dla opiekunów (Michallet, Tetreault, Le Dorze 2001). Opiekunowie oczekują również informacji o istocie afazji, możliwościach terapii i sposobach komunikacji z bliskim z afazją. Program edukacyjny skierowany do rodzin, wydaje się niezbędny do prawidłowego postępowania z chorym (Koc-Kozłowiec 2005). 6. Wskazówki dla opiekunów osób po udarze Ważne, aby w komunikacji z osobą po udarze nie spieszyć się. Należy dać choremu czas na dłuższe zastanowienie się. Miejsce rozmowy powinno być ciche i spokojne, wolne od zewnętrznych szumów. Przekazując informacje nie należy skakać z tematu na temat czy formułować myśli w zawiły sposób. Trzeba też pamiętać, że przekazywana informacja jest kierowana do osoby dorosłej, a więc komunikat językowy nie powinien być zdziecinniały i nadmiernie uproszczony. Gdy chory ma trudności w rozumieniu mowy, konieczne jest powtórzenie sensu zdania innymi słowami. Kiedy słowne przekazywanie informacji jest niemożliwe, trzeba przejść na komunikację alternatywną, której musi nauczyć opiekunów logopeda. Nie można zapominać o tym, że chorzy są zwykle świadomi swych trudności. Potrzebują przede wszystkim akceptacji, szacunku, bezpieczeństwa. Obecność bliskich i ich zaangażowanie w proces terapeutyczny jest niezwykle ważne, gdyż to rodzina jest czynnikiem silnie wpływającym na stan psychiczny chorego (Rosińczuk, Kazimierska-Zając, Kołtuniuk 2016). 7. Ogólne zasady obowiązujące w terapii osób po incydencie neurologicznym 54 Pracę z osobą z zaburzeniami mowy o typie afazji można rozpocząć, gdy stan chorego jest już w miarę stabilny. Nie wolno jej rozpoczynać zaraz po incydencie neurologicznym. Gdy chory zaczyna nawiązywać kontakt wzrokowy

55 Funkcjonowanie społeczne osób z afazją i interesować się otoczeniem, do nawiązania relacji z pacjentem można wykorzystać kanał wzrokowy. Pierwsze spotkanie powinno mieć charakter spontanicznej, towarzyskiej wizyty. Pacjent ma wówczas okazję poznać terapeutę oraz nabrać odrobiny zaufania do nowej osoby w jego odmiennej, poudarowej rzeczywistości. Podmiotowe podejście do pacjenta ułatwia współpracę i proces terapii. Aby otworzyć się na proponowane mu ćwiczenia oraz pracę z logopedą, pacjent musi czuć się akceptowany. Badania diagnostyczne i terapię logopedyczną można rozpocząć w momencie, kiedy jest się przekonanym o przychylności chorego. Zwykle po udarze jest tak, że werbalizacja myśli jest utrudniona lub całkowicie niemożliwa, dlatego w terapii wykorzystuje się metody alternatywnego porozumiewania się. Zawsze warto wspierać komunikat werbalny mową niewerbalną mimiką twarzy i gestami. Pacjent może wówczas obserwować ruchy narządów artykulacyjnych podczas mówienia, a terapeuta ma szansę zaobserwować reakcję i wstępnie ocenić poziom rozumienia komunikatów. Należy pamiętać o odpowiednim tempie wypowiedzi, właściwej długości zdań i użytym słownictwie. Początkowo najlepiej zadawać pytania zamknięte, dające pacjentowi możliwość odpowiedzi tak lub nie. Jeśli pacjent nie mówi, może użyć gestu. Każde poprawne zachowanie powinno się akcentować wyraźnym wzmocnieniem, budując w chorym wiarę we własne możliwości. Dostarczając motywującego bodźca zachęca się pacjenta do podejmowania kolejnych prób. Ogólnie przyjętą i stosowaną zasadą w pracy jest rozpoczynanie ćwiczeń od tych umiejętności, które się zachowały. Dzięki temu pacjent nabiera pewności siebie, a terapeuta ma mocny fundament do planowania dalszej pracy terapeutycznej. Zdarza się, że mimo chęci oraz starań brakuje szybkich efektów, czego konsekwencją jest wycofanie i rezygnacja. Chory nie chce ćwiczyć, więc odmawia dalszej współpracy. Rezygnuje, odczuwając, że jest kolejnym przypadkiem, a nie podmiotem terapii i zainteresowania (Mielnik, Nowakowska 2014). W takiej sytuacji opiekunowie i terapeuci powinni okazać zrozumienie oraz empatię. Uszanowanie buntu może być paradoksalnie początkiem dalszej owocnej współpracy. Niestety, nadal występuje niedostatek badań na temat psychologicznych uwarunkowań zadowolenia z życia osób po udarze i ich bliskich (Eldred, Sykes 2008). Konieczne są dalsze, dotyczące tego, jak modyfikować czynniki psychologiczne, aby poprawić jakość życia pacjentów (van Mierlo et al. 2013). Nie można zapominać, iż afazja jest zjawiskiem bardzo dynamicznym. Ponieważ często zmienia swoją postać, należy podchodzić do każdego przypadku bardzo indywidualnie i analitycznie. Każdy pacjent ma inny potencjał, ten sprzed incydentu oraz ten po nim (Jones Mandy, Patridge 2009). To wszystko sprawia, 55

56 logopedyczne nr 25 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając że nie powinno się szablonowo traktować terapii i programów terapeutycznych. Każdy z nich musi być bardzo indywidualny i w miarę zaistniałych okoliczności oraz nowych faktów modyfikowany, a także optymalizowany tak, aby być skutecznym dla konkretnego pacjenta. 8. Zakończenie Otarcie się o śmierć sprawia, że człowiek zmienia nastawienie do życia. Nierzadko przewartościowuje dotychczasowe priorytety, zmienia swoje potrzeby i ich natężenie (Jankowski 1975). Mózg jest narządem bardzo skomplikowanym, i mimo iż nasza wiedza na jego temat jest coraz większa, to nadal zaskakuje. Konsekwencje udarów wiążą się z wieloma poważnymi problemami zdrowotnymi. Wiemy, że bezpośredni wpływ na efekty prowadzonej fizjoterapii i terapii logopedycznej mają głębokość, obszar oraz lokalizacja uszkodzenia. Literatura naukowa bardzo obszernie opisuje zagadnienia związane z konsekwencjami udaru, a jednak nie można z całą pewnością przewidzieć jego skutków. Mózg jest nieprzewidywalny w pozytywnym i negatywnym aspekcie. Praca z pacjentem po incydencie neurologicznym wymaga więc wielkiej pokory. Konieczna jest też cierpliwość oraz umiejętność zaakceptowania przez terapeutę zbyt małych efektów, niewspółmiernych do wysiłku. Czasem osiągnięcie zamierzonych celów jest niemożliwe i nie jest to wynikiem złej diagnozy czy niewłaściwej pracy, ale może świadczyć o poważnym uszkodzeniu obszarów mózgu oraz braku możliwości odbudowania utraconych funkcji. 9. Wnioski Chorzy z afazją doświadczają znacznych problemów psychospołecznych. W pracy z chorym nie należy zapominać o rehabilitacji społecznej. Pacjenci potrzebują wsparcia rodziny, której właściwa pomoc warunkowana jest m.in. przez edukację na temat zaburzenia. Opiekunowie i terapeuci powinni przestrzegać podstawowych zasad obowiązujących w opiece i terapii osób po incydencie neurologicznym. 56

57 Funkcjonowanie społeczne osób z afazją Bibliografia Aronson E., 1995, Człowiek istota społeczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Dalvandi A., Heikkila K., Maddah S., Khankeh H., Ekman S., 2010, Life Experiences after Stroke among Iranian Stroke Survivors, International Nursing Review, Vol. 57, Iss. 2, s Denman A., 1998, Determining the Needs of Spouses Caring for Aphasic Partners, Disability and Rehabilitation, Vol. 20, Iss. 11, s Eldred C., Sykes C., 2008, Psychosocial Interventions for Careers of Survivors of Stroke: A Systematic Review of Interventions Based on Psychological Principles and Theoretical Frameworks, British Journal of Health Psychology, Vol. 13, Iss. 3, s Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G., 2005, Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. Grabias S., 2008, Logopedia, t. 37, Wydawnictwo PTL, Lublin. Jankowski K., 1975, Człowiek i choroba. Psychologiczne problemy przewlekłej choroby, inwalidztwa i rehabilitacji, PWN, Warszawa. Jaracz K., 1993, Czynniki warunkujące poziom ograniczenia ról społecznych u chorych po udarze mózgu, Postępy Rehabilitacji, t. 3, s Jones F., Mandy A., Patridge C., 2009, Reasons for Recovery after Stroke: A Perspective Based on Personal Experience, Disability and Rehabilitation, Vol. 30, No. 7, s Kawczyńska-Butrym Z., 1994, Rodziny osób niepełnosprawnych. Raport z badań, IFiS PAN, Warszawa. Koc-Kozłowiec B., 2005, Komunikowanie się chorych z afazją po udarze mózgu, Udar Mózgu, t. 7, nr 2, s Kwolka A., 2009, Rehabilitacja w udarze mózgu, Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów. Le Dorze G., Brassard C., 1995, A Description of the Consequences of Aphasia on Aphasic Persons and Their Relatives and Friends, Based on the WHO Model of Chronic Diseases, Aphasiology, Vol. 9, Iss. 3, s Le Dorze G., Signori F.H., 2010, Needs, Barriers and Facilitators Experienced by Spouses of People with Aphasia, Disability and Rehabilitation, Vol. 32, Iss. 13, s Maruszewski M., 1974, Chory z afazją i jego usprawnianie, Nasza Księgarnia, Warszawa. Maruszewski M., 1996, Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Michallet B., Tetreault S., Le Dorze G., 2001, The Needs of Spouses Caring for Severely Aphasic Persons, Aphasiology, Vol. 15, s Mielnik M., Nowakowska H., 2014, Wpływ zaburzeń w komunikacji werbalnej na funkcjonowanie w życiu codziennym z punktu widzenia pacjentki z dyzartrią pourazową. Opis przypadku, Annales Academiae Medicae Gedanensis, t. 44, s Mierlo M. van, Schroder C., Heugten C., Post M., Kort P., Visser-Meily J., 2013, The Influence of Psychological Factors on Health-Related Quality of Life after Stroke: A Systematic Review, International Journal of Stroke, Vol. 9, Iss. 3, s

58 logopedyczne nr 25 Joanna Rosińczuk, Magdalena Kazimierska-Zając Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, t. 37: Standardy postępowania logopedycznego, s Pąchalska M., 1999, Afazjologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Kraków. Pąchalska M., 2007, Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Prusiński A., 1998, Neurologia praktyczna, Wyd. III, PZWL, Warszawa. Rosińczuk J., Bałut-Biernacka E., Kazimierska-Zając M., 2014, Rodzaje zaburzeń procesów poznawczych u pacjentów z poudarowymi uszkodzeniami mózgu, Forum Logopedyczne, nr 22, s Rosińczuk J., Kazimierska-Zając M., Kołtuniuk A., 2016, Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta z afazją mieszaną, Forum Logopedyczne, nr 24, s Szalińska-Otorowska M., 2008, Zrozumieć afatyka, Forum Logopedyczne, nr 17, s Tasiemski T., Knopczyńska A., Wilski M., 2010, Jakość życia osób po udarze mózgu badania pilotażowe, Gerontologia Polska, t. 18, nr 3, s

59 Danuta Pluta-Wojciechowska logopeda Uniwersytet Łódzki Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego. Rekonesans zagadnień Streszczenie: Autorka przedstawia rozważania dotyczące kształcenia logopedycznego w zakresie dyslalii, alalii. Ukazuje powiązania treści kształcenia z tego przedmiotu z teorią zaburzeń mowy. Jednocześnie podkreśla, że w logopedii w różny sposób definiuje się termin dyslalia, co może rodzić nieporozumienia. Zwraca uwagę na różne aspekty, które należy omówić podczas zapoznawania studentów z przedmiotem Dyslalia, alalia. Tekst ma charakter rekonesansu zagadnień i jest wstępem do dyskusji na temat realizacji tego przedmiotu kształcenia. Słowa kluczowe: kształcenie logopedyczne, dyslalia, alalia, teoria zaburzeń mowy. Summary: The author presents her reflections on speech therapy in the field of dyslalia and alalia. She shows the links between the educational content in this subject and the theory of speech disorders. At the same time, she emphasizes that the term dyslalia is defined variously in logopaedics, what may lead to misunderstandings. The author draws attention to specific aspects which should be discussed when familiarizing students with the subject of Dyslalia and alalia. The text is a reconnaissance of issues and an introduction to the discussion on the implementation of this subject. Key words: speech therapy, dyslalia, alalia, theory of speech disorders. 1. Wprowadzenie Do napisania niniejszego tekstu skłoniły mnie doświadczenia w pracy ze studentami logopedii w Uniwersytecie Łódzkim, gdzie m.in. prowadzę zajęcia. Cykl kształcenia z tego przedmiotu podobnie jak w innych uczelniach obejmuje wykład oraz ćwiczenia. Co istotne, studenci są już po kursie dotyczącym teorii zaburzeń mowy, a zatem znają różne typologie zaburzeń używania języka. 59

60 logopedyczne nr 25 Danuta Pluta-Wojciechowska Podjęcie zagadnienia dotyczącego treści kształcenia z przedmiotu Dyslalia, alalia jest związane z różnymi definicjami dyslalii, jakie spotykamy w logopedii. Pytanie rodzi się zatem, w jaki sposób przedstawiać studentom treści kształcenia z tego przedmiotu, aby budować nie tylko strukturę należytej wiedzy, ale także zachęcać do refleksji. Zwróćmy uwagę, że jeśli przedmiot Dyslalia, alalia jest prowadzony na studiach dziennych to mamy do czynienia z bardzo młodymi osobami, których myślenie o logopedii jest dopiero kształtowane. Wiele zatem zależy od wykładowcy, który pokaże różnorodne ujęcia tych samych terminów funkcjonujących w logopedii. Stąd podjęcie wskazanego tematu może być interesujące dla wykładowców zajmujących się kształceniem przyszłych terapeutów mowy. 2. Różne typologie zaburzeń mowy czy są konieczne? 60 Studenci logopedii czasami dziwią się, że nie ma jednej uniwersalnej typologii zaburzeń mowy, tylko przedstawia się im różne klasyfikacje. Pytają, dlaczego nie przyjmie się w logopedii jednej typologii, nie ustali się wspólnego stanowiska, które uwzględni jednoznaczne rozumienie poszczególnych terminów. To z pewnością ważny postulat, który jak sądzę zostanie kiedyś spełniony, tym bardziej że logopedia w Polsce pragnie uwzględniać standardy europejskie. Kierując się jednak ku Zachodowi, warto pamiętać o naszym polskim dorobku w zakresie zaburzeń mowy, co podkreślam. Chcąc budować zręby uporządkowanej wiedzy na temat różnych dysfunkcji mowy, z pewnością podczas kształcenia w zakresie teorii zaburzeń mowy należy nie tylko ukazać różne typologie, ale także jednoznacznie wskazać, czym jest jednostka nozologiczna zaburzenia mowy oraz dlaczego jest to tak ważne (Grabias, Kurkowski, red. 2012). Myślę też, że warto podczas kształcenia w zakresie teorii zaburzeń mowy pokazywać transformację przedmiotu logopedii, co łączy się z przyjęciem nie tylko odmiennych definicji mowy, ale także z korzystaniem z różnych klasyfikacji zaburzeń. Ma to kapitalne znaczenie dla uświadomienia studentom zmian w logopedycznej teorii i praktyce. Konieczne jest zatem ukazywanie współczesnych zadań w zakresie logopedii na tle wcześniejszych ustaleń badaczy, którzy wnieśli wkład w rozwój tej nowej dyscypliny naukowej. Analiza różnych typologii zaburzeń mowy pozwoli studentowi na refleksję, że z jednej strony klasyfikacje są tworzone z perspektywy różnych kryteriów, z drugiej zaś, że obejmują do pewnego stopnia różne jednostki zaburzeń mowy (Styczek 1981; Grabias 1997; Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997; Emiluta-Rozya 2012). Warto podkreślić, że przyjęcie różnych kryteriów wyodrębniania dysfunkcji

61 Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego zaburzeń mowy, oświetla pewne cechy zaburzeń, a inne pozostawia w cieniu. Według mnie to szczególnie ważny rys rozmaitych typologii. Spotkanie studenta z tymi klasyfikacjami powinno być powiązane z uświadomieniem sobie, czym jest jednostka nozologiczna zaburzenia mowy i dlaczego jest to istotne dla logopedy. Taką refleksję należy łączyć z poznawaniem stosowanych w logopedii procedur postępowania, które uwzględniają diagnozę i terapię. Oznacza to konieczność podkreślania, że diagnoza łączy się z dwoma etapami, a mianowicie opisem objawu zaburzeń mowy oraz z wyjaśnieniem ich przyczyn i wskazaniem patomechanizmu. Zwieńczeniem czynności diagnostycznych jest określenie nazwy zaburzenia. Oznacza to, że jednostka nozologiczna dysfunkcji mowy zawiera dwa elementy objaw i przyczyny. W prowadzeniu terapii logopedycznej ma to istotne znaczenie, gdyż użyjmy metafory trudno jest osiągnąć cel (efektywna terapia), jeśli nie mamy wytyczonego kierunku, do jakiego zmierzamy. Zwróćmy bowiem uwagę, że metody terapii logopedycznej dopasowujemy do danego pacjenta, który reprezentuje dane zaburzenie mowy, a opisane w postaci nazwy, która jest pewną syntezą zespolonego objawu i jego przyczyny (Grabias 1997; Grabias, Kurkowski, red. 2012). Komentując z kolei indywidualne możliwości pacjenta wskażemy, że składają się na nie objaw zaburzeń, jego przyczyny i patomechanizm, a także inne cechy rozwoju psychomotorycznego determinujące sposób pracy. Prowadząc zatem przedmiot Dyslalia, alalia, warto odwołać się do wiedzy z przedmiotu Teoria zaburzeń mowy, gdyż pozwoli to na efektywne przyswajanie pojawiających się w toku kształcenia kolejnych treści w zakresie logopedii. 3. Dyslalia, alalia w typologiach zaburzeń mowy Termin dyslalia jest różnorodnie definiowany w logopedii, co warto na samym wstępie podkreślić (Styczek 1981; Grabias 1997; Ostapiuk 1997; Emiluta- -Rozya 2012; Ostapiuk 2013a, 2013b; Pluta-Wojciechowska 2013). Zgodnie z treściami zawartymi w najnowszym podręczniku w zakresie teorii zaburzeń mowy (Grabias, Kurkowski, red. 2012), termin dyslalia pojawia się w kontekście alalii, podobnie jak w typologii Ireny Styczek (1981), z tą różnicą, że autorka książki Logopedia wyróżnia dwie przyczyny występowania alalii (zaburzenia słuchu fonemowego i/lub kinestezji artykulacyjnej), a w klasyfikacji Stanisława Grabiasa dyslalia i alalia łączy jedna przyczyna, a mianowicie zaburzenia słuchu fonemowego. Zarówno I. Styczek, jak i S. Grabias przyjmują, że dyslalia jest zejściową postacią alalii, co oznacza, że najpierw u dziecka występowała alalia, która następnie przeszła w dyslalię. 61

62 logopedyczne nr 25 Danuta Pluta-Wojciechowska 62 Zgodnie z przedstawioną chronologią uwzględniającą jakość występujących objawów najpierw należałoby zapoznać studentów z istotą alalii, aby mogli oni zrozumieć specyfikę dyslalii w ujęciu, o którym pisze zarówno I. Styczek, jak i S. Grabias. Definiując zatem alalię, pierwsza z wymienionych autorek pisze, iż jest to opóźnienie w przyswajaniu sobie języka, na skutek opóźnionego wykształcenia się funkcji pewnych struktur mózgowych (Styczek 1981: 250). W opracowaniu S. Grabiasa termin dyslalia występuje w klasie zaburzeń mowy związanych z niewykształconymi sprawnościami percepcyjnymi, a dokładnie w kategorii: [ ] alalia i jej wycofujące się stadium dyslalia: kompetencje nie wykształcają się w ogóle lub wykształcają się w stopniu nie wystarczającym do prawidłowej realizacji wypowiedzi w związku z niewłaściwie funkcjonującym słuchem fonematycznym (Grabias 1997: 32: por. Grabias, Kurkowski, Woźniak 2012). Z kolei w grupie zaburzeń mowy związanych z brakiem lub niedowładem sprawności realizacyjnych (przy zdobytych kompetencjach) (Grabias 1997: 32) badacz wyróżnia zaburzenia realizacji fonemów (w tym dysglosję) oraz zaburzenia realizacji ciągu fonicznego (w tym mowę bezkrtaniowców, giełkot i jąkanie), a także zaburzenia realizacji fonemów i ciągu fonicznego (w tym anartrię i dyzartrię). Kolejna grupa zaburzeń to zaburzenia mowy związane z rozpadem systemu komunikacyjnego (Grabias 1997: 32 33; por. Grabias, Kurkowski, red. 2012). Zwróćmy w tym miejscu uwagę, że zaburzenia dźwięków mowy pojawiają się w różnych zaburzeniach, co odnajdujemy zarówno w typologii opracowanej przez I. Styczek oraz S. Grabiasa. Są to np. dysglosja, dysartria, afazja. Pewne całościowe ujęcie problematyki zaburzeń dźwięków mowy odnajdujemy w typologii Haliny Mierzejewskiej i Danuty Emiluty-Rozyi (1997, por. Emiluta-Rozya 2012), a także z innym rozłożeniem akcentów w ujęciu Barbary Ostapiuk (1997; por. 2013a, 2013b). Są to jednakże odmienne propozycje. W ujęciu B. Ostapiuk (1997) u dziecka mogą wystąpić zaburzenia odbierania, utrwalania i przetwarzania jednostek języka, w tym głosek. W zależności od przyczyny, która narusza naturalny proces przyswajania mowy, autorka wyróżnia alalię pierwotną i alalię wtórną. Pierwsza z wyróżnionych jednostek alalia pierwotna, odnosi się do sytuacji, w której [ ] dziecko rozumie teksty językowe podobnie jak mówiący rówieśnicy, ale nie mówi lub źle realizuje teksty w postaci dźwiękowej. Umiejętności nadawcze nie podążają za odbiorczymi (Ostapiuk 1997: 122). Alalię wtórną autorka wiąże z niedosłuchem lub zaburzeniami słuchu fonemowego, których efektem są trudności w odbieraniu i/lub tworzeniu głosek. Wpływa to na kształtowanie się systemu fonemowego, a skutkiem takich zaburzeń kształtowania się języka jest alalia wtórna. W przypadku tego zaburzenia u dziecka obserwuje się nie tylko trudności w rozumieniu tekstów, ale także

63 Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego w ich tworzeniu. Ujęcie B. Ostapiuk wykorzystała D. Pluta-Wojciechowska w interpretacji obserwowanych podczas badań różnych trudności w przyswajaniu mowy występujących u dzieci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia (Pluta- Wojciechowska 2011, 2016). Typologia H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyji z 1997 wyróżnia dyslalię obwodową, podkorową i korową. Pewne modyfikacje tej klasyfikacji odnajdujemy w publikacji D. Emiluty-Rozyi (2012) jednej z autorek wspomnianej typologii, a jej rozwinięcie u D. Pluty-Wojciechowskiej (2013). Warto zauważyć, że w ujęciu autorek, pewne cechy uzusu językowego zaburzenia dźwięków mowy zostają oświetlone, a inne jakby ukryte w cieniu. Ilustracją tego zjawiska jest dyslalia korowa, której etologia łączy się np. z zaburzeniami słuchu fonemowego. Oznacza to, że trudności w różnicowaniu i rozpoznawaniu dystynktywnych cech dźwięków mowy powodować mogą także występowanie innych objawów dysfunkcji mowy, takich jak opóźnienie rozwoju mowy w odniesieniu do płaszczyzny leksykalnej, morfologicznej i syntaktycznej (zob. Emiluta-Rozya 2012). Badacze preferują różne typologie zaburzeń mowy, co łączy się jak sądzę z ich przydatnością do realizacji celów teoretycznych czy też praktycznych. Osobiście uważam, że każda typologia jest ważna, gdyż oświetla pewne cechy zaburzeń mowy, a inne pozostawia w cieniu. Ma to istotne znaczenie dla budowania wiedzy i poziomu refleksji naukowej, a także praktycznej. Aby tak się stało, należy jednak rzetelnie analizować poszczególne typologie: z jednej strony podnosić ich zalety, z drugiej zaś wskazywać na ich ograniczenia. Taka refleksja powinna być koniecznym wątkiem prezentowanych studentom rozważań. 4. Konfrontowanie różnych definicji Istotną metodą kształtowania wiedzy logopedycznej jest porównywanie różnych ujęć i różnych definicji zaburzeń mowy, a także ich typologii, o czym była mowa już powyżej. Z problematyką alalii, dyslalii wiąże się zagadnienie opóźnionego rozwoju mowy. Istotne jest zatem podjęcie tego wątku rozważań, co oznacza dyskusję nad różnymi ujęciami tego zagadnienia, odmiennymi nazwami stosowanymi dla tego typu zaburzeń. Oznacza to rozważenie znaczenia terminów, takich jak np.: opóźniony rozwój mowy, niedokształcenie mowy, alalia, afazja rozwojowa (zob. np. Styczek 1981; Grabias 1997; Mierzejewska, Emiluta- -Rozya 1991; Ostapiuk 1997; Panasiuk 2008; Emiluta-Rozya 2012; Grabias, Kurkowski, Woźniak 2012). 63

64 logopedyczne nr 25 Danuta Pluta-Wojciechowska 5. Typologie zaburzeń mowy a procedury postępowania logopedycznego Istotnym wymiarem działalności naukowej i praktycznej jest uwzględnianie diagnozy i terapii. Stąd w kształceniu logopedycznym istotne jest omawianie poszczególnych typów klasyfikacji zaburzeń mowy w kontekście procedury diagnostycznej i terapeutycznej. Oznacza to, że należy ukazywać przydatność poszczególnych klasyfikacji na różnych etapach postępowania. Wymaga to odwołania się do treści dotyczących ogólnej kanwy diagnozy i terapii, jakie zostały uwzględnione podczas kształcenia w zakresie teorii zaburzeń mowy. Warto podkreślać, że w diagnozie wyróżnia się dwa wątki, a mianowicie opis objawu i wyjaśnienie go w kategoriach przyczyn. W takim kontekście w zależności od podejmowanego wątku diagnostycznego przydatne okazują się różne typologie zaburzeń. Ma to istotne znaczenie dla budowania poziomu refleksji logopedycznej teoretycznej i praktycznej. Zwróćmy bowiem uwagę, że efektem czynności diagnostycznych jest zbudowanie pewnego typu narracji, która wyjaśnia proces powstawania danego zaburzenia mowy w przypadku konkretnego pacjenta. Logopeda musi zrozumieć, dlaczego powstała dana dysfunkcja mowy, a zatem stworzyć narrację diagnostyczną. Ułatwiają mu to nie tylko czynności diagnostyczne, ale także różne typologie zaburzeń, które z jednej strony uwzględniają opis objawu zaburzeń, z drugiej zaś wyjaśnianie ich przyczyn. Stosunkowo mniej jest typologii zaburzeń mowy, które dotyczą terapii logopedycznej, a przykładem takich typologii jest klasyfikacja dyslalii ze względu na rodzaj terapii, jaką przedstawiła D. Pluta-Wojciechowska (2013, 2016). 6. Kluczowe terminy 64 Podejmując problematykę alalii, dyslalii należałoby także dokładnie omówić pojęcia fonemu i głoski, a także czynników warunkujących ich kształtowanie się w ontogenezie. Szczególną uwagę należałoby zwrócić na problematykę słuchu fonemowego i kinestezji artykulacyjnej, co wiąże się z ujęciem alalii i dyslalii w przypadku I. Styczek i S. Grabiasa. Warto zapoznać studentów z różnymi definicjami terminu fonem i głoska, jakie odnajdujemy w lingwistyce oraz logopedii. Nie ma tu jednoznacznych ujęć, chociaż można przyjąć, że fonem jest traktowany jako pewien byt psychiczny, twór abstrakcyjny czy też zestaw cech dystynktywnych.

65 Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego Koniecznie należałoby wskazać miejsce fonemu i głoski w odniesieniu do zagadnień związanych z mową rozumianą jako układ kompetencji i sprawności (Grabias 1997; Grabias, Kurkowski, Woźniak 2012), co oznacza przede wszystkim podkreślenie, że fonem jest elementem kompetencji językowej, a głoska jest jego realizacją i mieści się w kategorii indywidualnych realizacji. Istotne wydaje się zróżnicowanie zaburzeń dźwięków mowy w przypadku dyslalii w ujęciu I. Styczek i S. Grabiasa z dysglosją, dysartrią, zaburzeń realizacji fonemów w afazji, a także skonfrontowanie tych definicji z propozycją typologii zaburzeń mowy, jaką opracowały H. Mierzejewska i D. Emiluta-Rozya (1997). Podejmując problematykę czynników warunkujących przejście dziecka od przyjmijmy w uproszczeniu niejęzykowości do językowości oraz kształtowania się różnych sprawności, należałoby także dokładnie omówić czynniki warunkujące tę niezwykłą metamorfozę. Oznacza to wskazanie roli procesów percepcyjnych, realizacyjnych i czynności umysłu, a także znaczenia otoczenia dziecka językiem (zob. np. Grabias 1997; Grabias, Kurkowski, red. 2012; Pluta- -Wojciechowska 2013). Konieczne jest także ukazanie fonemu w kontekście procesów percepcyjnych odpowiedzialnych za rozwój mowy (zob. np. Laskowski 1978; Styczek 1981, 1982; Rocławski 1986, 1989; Langacker 1987; Łobacz 1996; Grabias 1997; Kurkowski 1997; Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997; Ostaszewska, Tambor 1997; Nowakowska-Kempna 2000; Rocławski 2001; Szpyra-Kozłowska 2002; Rocławski 2005; Szeląg, Szymaszek 2006; Pluta-Wojciechowska 2010; Grabias, Kurkowski, red. 2012; Polewczyk 2012; Kurkowski 2013; Pluta-Wojciechowska 2014). 7. Metody i narzędzia badań mowy w alalii, dyslalii Kolejnym wątkiem kształcenia logopedycznego w przypadku alalii, dyslalii to omówienie procedury diagnostycznej i podstaw terapii logopedycznego. Podjęcie tego zagadnienia łączy się z przywołaniem wiedzy dotyczącej istoty diagnozy logopedycznej, która obligatoryjnie wiąże się z opisem objawu i jego interpretacją, o czym była mowa powyżej. Oznacza to poszukiwanie przyczyn zaburzeń za pomocą różnych metod, np. wywiadu, konsultacji specjalistycznych, badania logopedycznego, analizy dokumentacji medycznej. Istotnym elementem jest zebranie materiału werbalnego do analizy, zarówno w aspekcie rozumienia, jak i mówienia. Studenci poszukują najlepszych testów, kwestionariuszy, które będą pomagały im w przeprowadzeniu tego etapu postępowania. Myślę, że warto im uświadomić, że istotne jest na wstępie spotkania przede wszystkim nawiązanie kontaktu z dzieckiem od tego należy 65

66 logopedyczne nr 25 Danuta Pluta-Wojciechowska rozpocząć pracę. W przypadku wielu niemówiących dzieci przeprowadzenie obszernych testów nie jest możliwe, gdyż poziom rozwoju mowy jest bardzo niski. Stąd można wykorzystać metodę próbek językowych, które pozwalają na pewien wgląd w poziom rozwoju mowy (rozumienie, mówienie), sposób realizacji intencji (werbalny, niewerbalny), udział w dialogu. Wśród pomocnych narzędzi badania, z którymi należałoby zapoznać studentów można wymienić np.: Przesiewowy test logopedyczny (Grabias, Kurkowski, Woźniak 2002); Całościowe badanie logopedyczne z materiałem obrazkowym (Emiluta- -Rozya 2013); Test Rozwoju Językowego (Smoczyńska, Haman, Maryniak, Czaplewska, Krajewski, Banasik, Kochańska, Łuniewska, Morstin 2015); Inwentarze Rozwoju Mowy i Komunikacji. Słowa i gesty. Słowa i zdania (Smoczyńska, Krajewski, Łuniewska, Haman, Bulkowski, Kochańska 2015). 8. Podsumowanie Celem przygotowanego opracowania było podzielenie się z Czytelnikami refleksjami związanymi z prowadzeniem zajęć z przedmiotu Dyslalia, alalia ze studentami dziennych studiów logopedycznych. Przedstawione analizy nie wyczerpują problematyki programu kształcenia w ramach wskazanych zagadnień, ale mogą się stać podstawą do dyskusji na temat syllabusa i metod prowadzenia zajęć przedmiotu Dyslalia, alalia. Bibliografia 66 Emiluta-Rozya D., 2012, Formy zaburzeń mowy [w:] Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, red. S. Grabias, M. Kurkowski, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Emiluta-Rozya D. (2013), Całościowe badanie logopedyczne z materiałem obrazkowym, Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa. Grabias S. (1997), Mowa i jej zaburzenia, Audiofonologia, t. 10, s Grabias S., Kurkowski M., Woźniak T. (2002), Logopedyczny test przesiewowy dla dzieci w wieku szkolnym, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Grabias S., Kurkowski M., red. (2012), Logopedia. Teoria zaburzeń mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Kurkowski Z.M. (1997), Audiogenne uwarunkowania zaburzeń mowy, Audiofonologia, nr 10, s

67 Dyslalia, alalia jako przedmiot kształcenia logopedycznego Kurkowski Z.M. (2013), Audiogenne uwarunkowania zaburzeń komunikacji językowej, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Langacker R. (1987), Foundations of Cognitive Grammar, Vol. 1: Theoretical Prerequisites, Stanford University Press, Stanford. Laskowski R. (1978), Fonem [w:] Encyklopedia wiedzy o języku polskim, red. S. Urbańczyk, Ossolineum, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk. Łobacz P. (1996), Polska fonologia dziecięca. Studia fonetyczno-akustyczne, Wydawnictwo Energeia, Warszawa. Mierzejewska H., Emiluta-Rozya D., 1997, Projekt zestawienia form zaburzeń mowy, Audiofonologia, t. 10, s Nowakowska-Kempna I. (2000), Jednostki językowe w analizie prototypowej, Międzyuczelniane Towarzystwo Naukowe im. R. Ajdukiewicza w Dąbrowie Górniczej, Katowice. Ostapiuk B. (1997), Zaburzenia dźwiękowej realizacji fonemów języka polskiego propozycja terminów i klasyfikacji, Audiofonologia, t. 10, s Ostapiuk B. (2002), Dziecięca artykulacja czy wada wymowy między fizjologią a patologią, Logopedia, nr 31, s Ostapiuk B. (2005), Logopedyczna ocena ruchomości języka [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, Podyplomowe Studium Logopedyczne Uniwersytetu Wrocławskiego, Agencja Wydawnicza a linea, Wrocław, s Ostapiuk B. (2013a), Dyslalia. O badaniu jakości wymowy w logopedii, Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin Ostapiuk B. (2013b), Dyslalia ankyloglosyjna. O krótkim wędzidełku języka, wadliwej wymowie i skuteczności terapii, Wydawnictwo Uniwersytetu Szczecińskiego, Szczecin Ostaszewska D., Tambor J. (1997), Podstawowe wiadomości z fonetyki i fonologii współczesnego języka polskiego, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice. Panasiuk J. (2008), Standard postępowania logopedycznego w przypadku alalii i niedokształcenia mowy o typie afazji, Logopedia, t. 37, s Pluta-Wojciechowska D. (2010), Podstawy patofonetyki mowy rozszczepowej. Dyslokacje, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. Pluta-Wojciechowska D. (2011), Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Pluta-Wojciechowska D. (2013), Zaburzenia czynności prymarnych i artykulacji. Podstawy postępowania logopedycznego, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. Pluta-Wojciechowska D. (2014), Fonem jako prototyp i kategoria radialna. Koncepcja kognitywna, Logopedia Silesiana, t. 3, s Pluta-Wojciechowska D. (2016), Dyslalia i alalia rozszczepowa jako możliwe skutki rozszczepu wargi i/lub podniebienia. Implikacje diagnostyczne i terapeutyczne [w:] Język i wychowanie. Księga jubileuszowa z okazji 45-lecia pracy naukowej Profesor Kazimiery Krakowiak, red. E. Domagała-Zyśk, A. Borowicz, R. Kołodziejczyk, Wydawnictwo Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, Lublin 2016, s Polewczyk I. (2012). Diagnozowanie i stymulowanie rozwoju percepcji słuchowej u dzieci w wieku przedszkolnym, Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa. Rocławski B. (1986), Poradnik fonetyczny dla nauczycieli, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 67

68 logopedyczne nr 25 Danuta Pluta-Wojciechowska Rocławski B. (1989), Nauka czytania i pisania, Glottispol, Gdańsk. Rocławski B. (2001), Podstawy wiedzy o języku polskim dla glottodydaktyków, pedagogów, psychologów i logopedów, Glottispol, Gdańsk. Rocławski B. (2005), Słuch fonemowy i fonetyczny. Teoria i praktyka, Glottispol, Gdańsk. Smoczyńska M., Haman E., Maryniak A., Czaplewska E., Krajewski G., Banasik N., Kochańska M., Łuniewska M., Morstin M. (2015), Test Rozwoju Językowego, IBE, Warszawa. Smoczyńska M., Krajewski G., Łuniewska M., Haman E., Bulkowski K., Kochańska M. (2015), Inwentarze Rozwoju Mowy i Komunikacji. Słowa i gesty. Słowa i zdania, IBE, Warszawa. Styczek I. (1981) Logopedia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Styczek I. (1982), Badanie i kształtowanie słuchu fonematycznego. Komentarz i tablice, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Szeląg E., Szymaszek A. (2006), Test do badania słuchu fonematycznego u dzieci i dorosłych, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. Szpyra-Kozłowska J. (2002), Wprowadzenie do współczesnej fonologii, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. 68

69 Emilia Kątska audiolog, otolaryngolog dziecięcy ACS Słuchmed Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa rozwoju mowy dziecka Streszczenie: Artykuł ukazuje etapy rozwoju mowy i słuchu dziecka. Zaprezentowano badania słuchu pomocne do stwierdzenia, czy słuch jest prawidłowy. Omówiono wpływ niedosłuchu na rozwój mowy oraz model postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u dzieci ze zdiagnozowanym niedosłuchem. Słowa kluczowe: słyszenie, rozwój mowy, diagnostyka audiologiczna. Summary: The article presents phases of speech and hearing development. It describes audiological tests helpful in diagnosis. It shows influence hearing loss has on speech development and a model of diagnostic and therapeutic treatment of children with hearing loss. Keywords: hearing, speech development, audiological tests. 1. Etapy rozwoju dziecka Słuch jest najlepiej rozwiniętym zmysłem w życiu płodowym. Zawiązki uszu powstają w 2. miesiącu życia płodowego, a ucho wewnętrzne rozwija się w miesiącu. Zmysł słuchu zaczyna funkcjonować od 7 miesiąca życia płodowego (Fior, Góralówna 1994). Płód słyszy bicie serca matki, odgłosy pochodzące z pracy jelit, szum przepływającej przez naczynia pępowinowe krwi oraz głosy matki i otoczenia, reaguje na hałas, a uspokaja się, gdy dociera do niego łagodna muzyka. Badania naukowców potwierdziły, że słuchanie muzyki Mozarta, Bacha, Vivaldiego ma korzystny wpływ na inteligencję dziecka, pomaga w nauce języków obcych, 69

70 logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 70 matematyki i logicznego myślenia. Dźwięki, które słyszy płód i noworodek mają stymulujący wpływ na rozwój mózgu i mowy. Pediatrzy zalecają, żeby mówić do nienarodzonego maluszka. Dzięki temu noworodek po urodzeniu rozpoznaje głos matki, a także inne, które jako płód słyszał przed narodzeniem. Po urodzeniu z bezpiecznego stłumionego łona matki noworodek przechodzi do nieznanego wcześniej, hałaśliwego otoczenia. Wody płodowe, powoli ewakuujące się z ucha dziecka, zaraz po urodzeniu pełnią rolę łagodzącą dla nowych dźwięków. Dzięki temu dźwięki te wprowadzane są stopniowo. Mówienie do dziecka łagodnie, spokojnie oraz przytulenie uspokaja je, gdyż słyszy znajome bicie serca matki oraz jej głos. Pod koniec 1. miesiąca życia noworodek ma prawidłowo rozwinięty słuch, ale jeszcze nie nauczył się rozpoznawać usłyszanych odgłosów. W drugim miesiącu słyszące niemowlę coraz intensywniej reaguje na otoczenie, wydaje dźwięki przypominające spółgłoski: k, g, h to tzw. gruchanie, pojawiające się niezależnie od tego, czy dziecko prawidłowo słyszy, czy nie. Od 3. miesiąca występuje reakcja na klaśnięcie, od 4. miesiąca niemowlę próbuje odwrócić głowę w kierunku źródła dźwięku oraz naśladować dźwięki, reaguje na głos mamy i taty. W miesiącu zaczyna gaworzyć, czyli wymawiać sylaby, zainteresowane jest zabawkami wydającymi dźwięki. Dziecko z upośledzeniem słuchu na tym etapie rozwoju nie gaworzy lub gaworzenie jest monotonne. Od 7. miesiąca rozwija się rozumienie słów, pojawia się reakcja na własne imię, niemowlę zaczyna siadać, pełzać, raczkować i interesują je wszystkie odgłosy otoczenia. W 7 10 miesiącu życia powinniśmy zauważyć reakcję na nawoływanie i ciche szmery dziecko odwraca głowę w kierunku dźwięku, powinno reagować na ciche wołanie po imieniu z odległości 1,5 3 m. W 10. miesiącu dziecko rozwija zainteresowanie głośnymi dźwiękami i hałasem, rozumie wydawane polecenia. W 12. miesiącu rozumie i wykonuje proste polecenia, reaguje na własne imię, zaczyna mówić. Dziecko z normalnym słuchem słyszy szept z odległości 5 m, natomiast przy upośledzeniu słuchu może reagować na mowę z odległości ok. 15 cm. Dzieci w wieku miesiąca uwielbiają słuchać muzyki, szumu morza i deszczu, szelestu liści, śpiewu ptaków, bicia serca. Odgłosy te mają podobny wpływ na dziecko, jak utwory muzyki klasycznej. Działają wyciszająco i relaksująco. Około 1 rż. dziecko wymawia swoje pierwsze świadome słowa (Pruszewicz 1986; Andrzejewski 2007; Kotowski, Niedzielski 2008). Słuch jest rozwinięty już w chwili narodzin. Dziecko reaguje na bodziec dźwiękowy zamknięciem powiek (odruch uszno-powiekowy), przestrachem (objaw Moro), przerwaniem ssania, odwracaniem oczu w kierunku źródła dźwięku, pogłębieniem oddechu lub wybudzeniem z płytkiego snu. Chociaż niemowlę z każdym dniem słyszy coraz lepiej, to słuch powinien być wspierany przez śpiewanie, czytanie i słuchanie dźwięków natury. Prawidłowy słuch to podstawowy

71 Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa warunek rozwoju mowy i funkcjonowania w społeczeństwie. Jest to niezwykle istotny element rozwoju mowy do rż. (Fior, Góralówna 1994; Andrzejewski 2007; Kotowski, Niedzielski 2008). 2. Prawidłowe podstępowanie diagnostyczne Czynniki wpływające szkodliwie na słuch w okresie płodowym i okołopłodowym to: choroby zakaźne matki (kiła, różyczka, cytomegalia, toksoplazmoza), leki ototoksyczne (antybiotyki, leki moczopędne, cytostatyki), alkoholizm matki, choroby metaboliczne matki (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek), wady wrodzone ucha lub twarzoczaszki, komplikacje okołoporodowe niska punktacja w skali Apgar, wcześniactwo i niska waga urodzeniowa (< 1500 g), zaburzenia oddychania wspomagane sztuczną wentylacją, narastająca żółtaczka wymagająca transfuzji, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, czynniki genetycznego uwarunkowania głuchoty (Kochanek 2007a, 2007b; Kotowski, Niedzielski 2008). Na oddziale noworodkowym wykonywane jest przesiewowe badanie słuchu z użyciem otoemisji akustycznej. Wynik prawidłowy (słuch mieści się w granicach db) jest zaznaczony w książeczce zdrowia wklejeniem niebieskiego certyfikatu. Żółty certyfikat jest zarezerwowany dla słuchu nieprawidłowego, otrzymuje się go również wówczas, gdy słuch jest prawidłowy, ale istnieją czynniki mogące w przyszłości go pogarszać (Kochanek 2007a, 2007b; Kotowski, Niedzielski 2008). Prawidłowy wynik badania przesiewowego po urodzeniu nie gwarantuje, że słuch taki będzie zawsze. W późniejszym okresie na dziecko działają liczne czynniki, które mogą spowodować niedosłuch. Ważne jest uświadomienie rodzicom, że jeżeli dziecko nie reaguje na głośne dźwięki, nie reaguje na własne imię, przestaje gaworzyć po 7. miesiącu życia lub nie gaworzy około 12 miesiąca, a około 18 miesiąca jeszcze nie mówi, to jak najszybciej należy skontaktować się z lekarzem audiologiem lub otolaryngologiem dziecięcym celem oceny wydolności narządu słuchu. Zasadą przy podejrzeniu uszkodzenia słuchu jest szybkie postawienie rozpoznania przez lekarza i bezzwłoczne wdrożenie leczenia, co przekłada się na większe szanse wyzdrowienia, a w związku z tym prawidłowego rozwoju mowy (Sekula 2005). Przy podejrzeniu niedosłuchu postępowanie jest złożone i zależne od wielu czynników. W pierwszej kolejności lekarz specjalista ogląda uszy dziecka, żeby wykluczyć fizyczne przeszkody w kanale słuchowym uniemożliwiające lub ograniczające docieranie dźwięków (czop woskowinowy, ciało obce). Następnie kieruje 71

72 logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 72 na wykonanie badania audiometrii impedancyjnej i otoemisji akustycznej. Audiometria impedancyjna pozwala na określenie stanu fizycznego ucha środkowego (ruchomości błony bębenkowej, odruchów obronnych z mięśni wewnątrzusznych, drożności trąbki słuchowej). Otoemisja akustyczna, jako badanie przesiewowe, wskazuje, czy komórki ucha wewnętrznego funkcjonują prawidłowo, co w ok. 95% przekłada się na prawidłowe słyszenie. Jeżeli uzyskamy prawidłowe wyniki i nie zostały stwierdzone czynniki ryzyka mogące niekorzystnie wpłynąć na słuch słuch zostaje określony jako prawidłowy. W przypadku jakichkolwiek czynników ryzyka zalecane są regularne konsultacje i badania kontrolne (Andrzejewski 2007; Smurzyński 2007). W przypadku gdy mamy do czynienia z nieprawidłowym wynikiem audiometrii impedancyjnej, stwierdzamy niedosłuch przewodzeniowy wynik otoemisji akustycznej również w większości przypadków jest nieprawidłowy. W zależności od zdiagnozowanej nieprawidłowości wprowadzane jest przez lekarza postępowanie zachowawcze (m.in. przedmuchiwanie trąbek słuchowych metodą Politzera, Otoventy, leczenie farmakologiczne) lub operacyjne (np. paracenteza, drenaż zewnętrzny jamy bębenkowej). Po zakończonym leczeniu słuch powinien wrócić do normy (Sekula 2005; Andrzejewski 2007; Gryczyńska, Jaroch 2007; Smurzyński 2007; Pruszewicz 2010). Natomiast w sytuacji, gdy wynik audiometrii impedancyjnej jest w normie, a otoemisji akustycznej nieprawidłowy możemy mieć do czynienia z niedosłuchem nerwowo-zmysłowym (odbiorczym). W celu potwierdzenia diagnozy wykonywane są obiektywne badania słuchu: szereg natężeniowy potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR/BERA) lub potencjałów wywołanych stanu ustalonego (ASSR). W przypadku potwierdzenia niedosłuchu odbiorczego wskazane jest zastosowanie aparatów słuchowych, natomiast w przypadku braku widocznych korzyści operacyjne wszczepienie implantów ślimakowych. Dla dzieci zaopatrzonych w aparaty słuchowe ogromne znaczenie ma rehabilitacja narządu słuchu prowadzona przez (surdo)logopedę przy udziale (surdo)pedagoga (Góralówna 1986; Fior, Góralówna 1994; Andrzejewski 2007; Kochanek 2007a, 2007b; Pruszewicz 2010). Niezależnie od tego, z jakim typem niedosłuchu mamy do czynienia, upośledzenie słyszenia, zarówno przejściowe, jak i trwałe, prowadzi do deprywacji słuchowej. W czasie, gdy bodźce nie docierają lub docierają w ograniczonym stopniu, ograniczony zostaje rozwój wyższych funkcji słuchowych. Zaburzone może zostać przetwarzanie słuchowe, rozumienie mowy w szumie, uwaga i pamięć słuchowa oraz wiele innych. Problem powstaje, gdy przy prawidłowym odbiorze dźwięku w strukturach obwodowych (ucho) nie jest on w pełni wykorzystany (na poziomie centralnego układu nerwowego). Zaburzone jest prze-

73 Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa twarzanie dźwięków, a nie słyszenie. W takiej sytuacji również wskazana jest rehabilitacja narządu słuchu. Warto zgłosić się po wsparcie do poradni pedagogiczno-psychologicznej. Zalecane są również różnego rodzaju treningi słuchowe, m.in. metodą Tomatisa czy Neuroflow. Dużym ułatwieniem w pracy z takimi osobami i wsparciem są systemy FM. 3. Konsekwencje niedosłuchu Około 0,3% 0,5%. noworodków rodzi się z wadą słuchu. Niedosłuch w tym wieku najczęściej jest dziedziczny lub spowodowany infekcją wewnątrzmaciczną i/lub stosowaniem leków ototoksycznych. Wady słuchu mogą pojawiać się w każdym wieku, rozwijać się przez miesiące, lata lub wystąpić nagle. Niedosłuch może pojawić się po przebyciu infekcji gardła lub uszu, ale może być też spowodowany przez choroby zakaźne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (Sekula 2005; Andrzejewski 2007). Najważniejszą konsekwencją niedosłuchu jest opóźniony rozwój mowy. Diagnostyka słuchu powinna się zakończyć do 3. miesiąca życia, a zaopatrzenie w aparat słuchowy (w przypadku niedosłuchu) powinno nastąpić do 6. miesiąca życia dziecka. U dziecka z niedosłuchem dochodzi do nieprawidłowego rozwoju myślenia, mowy, języka i nierównomiernego rozwoju psychofizycznego. Prawidłowy słuch jest niezbędny do wykształcenia w układzie nerwowym fizjologicznych procesów integracyjnych i wytworzenia mowy wewnętrznej. Niedobory odbiorcze w częstotliwościach > 3 khz powodują dyslalie. Opóźnienie rozwoju psychicznego może być następstwem niedosłuchu, ale też zaburzenia słuchu mogą występować u dzieci z wielorakimi uszkodzeniami. Niemowlę z niedosłuchem jest spokojniejsze od rówieśników dużo śpi, a mało gaworzy. Niedosłuch rozwijający się w okresie postlingwalnym powoduje, że dziecko jest roztargnione, nie spełnia poleceń niepopartych gestem, nie reaguje lub reaguje z opóźnieniem na głos matki. W okresie szkolnym takie dziecko jest nieuważne, nie przyswaja materiału, patrzy na usta nauczyciela, powoduje to w konsekwencji trudności w nauce i może sprawiać wrażenie mniej inteligentnego (Sekula 2005; Pruszewicz, Obrębowski 2010). Dziecko po założeniu aparatów słuchowych powinno być pod stałą opieką logopedów/surdologopedów, pedagogów/surdopedagogów, psychologów, a także powinno być zbadane przez neurologa oraz poddane diagnostyce genetycznej. Nad całym procesem opieki nad dzieckiem z niedosłuchem lub z opóźnionym rozwojem mowy czy z zaburzeniami przetwarzania centralnego (APD) powinien czuwać audiolog i/lub otolaryngolog dziecięcy (Góralówna 1986). 73

74 logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 4. Etapy rozwoju mowy dzieci słyszących prawidłowo oraz dzieci z niedosłuchem 74 Głos i mowa rozwijają się od momentu urodzenia. Aby to następowało w sposób naturalny i prawidłowy, konieczne jest niezakłócone odbieranie dźwięków z otoczenia. Usłyszenie samego siebie oraz porównywanie z otaczającymi dźwiękami rozwija sprzężenie zwrotne potrzebne w procesie komunikowania się. Rozwój umiejętności komunikacyjnych jest uporządkowany: słuchanie mówienie czytanie pisanie. Początkowo jest to proces bierny (do 1. rż.), a dźwięki wydawane przez niemowlę nie są uwarunkowane słuchowo. Głużenie i gaworzenie występuje u dzieci słyszących, a u dzieci z niedosłuchem pozostaje nieświadome głużenie. Około miesiąca życia u słyszących gaworzenie nabiera cech językowych i można już różnicować fizjologiczny rozwój mowy z opóźnionym, np. z powodu niedosłuchu. Jeżeli niedosłuch występuje w 1 rż., to uniemożliwia naturalny rozwój mowy. Gaworzenie u dzieci z niedosłuchem jest uboższe, zniekształcone, krzykliwe, nie pojawia się okres naśladowania dźwięków. Dziecko z głębokim niedosłuchem, nie słysząc dźwięków wytwarzanych przez siebie, nie próbuje ich powtarzać. Około miesiąca życia dziecka zanika gaworzenie, a pojawia się komunikacja wzrokowo-gestowa (Obrębowski, Donat- -Jasiak 2010). Po 12 miesiącu życia dziecka oczekuje się początku rozwoju mowy czynnej. Szybki jej rozwój następuje pomiędzy miesiącem, kiedy wzbogaca się słownictwo, obok rzeczowników pojawiają się czasowniki, przymiotniki. Po 2 rż. dziecko rozumie proste pytania i daje odpowiedzi: tak nie, oraz zaczyna tworzyć proste zdania. W 3 rż. zasób słownictwa dziecka przekracza 1000 słów, u dziecka 5-letniego słów, podczas gdy u dziecka z niedosłuchem zasób słownictwa liczy ok. 200 słów. Do 6. rż. dojrzewa artykulacja, a u dzieci z niedosłuchem występuje jej zaburzenie (dyslalia audiogenna). Lepiej wymawiane są samogłoski niskoczęstotliwościowe: a, o, u, ale stają się one podobne do siebie. Również lepiej wymawiane są spółgłoski: zwarte wargowe: p, b; przednio-językowe: t, d, gdyż ich artykulacja jest widoczna. Spółgłoski szczelinowe i zwarto-szczelinowe są często opuszczane, pojawia się seplenienie (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). W każdym momencie okresu perilingwalnego może nastąpić upośledze-nie słuchu (czynniki przedstawiono powyżej), co spowoduje zahamowanie rozwoju mowy. Okres postlingwalny następuje w rż., kiedy dziecko zaczyna czytać i pisać. Utrata słuchu w tym okresie pozbawia je nabytych wcześniej umiejętności

75 Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa komunikowania się, ale nie pisania. Zmianie podlega jakość głosu w zakresie prozodii i artykulacji. W okresie mutacji dochodzi do przedłużenia i zaburzenia prozodii z powodu braku kontroli własnego głosu (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). Niedosłuch przewodzeniowy występujący u małych dzieci jest najczęstszą przyczyną opóźnionego rozwoju mowy. W niedosłuchu tym mowa jest cicha upośledzenie słyszenia tonów niskich powoduje gorszą wymowę lub opuszczanie głosek o niskich formantach, a łatwiej wymawiane są głoski odczytywane z ust. Upośledzenie funkcji ucha środkowego doprowadza do deprywacji słuchowej, zaburzenia pamięci słuchowej, zaburzeń czytania i pisania ze słuchu. Niedosłuch > 45 db, niezależnie od czasu kiedy wystąpił, powoduje opóźnienie rozwoju komunikatywnego i obniżenie zdolności edukacyjnych dziecka. W zależności od pasma uszkodzenia słuchu, pojawiają się zaburzenia różnicowania dźwięków mowy (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). W niedosłuchu wysokoczęstotliwościowym dochodzi do zaburzeń różnicowania i-y lub s-sz, mowa staje się twarda i występuje seplenienie audiogenne (addentalne, interdentalne, boczne). Niedosłuch powyżej 0,5 khz powoduje występowanie nosowania (Pruszewicz 1986; Sekula 2005). Długo nierozpoznawany nierzadko pozostaje niedosłuch jednostronny, który może stać się przyczyną seplenienia bocznego. Proces komunikatywny u tych dzieci może rozwijać się zgodnie z normą wiekową, ale niektórzy badacze uważają, że czasem przyczynia się on do kłopotów szkolnych (dysleksji, dysgrafii, jąkania się). W przebiegu niedosłuchu powstają nieprawidłowe funkcje narządu głosu zaburzenia fazy oddechowej, fonacyjnej. W niedosłuchu odbiorczym mowa jest głośna, z zaburzoną artykulacją głosek szczelinowych i zwarto-szczelinowych oraz unosowieniem głosek ustnych. W obu typach niedosłuchu występuje zaburzenie czynników prozodycznych mowy. Stopień zaburzeń głosu zależy od głębokości ubytku słuchu. Niedosłuch pozbawia dziecko słuchowej samokontroli wysokości, natężenia, rytmu i barwy tworzonego głosu (dysphonia audiogenes). Doprowadza to do utraty czynników muzycznych mowy (melodii, dynamiki, rytmu, tempa). U dzieci niedosłyszących mogą występować objawy nosowania zamkniętego, a u dzieci z głębokim niedosłuchem otwartego (Pruszewicz 1986; Sekula 2005; Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). 5. Podsumowanie Wcześnie rozpoznana, właściwie leczona czy skorygowana przez aparat słuchowy wada, wdrożenie wychowania słuchowego, treningu słuchowego i rehabilitacja surdologopedyczna pozwalają zmniejszyć dystans rozwoju mowy 75

76 logopedyczne nr 25 Emilia Kątska dzieci niedosłyszących do dzieci słyszących. Dużą rolę należy przypisywać rodzicom, przedszkolankom i nauczycielom w obserwacji rozwoju słuchu i mowy dziecka. Jakiekolwiek nieprawidłowości powinny być niezwłocznie sygnalizowane, w pierwszej kolejności pediatrze / lekarzowi rodzinnemu, aby jak najszybciej pod kontrolą audiologa/otolaryngologa dziecięcego przeprowadzić diagnostykę i wdrożyć postępowanie lecznicze. Rehabilitacja logopedyczna/surdologopedyczna rozpoczyna się po wykluczeniu lub potwierdzeniu niedosłuchu oraz po wykluczeniu neuropatii słuchowej, a także innych zaburzeń CUN. Inne jest postępowanie w prostym opóźnionym rozwoju mowy, inne w opóźnionym rozwoju mowy spowodowanym niedosłuchem, a jeszcze inne w zaburzeniach przetwarzania centralnego (APD). Kuratoria Oświaty prowadzą programy wczesnego wspomagania dla dzieci z niepełnosprawnościami. Wcześniej dzieci z małych miasteczek i wsi były rehabilitowane w domu dzięki programowi Dźwięki Marzeń fundacji Orange (obecnie wygaszany). Rodzice dzieci rehabilitowanych powinni dodatkowo pozostawać w stałym kontakcie z audiologiem, otolaryngologiem dziecięcym, psychologiem, pedagogiem, neurologiem, a nawet psychiatrą, aby proces prawidłowej komunikacji przebiegał harmonijnie i zadowalająco. Bibliografia 76 Andrzejewski J., 2007, Badanie słuchu u dziecka [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s Fior R., Góralówna M., 1994, Audiologia [w:] Otolaryngologia dziecięca., red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s Góralówna M., 1986, Rehabilitacja dziecka z uszkodzonym słuchem [w:] Otolaryngologia wieku rozwojowego, red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s Gryczyńska D., Jaroch T., 2007, Audiometria impedancyjna [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s Kochanek K., 2007a, Badania przesiewowe słuchu u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s Kochanek K., 2007b, Zastosowanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu ABR w badaniach słuchu u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s Kotowski M., Niedzielski A., 2008, Słuch a rozwój mowy [w:] Pierwsze 2 lata życia dziecka. Przewodnik dla rodziców. Jak dbać o rozwój, pielęgnować i zapobiegać chorobom, red. A. Chybicka, A. Dobrzańska, J. Szczapa, J. Wysocki, Medycyna Praktyczna, Kraków, s Obrębowski A., Donat-Jasiak T., 2010, Wpływ uszkodzenia słuchu na głos i mowę [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s

77 Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa Pruszewicz A., 1986, Zaburzenia głosu i mowy [w:] Otolaryngologia wieku rozwojowego, red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s Pruszewicz A., 2010, Obiektywne metody badania słuchu [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s Pruszewicz A., Obrębowski A., 2010, Wpływ zaburzeń słuchu na rozwój dziecka [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s Sekula A., 2005, Niedosłuch u dziecka a zaburzenia rozwoju mowy [w:] Audiologia kliniczna, red. M. Śliwińska-Kowalska, Mediton, Łódź, s Smurzyński J., 2007, Otoemisja akustyczna u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s

78

79 BADANIA EMPIRYCZNE

80

81 Katarzyna Węsierska logopeda Uniwersytet Śląski, Centrum Logopedyczne w Katowicach Agata Laszczyńska logopeda, oligofrenopedagog Przedszkole nr 28 im. Janoscha w Zabrzu Monika Pakura logopeda, nauczyciel Uniwersytet Śląski Szkoła Podstawowa nr 43 w Zabrzu Miejskie Przedszkole nr 57 w Katowicach Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce w opiniach logopedów i rodziców dzieci jąkających się Streszczenie: Artykuł prezentuje problematykę wczesnej interwencji w jąkaniu u małych dzieci, nawiązując do wyników dwóch badań sondażowych przeprowadzonych wśród polskich logopedów oraz wśród rodziców jąkających się dzieci (badanie międzynarodowe). Zaprezentowano również przykłady polskich działań interwencyjnych w jąkaniu u dzieci oraz kierunki modyfikowania opieki logopedycznej w tym zakresie. Słowa kluczowe: jąkanie, badania sondażowe, logopedzi, rodzice, wczesna interwencja w jąkaniu. Summary: The article presents the issue of early stuttering intervention in young children, with reference to the results of two surveys among Polish speech therapists and parents of children who stutter (an international study). Examples of child stuttering interventions in Poland and the steps undertaken to modify speech therapy approaches in this area have also been presented. Keywords: stuttering/stammering, survey studies, speech-language therapists (SLTs), speech-language pathologists (SLPs), parents, early stuttering intervention. 81

82 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 1. Wprowadzenie 82 Jąkanie jest zaburzeniem w komunikowaniu się, którego pierwsze objawy zazwyczaj pojawiają się w okresie pomiędzy 2. a 5. rż. (Yairi 2004). Szacuje się, że jąka się około 5% populacji małych dzieci (Guitar 2014). U znacznego odsetka z tej grupy problem w mowie z czasem ustępuje, jednak to zjawisko tzw. samoistnego ustępowania objawów nie dotyczy wszystkich dzieci zmagających się problemem płynności mowy (Bennett 2006). W przypadku niektórych dzieci objawy jąkania będą utrzymywać się, a z czasem nawet nasilać. Dotyczy to przede wszystkim tych przedszkolaków, które w rodzinach mają historię występowania jąkania (zwłaszcza jąkania chronicznego, czyli takiego, które utrzymywało się u dotkniętych nim osób do dorosłości). Narażone na rozwijanie się jąkania są także te dzieci, u których zaburzenia płynności w mowie utrzymują się przez dłuższy czas, a pierwsze objawy tych zaburzeń pojawiły się u nich po 42. miesiącu życia (co pośrednio może wiązać się z większą świadomością dziecka na doświadczane utrudnienia w mowie). Utrzymywanie się i nasilanie objawów jąkania częściej dotyczy także osobników płci męskiej samoistne ustępowanie objawów niepłynności zdecydowanie rzadziej dotyczy jąkających się chłopców (Yairi, Ambrose 2005). Poziom rozpowszechnienia jąkania w populacji osób dorosłych wynosi ok. 1% (Yairi, Seery 2011). Jak zauważają B. Guitar oraz E. Conture (2007), wczesna interwencja w przypadku objawów jąkania u małych dzieci, która może przybierać różne formy, poczynając od profilaktycznych konsultacji dla rodziców, poprzez wdrażanie terapii pośredniej lub bezpośredniej, pozwala zapobiec lub zminimalizować skutki poważnego problemu w komunikacji międzyludzkiej. Po dekadach stosowania w praktyce logopedycznej wielu krajów zasady wait and see (czekaj i obserwuj), w środowisku logopedycznym znacząco wzrosła akceptacja dla podejmowania bardziej bezpośrednich działań z zakresu wczesnej interwencji w jąkaniu u dzieci (Gottwald, Starkweather 1995). Wyniki prowadzonych w ostatnich latach badań potwierdzają zasadność podejmowania konkretnych działań logopedycznych w przypadku stwierdzenia objawów zaburzeń płynności mowy u dzieci w wieku przedszkolnym (Onslow, Packman, Harrison 2003; Franken, Kielstra-van der Schalk, Boelens 2005; Millard, Edwards, Cook 2009). Obecnie akcentuje się celowość stosowania bardziej bezpośrednich form interwencji obok powszechnie stosowanych w przeszłości profilaktycznych konsultacji i poradnictwa dla rodziców. Do najczęściej rekomendowanych form interwencji logopedycznej wobec małych dzieci z objawami zaburzeń płynności mówienia zalicza się działania

83 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce z zakresu profilaktyki wtórnej polegające na wczesnej identyfikacji dzieci z grupy ryzyka utrzymywania i nasilania się objawów niepłynności (Zebrowski, 1997; Zebrowski, Kelly 2002; Gregory, Campbell, Hill 2003). Powodzenie takiej odpowiednio wczesnej identyfikacji dziecka jąkającego się jest często uzależnione od dobrej współpracy logopedów z innymi specjalistami, którzy stanowią ważny element łańcucha skutecznej opieki logopedycznej. Istotne jest zatem, aby tacy specjaliści, jak lekarze, średni personel medyczny, nauczyciele czy opiekunowie zatrudnieni w żłobkach, dysponowali odpowiednią wiedzą na temat czynników ryzyka zaburzeń mowy, w tym jąkania u małych dzieci. Od ich rekomendacji może zależeć odpowiednio wczesny kontakt rodziców dziecka z objawami jąkania, który pozwala na podjęcie dalszych kroków umożliwiających wdrażanie skutecznych strategii z zakresu wczesnej interwencji logopedycznej (Yairi, Carrico 1992; Guitar 2014). Nauczyciele czy przedstawiciele służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki), do których po poradę często zgłaszają się rodzice małych dzieci z objawami jąkania, mają możliwość udzielenia prewencyjnych porad oraz zasugerowania kontaktu z logopedą specjalizującym się w zaburzeniach płynności mowy (Guitar, Conture 2007; Kelman, Whyte 2012). Kolejny krok jest już podejmowany przez logopedę i polega na przeprowadzeniu kompleksowej diagnozy dziecka z objawami jąkania (Kelman, Nicholas 2008; Guitar 2014). W ostatnich latach w światowej logopedii upowszechnia się wykorzystanie modelu ICF w diagnozowaniu poszczególnych zaburzeń mowy. Dla jąkania adaptacji tego modelu dokonali amerykańscy logopedzi, Scott Yaruss i Robert Quesal (2004), wskazując zasadność tworzenia holistycznego obrazu sytuacji osoby jąkającej się, uwzględniającego zarówno mocne strony wynikające z jej możliwości osobniczych, jak i jej uwarunkowań środowiskowych oraz jej ograniczenia, które mogą stanowić istotne wyzwanie dla procesu terapeutycznego. Działania podejmowane przez logopedę w ramach czynności diagnostycznych z jednej strony umożliwiają ewaluację problemu w mowie dziecka oraz prognozowanie, czy zjawisko jąkania będzie się utrzymywać i nasilać, czy ma tendencje do ustępowania co jest niezbędnym warunkiem do podjęcia celowego postępowania terapeutycznego, o ile będzie ono konieczne. Z drugiej strony kontakt logopedy z rodzicami dziecka umożliwia udzielenie przez specjalistę profesjonalnego wsparcia, przede wszystkim poprzez kompetentne konsultacje i dzielenie się wiedzą z opiekunami dziecka (Zebrowski 1997; Ambrose 2006; Schneider 2013; Guitar 2014). Takie działania pomagają w obniżeniu poziomu lęku i poczucia winy, które towarzyszą rodzicom, dają opiekunom większe poczucie sprawstwa. Są one nieodzownym elementem modyfikacji środowiskowych umożliwiających skuteczne radzenie sobie rodziny z problemem jąkania (Rustin, Cook 1995; Kelman, Nicholas 2008; Gottwald 2010). 83

84 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 84 Poziom komfortu rodziców w radzeniu sobie z problemem jąkania się w rodzinie ma istotny wpływ na funkcjonowanie dziecka i jego reakcje wobec trudności doświadczanych w mowie (Vanryckeghem, Brutten 2007). Jak już zasygnalizowano, współcześnie rekomendowane terapie jąkania u małych dzieci mogą przybierać zróżnicowane formy w zależności od potrzeb konkretnego dziecka i jego rodziny. Jednymi z podstawowych celów interwencji terapeutycznych w jąkaniu u małych dzieci jest zapobieganie rozwojowi zjawiska poprzez modyfikowanie czynników środowiskowych przede wszystkim dostarczanie rodzicom wiedzy i umiejętności w adekwatnym radzeniu sobie z trudnościami w mowie, których doświadcza ich pociecha. Do coraz powszechniej stosowanych na świecie w przypadku jąkania u małych dzieci programów terapeutycznych należy zaliczyć: Lidcombe Program, Terapia interakcyjna rodzic-dziecko Palin PCI (ang. Parent Child Interaction Palin PCI Approach), mutacje podejścia DSM (Demands and Capacity Model Model Wymagań i Możliwości), czy Mini- -KIDS (Starkweather, Gottwald, 1990; Starkweather, Gottwald, Halfond 1990; Kelman, Nicholas 2008; Gottwald 2010; Guitar, McCauley 2010; Onslow, Millard 2012; Schneider 2013; Sandreiser, Schneider 2015; Boroń 2017). Niektóre z tych podejść, jak Lidcombe Program, są terapiami bezpośrednimi, zorientowanymi na całkowitą likwidację objawów jąkania przy zastosowaniu metodologii warunkowania instrumentalnego, podczas gdy inne, jak Palin PCI czy DSM, są kombinacjami metod terapii pośredniej i bezpośredniej, a ich celem jest wspomaganie dziecka w odzyskiwaniu płynności mówienia poprzez wyposażenie rodziców w kompetencje niezbędne do wspierania tego procesu. Wyniki badania przeprowadzonego w ostatnim czasie w Holandii potwierdziły, że stosowanie tych oddziaływań logopedycznych zarówno w postaci interwencji bezpośredniej, jak i kombinacji obu form są skuteczne (de Sonneville- -Koedoot et al. 2015). W środowisku badaczy zajmujących się problematyką zaburzeń płynności mowy u dzieci nadal trwają poszukiwania czynników warunkujących podejmowanych form terapii. Owocem tych dyskusji jest wyłonienie tzw. czynników wspólnych (ang. common factors) dla tych form interwencji, które uznaje się za skuteczne (Bernstein Ratner, Guitar 2006). Do tych elementów postępowania logopedycznego warunkujących efektywność terapii zalicza się przede wszystkim: wysoki poziom kompetencji zawodowych logopedy i związana z tym jakość relacji logopeda-rodzice, otwarte traktowanie kwestii jąkania (tzn. unikanie zmowy milczenia zarówno w kontakcie logopedy z rodzicami, jak i rodziców z dzieckiem), możliwość zastosowania oddziaływań bezpośrednich, zindywidualizowany model interwencji logopedycznej dopasowany do potrzeb dziecka i jego rodziny. Za nie mniej istotny czynnik skuteczności współczesnych terapii

85 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce jąkania u małych dzieci przyjmuje się model terapii z partnerskim udziałem rodziców (Guitar, McCauley 2010). Jest to zgodne z wymogami praktyki logopedycznej opartej na dowodach (ang. evidence-based practice), której trzema fundamentalnymi filarami są: ewoluowanie najnowszych wyników badań naukowych, wykorzystanie specjalistycznej wiedzy i doświadczeń z uwzględnieniem potrzeb, wartości oraz przekonań klienta (Bernstein Ratner 2005). Zastosowanie działań z zakresu wczesnej interwencji w jąkaniu u małych dzieci jest zadaniem trudnym. Tym niemniej stan aktualnej wiedzy wskazuje, że działania z tego zakresu pozwalają na osiąganie najlepszych efektów terapeutycznych poprzez wspomaganie procesu samoistnego ustępowania objawów jąkania lub też zapobieganie negatywnym konsekwencjom utrzymującej się niepłynności mówienia (Manning 2010). 2. Metodologia W artykule zostaną omówione wyniki dwóch niezależnych badań. Pierwsze z nich, przeprowadzone wśród polskich logopedów, miało na celu zwrócenie uwagi specjalistów na problemy związane z terapią zaburzeń płynności mowy, m.in. na cele terapii jąkania, wykorzystywane w niej metody, rolę grup samopomocowych czy Klubów J oraz opinie społeczne na temat jąkania i osób jąkających się. Ponadto ankietowani odpowiadali na pytania dotyczące przygotowania logopedów do prowadzenia terapii oraz problemu wczesnej interwencji logopedycznej w przypadku jąkania (Węsierska, Laszczyńska, Pakura 2016). Z kolei drugie badanie miało na celu rozpoznanie i porównanie opinii rodziców jąkających się dzieci na temat jakości interwencji logopedycznej w jąkaniu w czterech krajach Austrii, Polsce, Słowacji oraz w Stanach Zjednoczonych (Koltay et al., 2016). Ważnym celem obu badań było również propagowanie wiedzy o jąkaniu wśród ogółu społeczeństwa w szczególności zaś wśród rodziców oraz specjalistów Sondaż diagnostyczny przeprowadzony wśród polskich logopedów W celu przeprowadzenia badań wśród polskich logopedów zastosowano metodę sondażu diagnostycznego (Łobocki 2005) oraz technikę badań ankietowych z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety (Sztumski 2005), który w tym celu opracowano. Składał się on z 18 pytań (otwartych, półotwartych i zamkniętych), w tym 6 pytań metryczkowych, wśród których znalazły się pytania o płeć, 85

86 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura wiek, staż pracy czy typ placówki, w której dana osoba jest zatrudniona. Do ankiety dołączono krótki wstęp na temat celów badania, będący jednocześnie prośbą o udzielenie pisemnych odpowiedzi na zadane pytania, które dotyczyły zarówno dzieci, jak i osób dorosłych, z którymi logopedzi spotykają się w swojej pracy. Pytano o przygotowanie do pracy z osobami jąkającymi się podczas studiów, o uczestnictwo w rozmaitych formach doskonalenia zawodowego, o cel i formę terapii jąkania, a także o znajomość (oraz stosowanie) konkretnych podejść terapeutycznych w pracy z dziećmi i dorosłymi. Zadano również pytania na temat grup samopomocowych oraz poproszono o ocenę stanu opieki logopedycznej w stosunku do osób z problemem niepłynnej mowy. Badanie przeprowadzono w okresie między majem 2015 r. a marcem 2016 r., wzięło w nim udział 244 logopedów z większości polskich województw (dolnośląskiego, kujawsko-pomorskiego, lubelskiego, lubuskiego, łódzkiego, małopolskiego, mazowieckiego, opolskiego, podkarpackiego, pomorskiego, śląskiego, świętokrzyskiego, warmińsko-mazurskiego i wielkopolskiego). W tej grupie w zdecydowanej większości respondentami były osoby płci żeńskiej (89%), co wydaje się typowe dla zawodu logopedy w Polsce. Badani reprezentowali różny stopień doświadczenia zawodowego (od < 5 lat do > 20) ponad połowa z nich (53%) pracuje w zawodzie mniej niż 5 lat. Ankietowani logopedzi zatrudnieni byli w różnego typu placówkach, m.in. poradniach psychologiczno-pedagogicznych, prywatnych gabinetach, służbie zdrowia, na uczelniach wyższych, przy czym najczęściej były to osoby pracujące w szkołach i przedszkolach Badania sondażowe przeprowadzone wśród rodziców jąkających się dzieci Badanie sondażowe prowadzono wśród rodziców dzieci jąkających się w czterech krajach: Austrii, Polsce, Słowacji i w Stanach Zjednoczonych. Próba obejmowała ogółem 313 respondentów, zaś dla poszczególnych krajów ich ilość przedstawia się następująco: Austria 50 respondentów, Polska 146 respondentów, Słowacja 53 respondentów, USA 64 respondentów. 86 Sondaż przeprowadziły: Karin Koltay (Austria), Katarzyna Węsierska (Polska), Hana Laciková (Słowacja), Loryn McGill, Kortney Spencer, Janet Dodd, Trisha

87 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce Thapar (USA). Kwestionariusz ankiety składał się z 10 pytań, skonstruowanych na potrzeby badania przez zespół badaczek z USA. Następnie wersja anglojęzyczna została przetłumaczona na język niemiecki, polski, słowacki (w Austrii stworzono również i wykorzystano, obok tradycyjnej, internetową wersję ankiety). Pytania posiadały formę otwartą i zamkniętą (w tym pytania wielokrotnego wyboru). Udział w całym badaniu zajmował około 10 minut. Informacje pozyskiwali logopedzi, często pomocą w dotarciu do rodziców dzieci jąkających się służyli liderzy lokalnych grup samopomocowych dla osób jąkających się, informacje gromadzono również na konferencjach dotyczących jąkania. Pytania ankietowe były skonstruowane tak, by dostarczyć opisowej analizy populacji rodziców dzieci jąkających się oraz ocenić ich odpowiedzi na pytania ogólne dotyczące niepłynności ich dzieci. Pytania były podzielone według poszczególnych obszarów badań: wiek, w którym zaczęło się jąkanie, terapia logopedyczna, której poddane zostało dziecko (istotnym faktem okazało się opóźnienie w otrzymaniu ewentualnej pomocy) oraz uczucia i emocje rodziców towarzyszące wystąpieniu jąkania u dziecka, a także poziom i źródła wiedzy rodziców. Informacje metryczkowe uwzględniały jedynie wiek dziecka. 3. Wyniki badań 3.1. Opinie logopedów Temat wczesnej interwencji w jąkaniu jest kwestią złożoną, o problemach z tym związanych otwarcie mówią bowiem nie tylko rodzice, ale również specjaliści logopedzi. Badanie opinii na temat diagnozy i terapii jąkania wykazało, że specjaliści otwarcie przyznają się do posiadania niewystarczających kompetencji i przygotowania do pracy z osobami mówiącymi niepłynnie. Ich zdaniem, na co wskazuje większość odpowiedzi (42%), zajęcia prowadzone w trakcie studiów przyjmowały zbyt teoretyczną formę, co automatycznie wykluczało praktykę i ćwiczenia. Jednocześnie respondenci są przekonani, że zajęcia słabo przygotowały ich do pracy z osobami jąkającymi się (35%). Niestety konsekwencją tego jest fakt, że ponad 40% badanych przyznaje się do niewystarczającej wiedzy i umiejętności w tym zakresie, co z kolei sprawia, że nie podejmują się oni (20%) udzielania pomocy osobom jąkającym się. Jedynie 16% ankietowanych podkreśliło i doceniło rzetelność prowadzonych wykładów i ćwiczeń, które w ich opinii dały im odpowiednie przygotowanie do pracy z osobami jąkającymi się. Ważną kwestię obrazuje pytanie odnoszące się do znanych i stosowanych podejść terapeutycznych w jąkaniu u dzieci w wieku przedszkolnym. Spośród 87

88 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 88 odpowiedzi dostępnych w kafeterii, najczęściej wskazywano na poradnictwo i konsultacje dla rodziców (aż 54% respondentów), podczas gdy stosowane w świecie metody terapii (m.in. Palin PCI, DCM, Lidcombe Program, czy Mini- -KIDS) znane są jedynie nikłemu procentowi ankietowanych. Warto dodać, że aż 9% respondentów nie zaznaczyło tutaj żadnej odpowiedzi. Odpowiedzi na wyżej przytoczone pytania mogą sugerować, że stan opieki logopedycznej jest zgodny z tym, co sugerują sami ankietowani, zapytani o to w jednym z ostatnich pytań. Poproszeni o ocenę stanu opieki logopedycznej w stosunku do jąkających się osób najczęściej wpisywali, iż stan ten jest niezadowalający, niewystarczający, kiepski, słaby. Logopedzi upatrują źródła tej sytuacji w słabym przygotowaniu praktycznym do prowadzenia terapii podczas studiów logopedycznych, gdzie nacisk kładzie się przede wszystkim na aspekt teoretyczny. Bardzo często respondenci sygnalizowali, że czują obawy związane z podejmowaniem terapii osoby jąkającej, gdyż nie znając metod i zasad terapii, prowadzą raczej trening emisji głosu. Brak merytorycznego przygotowania do pracy z osobami jąkającymi się potwierdzają prowadzone wcześniej na gruncie polskiej logopedii badania (Tarkowski 2005; Węsierska 2012). Pytani w nich logopedzi sygnalizowali, że brakuje im kompetencji do prowadzenia diagnozy i terapii jąkania. W opisywanym w tym artykule badaniu respondenci wskazywali również na brak placówek kompleksowo zajmujących się jąkaniem oraz niewydolny system nieodpłatnej opieki logopedycznej (długie terminy oczekiwania, mała częstotliwość spotkań, które trwają zbyt krótko). Problemem okazała się również często przywoływana mała świadomość społeczna dotycząca jąkania, stygmatyzacja osób jąkających się, a także traktowanie jąkania jako tematu tabu. Pojawiały się także sugestie dotyczące grup samopomocowych ankietowani wskazywali na małą ich ilość oraz utrudniony dostęp do tego typu spotkań, szczególnie dla osób z małych miejscowości. W świetle zasygnalizowanych wcześniej tendencji budujący wydaje się jednak fakt, że w opinii respondentów daje się zauważyć powolne zmiany i coraz większą świadomość terapeutów dotyczącą możliwości pracy z dziećmi jąkającymi się. Taka sytuacja odzwierciedla trend, który jest obserwowany od pewnego czasu w światowej logopedii, potwierdzają go również wyniki badań prowadzonych w Polsce w ramach International Project on Attitudes Toward Human Attributes (IPATHA) (Cooper, Cooper 1996; Brisk, Healey, Hux 1997; Węsierska, Węsierska, Beste-Guldborg, St. Louis 2015). Zdaje się, że postawy specjalistów powoli ewoluują, co najpewniej jest wynikiem wzrostu wiedzy z tego zakresu i związanej z tym zmiany nastawienia do jąkania i innych zaburzeń płynności mówienia. Dowodem na to są odpowiedzi ankietowanych w tym badaniu terapeutów, którzy zapytani o to, czy korzystają z jakichkolwiek form doskona-

89 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce lenia zawodowego, w ponad połowie przypadków (56%) odpowiedzieli, że tak. Wśród form, które ich zdaniem podnoszą kompetencje do pracy z osobami jąkającymi się, podawali m.in. studia podyplomowe z zakresu neurologopedii, szkolenia z zakresu zaburzeń niepłynności mówienia, konferencje i warsztaty Opinie rodziców Okres dzieciństwa jest momentem, w którym dziecko opanowuje szereg różnych umiejętności, w tym znacznie wzbogaca i rozwija słownik, tworzy coraz bardziej rozbudowane konstrukcje zdaniowe, produkuje złożone wypowiedzi i zgodnie z poglądami Romana Jakobsona (1989, za: Cieszyńska, Korendo 2007) opanowuje czynności w określonej kolejności od prymarnych do sekundarnych. Biorąc pod uwagę fakt, że zaburzenia płynności mówienia swój początek najczęściej mają między 2. a 5. rż. (Yairi, Seery 2011), pierwszym zagadnieniem weryfikowanym w badaniu sondażowym prowadzonym wśród rodziców był właśnie wiek, w którym u dziecka wystąpiło jąkanie. Wyniki międzynarodowych badań jednoznacznie wskazują na fakt, że pojawienie się niepłynności najczęściej opiekunowie obserwują u dzieci w wieku przedszkolnym. We wszystkich krajach, w który prowadzono badania sondażowe (nie tylko w Polsce) respondenci podkreślili, iż u trzy- (największy odsetek badanych), cztero- i pięciolatków niepłynność mówienia była odkryta najszybciej, a osobami, które w większości przypadków jako pierwsze dostrzegły symptomy jąkania byli rodzice. Kolejne dwa pytania skierowane do ankietowanych miały na celu przede wszystkim ustalenie, czy dzieci jąkające się korzystały z terapii, a jeśli tak, to w jakim wieku taka terapia była podjęta. Uzyskane odpowiedzi wskazują, że zdecydowana większość (119), u których pojawiła się niepłynność mowy, otrzymała terapeutyczne wsparcie. Średnia wieku, w którym dziecko rozpoczęło terapię mowy wynosiła 5 lat. Niestety odpowiedzi na pytania wykazały również, że dość wysoka liczba dzieci w Polsce (27) nie korzystała z pomocy terapeutycznej. Może to być tłumaczone faktem, że część osób nie ma dostępu do terapii lub ma utrudniony kontakt ze specjalistą (np. nie ma takiego w najbliższej okolicy, a jeśli jest, to zbyt długo oczekuje się na wizytę u niego). Jeśli chodzi o wiek, w którym zauważono pierwsze objawy jąkania (większość rodziców podała 3 rż.), a ten, w którym dziecko rozpoczęło terapię (tutaj w większości sugerowano 5 rż.), można dostrzec pewną dysproporcję okres 2 lat, podczas których terapia nie została podjęta. Wśród przyczyn opóźnień podejmowania interwencji wobec małych dzieci z objawami jąkania rodzice przede wszystkim wskazywali na fakt, że byli przekonani, iż dziecko wyrośnie z jąkania, 89

90 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 90 a co za tym idzie, niepłynność sama zniknie. Poza tym często pediatra, nauczyciel lub sam logopeda zalecali, by wstrzymać się z rozpoczynaniem terapii, ponieważ zdaniem tych osób można prognozować, że jąkanie minie wraz z wiekiem. Wbrew upowszechniającemu się obecnie podejściu, by działania profilaktycznie podejmować jak najwcześniej (przede wszystkim stosując tzw. skrinning logopedyczny podstawowe badanie przesiewowe, które pozwala rozpoznać i przeanalizować czynniki ryzyka utrzymania i nasilania się objawów jąkania), to właśnie specjaliści poprzez swoje rekomendacje odraczali moment podjęcia interwencji terapeutycznej wobec dziecka z objawami niepłynności mowy. Mając na uwadze, że to rodzice jako pierwsi zauważyli objawy niepłynności, zostali oni zapytani również o to, jak czuli się, gdy ich dzieci zostały zdiagnozowane jako osoby jąkające się. Badani wśród uczuć towarzyszących im w tamtym momencie wymieniali przede wszystkim strach (66). Bali się, że ze względu na fakt, iż rodzina jest środowiskiem, które warunkuje i determinuje późniejsze zachowania dzieci to oni przyczynili się do początków jąkania. Część spośród ankietowanych (57) nie była bardzo zaniepokojona faktem jąkania u swoich dzieci, część czuła się pewnie, natomiast byli również tacy, którzy opisywali oraz dodawali inne odczucia będące dla nich istotne i wyjaśniali, iż boją się, że nie mieli zbyt wiele czasu dla swojego dziecka, zastanawiali się nad tym, jak rówieśnicy zareagują na jąkanie, martwili się o to, że to szkoła stała się powodem niepłynności, a w końcu uznawali, że jąkanie może w przyszłości utrudnić relacje z otoczeniem. Opinie rodziców nie wydają się bezpodstawne, ponieważ jąkanie może wyzwalać niepożądane reakcje (wyśmiewanie, szykanowanie, brak akceptacji) i warunkować relacje z rówieśnikami bądź innymi dziećmi w przedszkolu, szkole, dorosłym życiu (Langevin, Packman, Onslow 2009). Ponadto niepłynność niezwykle często determinuje społeczne funkcjonowanie jednostki i sprawia, że osoby jąkające się postrzegają siebie samych przez pryzmat tego, co myślą o nich inni. Również poczucie winy, które pojawia się wśród opinii respondentów, wydaje się nagminną reakcją opiekunów. Rodzice przeżywają bowiem napięcie i lęk spowodowane niewiedzą oraz niepewnością co do przyszłości dziecka. W prowadzonym sondażu poszukiwano również odpowiedzi na pytanie, skąd rodzice dzieci jąkających się najczęściej czerpią informacje dotyczące zaburzeń płynności mówienia. Wyniki badań pokazują, że rodzice głównie otrzymują informacje od terapeutów (126). Niemniej nośnym źródłem wiedzy dla współczesnego rodzica jest Internet (98). Rzadziej informacje o jąkaniu rodzice pozyskiwali od pedagogów czy pediatrów. Ankietowani w pojedynczych przypadkach wskazywali, że przydatne w pogłębianiu wiedzy na temat jąkania okazały się książki i artykuły, rodzinne wspomnienia, własne doświadczenia lub turnusy trerapeutyczne.

91 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce Komentując gromadzoną wiedzę na temat jąkania, respondenci wskazywali, że pozwoliło im to dowiedzieć się, że stres potęguje jąkanie, a terapia i domowe ćwiczenia są pomocne, zupełnie jak spokój oraz spowolnione tempo mówienia rodziców i samej osoby jąkającej się. Ponadto zwiększyło to praktyczną wiedzę dorosłych nt. wykorzystywania technik pomocnych w mówieniu, jak również pozwoliło zrozumieć, że jąkanie bywa dziedziczne, lecz odpowiednio wcześnie zdiagnozowane może ustąpić. Rodziców zapytano również, czy pozyskiwanie wiedzy o jąkaniu miało wpływ na zmianę ich uczuć i emocji przeżywanych w związku z problemem w mowie dziecka. Odpowiedzi udzielane w tym pytaniu przez respondentów wskazywały na znaczny wzrost optymizmu u polskich rodziców, obniżenie poziomu lęku oraz zmniejszenie poczucia winy, którym wcześniej obarczali się opiekunowie z powodu jąkania swych dzieci. O ile te trendy należy uznać za wysoce korzystne, o tyle zaskakujące były odpowiedzi polskich rodziców wskazujące, że zmalało ich poczucie pewności siebie w radzeniu sobie z problemem w mowie dziecka. Można częściowo próbować tlumaczyć to zjawisko faktem, że tradycją polskiej praktyki logopedycznej jest prowadzenie terapii w sposób dość silnie dyrektywny, z logopedą w roli eksperta, który wyznacza cele terapii, zaleca rodzicowi ćwiczenia, udziela porad, a czesto choć niebezpośrednio krytycznie ocenia działania rodzica. Wciąż jeszcze wyzwanie dla polskich logopedów stanowi budowanie partnerskiej relacji z rodzicami czy opiekunami dziecka, którzy mają realny wpływ na działania podejmowanie na każdym z etapów postępowania logopedycznego. Chcąc pomóc rodzicom dzieci jąkających się i mając na uwadze dobro osób z niepłynnością mowy, należy dążyć do tego, aby prawidłowe informacje o jąkaniu były łatwo dostępne. Z racji tego, że to rodzice jako pierwsi zauważają jąkanie, źródła informacji na temat interwencji w przypadku niepłynności mowy muszą być ogólnodostępne. Okazuje się, że niezwykle istotną rolę odgrywa tu Internet bardzo często jest to pierwsze źródło wiedzy, do którego odwołują się rodzice, opiekunowie w poszukiwaniu informacji na temat jąkania. Zasadne wydaje się także promowanie informacji na temat potrzeby wczesnej interwencji w jąkaniu w środowisku lekarskim i edukacyjnym, ponieważ wpływa to bezpośrednio na znaczne skrócenie czasu, w jakim zostanie podjęta odpowiednia forma postępowania logopedycznego. Ponadto wiedza, którą posiadaliby specjaliści różnych dziedzin mający kontakt z dziećmi niepłynnie mówiącymi, pozwoliłaby już na wstępie przekazać rodzicom niezbędne informacje, dzięki którym mogliby oni lepiej zrozumieć problem, z którym zmaga się ich dziecko oraz jasno określić, jaka w tym zakresie powinna być ich rola. 91

92 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 4. Wczesna interwencja logopedyczna w jąkaniu przykłady działań podejmowanych w Polsce 92 W ostatnich dekadach w różnych ośrodkach w Polsce podejmowane są rozmaite działania mające na celu podnoszenie jakości opieki logopedycznej wobec osób jąkających się, także wobec małych dzieci. Znaczące w tym zakresie są dokonania Zbigniewa Tarkowskiego wraz ze współpracownikami. Dzięki pracom tego zespołu badawczego powstały nowe publikacje dotyczące problematyki jąkania u dzieci, w tym autorskie narzędzia diagnostyczne (Skala Reakcji na Niepłynność Mówienia) (Tarkowski 1999, 2011; Tarkowski, Humeniuk, Dunaj 2011). Z kolei działania inicjowane i wdrażane przez jedną z autorek niniejszego artykułu pozwoliły na stworzenie autorskiego narzędzia diagnostycznego (DJ Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym), dokonanie adaptacji i standaryzacji narzędzia zagranicznego (KiddyCAT Test do badania postaw związanych z komunikowaniem się jąkających się dzieci w wieku przedszkolnym), a także upowszechnianie na gruncie polskiej logopedii zagranicznych podejść terapeutycznych (takich jak Palin PCI, Mini-KIDS, czy Lidcombe Program) (Węsierska, Jeziorczak, Chrostek 2013; Vanryckeghem, Brutten 2015; Węsierska, Jeziorczak 2016). Opisane w tym artykule wyniki badań pokazały, jak istotnym elementem skutecznej opieki logopedycznej stają się działania podejmowane na polu edukacyjnym. Ogromne znaczenia mają wszelkie formy upowszechniania wiedzy wśród ogółu społeczeństwa, publikacje skierowane nie tylko do specjalistów, ale również do szerokiego grona odbiorców, które co również unaoczniły badania powinno być stale edukowane na temat problemów niepłynnej mowy. Nie mniej ważne wydają się zmagania nakierowane bezpośrednio na logopedów. Niestety, można postawić tezę, że w tej materii pomimo wcześniej wzmiankowanych dokonań wciąż wiele jest jeszcze w Polsce do zrobienia. Dla przykładu na gruncie polskiej literatury przedmiotu nie opublikowano jak do tej pory uniwersalnego standardu postępowania logopedycznego w przypadku jąkania u małych dzieci, pomimo że taki standard dla jąkania chronicznego autorstwa Tomasza Woźniaka doczekał się w roku 2016 kolejnej uaktualnionej wersji (2008, 2016). Ważnymi działaniami na polu podnoszenia jakości opieki logopedycznej w jąkaniu u małych dzieci w Polsce są coraz liczniej organizowane w ostatnich latach szkolenia dla logopedów. Zwłaszcza aktywny w tym zakresie jest ośrodek śląski, gdzie odbyły się cykle szkoleń z zakresu zagranicznych podejść terapeu-

93 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce tycznych (np. Palin PCI czy Mini-KIDS). Na Uniwersytecie Śląskim w latach 2014 i 2016 zostały zorganizowane dwie edycje Międzynarodowej Konferencji Logopedycznych Zaburzenia płynności mowy teoria i praktyka z udziałem specjalistów z kraju i zza granicy. Na tejże uczelni podejmowane są również projekty badawcze związane z jąkaniem wczesnodziecięcym (m.in. badania nad poziomem rozpowszechnienia objawów jąkania w populacji polskojęzycznych dzieci w wieku przedszkolnym) (Węsierska 2013). Przykładem tego typu badań są również projekty badawcze opisane w niniejszym artykule. 5. Podsumowanie Opieka logopedyczna w Polsce i za granicą nieustannie się zmienia. Na przestrzeni ostatnich lat dzięki międzynarodowej współpracy i wzrastającej świadomości społeczeństwa w tym zakresie podejmowane są różnorodne działania mające na celu m.in. podnoszenie jakości opieki w przypadku jąkania wczesnodziecięcego. Ilość i jakość doskonalenia terapeutów nie jest jednak wystarczającym aspektem, dzięki któremu możliwa jest dostateczna pomoc. Aby móc jednoznacznie stwierdzić, że zakres działania logopedów jest wystarczający, należałoby nie tylko skupić się na ich odpowiednim wykształceniu, ale również promować istotę wczesnej pomocy w przypadku jąkania wśród rodziców czy nauczycieli. Znaczącą rolę powinna odgrywać profilaktyka, która jest zalążkiem każdego procesu terapeutycznego. Bibliografia Ambrose N.G., 2006, Early Stuttering: Parent Counseling [w:] Current Issues in Stuttering Research and Practice, ed. N. Bernstein Ratner, J. Tetnowski, Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah, NJ, s Bennett E.M., 2006, Working with People Who Stutter. A Lifespan Approach, Pearson Merrill/Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ. Bernstein Ratner N., 2005, Evidence-Based Practice in Stuttering: Some Question to Consider, Journal of Fluency Disorders, Vol. 30, s Bernstein Ratner N., Guitar B., 2006, Treatment of Very Early Stuttering and Parent Administered Therapy: The State of the Art [w:] Current Issues in Stuttering Research and Practice, ed. N. Bernstein Ratner, J. Tetnowski, Psychology Press, Mahwah, s Boroń A., 2017, Bezpośrednie podejście w terapii jąkania wczesnodziecięcego na przykładzie metody Mini-KIDS, Wielkopolski Przegląd Logopedyczny, nr 1/14, s

94 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura 94 Brisk D.J., Healey E.C., Hux K.A., 1997, Clinicians Training and Confidence Associated with Treating School-Age Children Who Stutter: A National Survey, Language, Speech and Hearing Services in School, Vol. 28, s Cieszyńska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od noworodka do 6. roku życia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. Cooper E.B., Cooper C.S., 1996, Clinician Attitudes towards Stuttering: Two Decades of Change, Journal of Fluency Disorders, Vol. 21, s Franken M.C., Kielstra-van der Schalk C.J., Boelens H., 2005, Experimental Treatment of Early Stuttering: A Preliminary Study, Journal of Fluency Disorders, No. 30, s Gottwald S.R., 2010, Stuttering Prevention and Early Intervention: A Multidimensional Approach [w:] Stuttering Treatment: Established and Emerging Interventions, ed. B.B. Guitar, R.J. McCauley, Lippincott, Baltimore, s Gottwald S.R., Starkweather C.W., 1995, Fluency Intervention for Preschoolers and Their Families in Public Schools, Language, Speech, and Hearing Services in Schools, No. 26, s Gregory H.H., Campbell J.H., Hill D.G., 2003, Differential Evaluation of Stuttering Problems [w:] Stuttering Therapy. Rationale and Procedures, ed. H.H. Gregory, Pearson Education, Boston, s Guitar B., 2014, Stuttering. An Integrated Approach to Its Nature and Treatment, 4 th ed., Stuttering Foundation of America, Baltimore. Guitar B., Conture E.G., 2007, The Child Who Stutters: To the Pediatrician, 4 th ed., Stuttering Foundation of America, Memphis. Guitar B., McCauley R., 2010, An Overview of Treatments for Preschool Children [w:] Stuttering Treatment: Established and Emerging Interventions, ed. B.B. Guitar, R.J. Mc- Cauley, Baltimore, s Kelman E., Nicholas A., 2008, Practical Intervention for Early Childhood Stammering. Palin PCI Approach, Speechmark, Milton Keynes. Kelman E., Whyte A., 2012, Understanding Stammering or Stuttering. A Guide for Parents, Teachers and Other Professionals, Jessica Kingsley Publishers, London-Philadelphia. Koltay K., Lacikova H., McGill L., Węsierska K., Spencer K., Dodd J., Thapar T., 2016, Early Intervention in Stuttering from the Parents Perspective: Findings from International Comparative Survey Studies (Wczesna interwencja w jąkaniu w opinii rodziców wyniki międzynarodowych sondażowych badań porównawczych), poster zaprezentowany podczas II edycji Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej: Zaburzenia płynności mowy teoria i praktyka (poster presented at the International Conference on Logopedics at the University of Silesia, Poland Fluency Disorders: Theory and Practice, Second Edition), Uniwersytet Śląski, Katowice. Langevin M., Packman A., Onslow M., 2009, Peer Responses to Stuttering in the Preschool Setting, American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 18, s Łobocki M., 2005, Metody i techniki badań pedagogicznych, Impuls, Kraków. Manning W.H., 2010, Clinical Decision Making in Fluency Disorders, Delmar Cengage Learning, Clifton Park. Millard S.K., Edwards S., Cook F.M., 2009, Parent-Child Interaction Therapy: Adding to the Evidence, International Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 11, No. 1, s

95 Wczesna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym w Polsce Onslow M., Millard S., 2012, Palin Parent Child Interaction and Lidcombe Program: Clarifying Some Issues, Journal of Fluency Disorders, Vol. 37, No. 1, s Onslow M., Packman A., Harrison E., 2003, The Lidcombe Program of Early Stuttering Intervention. A Clinician s Guide, Pro-ed, Austin, TX. Rustin L., Cook. F., 1995, Parental Involvment in the Treatment of Stuttering, Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 26, s Sandrieser P., Schneider P., 2015, Stottern im Kindesalter, Thieme, Stuttgart. Schneider P., 2013, Stottern bei Kindern erfolgreich bewältigen. Ratgeber für Eltern und alle, die mit stotternden Kindern zu tun haben, Natke, Neuss. Sonneville-Koedoot C. de, Stolk E., Rietveld T., Franken M-C, 2015, Direct versus Indirect Treatment for Preschool Children who Stutter: The RESTART Randomized Trial, PLoS ONE, Vol. 10, No. 7, #abstract0 (dostęp: ). Starkweather C.W., Gottwald S., 1990, The Demands and Capacities Model II: Clinical Applications, Journal of Communication Disorders, Vol. 15, s Starkweather C., Gottwald S., Halfond M.M., 1990, Stuttering Prevention: A Clinical Method, Prentice Hall, Englewood Cliffs. Sztumski M., 2005, Wstęp do metod i technik badań społecznych, Śląsk Wydawnictwo Naukowe, Katowice. Tarkowski Z., 1999, Jąkanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Tarkowski Z., 2005, Wizerunek zawodowy i społeczny logopedy [w:] Logopedia. Teoria i praktyka, red. M. Młynarska, T. Smereka, A Linea, Wrocław, s Tarkowski Z., 2011, Skala Reakcji na Niepłynność Mówienia, Wydawnictwo Fundacji Orator, Lublin. Tarkowski Z., Humeniuk E., Dunaj J., 2011, Jąkanie w wieku przedszkolnym, Wydawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, Olsztyn. Vanryckeghem M., Brutten G.J., 2007, KiddyCAT Communication Attitude Test for Preschool and Kindergarten Children Who Stutter, Plural Publishing, San Diego, CA. Vanryckeghem M., BruttenG.J., 2015, KiddyCAT Test do badania postaw związanych z komunikowaniem się jąkających się dzieci w wieku przedszkolnym, Harmonia, Gdańsk. Węsierska K., 2012, Logopedzi wobec diagnozy i terapii jąkania wczesnodziecięcego [w:] W świecie logopedii. Materiały dydaktyczne, Tom 1, red. A. Podstolec, K. Węsierska, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice, s Węsierska K., 2013, Badanie rozpowszechnienia zaburzeń płynności mowy i profilaktyka jąkania w środowisku dzieci w wieku przedszkolny, Wychowanie na co Dzień, nr 7 8, s Węsierska K., Jeziorczak B., 2016, DJ Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym, Komlogo, Katowice. Węsierska K., Jeziorczak B., Chrostek A., 2013, Profilaktyka i wczesna interwencja w jąkaniu u małych dzieci [w:] Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej, Tom 2, red. K. Węsierska, N. Moćko, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice, s Węsierska K., Laszczyńska A., Pakura M., 2016, Sytuacja dorosłych zmagających się z jąkaniem opinie polskich logopedów i osób jąkających się (The situation of adults who stutter survey among Polish SLTs and PWS), poster zaprezentowany podczas 95

96 logopedyczne nr 25 Katarzyna Węsierska, Agata Laszczyńska, Monika Pakura II edycji Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej: Zaburzenia płynności mowy teoria i praktyka (poster presented at the International Conference on Logopedics at the University of Silesia, Poland Fluency Disorders: Theory and Practice, Second Edition), Uniwersytet Śląski, Katowice. Węsierska K., Węsierska M., Beste-Guldborg A., St. Louis K.O., 2015, A Comparison of Knowledge and Attitudes toward Stuttering of Polish SLPs and SLP Students [w:] Stuttering Meets Stereotype, Stigma, and Discrimination: An Overview of Attitude Research, ed. K.O. St. Louis, West Virginia University, Morgantown, s Woźniak T., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku jąkania, Logopedia, nr 37, s Woźniak T., 2016, Diagnoza i terapia osób z zaawansowanym jąkaniem, [w:] Logopedia Standardy postępowania logopedycznego, red. S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Yairi E., 2004, The Formative Years of Stuttering: A Changing Portrait, Contemporary Issues in Communication Science and Disorders, No. 31, s Yairi E., Ambrose N., 2005, Early Childhood Stuttering. For Clinicians by Clinicians, Pro-ed, Austin, TX. Yairi E., Carrico D.M., 1992, Early Childhood Stuttering: Pediatricians Attitudes and Practices, American Journal of Speech-Language Pathology, No. 1, s Yairi E., Seery C.H., 2011, Stuttering Foundations and Clinical Applications, Pearson Merrill/Prentice Hall, Upper Saddle River, NJ. Yaruss J.S., Quesal R.W., 2004, Stuttering and the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): An Update, Journal of Communication Disorders, Vol. 37, s Zebrowski P., 1997, Assisting Young Children Who Stutter and Their Families: Defining the Role of the Speech-Language Pathologist, American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 6, s Zebrowski P.M., Kelly E.M., 2002, Manual of Stuttering Intervention, Singular, Clifton Park, NY. 96

97 Marta Węsierska PhD student Department of Psychology University of York, UK Phonological processing abilities of EAL Polish children in England in comparison with their native-speaking peers Abstract: EAL Polish children in the UK were presented with non-word repetition, rapid automatized naming, phonological awareness, and letter-sound knowledge tasks to assess their phonological processing abilities in both the languages they speak. The results showed a similar level of skill to native-speaking peers in Polish, but the EAL children s performance on the phonological processing tasks was relatively worse than their English peers. Key words: phonological processing, EAL, L1, L2, phonological awareness, rapid automatized naming, non-word repetition. Streszczenie: Polskie dwujęzyczne dzieci w Anglii zbadano zadaniami powtarzania pseudosłów, szybkiego automatycznego nazywania, badania świadomości fonologicznej oraz znajomości liter w celu zbadania ich sprawności w zakresie przetwarzania fonologicznego w obu językach. Wyniki pokazały, że dzieci te uzyskały porównywalne wyniki do swoich rówieśników w języku polskim, choć ich wyniki były relatywnie słabsze w odniesieniu do rówieśników angielskich. Słowa kluczowe: umiejętności fonologiczne, dzieci uczące się języka angielskiego, L1, L2, świadomość fonologiczna, szybkie zautomatyzowane nazywanie, powtarzanie pseudosłów. 97

98 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska 1. Introduction 98 Over the recent years, the English school system has faced a steady increase in the numbers of children for whom English is not their first language (DfE 2016). This increase has likewise been noted in the population of children of Polish origin (Haman et al. 2014), the number of whom doubled between the years 2008 and 2012 (DfE 2012). The linguistic development of children learning English as an Additional Language (EAL) differs from that of monolingual children and can often be a cause of concern (Otwinowska et al. 2012). What is more, according to Bialystok (2001), it is unlikely that the experiences of acquiring each of these two languages would be the same. This article will focus on phonological processing skills contributing to the development of reading abilities. Phonological awareness, rapid automatized naming and non-word repetition along with letter-sound knowledge have been chosen as focus-points of the study due to their relevance in the process of learning to read. Initially phonological awareness has been researched mostly in monolingual children, but with the increase in prevalence of EAL children in schools in the recent years, the abilities of this group of pupils have also attracted growing interest (e.g. Loizou, Stuart 2003). Phonological processing skills have been identified as important for reading through their facilitatory effect on the development of this skill (National Reading Panel 2000; Ehri et al. 2001). To that effect, abilities on assessments of sentence repetition, phonological awareness, rapid naming and letter knowledge at the preschool level have been shown to uniquely predict second grade reading outcomes (Morris, Bloodgood, Perney 2003; Erdos et al. 2010). This has been confirmed by evidence from intervention studies where training phoneme awareness has been shown to improve reading skills (e.g. Elbro, Petersen 2004), as well as longitudinal data specifically showing that early phoneme awareness facilitates the acquisition of reading, and especially decoding (Haigh et al. 2011). Phonological awareness seems to be of great importance in predicting single word reading ability in the early primary school years (van den Bos, de Groot 2012). Phonological awareness skills make the task of decoding printed words easier, therefore enhancing literacy development. In turn, rapid automatized naming (RAN) becomes a more powerful predictor of reading comprehension at later stages of reading development. Research has shown that RAN and reading display overlapping neural networks (e.g. Dehaene 2005). Bishop et al. (2009), on the other hand suggest that RAN

99 Phonological processing abilities of EAL Polish children in England may be a correlate of oral language development regardless of word reading abilities. Some researchers suggest that RAN may be particularly important as a predictor in languages with shallow orthographies (Miller, Kargin, Guldenoglu 2014) where the mapping between graphemes and phonemes is more consistent in both directions (e.g. Polish). While Polish can be classified as a shallow orthography (and a transparent) language, English is considered to have deep orthography (being more opaque). Readers of shallow orthographies are assumed to have some advantages over children learning to read in deep orthographies as shallow orthographies provide better support for word recognition (e.g. Frost 1994). Furthermore, the orthographic depth of the language dictates when the shift from reliance on phonology to fluency-related skills takes place in the process of learning to read. Children reading more transparent (shallow ortography) languages shift away from phonology earlier in schooling (Vaessen et al. 2010). With regard to non-word repetition, difficulties in reading have often been shown to co-occur with worse short-term memory for spoken language. Nonword repetition has, furthermore, been closely linked to vocabulary knowledge, understanding spoken language, and reading abilities (Gathercole 1995), with its accuracy being influenced by such factors as vocabulary size, amount of L2 exposure and L1 background (Duncan, Paradis 2016). Furthermore, non-word repetition tasks have been recommended in assessment of culturally and linguistically diverse learners as they do not strongly rely on language-specific knowledge (Armon-Lotem, Chiat 2012). Despite this, Paradis Schneider and Sorenson Duncan (2013) found that L2 children performed worse on a nonword repetition task compared to native-speaking peers. In the early stages of the development of reading skills, phonological awareness can be considered as a universal aspect of learning to read, regardless of the language (McBride-Chang, Kail 2002). However, it has been proven to be particularly important for decoding in children learning multiple languages (Limbird et al. 2013). Some research shows that bilinguals phonological awareness may transfer across languages (e.g. Bruck, Genesee 1995), and that the fact of being familiar with more than one language may facilitate the manipulation of speech sounds in EAL children s second language (McBride-Chang, Kail 2002). Furthermore, some evidence has been brought to light suggesting that the impact of learning a second language may extend to processing capabilities in L1 (Haigh et al. 2011). According to Bialystok (1988), bilinguals display a superior level of phonological awareness with better performance on tasks demanding superior control of processing. However, it has to be noted that this facilitation may depend on the degree of similarity between the phonological 99

100 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska and orthographic structures of the two languages (Kang 2012), as well as the phonological complexity of each language. A review of literature on the subject shows that bilingual children exhibit both similarities and differences in comparison to monolinguals in their phonological skills (e.g. Gildersleeve, Davis, Stubbe 1996; Yavas, Goldstein 2006). However, there is another important factor to be considered in reference to the assessment of abilities of the EAL population that English tools are developed with norms based on monolingual speakers. EAL children can, therefore, be at a risk of being misdiagnosed as having an impairment (Grech, Dodd 2007), especially if the therapist is unaware of their language status (Stow, Dodd 2005). In accordance with this, researchers urge that assessment should be administered in all languages spoken by the EAL child (e.g. Peña, Bedore, Rappazzo 2003). The present study aimed at comparing reading-related phonological processing skills of EAL Polish children with those of their monolingual peers in L1 (Polish) and L2 (English). The research hypothesis was that the EAL children would show a similar performance to their monolingual English (because both groups shared the same curriculum and classroom environment with these peers), and a superior level of the abilities in comparison with their Polish monolingual peers, due to a possible bilingual advantage. This difference was hypothesized to be statistically significant. 2. Method 2.1. Participants 100 Overall, 99 children took part in this study: 55 monolingual Polish speakers in Poland (mean age M = 69.2 months, SD = 10.87), 15 native English speakers in the UK (mean age M = 71.6 months, SD = 3.36) and 29 EAL Polish children (mean age M = 68.7 months, SD = 8.90). The EAL children were all native Polish speakers acquiring English as their L2. In England data was collected in schools in the North Yorkshire area (Hull and Bradford). In Poland children were sampled from four preschools in the South of Poland (Katowice and Chorzów). In England both the EAL sample and the monolingual sample were recruited from Year 1. In Poland the children who participated in this project attended the penultimate and final year of Preschool. The EAL children corresponded to their Polish peers in age rather than in the year of education due to the differences in the education system between the two countries. All of the participants were typically

101 Phonological processing abilities of EAL Polish children in England developing with no history of language delays or hearing difficulties. In England, the two samples were matched for SES background Materials Tasks used to measure each construct were available in both Polish and English and EAL participants were tested in both languages. The study conducted focused on the phonological processing abilities of the three groups of participants. They were assessed using the measures outlined below: English assessments of phonology. A total of 4 different tasks were administered to assess phonological skills: 1) The Non-word repetition task from the Comprehensive Test of Phonological Processing (CTOPP 2; Wagner et al. 2013) was used to assess the children s short-term memory skills. Here, children heard a recording of a non-word and were asked to repeat it as accurately as possible. 2) The Elision subtest of the CTOPP 2 (a task in which the children were asked to omit words and sounds as in Say doughnut without saying dough ) was used to assess phonological awareness. 3) In the Rapid Object Naming subtest (CTOPP 2) children were given a sheet with four rows of pictures (nine in each row, six pictures recurring in no specific order) and asked to name them as accurately and as quickly as possible. Finally, the children were given the 4) Letter Sound Knowledge subtest of the York Assessment of Reading for Comprehension (YARC; Hulme et al. 2009). Polish counterparts of these assessments: 1) Short-term memory in Polish was assessed using a non-word repetition task the Powtarzanie Pseudosłów subtest of Test Rozwoju Językowego (Smoczyńska et al. 2015) where the person conducting the experiment read from a list of 28 non-words and the child was asked to repeat each as accurately as possible. 2) Phonological awareness was tested using a Polish version of the Elision task created for the purpose of this study by the person conducting the experiment (an example of item would be Say samolot without saying samo ). Like in the English version, there were 34 items, with the first 101

102 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska nine requiring removing entire words and the rest only one sound from a word (e.g. adres without a makes dres). 3) To test speed of lexical access a Polish version of the Rapid Automatized Naming task was created by the researcher due to unavailability of a suitable measure in that language at the time of testing (this was again, a sheet of 36 pictures which the child was asked to name as quickly and accurately as possible). Both bespoke measures (Elision and RAN) were created to mirror their English counterparts in length, complexity, and design. 4) Letter knowledge was tested using the Próba I: Litery task by Jagoda Cieszyńska (2008) Design and procedure This study was a between-subjects independent measures design with the children s language group as an independent variable and their phonological processing performance as the dependent variable. This study was a part of a larger project looking at comparison of language and early literacy abilities between EAL children and their native-speaking peers 1. Informed consent was obtained from the parents of the children who participated in this study. The children were assessed individually at their preschool/school site. The EAL group was assessed in both languages, first in English and then in Polish with an interval of at least one week. One researcher administered both testing batteries in both languages. In each language, assessment took up to 10 minutes. 3. Results An independent samples t-test was carried out in order to compare the performance of the EAL children with that of their monolingual peers in English and in Polish The results of this study have been previously presented during the 23 rd Annual Conference of the Society for the Scientific Study of Reading in Porto, Portugal which took place on the th July 2016.

103 Phonological processing abilities of EAL Polish children in England Table 1. Comparison of the scores achieved by EAL and English native speakers on the English assessment battery Elision RAN Non-word repetition Letter-sound knowledge Specification Mean SD t-test sig. Cohen s d Monolingual EAL Monolingual EAL Monolingual EAL Monolingual EAL The comparison of the assessment carried out in English has shown that monolingual children performed significantly better than their EAL peers at elision and non-words repetition. They were also faster at speeded retrieval of words, although this finding was not statistically significant. Similarly, they showed a better letter-sound knowledge, although this result was also not statistically significant. All these comparisons were of medium to large effect size (using Cohen s d). Table 2. Comparison of the scores achieved by EAL and Polish native speakers on the Polish assessment battery Specification Mean SD t-test sig. Cohen s d Elision Monolingual EAL RAN Monolingual EAL Non-word Monolingual repetition EAL Letter-sound Monolingual knowledge EAL The situation was quite different in case of the comparison between the EAL children and the Polish native-speaking group. The two groups scored similarly on the Elision, non-word repetition and RAN tasks (none of these comparisons were statistically significant and showed small effect sizes). However, an 103

104 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska interesting finding emerged on the letter-sound knowledge task where EAL children performed significantly better than their Polish native-speaking peers. 4. Discussion 104 The researcher expected a similar performance in English as the EAL children were exposed to the same classroom curriculum as their native-speaking counterparts. As to the similarity of the results achieved using the Polish testing battery, it might be assumed that these findings contradict the notion of possible bilingual advantage, however, the EAL children s performance in Polish can be explained by the fact that at that stage Polish was still their L1 (and therefore their stronger language). As for the interesting statistically significant difference in the Polish letter knowledge task, the EAL children s better performance might be explained by earlier exposure to English letter-sounds, due to differently designed curricula, as in English schools letter-sounds tasks are introduced at an earlier stage than in the Polish curricula. The data obtained in this study showed interesting trends in the phonological abilities of the EAL Polish children in the early primary school years as compared to their native-speaking peers. The study found that the EAL children performed worse than their English speaking peers on the phonological processing tasks requiring them to manipulate words and sounds, retrieve words from memory, and repeat strings of sounds forming nonsense utterances (the difference being significant in the case of two out of the three tasks) and showed a similar level of proficiency to their Polish speaking peers with exception of their superior letter knowledge. This lead the researcher to reject both hypotheses as neither the EAL group showed a better performance than the Polish native-speaking children, nor did that group perform at a similar level to their English native-speaking peers. There are a few possible factors contributing to the above presented findings. To begin with, the EAL children s performance could have been affected by the extent of their exposure to both English and Polish. This includes the language spoken at home, whether they had any siblings and what languages they used in communicating with them, extracurricular activities and whether they were in English or in Polish, how much if at all their parents read to them in Polish, etc. Another important factor to note here is the age of these children at the moment of arrival in the UK and of their admission to school. This group of participants tends to vary considerably in the above mentioned aspects making it difficult to draw comparisons between them. As part of this

105 Phonological processing abilities of EAL Polish children in England research study, parental questionnaires were sent out asking for this type of information, however, the return rate of these has been poor with less than half of the questionnaires coming back. Another factor influencing these results could be the differences in teaching styles between the two countries with regard to phonics instruction. It seems that the English curriculum puts much more weight on the development of phonological processing skills in the early years compared to Poland where such instruction is less prevalent and the extent of which is determined by the teacher s teaching style rather than a specifically designed curriculum. This can be of importance since research has shown that differences in teaching styles may affect phonological awareness abilities (Goswami 1999). Finally, the findings may be affected by varying complexity of phonological and orthographic structures between the two languages (Kang 2012; Loizou, Stuart 2003). In this case, the Polish children are moving from a more transparent language (a more shallow orthography) to a more opaque (deep) one. To fully appreciate this difference between the two languages, it would be a good idea to provide a comparison with the EAL children shifting in the opposite direction (English L1 children learning Polish as their L2). In light of the previous literature on the subject, the EAL children s performance on phonological processing tasks could have been expected to be better than seen in the above study. It could have been expected that the fact that children were learning a second language would facilitate their manipulation of speech sounds in L2 (as suggested by McBride-Chang, Kail 2002) or extend to their processing capabilities in L1 (Haigh et al. 2011). However, previous research findings on this subject have proven inconsistent and, what is more, could have been influenced by the sample characteristics, such as, in the present study, the fact that the children taking part were not yet bilingual but rather at a various stage of acquiring English as their L2 (learning English as an additional language). The next steps will involve more data points being collected in the English native-speaking group. The researcher also endeavors to encompass additional year groups in the study (a younger group from Reception and an older group from Year 2). Future research goals include investigating phonological abilities of the Polish EAL group in relation to their reading abilities in terms of both decoding and comprehension based on the Simple View of Reading framework (Hoover, Gough 1990). This model has been chosen due to its strength in predicting future performance in reading comprehension (Kirby, Savage 2008) with individual differences in decoding and linguistic comprehension correlating strongly with variability in reading comprehension across children (Hoover, Gough 1990). 105

106 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska References 106 Armon-Lotem S., Chiat S., 2012, How Do Sequential Bilingual Children Perform on Non- Word Repetition Tasks? [in:] Proceedings of the 36 th Annual Boston University Conference on Language Development, ed. A. Brugos, L. Micciulla, C.E. Smith, Cascadilla Press, Somerville, MA, pp Bialystok E., 1988, Levels of Bilingualism and Levels of Linguistic Awareness, Developmental Psychology, Vol. 24, Iss. 4, s Bialystok E., 2001, Bilingualism in Development: Language Literacy, & Cognition, Cambridge University Press, Cambridge, UK. Bishop D.V.M., McDonald D., Bird S., Hayiou-Thomas M. E., 2009, Children Who Read Words Accurately Despite Language Impairment: Who Are They and How Do They Do It? Child Development, Vol. 80, No. 2, pp Bos K. P. van den, Groot B.J.A. de, 2012, Development of Word-Reading Speed Differentially Linked to the Development of Phonemic Analysis Skills and Alphanumeric Naming Speed, Paper presented at the Annual Meeting of the Society for the Scientific Study of Reading, July, Montreal, Canada. Bruck M., Genesse F., 1995, Phonological Awareness in Young Second Language Learners, Journal of Child Language, Vol. 22, Iss. 2, pp Cieszyńska J., 2008, Testy czytania dla sześciolatków, Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa. Dehaene S., 2005, Evolution of Human Circuits for Reading and Arithmetic: The Neuronal Recycling Hypothesis [in:] From Monkey Brain to Human Brain: A Fyssen Foundation Symposium, ed. S. Dehaene, J.-R. Duhamel, M.D. Hauser, G. Rizzolatti, MIT Press, Cambridge, MA, pp DfE, 2012, Schools, Pupils and Their Characteristics, January 2012 (SFR 10/2012), Department for Education, London. DfE, 2016, Schools, Pupils and Their Characteristics, January 2016 (SFR 20/2016), Department for Education, London. Duncan T.S., Paradis J., 2016, English Language Learners Non-Word Repetition Performance: The Influence of Age, L2 Vocabulary Size, Length of L2 Exposure, and L1 Phonology, Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol. 59, Iss. 1, pp Ehri L.C., Nunes S.R., Willows D.M., Shuster B.V., Yaghoub-Zadeh Z., Shanahan T., 2001, Phonemic Awareness Instruction Helps Children Learn to Read: Evidence from the National Reading Panel s Meta-Analysis, Reading Research Quarterly, Vol. 36, pp Elbro C., Petersen D.K., 2004, Long-Term Effects of Phoneme Awareness and Letter Sound Training: An Intervention Study with Children at Risk for Dyslexia, Journal of Educational Psychology, Vol. 96, pp Erdos C., Genesee F., Savage R., Haigh C.A., 2010, Individual Differences in Second Language Reading Outcomes, International Journal of Bilingualism, Vol. 15, pp

107 Phonological processing abilities of EAL Polish children in England Frost R., 1994, Prelexical and Postlexical Strategies in Reading: Evidence from a Deep and a Shallow Orthography, Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory and Cognition, Vol. 20, pp Gathercole S.E., 1995, The Assessment of Phonological Memory Skills in Preschool Children, British Journal of Educational Psychology, Vol. 65, Iss. 2, pp Gildersleeve C., Davis B., Stubbe E., 1996, When Monolingual Rules Don t Apply: Speech Development in a Bilingual Environment, Paper presented at the Annual Convention of the American Speech-Language-Hearing Association, November, Seattle, WA. Goswami U., 1999, The Relationship between Phonological Awareness and Orthographic Representations in Different Orthographies [in:] Learning to Read and Write: A Crosslinguistic Perspective, ed. M. Harris, G. Hatano, Cambridge Press, Cambridge, pp Grech H., Dodd B., 2007, Assessment of Speech and Language Skills in Bilingual Children: An Holistic Approach, Stem-, Spraak- en Taalpathologie, Vol. 15, No. 2, pp Haigh C.A., Savage R., Erdos C., Genesee F., 2011, The Role of Phoneme and Onset-Rime Awareness in Second Language Reading Acquisition, Journal of Research in Reading, Vol. 34, Iss. 1, pp Haman E., Wodniecka Z., Kołak J., Łuniewska M., Mieszkowska K., 2014, Social Aspects of Psycholinguistic Research: Reflections on the Ongoing Study of Cognitive and Linguistic Development of Polish Immigrant Children [in:] Zweisprachigkeit und Bilingualer Unterricht, ed. M. Olpińska-Szkiełko, L. Bertelle, Peter Lang, Frankfurt am Main, pp Hoover W.A., Gough P.B., 1990, The Simple View of Reading, Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, Vol. 2, pp Hulme C., Stothard S.E., Clarke P., Bowyer-Crane C., Harrington A., Truelove E., Snowling M.J., 2009, York Assessment of Reading for Comprehension Early Reading, GL Assessment, Brentford, UK. Kang J.Y., 2012, Do Bilingual Children Possess Better Phonological Awareness? Investigation of Korean Monolingual and Korean-English Bilingual Children, Reading and Writing, Vol. 25, Iss. 4, pp Kirby J.R., Savage R.S., 2008, Can The Simple View Deal with the Complexities of Reading? Literacy, Vol. 42, pp Limbird C.K., Maluch J.T., Rjosk C., Stanat P., Merkens H., 2013, Differential Growth Patterns in Emerging Reading Skills of Turkish-German Bilingual and German Monolingual Primary School Students, Reading and Writing, Vol. 27, pp Loizou M., Stuart M., 2003, Phonological Awareness in Monolingual and Bilingual English and Greek Five Year Olds, Journal of Research in Reading, Vol. 26, Iss. 1, pp McBride-Chang C., Kail R. V., 2002, Cross-Cultural Similarities in the Predictors of Reading Acquisition, Child Development, Vol. 73, No. 5, pp Miller P., Kargin T., Guldenoglu B., 2014, Differences in the Reading of Shallow and Deep Orthography: Developmental Evidence from Hebrew and Turkish Readers, Journal of Research in Reading, Vol. 37, Iss. 4, pp Morris D., Bloodgood J., Perney J., 2003, Kindergarten Predictors of First and Second Grade Reading Achievement, The Elementary School Journal, Vol. 104, No. 2, pp

108 logopedyczne nr 25 Marta Węsierska National Reading Panel, 2000, Teaching Children to Read: An Evidence-Based Assessment of the Scientific Research Literature on Reading and Its Implications for Reading Instruction, National Institute of Child Health and Human Development, Washington, DC. Otwinowska A., Banasik N., Białecka-Pikul M., Kiebzak-Mandera D., Kuś K., Miękisz A., Szewczyk J., Cywińska M., Kacprzak A., Karwala M., Kołak J., Łuniewska M., Mieszkowska K., Wodniecka Z., Haman E., 2012, Dwujęzyczność u progu edukacji szkolnej interdyscyplinarny projekt badawczy Neofilolog, nr 39, pp Paradis J., Schneider P., Sorenson Duncan T., 2013, Discriminating Children with Language Impairment among English-Language Learners from Diverse First-Language Backgrounds, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 56, Iss. 3, pp Peña E., Bedore L.M., Rappazzo C., 2003, Comparison of Spanish, English and Bilingual Children s Performance across Semantic Tasks, Language, Speech and Hearing Services in Schools, Vol. 34, Iss. 1, pp Smoczyńska M., Haman E., Maryniak A., Czaplewska E., Krajewski G., Banasik N., Kochańska M., Łuniewska M., 2015, Test Rozwoju Językowego, Pracownia Testów IBE, Warszawa. Stow C., Dodd B., 2005, A Survey of Bilingual Children Referred for Investigation of Communication Disorders: A Comparison with Monolingual Children Referred in One Area in England, Journal of Multilingual Communication Disorders, Vol. 3, pp Vaessen A., Bertrand D., Toth D., Csepe V., Faısca L. et al., 2010, Cognitive Development of Fluent Word Reading Does Not Qualitatively Differ between Transparent and Opaque Orthographies, Journal of Educational Psychology, Vol. 102, Iss. 4, pp Wagner, R.K., Torgesen, J.K., Rashotte, C.A., Pearson, N.A., 2013, Comprehensive Test of Phonological Processing Second Edition (CTOPP 2), Pro-Ed, Austin, TX. Yavaş M., Goldstein B.A., 2006, Aspects of Bilingual Phonology: The Case of Spanish- English [in:] Phonological Development and Disorders in Children: A Multilingual Perspective, ed. Z. Hua, B. Dodd, Multilingual Matters, Clevedon, pp Acknowledgements The author would like to thank her PhD supervisors: Dr Emma Hayiou- -Thomas and Dr Claudine Bowyer Crane for their support and advice in this research project. She would also like to thank Dr Łucja Skrzypiec for her aid with collecting the testing battery and her help in creating the Polish versions of the bespoke tools used in this study. Finally, she would like to thank the Head Teachers and staff of the primary schools where this project was carried out as well as the parents of the children for giving their consent. 108

109 Joanna Skowron logopeda, nauczyciel Szkoła Podstawowa nr 3 im. Arki Bożka w Rydułtowach Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna w edukacji wczesnoszkolnej Streszczenie: Autorka omawia pojęcie dialogu w znaczeniu naukowym i rozumieniu dzieci. Analizuje podstawę programową, program nauczania, scenariusze zajęć edukacji polonistycznej oraz założenia, przebieg i wyniki innowacji pedagogicznej pt.: Uczymy się rozmawiać prowadzonej w klasach pierwszych szkoły podstawowej. Słowa kluczowe: dialog, komunikacja, aktywne słuchanie, innowacja. Summary: The author discusses the concept of dialogue in the scientific meaning and perception of children. She examines the core curriculum, curriculum, lesson plans of Polish studies education and assumptions, process and results of pedagogical innovation entitled We learn to talk, conducted in the first grade of primary school. Key words: dialogue, communication, active listening, innovation. 1. Wprowadzenie Celem artykułu jest przedstawienie innowacji pedagogicznej, ukazującej rolę dialogu zarówno w znaczeniu naukowym, jak i w rozumieniu dzieci. Wiek XXI jest wiekiem skracania wypowiedzi do minimum. Przesyłanie informacji skrótowej, prostej, szybkiej nie pomaga dzieciom w budowaniu słownictwa i nabywaniu umiejętności wypowiadania się. Często dzieci używają skrótów rozmawiając w rozmowach z rówieśnikami, rodzicami i nauczycielami. Umiejętność prowadzenia dialogu to sztuka, której należy się uczyć. Nauka ta zaś powinna być poprzedzona pracą z jednej strony nad budowaniem 109

110 logopedyczne nr 25 Joanna Skowron słownictwa, a z drugiej nad wzmacnianiem samooceny ucznia, tak aby nie bał się wyrażać swojej opinii i dyskutować. Praca z dziećmi w wieku 6 lat musi opierać się na zabawie. Dziecko najlepiej się uczy, gdy w czasie zajęć bawi się słowem i tekstem, tworzy dziecięce definicje, wyraża swoje opinie i prowadzi rozmowy na różne tematy. Nie ma jednak dialogu bez umiejętności uważnego słuchania. Uświadomienie dzieciom, że aktywne słuchanie jest kluczem do sukcesu, a poprawna komunikacja i właściwy odbiór drugiej osoby jest bardzo ważny w codziennym życiu, to trudne zadanie nauczyciela, ale również rodziny. Szkoła, w której prowadzona była innowacja, jest szkołą znajdująca się na terenie zamieszkałym przez ludność posługującą się gwarą śląską, dlatego też ważne jest, aby dzieci uczyły się umiejętnie korzystać zarówno z języka ojczystego, jak też gwary. W tym wypadku konieczne jest również bogacenie słownictwa, rozwijanie wyobraźni i zdolności twórczego myślenia. 2. Dialog w definicji i rozumieniu dzieci Dialog jak podkreśla to Bachtin dzieje się zawsze»między«, istnieje»na styku«dwóch punktów widzenia, dwóch postaw i świadomości, dwóch wypowiedzi jako werbalizacja owych postaw i punktów widzenia (Warchala 1991: 41). W ujęciu innego autora dialog jest: [ ] składnikiem pewnego procesu komunikacyjnego, który został zamierzony jako podjęcie określonych działań w celu zakomunikowania określonych treści (Gulich 1984: 248, za: Warchala 1991: 58) Rozumienie dialogu przez znawców tematu różni się od rozumienia dziecięcego tego pojęcia, co jest oczywiste. Przystąpienie do pracy nad dialogiem poprzedzono właśnie uzyskaniem definicji dialogu w rozumieniu uczniów uczęszczających do klasy pierwszej. W innowacji brały udział dzieci, które w momencie rozpoczęcia innowacji miały 6 lat. Chętnie odpowiadały one na pytanie: Co to jest dialog? Oto najciekawsze wypowiedzi: Ja słyszałam, ale zapomniałam, bo to było jak miałam cztery latka, To coś związanego z biologią, albo umową, Do doktora z tym można iść, Dialog to znaczy, że ktoś gada z kimś, Dialog to może być nazwa telewizora, Dialog to ktoś, kto naucza mówić, Dialog to coś z hirologiem, on bada, ale nie wiem co. Powyższe wypowiedzi wskazują, że dzieci w wieku 6 lat nie zawsze potrafią wyjaśnić słowo dialog, ponieważ go nie znają. Jest to jednak naturalne i mają w zupełności prawo do takiej niewiedzy. 110

111 Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna 3. Struktura dialogu Kanoniczna struktura dialogu mówi o tym, że wymiana jest zamkniętą sekwencją, w której poszczególnych elementów nie można zmieniać ponieważ: I inicjacja rozpoczyna sekwencję, R reakcja jest wprowadzana przez inicjację, a C coda kończy tę wymianę (Warchala 1991: 47). Ważnym w dialogu jest wyjaśnienie pojęć pole tematyczne i linia tematyczna. Pole tematyczne, według Jacka Warchali, jest zbiorem otwartym, ponieważ stanowi coś w rodzaju zestawu tematów i form, które mogą zostać zaktualizowane w rozmowie. Linia tematyczna to zamknięty zbiór przedmiotów oraz stanów rzeczy zaktualizowanych i wprowadzonych tym samym do rozmowy (Warchala 1991: 62). Można to określić linią przebiegu rozmowy; jest to zbiór zamknięty, ponieważ został zrealizowany przez podmiot inicjujący i podmiot reagujący. Stanowi zasadniczo element spajający rozmowę, linearnie zmierzający w jakimś, stale negocjowanym kierunku, addytywnie od jakiegoś początku do pewnego, najczęściej nieprogramowanego końca (Warchala 1991: 62). Do dialogu może dojść tylko wtedy, kiedy mamy do czynienia z dwoma osobami, które podejmują rolę: [ ] nadawcy, produkującego komunikat, i odbiorcy, do którego ten komunikat jest skierowany. (Warchala 1991: 55). Analizę dialogu dzieci z klasy pierwszej przeprowadzono wykorzystując składniki procesu komunikacyjnego, takie jak: uczestnicy dialogu, role nadawczo-odbiorcze, temat, pole tematyczne, inicjowanie, reakcja i coda. 4. Dialog a treści nauczania, podstawa programowa i tematy zajęć Analiza treści nauczania przewidzianych dla klasy pierwszej szkoły podstawowej uwzględnia opanowanie pewnych umiejętności dialogowych. Należą do nich: wspomaganie rozwoju umysłowego w zakresie wypowiadania się oraz dbałość o kulturę języka i kształtowanie umiejętności wypowiadania się w małych formach teatralnych (Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2012 r.). W podstawie programowej dla klasy pierwszej określone są umiejętności ucznia kończącego klasę. W zakresie umiejętności społecznych warunkujących porozumiewanie się i kulturę języka uczeń: 111

112 logopedyczne nr 25 Joanna Skowron obdarza uwagą dzieci i dorosłych, słucha ich wypowiedzi i chce zrozumieć, co przekazują; komunikuje w jasny sposób swoje spostrzeżenia, potrzeby, odczucia; w kulturalny sposób zwraca się do rozmówcy, mówi na temat, zadaje pytania i odpowiada na pytania innych osób, dostosowuje ton głosu do sytuacji, np. nie mówi zbyt głośno; uczestniczy w rozmowie na tematy związane z życiem rodzinnym i szkolnym, także inspirowane literaturą (Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2012 r.). Analizie został poddany program nauczania w klasach I-III MAC Edukacja, gdyż program ten został wybrany przez nauczycieli nauczania zintegrowanego do realizacji w Szkole Podstawowej nr 3 w Rydułtowach, w której innowacja była przeprowadzona. W programie nauczania uwzględniono rozwijanie wszystkich typów inteligencji, także językowej. Inteligencja językowa kształtuje się poprzez: rozwijanie umiejętności uważnego słuchania, rozwijanie umiejętności prowadzenia rozmowy, wzbogacanie czynnego słownika dzieci, rozwijanie umiejętności tworzenia wypowiedzi poprawnych pod względem gramatycznym, fleksyjnym i artykulacyjnym (Jegier, Szurowska 2014: 41). Tematy zajęć proponowane przez wydawnictwo MAC Edukacja związane z dialogiem w klasie pierwszej są powiązane z podstawą programową. Ich analiza wykazała, że punkty podstawy programowej dotyczące umiejętności dialogowych w czasie całego roku szkolnego występują, ale najczęściej jest to rozmowa 25 tematów, słuchanie 8 tematów, zadawanie pytań 4 tematy, udzielanie odpowiedzi 1, odgrywanie scenek 1 temat. Średnio w szkołach realizuje się ok. 200 tematów z edukacji polonistycznej. Tematyka dotycząca umiejętności dialogowych to 38 tematów, w tym 25 dotyczy samej rozmowy, która jest podstawowym narzędziem pracy na zajęciach nie tylko edukacji polonistycznej. Tak więc konkretne umiejętności dialogowe są zaproponowane tylko na 6 lekcjach. 5. Dialog jako podstawowy element innowacji 112 Potrzebę prowadzenia dodatkowych zajęć z wykorzystaniem dialogu potwierdziła również próba przeprowadzenia dialogu w klasie pierwszej. Poniżej został zaprezentowany jeden z wybranych dialogów. Przystąpienie do jego analizy jest poprzedzone wzbogaceniem wiedzy poprzez lekturę pozycji Jacka Warchali pt. Dialog potoczny a tekst.

113 Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna Uczestnikami dialogu byli dwaj chłopcy, którzy dla zilustrowania dialogu mieli do dyspozycji pacynki i drewniany teatrzyk. Podany został temat: Wielka wyprawa i różne możliwości oraz propozycje realizacji. Jeden z chłopców miał wcielić się w rolę Kaczki, a drugi w rolę Papugi. Uczniowie sami wybrali sobie pacynki. Mieli też czas na przygotowanie rozmowy. Widownią była reszta klasy. Tabela 1. Dialog: Wielka Wyprawa; uczestnicy dialogu Artur i Błażej I. Błażej: NO. R. Artur: Banan I. Artur: Jest tu kto? C. Błażej: Bam! I. Artur: Nikogo nie ma, eeee R. Błażej: Koniec. C. Artur: No, no. W powyższym dialogu nadawca ruchem wskazuje na zainteresowanie odbiorcą. Przez cały czas uderza w pacynkę kolegi, a ten oddaje ciosy. Chłopcy świetnie się bawią, rozbawiając również widownię (resztę klasy). Mimo wprowadzenia i rozmowy na temat charakteru oraz różnych możliwości przeprowadzenia dialogu na podany temat, nie widać zainteresowania chłopców tym, aby zadanie wykonać zgodnie z poleceniem. Dialog chłopców rozpoczyna się inicjacją od przeciągłego no w wykonaniu Błażeja, na co Artur odpowiada, mówiąc: banan i uderza w pacynkę kolegi. Jest tu kto? pytanie Artura wskazuje na kolejną inicjację, a odpowiedzią jest słowo bam, które jest codą. Artur sam sobie odpowiada na zadane pytanie, co jest kolejną inicjacją, a Błażej w reakcji odpowiada Koniec. Całą wymianę kończy coda wypowiedziana przez Artura jako no, no. Dzieci rozmawiają ze sobą i intuicyjnie potrafią realizować zarówno role nadawców inicjujących, jak i odbiorców reagujących na inicjację. Chłopcy jednak nie potrafią się wcielić w role ptaków, które sami sobie wybrali lub im na tym zupełnie nie zależy. Osiągnęli swój cel, ponieważ widownia żywo reaguje na każdy ruch, nagradzając ich salwami śmiechu. Chłopcy sami też się świetnie bawią. Nie odnieśli się również w ogóle do tematu dialogu, jakim była: Wielka wyprawa. W dialogu widać pole tematyczne, nie ma jednak linii tematycznej, której zadaniem jest spajanie rozmowy. Po drugim wejściu nadawcy inicjującego (Artur) w dialogu występuje inicjacja, a następnie reakcja (Błażej) i dialog zakończony jest codą (Artur), tak więc można powiedzieć, że została zachowana kanoniczna struktura dialogu. 113

114 logopedyczne nr 25 Joanna Skowron 6. Innowacja pedagogiczna zarys metodologiczny badań 114 Co to jest innowacja? Innowacja należy do najbardziej rozpowszechnionych pojęć współczesnej humanistyki i teorii zarządzania. Lapidarnie rzecz ujmując, można powiedzieć, że innowacja to wynalazek i jego wykorzystanie (Szmidt 2013: 84). Przed określeniem celu innowacji należy odnieść się do definicji celu badań określanego przez metodologów. Przyjmuje się, że [ ] zasadniczym celem poznania naukowego jest zdobycie wiedzy maksymalnie ścisłej, maksymalnie pewnej, maksymalnie ogólnej, maksymalnie prostej, o maksymalnej zawartości informacji. Takie dopiero poznanie prowadzi do wyższych form funkcjonowania wiedzy, a są nimi prawa nauki i prawidłowości (Gnitecki 2003: 17). Celem badań było określenie wpływu zajęć prowadzonych w ramach innowacji pedagogicznej na umiejętności dialogowe dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Przystępując do określenia problemu podjętych badań, należy najpierw odpowiedzieć na pytanie: czym jest problem badawczy? W naukach pedagogicznych istnieje wiele definicji dotyczących pojęcia problemu badawczego. Szumski pisze, że: [ ] problemem badawczym nazywamy, to co jest przedmiotem wysiłków badawczych, czyli to, co orientuje nasze przedsięwzięcia badawcze (2005: 42). Problem badawczy innowacji zawiera się w pytaniu: Czy i w jakim zakresie dodatkowe zajęcia prowadzone w ramach innowacji wpłynęły na poprawę umiejętności dialogowych dzieci? W badaniach wyników innowacji prowadzonej w Szkole Podstawowej nr 3 w Rydułtowach zastosowano: sondaż diagnostyczny z wykorzystaniem techniki rozmowy (z dziećmi), analizę dokumentów, w tym analizę podstawy programowej, programu nauczania i scenariuszy zajęć. Innowacja pedagogiczna polegała na przeprowadzeniu eksperymentu techniką jednej grupy grupy eksperymentalnej. W badaniu była wykorzystana metoda obserwacji potrzebna do scharakteryzowania umiejętności dialogowych dzieci. W wyniku przeprowadzonych rozmów z dziećmi, analizy podstawy programowej, programu nauczania i rozkładów materiału zaistniała potrzeba prowadzenia innowacji w zakresie kształtowania umiejętności prowadzenia dialogów w klasie pierwszej. W trakcie zajęć dodatkowych prowadzonych z dziećmi klas pierwszych w wieku 6 lat zastosowano następujące metody:

115 Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna podające (przyswajanie): opowiadanie, pogadanka, piosenki, problemowe (odkrywanie): burza mózgów, inscenizacja, aktywizujące (przeżywanie): autoprezentacje, wchodzenie w rolę, dramę, pokaz, praktyczne (działanie): gry i ćwiczenia ruchowe, rozluźniające i koncencetrujące uwagę, ćwiczenia oddechowe, artykulacji i emisji głosu, ekspresja ruchowa grupowa i indywidualna przy muzyce, zabawy ze śpiewem integrujące grupę (Więckowski 1993: 236). W ramach innowacji pedagogicznej, która trwała przez 10 miesięcy i była prowadzona raz w tygodniu w wymiarze jednej godziny w dwóch klasach pierwszych z 35 uczniami, prowadzono zajęcia, które miały na celu poszerzenie kompetencji językowych i komunikacyjnych. Dzieci uczyły się w trakcie zajęć, które były prowadzone w ustalonym porządku: 1) zabawy integrujące grupę, 2) ćwiczenia dykcyjne, 3) zabawy ze słowem, 4) zabawy relaksacyjne przy muzyce. Najważniejszym elementem były działania określone jako zabawy ze słowem. Tu dzieci uczyły się zadawania pytań, gdyż element ten jest niezwykle ważny w trakcie prowadzenia dialogu. Doskonalono również umiejętność udzielania odpowiedzi pełnym zdaniem. Zwracano uwagę na szczególne znaczenie zwrotów grzecznościowych w trakcie tworzenia scenek, np.: w sklepie, na lotnisku, na przyjęciu urodzinowym. Dużo uwagi poświecono na umiejętność dostrzegania pozytywnych cech drugiej osoby i umiejętność komplementowania, ale również przyjmowania komplementów. Często uczniowie pracowali w parach. Kształcono umiejętności dialogowe podczas odtwarzania scenek ze znanych bajek i baśni z wykorzystaniem kukiełek, jak również tworzenia własnych historyjek z wykorzystaniem pacynek. Na każdych zajęciach dzieci poznawały nowe słowa. Zajęcia były organizowane w różnych formach zabawowych, w których dzieci chętnie i aktywnie uczestniczyły. Ćwiczenia i zabawy dykcyjne, mimiczne, gestykulacyjne oraz ruchowe służyły poprawie jakości wypowiadanych kwestii. Spontaniczne tworzenie scenek sytuacyjnych, wcielanie się w role różnych postaci i tworzenie dowolnych dialogów mocno angażowały dzieci. Tworzenie scenografii dekoracja teatralna, przygotowanie potrzebnych rekwizytów do przedstawień opartych na znanych baśniach, tworzenie własnych przedstawień 115

116 logopedyczne nr 25 Joanna Skowron i wprowadzanie swoich bohaterów czy nagrywanie dialogów dzieci i wspólna analiza wypowiedzi, wzmacniały aktywność uczestników innowacji. Przerwy muzyczne i rytmiczne powodowały integrację grupy, a ruch pobudzał dzieci do myślenia oraz twórczej aktywności. Największym zainteresowaniem cieszyły się zabawy z pacynkami czy kukiełkami oraz z wykorzystaniem pomocy dydaktycznej, jaką jest teatrzyk. Na pierwszych zajęciach tego typu pozwalano dzieciom na swobodną zabawę. Rola nauczyciela ograniczała się do słuchania spontanicznych wypowiedzi tworzonych w swobodnych, niczym nie sugerowanych rozmowach dzieci. Rzadko jednak dochodziło do wymiany zdań. Często były to pojedyncze słowa, onomatopeje lub krzyki. Dzieci najlepiej się bawiły uderzając się nawzajem pacynkami. Kontakt werbalny miał mniejsze znaczenie. Dopiero uporządkowanie przez nauczyciela tematu, wskazanie słownictwa, określenie ról i przyporządkowanie konkretnej sytuacji spowodowało, że uczniowie podejmowali próbę prowadzenia mniej lub bardziej udanego dialogu. Poniższa tabela ujmuje różne i najczęściej stosowane rodzaje pracy z dziećmi na zajęciach w czasie trwania innowacji. Zostały w niej przestawione zapisy obserwacji dzieci w trakcie pierwszych i ostatnich zajęć. Tabela 2. Obserwacje wstępne i końcowe umiejętności dialogowych badanych dzieci Lp. Rodzaj zajęć Zajęcia wstępne (październik 2015) Zajęcia końcowe (październik 2016) 1 Zabawy integrujące grupę Dzieci lubią zabawy muzyczne. Mają trudności z wyborem kolegów czy koleżanek do zabaw w parach. Zazwyczaj jakieś dziecko zostaje samo. Dzieci lubią zabawy muzyczne. Nie mają trudności z wyborem kolegów czy koleżanek do zabaw w parach. Dbają, aby nikt nie został bez pary. 2 Zadawanie pytań. Zabawa w: Kim ja jestem Dzieci nie potrafią zadawać pytań. Powielają pytania innych. Nie są w stanie za pomocą pytań odgadnąć, kim jest kolega czy koleżanka. Dzieci potrafią zadawać pytania. Wymyślają ciekawe pytania. Słuchają innych, by się nie powtarzać. Szybko potrafią odgadnąć, kim jest kolega czy koleżanka. 3 Układanie dialogów Dialogi są krótkie i szablonowe. Najczęściej powielają przykład podany przez nauczyciela. Oczekują pomocy. Zdarzają się dialogi krótkie i szablonowe, ale większość jest ciekawa i wykazuje inwencję twórczą dzieci. Zdecydowanie mniej jest dzieci, które potrzebują pomocy nauczyciela Zabawy z pacynkami Zabawa pacynkami polega na okrzykach i uderzaniu pacynek o siebie. Dzieci przy pomocy pacynek rozmawiają na różne tematy.

117 Uczymy się rozmawiać innowacja pedagogiczna 5 Scenki sytuacyjne Dzieci używają tylko zwrotów grzecznościowych. Nie prowadzą rozmowy. Dzieci używają zwrotów grzecznościowych i potrafią poprowadzić rozmowę na konkretny temat. 6 Przedstawienia teatralne Zabawa pacynkami z użyciem teatrzyku polega na okrzykach i uderzaniu pacynek o siebie oraz rozbawianiu tym sposobem widowni. Zdarzają się przedstawienia teatralne bardzo krótkie i polegające na wypowiedzeniu kilku słów, nawet bez dialogu. Jednak większość wykazuje się umiejętnością zaprezentowania bajki czy sytuacji wykorzystując pacynki i prowadząc ciekawe dialogi. Analiza tabeli 2, która obejmuje działania na przestrzeni roku, czyli trwania innowacji, pozwala na następujące podsumowania dzieci: czują się swobodnie w czasie wyboru koleżanek i kolegów do zabaw muzycznych, potrafią zadawać pytania, samodzielnie wymyślają dialogi do przedstawień, prowadzą dialogi na tematy dowolne i skonkretyzowane przy pomocy pacynek czy innych rekwizytów, potrafią prowadzić i podtrzymać rozmowę na dowolny temat, używając zwrotów grzecznościowych. w większości potrafią przygotować przedstawienie do bajki czy baśni, uwzględniając wstęp, rozwinięcie i zakończenie. 7. Podsumowanie Zajęcia, w czasie których prowadzono innowację, odbywały się w klasach Ia i Ib przez 10 miesięcy. Uczniowie chętnie podejmowali działania i aktywnie w nich uczestniczyli. Trudnością był fakt, że prowadził je nauczyciel edukacji wczesnoszkolnej, który nie był nauczycielem całego cyklu nauczania w tych klasach. Starano się dopasowywać tematy zajęć do tematyki zajęć lekcyjnych, ale nie zawsze się to udawało. W czasie innowacji prowadzono obserwacje dzieci, zapisując spostrzeżenia w trakcie zajęć bądź bezpośrednio po nich, nagrywano filmiki z dialogami, zabawami dzieci i swobodne rozmowy. Zajęcia początkowe (październik 2015 r.) i końcowe (październik 2016 r.) miały taki sam charakter, ale inny temat. Na zajęciach końcowych, podsumowujących, byli również obecni nauczyciele uczący w klasach. Z nauczycielami omówiono cele zajęć i zaproponowano dalszą pracę z dziećmi. Z rozmowy z nauczycielami wynika, że rzadko 117

118 logopedyczne nr 25 Joanna Skowron korzystają na lekcjach z formy teatralnej. W ostatnim roku żaden z nauczycieli (6 nauczycieli edukacji wczesnoszkolnej) nie używał teatrzyku jako pomocy dydaktycznej Wnioski Innowacja przyczyniła się do integracji grupy i zmniejszyła podziały w klasie. Dzieci potrafią zadawać pytania, w czasie innowacji znacznie też poprawiły swoje zdolności prowadzenia dialogu, poszerzyły słownictwo. Chętnie pracują w formie teatru i potrafią samodzielnie tworzyć różne scenki. Należy więc częściej prowadzić zajęcia w edukacji wczesnoszkolnej z wykorzystaniem zajęć teatralnych na lekcjach w celu polepszenia umiejętności dialogowych uczniów w klasach I-III. Bibliografia Gnitecki J., 2003, Wstęp do metod i przetwarzania wyników badań w naukach pedagogicznych, Wydawnictwo Naukowe Polskiego Towarzystwa Pedagogicznego, Poznań. Gulich E., 1984, Próba analizy tekstu narracyjnego z perspektywy teorii komunikacji. Pamiętnik Literacki, z. 4, s , za: J. Warchala, 1991, Dialog potoczny a tekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice. Jegier A., Szurowska B., 2014, Moje ćwiczenia. Program Edukacji Wczesnoszkolnej. MAC Edukacja Juka, Warszawa. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół, Dz.U. RP 2012, poz Szmidt K.J., 2013, Pedagogika twórczości, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot. Szumski J., 2005, Wstęp do metod i technik badań społecznych, Śląsk Wydawnictwo Naukowe, Katowice. Warchala J., 1991, Dialog potoczny a tekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice. Więckowski R., 1993, Pedagogika wczesnoszkolna, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 118

119 PRACE KAZUISTYCZNE I ROZWIĄZANIA PRAKTYCZNE

120

121 Agata Trafalska lekarz medycyny, logopeda Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu Katedra Fizjoterapii, Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Zofia Nowicka lekarz medycyny, fizjoterapeuta Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu Interdyscyplinarna rehabilitacja podczas odzwyczajania od żywienia przez gastrostomię u dziecka z zespołem CHARGE opis przypadku Streszczenie: Celem artykułu jest przedstawienie wieloaspektowości zaburzeń rozwojowych, występujących u dziecka z zespołem CHARGE, ze szczególnym uwzględnieniem problemów odżywiania. Opisano przebieg przywracania karmienia doustnego u pacjenta żywionego poprzez przezskórną endoskopową gastrostomię. Słowa kluczowe: zespół CHARGE, odżywianie, gastrostomia, problemy logopedyczne. Summary: The aim of the article is to present the multi-dimensionality developmental disorders occurring in a child with CHARGE syndrome, with particular emphasis on the problems of nutrition. It described the course of restoring oral feeding of the baby nourished by percutaneous endoscopic gastrostomy. Key words: CHARGE syndrome, nutrition, gastrostomy, speech and language problems. 121

122 logopedyczne nr 25 Agata Trafalska, Zofia Nowicka 1. Wprowadzenie Leczenie rzadkich zespołów genetycznych, do których należy zespół CHARGE, wiąże się z licznymi problemami. Z uwagi na rzadkość występowania, brakuje podstawowej wiedzy na temat objawów choroby w środowisku medycznym. Niewielkie jest również zainteresowanie badaniami naukowymi nad przebiegiem takich chorób i ustalaniem właściwej terapii. Leczenie sprowadza się często do utrzymywania podstawowych czynności życiowych, bez planu długofalowej rehabilitacji. U dzieci z zaburzeniami odżywiania zwykle najłatwiejszym rozwiązaniem problemu jest założenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii. Pozwala ona lekarzom na dokładne monitorowanie odżywiania. Jednak z punktu widzenia logopedycznego karmienie doustne jest niezbędne dla dalszego rozwoju mowy, utrzymania prawidłowej funkcji narządów artykulacyjnych oraz integracji zmysłów. Dlatego karmienie doustne powinno być rozpoczęte niezwłocznie, gdy tylko staje się możliwe. Często nauka jedzenie wymaga ogromnej determinacji opiekuna i terapeuty, ale w większości przypadków, przy prawidłowo prowadzonej terapii, kończy się sukcesem. 2. Charakterystyka zespołu CHARGE Zespół CHARGE to rzadki zespół wad wrodzonych obejmujący wiele narządów. W 2004 r. odkryto gen odpowiedzialny za wystąpienie grupy charakterystycznych objawów gen CDH7, chromosom 8q12 (Cassidy, Allanson 2010; Anderzén-Carlsson 2015). Inna nazwa zespołu to Hall Hittner syndrome (Aramaki et al. 2006). Dziedziczenie jest autosomalne dominujące (Blake, Prasad 2006), sporadyczne. Mutacji w genie CDH7 nie stwierdza się jednak u wszystkich pacjentów dotkniętych tą chorobą (Cassidy, Allanson, 2010). Częstość występowania ocenia się na 1 : 8,500 10,000 osób (Blake, Prasad 2006). Określenie CHARGE to akronim od angielskich nazw objawów składowych zespołu: 122 (C): coloboma (rozszczep elementów oka, zwykle siatkówki) i defekty nerwów czaszkowych (80% 90%), (H): heart defects (wady serca u 75% 85% chorych, szczególnie tetralogia Fallota),

123 Interdyscyplinarna rehabilitacja podczas odzwyczajania (A): choanal atresia (zarośnięcie nozdrzy tylnych zablokowanie pasażu oddechowego przez nos 50% 60%). (R): retardation of growth and development (opóźnienie wzrostu u 70% 80% i rozwoju intelektualnego u 60% 100%), (G): genitourinary defects (niedorozwój narządów płciowych z powodu hipogonadyzmu hipogonadotropowego u 53% 100%), (E): ear anomalies (anomalie uszne z niedosłuchem odbiorczym > 90% i agenezja kanałów półksiężycowatych u 90%) (Cassidy, Allanson, 2010; Anderzén-Carlsson 2015). Obraz zespołu CHARGE u poszczególnych dzieci jest bardzo różnorodny. Rozpoznanie choroby często jest trudne. Aby szybko i prawidłowo rozpoznać zespół, ustalono kryteria diagnostyczne, które podzielono na kryteria duże (4 C ) i małe (Sanlaville, Etchevers, Gonzales 2006): 1. Kryteria duże: Coloboma szczelina tęczówki, siatkówki, naczyniówki, tarczy; mikroftalmia (małoocze); Choanal atresia/stenosis zarośnięcie/zwężenie nozdrzy tylnych lub/i rozszczep podniebienia; Cranial nerves dysfunction dysfunkcje nerwów czaszkowych; Characteristic ears abnormalities charakterystyczne anomalie uszne. 2. Kryteria małe: wady układu sercowo-naczyniowego; niedorozwój narządów płciowych; rozszczep wargi/podniebienia; przetoka tchawiczo-przełykowa; cechy dysmorficzne CHARGE; niedobór wzrostu; opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Dodatkowo obserwujemy występowanie następujących objawów sporadycznych: anomalie nerek, wady kręgosłupa, anomalie kostne zwłaszcza w obrębie rąk, wady szyi oraz ramion, hipotonia tułowia, mikrocefalia, wiotkie chrząstki (ucho, tchawica), bezdechy, słaby krzyk z powodu wiotkich strun głosowych, przepukliny oraz zaburzenia immunologiczne oraz endokrynologiczne (Anderzén-Carlsson 2015). 123

124 logopedyczne nr 25 Agata Trafalska, Zofia Nowicka Zespół CHARGE możemy różnicować z: zespołem di Georga, zespołami podniebienno-sercowo-twarzowymi (zespół delecji VCF 22q, zespół Shprintzena, asocjacją VACTERL i VATER, embriopatią kwasu retinowego), zespołem Patau, zespołem Edwardsa, zespołem Treachera Collinsa, zespołami ocznouszno-kręgowymi (np. zespół Goldenhara), mutacjami genu PAX2 oraz zespołem kocich oczu (Cassidy, Allanson 2010). Decydujące dla postawienia diagnozy są badania genetyczne. Pacjenci z zespołem CHARGE wymagają konsultacji lekarskich: anestezjologa, pediatry, genetyka, kardiologa, otolaryngologa i audiologa, endokrynologa, gastroenterologa, urologa, okulisty oraz systematycznej, wielospecjalistycznej i kompleksowej rehabilitacji. W zespole rehabilitacyjnym muszą znaleźć się przede wszystkim specjaliści od wczesnego wspomagania rozwoju: logopeda (z uwagi na znaczne problemy z karmieniem najczęściej rozpoczyna terapię jako pierwszy), fizjoterapeuta, psycholog, pedagog, terapeuta zajęciowy oraz specjaliści różnorodnych terapii wspomagających. To właśnie od postępowania rehabilitacyjnego zależy jakość życia osób z zespołem CHARGE. Najważniejsze u dziecka z zespołem CHARGE jest ustabilizowanie oddychania, krążenia oraz przyjmowania pokarmu. U niektórych dzieci może zachodzić potrzeba wykonania tracheostomii, założenia PEG-a, żywienia specjalistycznego, wszczepienia implantu ślimakowego do ucha, skorygowania rozszczepu wargi lub podniebienia, bądź udrożnienia nozdrzy tylnych, korekcji przetoki tchawiczoprzełykowej, wad szkieletowych, uszu i wad serca (Aramaki et al. 2006; Cassidy, Allanson 2010). W większości tych aspektów specjalistyczna terapia logopedyczna staje się kluczowa i nieodzowna. 3. Opis przypadku 124 Chłopiec z ciąży trzeciej, przebiegającej prawidłowo, w badaniach USG wykonanych prenatalnie nie znaleziono żadnych odchyleń od normy. Urodzony siłami natury w 39 Hbd, z masą ciała 3600 g, punktacja Apgar odpowiednio w 1, 3, 5 i 10 minucie 7, 7, 8, 8, wody płodowe czyste. Po porodzie stwierdzono liczne nieprawidłowości: wady twarzoczaszki, rozszczep wargi i podniebienia prawostronny, niedorozwój narządów płciowych (małe prącie, brak jąder w mosznie), nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne, hiperteloryzm, asymetrię szpar powiekowych, małoocze. Wysunięto podejrzenie zespołu CHARGE, które zostało potwierdzone badaniem genetycznym. Ponadto po pogłębionej diagnostyce stwierdzono niedokrwistość, wylewy dokomorowe III stopnia, hipotonię mięśniową, zarośnięcie nozdrzy tylnych, niedowidzenie prawooczne, niedosłuch

125 Interdyscyplinarna rehabilitacja podczas odzwyczajania obustronny (dziecku dobrano protezę słuchu), niedoczynność tarczycy oraz wadę serca. W 1. miesiącu życia chłopiec przebył operację kardiochirurgiczną: zamknięcie drożnego przewodu tętniczego Botalla. W 2. miesiącu życia z powodu znacznych problemów z karmieniem zdecydowano o założeniu odżywczej gastrostomii. W 6. miesiącu życia wykonano operacyjną rekonstrukcję nozdrzy tylnych. W 11. miesiącu życia zamknięto rozszczep wargi i podniebienia, a w 14. miesiącu życia przeprowadzono ostatni etap rekonstrukcji nozdrzy tylnych. Dopiero po przebytej rekonwalescencji po tym zabiegu wyrażono zgodę na karmienie doustne. 4. Przebieg postępowania rehabilitacyjnego podczas odzwyczajania od gastrostomii Chłopiec został przyjęty na Oddział Rehabilitacji Dziecięcej w wieku 17 miesięcy. Miesiąc wcześniej wyrażono zgodę na karmienie doustne. Próby takiego kamienia były podejmowane przez mamę w warunkach domowych pod kontrolą neurologopedy w lecznictwie ambulatoryjnym. Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym dobrym, spokojny, nawiązywał kontakt wzrokowy, wodził wzrokiem, uśmiechał się. Obserwowano znaczne opóźnienie rozwoju ruchowego. Obracał się z pleców na brzuch według prawidłowego wzorca, osiągał podpór na przedramionach i na dłoniach, ale szybko się męczył taką pozycją. Leżąc na brzuchu starał się sięgać po zabawki, ale nie podejmował prób piwotowania i pełzania. Przekładał przedmioty z ręki do ręki, sporadycznie dochodziło do kontaktu ręka-stopa, natomiast często sięgał stopami po przedmioty leżące w ich zasięgu. Powtarzał ciągi sylab (głównie mamamama, tatatatatata), bez związku z sytuacją. Dużym problemem podczas prób karmienia doustnego było znacznego stopnia ulewanie zarówno ustami, jak i nosem. W badaniu neurologiczno-pediatrycznym stwierdzono: globalnie obniżone napięcie mięśniowe, zwłaszcza osiowe, bardzo słabą kontrolę głowy i tułowia, brak możliwości samodzielnego siedzenia przy próbach ustabilizowania chłopca w tej pozycji pojawiała się znaczna kifotyzacja odcinka piersiowo- -lędźwiowego kręgosłupa, trzymany na rękach zaokrąglał grzbiet, nie utrzymywał stabilnie głowy w osi. Obecny był pełny zakres ruchomości biernej we wszystkich stawach. Symetryczną pozycję na brzuchu znacznie utrudniała obecność gastrostomii. Zespół terapeutyczny ustalił program indywidualnej terapii. Uznano za konieczność ścisłą współpracę neurologopedy z fizjoterapeutą. Przez 6 tygodni 125

126 logopedyczne nr 25 Agata Trafalska, Zofia Nowicka 126 każdego dnia chłopiec miał dwa razy dziennie terapię metodą NDT-Bobath, zajęcia z neurologopedą oraz terapię ręki. Mama przebywała cały czas z dzieckiem i prowadziła rozkarmianie według ustalonych z neurologopedą zasad, pod ścisłą kontrolą całego zespołu medycznego. Ze strony fizjoterapeutycznej za główny cel postawiono poprawę kontroli osiowej: głowy i tułowia, która miała mieć przełożenia na napięcie zwieracza przełyku oraz mięśni gardła i podniebienia miękkiego. Dążono do uzyskania samodzielnej lokomocji, początkowo za pomocą pełzania, a następnie stymulacji do czworakowania i siadania. Zwrócono uwagę na konieczność pionizacji biernej, by spowodować dociążenie osiowe i w konsekwencji prawidłowe działanie wszystkich układów. Ze strony neurologopedycznej chłopiec wymagał ćwiczeń rozkarmiających, żucia, przełykania i odgryzania. Potrzebował ćwiczeń mięśni twarzy, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia okrężnego ust oraz treningu domykającego jamę ustną. Konieczne były ćwiczenia podniebienia miękkiego oraz ćwiczenia oddechowe. Prowadzono również stymulację czucia głębokiego. Równolegle ćwiczono rozumienie mowy, mowę czynną oraz naśladowanie. W terapii logopedycznej korzystano również z metody Castillo Moralesa, techniki Emmeta oraz terapii czaszkowo-krzyżowej. Dziecko systematycznie dokonywało postępów w każdym z ćwiczonych aspektów. Po zastosowanym leczeniu udało się przejść na wyłączne karmienie doustne dziecka. Po wykonaniu badań laboratoryjnych, które potwierdziły dobry stan ogólny chłopca, przeprowadzono konsultację chirurgiczną i zdecydowano o usunięciu gastrostomii. Po zabiegu gojenie było prawidłowe, od razu zaobserwowano poprawę symetrii, zwłaszcza w leżeniu na brzuchu, brak gastrostomii umożliwił chętniejsze zmiany pozycji dziecka. Poza niewątpliwym sukcesem w zakresie karmienia zaobserwowano poprawę motoryki narządów artykulacyjnych, zwiększenie ilości gaworzenia, pojawiły się pierwsze słowa z intencją, naśladownictwo gestów i dźwięków. Dzięki systematycznym masażom znacznie uelastyczniła się blizna po operacji rozszczepu. Poprawiła się kontrola głowy i tułowia, wydłużył się czas samodzielnego utrzymania pozycji siedzącej. W konsekwencji zaobserwowano mniejsze ulewania po posiłkach. Chłopiec systematycznie przybierał na wadze. Dziecko zostało ocenione jeszcze raz po 6 miesiącach od hospitalizacji. W tym czasie kontynuowana była rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych: ćwiczenia metodą NDT-Bobath trzy razy w tygodniu, terapia neurologopedyczna dwa razy w tygodniu i terapia ręki raz w tygodniu. Obserwowane są stałe postępy w rozwoju psychoruchowym chłopca. Od czasu usunięcia gastrostomii znacznie rozwinął się rozwój ruchowy: chłopiec sprawnie się turla, pełza, siada samodzielnie i wstaje przy przedmiotach. Obecnie trwa intensywna praca nad

127 Interdyscyplinarna rehabilitacja podczas odzwyczajania stymulacją ruchu naprzemiennego w czworakach oraz ustawieniem stóp przy pionizacji. Dziecko jest karmione wyłącznie doustnie, przybiera na wadze, w badaniach laboratoryjnych brak odchyleń od normy. Lepsza jest komunikacja z dzieckiem, pojawiają się kolejne słowa z intencją, obserwuje się stały progres w rozwoju poznawczym i społecznym. 5. Podsumowanie U pacjentów z zespołami genetycznymi, u których obserwujemy różnorodne zaburzenia, konieczne jest holistyczne podejście do terapii. Nie ma możliwości osiągnięcia sukcesu w rehabilitacji bez współpracy całego zespołu. Praca nad wspólnymi celami przy użyciu różnych metod znacznie przyspiesza efekty, co wpływa na motywację do dalszej pracy. W praktyce neurologopedycznej konieczne jest wykorzystywanie karmienia terapeutycznego w przypadku rehabilitacji osób, u których możliwości odżywiania doustnego są ograniczone. Stanowi ono nie tylko trening motoryczny, ale również działa stymulująco na układ limbiczny, biorący udział w regulacji zachowań oraz niektórych stanów emocjonalnych, takich jak zadowolenie, przyjemność czy strach. Wpływa na czynności wegetatywne i pośrednio również na sąsiednie struktury mózgowe. Patrząc na karmienie globalnie bierzemy pod uwagę wszystkie jego aspekty: utrzymanie właściwej pozycji, koordynację oko- -ręka przy sięganiu po produkty oraz sam akt poboru i połykania pokarmu. Jest to działanie, które łączy efekty terapii neurologopedy i fizjoterapeuty. Stymulacja smakiem i zapachem ma ogromne znaczenie również w procesach integracji zmysłów. Brak możliwości gryzienia, żucia i połykania, powoduje w krótkim czasie utratę tych funkcji, a im dłużej trwa, tym trudniej przebiega proces nauki prawidłowego przyjmowania pokarmu. Dlatego też pacjenci z gastrostomią czy żywieniem przez sondę muszą być objęci kompleksowym wsparciem zespołu terapeutycznego, a nie tylko lekarza prowadzącego żywienie. Współczesna definicja rehabilitacji mówi, iż jest ona procesem medyczno- -społecznym, który dąży do zapewnienia osobom niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zawodowego (Karwat, Skwarcz 2000). Nie ma możliwości realizacji tego celu bez zgodnej współpracy całego zespołu rehabilitacyjnego. 127

128 logopedyczne nr 25 Agata Trafalska, Zofia Nowicka Bibliografia: Anderzén-Carlsson A., 2015, CHARGE Syndrome a Five Case Study of the Syndrome Characteristics and Health Care Consumption During the First Year in Life, Journal of Pediatric Nursing, Vol. 30, s Aramaki M., Udaka T., Kosaki R., Makita Y., Okamoto N., Yoshihashi H., Oki H., Nanao K., Moriyama N., Oku S., Hasegawa T., Takahashi T., Fukushima Y., Kawame H., Kosaki K., 2006, Phenotypic Spectrum of CHARGE Syndrome with CHD7 Mutations, Journal of Pediatrics March, Vol. 148, Iss. 3, s Blake K.D., Prasad C., 2006, CHARGE Syndrome, Orphanet Journal of Rare Diseases September 7, Vol. 1, s. 34. Cassidy S.B., Allanson J.E., 2010, Management of Genetic Syndromes, 3 rd ed., Wiley-Blackwell, New Jersey. Karwat I.D., Skwarcz A., 2000, Rehabilitacja medyczna jej cele, założenia i znaczenie praktyczne, Postępy Nauk Medycznych, nr 3, s Sanlaville D., Etchevers H.C., Gonzales M., 2006, Phenotypic Spectrum of CHARGE Syndrome in Fetuses with CHD7 Truncating Mutations Correlates with Expression During Human Development, American Journal of Medical Genetics, March, Vol. 43, Iss. 3, s

129 Kamila Szpyra logopeda, doktorantka Instytut Języka Polskiego, Uniwersytet Śląski w Katowicach Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym. Przegląd badań uzupełniony studium przypadku Streszczenie: Artykuł stanowi przegląd badań poświęconych mózgowemu porażeniu dziecięcemu. Autorka omówiła w nim najważniejsze publikacje, zwróciła również uwagę na problem ubogiej diagnostyki osób dorosłych z m.p.dz. Całość zamyka studium przypadku mężczyzny z mózgowym porażeniem dziecięcym i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym. Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, przegląd badań, narracja, studium przypadku. Summary: The article is a review of research into cerebral palsy childlike. The author discussed in the most important publications and also drew attention to the problem of poor diagnosis of adults with CP. The whole closes a case study of a man with cerebral palsy and intellectual disabilities moderate. Key words: cerebral palsy, a review of research, narrative, case study. 1. Wprowadzenie Niniejszy artykuł będzie poświęcony wybranym publikacjom na temat mózgowego porażenia dziecięcego. Zależy mi, by ów przegląd, obejmujący różne obszary tematyczne, uświadomił, że m.p.dz. jest zagadnieniem wielopłaszczyznowym. Takie holistyczne podejście pozwoli uporządkować wiedzę, a także co niezwykle istotne, wskazać obszary i problemy pomijane bądź marginalizowane przez naukowców. W mojej opinii taką właśnie luką są kwestie związane z osobami 129

130 logopedyczne nr 25 Kamila Szpyra dorosłymi, u których zdiagnozowano mózgowe porażenie dziecięce i w dalszej części artykułu postaram się to udowodnić. 2. Dlaczego dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym znajdują się w centrum zainteresowań badaczy? 130 Mózgowe porażenie dziecięce to [ ] niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym (Michałowicz 1986: 11). Obecnie wiemy na jego temat dużo więcej niż na przykład 20, 30 lat temu. Lekarze, badacze czy fizjoterapeuci doskonale zdają sobie sprawę ze złożoności, niejednorodności problemu i nieustanne poszukują nowych metod terapii. Niestety, to zainteresowanie jest ograniczone, w znacznej mierze skupia się bowiem na dzieciach z m.p.dz. Dostępny materiał naukowy dowodzi, iż problemy osób dorosłych z tym zaburzeniem praktycznie pominięto. Obecnie trudno jednoznacznie stwierdzić, co warunkuje takie podejście. Może ono poniekąd wynikać z nazwy choroby. Zastosowany w niej przymiotnik dziecięce wyraźnie i bardzo jednoznacznie sugeruje grupę pacjentów, a także zakres badań. Nie bez znaczenia w tym przypadku jest również czas powstania zaburzenia. Jak wynika z definicji, dochodzi do niego podczas ciąży, porodu lub krótko po porodzie. Stanisław Siwek podkreśla, że deficyt może powstać przed porodem w okresie prenatalnym, okołoporodowym perynatalnym lub postnatalnym, utożsamianym z okresem wczesnego dzieciństwa (okres do trzeciego roku życia) (Siwek 2011: 90), co również bardzo czytelnie wiąże się z dziećmi. Mirosław Michalik w książce Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i praktyce logopedycznej zwrócił uwagę na element, który być może jest kolejną przyczyną nieuwzględniania dorosłych w obszarze zainteresowań tym zaburzeniem. Chodzi mianowicie o panujące ogólnie przekonanie, iż m.p.dz. jest zaburzeniem niepostępującym (Michalik 2015: 18). To za jego sprawą naukowcy mogą nie poświęcać osobom dorosłym tak wiele uwagi. Z założenia jest to bowiem taki etap życia, w którym u chorych nie obserwuje się już zmian. Michalik twierdzi, że to błąd i pewnego rodzaju niedopatrzenie. Wyraźnie akcentuje, iż [ ] ów niepostępujący charakter [ ] dotyczy samych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, jednak zaburzenia rozwoju dziecka, głównie ruchowego, wynikającego wszakże z uszkodzeń układu nerwowego, mają charakter postępujący, nasilający się wraz z dorastaniem pacjenta. Progres negatywnych zmian jest szczególnie wyraźny w przypadku pacjentów niepoddawanych czasowo lub

131 Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym stale oddziaływaniom rehabilitacyjnym (2015: 18). Podobne stanowisko prezentuje Adam Posłuszny, pisząc, że [ ] obecnie m.p.dz. traktuje się jako zespół ewoluujących zaburzeń ruchowych będących wynikiem niepostępującego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego [ ]. Oznacza to, iż pomimo braku ciągłego działania czynnika uszkadzającego funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.), efekty tego uszkodzenia mają charakter postępujący (za: Michalik 2015: 18). 3. Mózgowe porażenie dziecięce i jego wieloaspektowość w literaturze Mózgowe porażenie dziecięce, co podkreślałam już wcześniej, jest zaburzeniem niezwykle złożonym i nieszablonowym. Mnogość współwystępujących nieprawidłowości, które mogą, ale nie zawsze towarzyszą uszkodzeniu mózgu, sprawia, że stan chorych jest bardzo zróżnicowany. To wszystko wpływa na sposób postrzegania oraz badania m.p.dz. Naukowcy wiedzą, że nie sposób ująć go w sztywne ramy, a każdy przypadek jest inny i niepowtarzalny. To właśnie owa wieloaspektowość sprawiła, że przez lata powstały liczne opracowania poświęcone dzieciom z mózgowym porażeniem. Badacze próbują w nich poznać i zrozumieć różne oblicza tej choroby. Pierwsza grupa publikacji to te, które tematykę m.p.dz. starają się omówić w sposób całościowy i wyczerpujący. Romanowi Michałowiczowi udało się to dzięki współpracy z wieloma specjalistami, z różnych dziedzin. Mózgowe porażenie dziecięce, powstałe pod jego redakcją, to swoiste kompendium wiedzy, na które składają się poszczególne części: Problemy kliniczno-diagnostyczne, Leczenie fizjoterapeutyczne oraz farmakologiczne, Rehabilitacja logopedyczna, a także Problemy psychologiczno-pedagogiczne (Michałowicz 1986). Podobnie postąpił Kazimierz Jacek Zabłocki, który podzielił swoją pracę na kolejne rozdziały: Ogólna charakterystyka mózgowego porażenia dziecięcego, Wybrane metody usprawniania dzieci i młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz Kompleksowość terapii w mózgowym porażeniu dziecięcym (Zabłocki 1998). Tego typu informacje pojawiają się również w wielu innych pracach, takich jak np.: ABC rehabilitacji dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce (1989) pod redakcją Marii Borkowskiej czy Neuropsychologia kliniczna dziecka (2011) pod redakcją Anety Borkowskiej i Łucji Domańskiej. W tym miejscu należy jednak zaznaczyć, że dzisiaj o mózgowym porażeniu dziecięcym nie piszą wyłącznie specjaliści, ale też rodzice i sami chorzy. Jestem przekonana, że właśnie takie relacje, 131

132 logopedyczne nr 25 Kamila Szpyra 132 z pierwszej bądź drugiej ręki, przyczynią się do walki z zafałszowanym obrazem m.p.dz. i panującymi nadal stereotypami. Doskonałym tego przykładem jest książka Marii Król, Mózgowe porażenie dziecięce, w której autorka pisze [ ] Zwracam się do Ciebie, patrząc na problemy dzieci z niepełnosprawnością i ich rodzin z perspektywy wielu doświadczeń matki dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym (Król 2010: 5). Ujmuje w książce wszystko to, co najważniejsze, począwszy od diagnozy, a skończywszy na instytucjach pomocowych. Robi to także w niezwykle przystępny sposób. W tym przypadku czytelnik nie ogranicza się tylko do zgłębiania wiedzy naukowej, lektura daje także, a może przede wszystkim, szansę na poznanie historii i pokonanie drogi, którą Maria Król ma już częściowo za sobą. W mojej opinii tworzy ona pewnego rodzaju poradnik mający być wsparciem i drogowskazem dla rodziców, którym dopiero przyjdzie zmierzyć się z diagnozą. Kolejna grupa rozpraw skupia się już tylko na wybranych aspektach mózgowego porażenia dziecięcego. Omawiane są m.in. kwestie związane z rozwojem mowy małych pacjentów, ich terapią logopedyczną, niepełnosprawnością intelektualną, metodami terapii oraz zaburzeniami współwystępującymi. Magdalena Cholewa, Dorota Otapowicz, Krzysztof Sendrowski i Aleksander Waś w artykule pt. Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym a występowanie upośledzenia umysłowego starają się dowiedzieć więcej na temat zależności, jakie zachodzą między mową a intelektem. Ich badania udowadniają, że takowe relacje rzeczywiście istnieją i bezpośrednio przyczyniają się do rozbieżności komunikacyjnych. Autorzy we wnioskach podkreślają, że [ ] u dzieci z m.p.dz. i współwystępującym upośledzeniem umysłowym (w stopniu lekkim, umiarkowanym czy znacznym lub głębokim) obserwuje się istotne różnice w rozwoju mowy w stosunku do dzieci z prawidłowym rozwojem umysłowym [ ] (2011: 65). Urszula Mirecka (2012, 2013a) pisze z kolei o wpływie sprawności kinestetyczno-ruchowej aparatu mowy na jakość artykulacji, o dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym oraz o sposobie prowadzenia terapii w jej przypadku. Iwona Michalak-Widera (2012) również porusza kwestie związane z terapią logopedyczną, dotyczą one jednak pracy emisyjnej z młodzieżą z m.p.dz. i obniżoną sprawnością intelektualną. Zagadnienia te znajduje się także w obrębie zainteresowań wspomnianego już Mirosława Michalika (2015). Fizjoterapia dzieci z m.p.dz. to kolejny chętnie badany obszar. W tym przypadku nie prowadzi ona jednak do pełnego wyleczenia, a raczej do zmniejszenia objawów i dolegliwości chorobowych. Jej nadrzędnym celem jest poprawa jakości życia. Krzysztof Czupryna, Małgorzata Domagalska i Janusz Nowotny przedstawiają obraz rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, funkcjonujący obecnie. Jak sami piszą, robią to, [ ] ponieważ efekty rehabilitacji

133 Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym dzieci z m.p.dz. nie zadowalają w pełni lekarzy i terapeutów, a zwłaszcza rodziców, od wielu lat nieustannie poszukuje się skuteczniejszych sposobów niesienia pomocy tym dzieciom (2009: 53). Ów artykuł nie prezentuje tylko aktualnych metod, ale skłania również do refleksji. Uświadamia, że w terapii dziecka z m.p.dz. należy przede wszystkim zrezygnować z myślenia życzeniowego. Powinno ono zostać zastąpione chłodnym osądem, który pozwoli stworzyć listę realnych możliwości. O sposobach usprawniania piszą również Karolina Bagnowska i Maciej Falkowski (2013), którzy prezentują metody: NDT-Bobath, Integracji Sensorycznej, Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne, Vojty, Petö oraz hipoterapii. Krzysztof Czupryna, Małgorzata Domagalska, Janusz Nowotny i Andrzej Szopa (2005: 7) zastanawiają się z kolei nad rolą specyficznych i alternatywnych metod w terapii m.p.dz. Lekarze zgłębiają także problem zaburzeń współwystępujących z mózgowym porażeniem dziecięcym. Powstają m.in. liczne publikacje na temat padaczki, takie jak np.: Charakterystyka padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (Kołomyjska, Kuła, Sobaniec 2004) czy Występowanie, diagnostyka i leczenie padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (Marszał 2006). 4. Miejsce osób dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym w dyskursie naukowym Problemy osób dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym nie są eksponowane. Niezwykle trudno znaleźć książkę czy publikację poświęconą jedynie tej grupie pacjentów. Dlaczego? Ponieważ poniekąd nadal są oni traktowani jak dzieci z m.p.dz. Naukowcy nie wyznaczają wyraźnej granicy wiekowej, gdyż jest to schorzenie niepostępujące. Takie myślenie to błąd, jak słusznie zauważają Mirosław Michalik i Adam Posłuszny (Michalik 2015: 18), pewne zaburzenia (ruchowe czy logopedyczne) mogą bowiem nasilać się wraz z wiekiem. Właśnie dlatego w mojej pracy badawczej chciałabym skupić się na dorosłych z m.p.dz., a ściślej mówiąc, na ich umiejętnościach komunikacyjnych. Temat narracji w mózgowym porażeniu dziecięcym nie został jeszcze opracowany. Naukowcy z innych dziedzin zaprezentowali już jednak różne sposoby jej analizy i oceny. Aneta Borkowska (1998: 29 33, ) brała pod uwagę strukturę formalną, epizodyczną, diadyczną oraz przyczynowo-skutkową. Skupiała się jednak na dzieciach z dysleksją rozwojową. Aneta Domagała, analizując jakość narracji w otępieniu alzheimerowskim, uwzględniała trzy etapy: określenie tematu wypowiedzi, normatywne i niepożądane zachowania językowe odnośnie do makrostruktury wypowiedzi oraz wypowiedź w aspekcie superstrukturalnym 133

134 logopedyczne nr 25 Kamila Szpyra (2015: ). Tomasz Woźniak w książce Narracja w schizofrenii wymienia z kolei cztery podstawowe elementy: obraz narracyjny, sekwencje narracyjne i ich organizację, sceny narracyjne oraz świat narracji (Woźniak 2005: ). Jeszcze inny schemat zastosowała Danuta Pluta-Wojciechowska. Jej metoda obejmuje opowiadanie (historyjka obrazkowa) oraz opis. Podczas opowiadania zwraca się uwagę na: strukturowanie tekstu, technikę narracji, komentarz odautorski i nadawanie tytułu, a podczas opisu na: określenie ogólnych cech postaci, wymienianie obiektów bez wskazania ich cech, wymianie obiektów ze wskazaniem jednej cechy, wymianie obiektów ze wskazaniem więcej niż jednej cechy jednocześnie, określanie miejsca obiektów oraz komentarz odautorski (Pluta- -Wojciechowska 2011: ). 5. Umiejętność narracji mężczyzny ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym. Studium przypadku 1 W tej części artykułu chciałabym zaprezentować wyniki przeprowadzonego przeze mnie badania narracji. Mam nadzieję, że uświadomi ono, iż osoby dorosłe z m.p.dz. borykają się z wieloma różnymi problemami. Powinno się ich zatem wyraźniej i częściej uwzględniać w pracach naukowych. Dane podstawowe Płeć: mężczyzna Wiek: 38 lat Diagnoza: mózgowe porażenie dziecięce, niepełnosprawność intelektualna kształtująca się w górnej granicy stopnia umiarkowanego, według Wechslera II p = 46. Wywiad Ciąża pierwsza bez powikłań, poród przedwczesny w 7. miesiącu ciąży. Waga: 1700 g Skala Apgar: 10 pkt. Pierwsze nieprawidłowości: opóźniony rozwój ruchowy (zaobserwowany przez rodziców dopiero po upływie 1. rż) Efekty moich badań zostały zaprezentowane na I Międzynarodowej Konferencji w Krośnie pt. Wielospecjalistyczna diagnoza i terapia dzieci z zaburzeniami w rozwoju cz. 2 (20 21 maja 2016). Sesja posterowa.

135 Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym Diagnoza: mózgowe porażenie dziecięce postać diplegia spastyczna. Postawiono ją r. Mężczyzna miał wówczas 1 rok i 4 miesiące. Leczenie 1979/1980 pobyt w Wojewódzkim Sanatorium Rehabilitacyjnym dla Dzieci po chorobie Heinego-Medina i Little a r. zabieg podcięcia ścięgien Achillesa i przywodzicieli. Po operacji badany zaczął samodzielnie chodzić. Turnusy rehabilitacyjne, hipoterapia, zastrzyki z roztworem z cerebrolizyny i grasicy. Labilność emocjonalna i jej wpływ na funkcjonowanie badanego mężczyzny Jakość funkcjonowania badanego mężczyzny w znacznej mierze zależy od jego stanu emocjonalnego. Na przestrzeni kilku lat zaobserwowano u niego bowiem częste wahania, spadki nastroju. Stany depresyjne wiążą się z tragedią rodzinną, która zdarzyła się kilkanaście lat temu. Z opinii psychologów wynika, że jego smutek ma także charakter egzystencjalny. Mężczyzna boi się swojej niepewnej przyszłości, tego, co stanie się z nim po śmierci rodziców. W chwili, gdy stan psychiczny badanego jest niestabilny, można zaobserwować u niego odrętwienie, bezsilność, płaczliwość, chęć przebywania w samotności. Od około roku jego stan jest dobry, epizody depresji udało się wyciszyć środkami farmakologicznymi. Mowa mężczyzny podczas badania Mowa mężczyzny była zrozumiała i wyraźna, odnotowałam jedynie niewłaściwą realizację głoski r badany stosował substytucję i zamieniał ją na l. Pacjent wypowiadał się chętnie, był niezwykle otwarty i swobodny. Zaobserwowałam to w sytuacji samego badania, jak i rozmowy, którą nawiązałam z nim wcześniej. Wówczas dość szczegółowo opowiedział mi o warsztatach terapii zajęciowej, na które uczęszcza. Mimo pewnej niepłynności wypowiedzi, licznych pauz czy powtórzeń, związanych z ubogim zasobem leksykalnym, mężczyzna używał słownictwa adekwatnego do sytuacji. W wypowiedzi pojawiły się jednak błędy składniowe oraz liczne zdrobnienia. Badany mówił np.: piesek zamiast pies, butki zamiast buty. 135

136 logopedyczne nr 25 Kamila Szpyra Badanie umiejętności narracyjnych mężczyzny 2 Opowiadanie Badany został poproszony o dokładne obejrzenie historyjki obrazkowej, a następnie o jej opowiedzenie. Kryterium badania Wynik Strukturowanie tekstu Badany nie zarysował wyraźnego wstępu, nie określił czasu i miejsca opowiadania, mówił jedynie o bohaterach (chłopiec, dziewczynka) oraz o celu (idą na spacer). Dość szczegółowo opisał natomiast akcję oraz elementy I i II planu. Jeżeli chodzi o związki przyczynowo-skutkowe, to skupił się przede wszystkim na sytuacjach przedstawionych na I planie. Zauważył, że chłopiec wszedł na drzewo, by zobaczyć dziuplę, a następnie, że spadł z niego, bo wystraszył się sowy. Podczas opowiadania badany w pierwszym momencie powiedział: wystraszył się sowy, bo upadł, jednak bardzo szybko skorygował swój błąd. Nie potrafił przypomnieć sobie jednak słowa ul. W opowiadaniu nie pojawiło się również wyraźne zakończenie historyjki. Technika narracji Komentarz odautorski Nadawanie tytułu Badany prezentował bardzo uproszczoną technikę narracji. Jego wypowiedź była chaotyczna i niespójna. Nie potrafił również uświadomić sobie, który obrazek właściwie opisuje Nie nadał imion bohaterom historyjki, nie zastosował elementów dialogu. Wspomniał jedynie, że bohaterowie są przyjaciółmi i że chłopiec boi się sowy; w tym momencie nastąpiło krótkie ożywienie postaci. brak brak Opis Badany został poproszony o opis dwóch obrazków. Pierwszy przedstawiał szczupłą dziewczynkę, a drugi korpulentnego chłopca. Kryterium badania Obrazek I Obrazek II podaje ogólne cechy postaci dziewczynka chłopczyk się uśmiecha wymienia obiekty torebka, kapelusz, sukienka, sandały, włosy, kokardki, bransoletka, korale krótkie spodenki, koszulka, skarpetki, butki wymienia obiekty i ich cechę czerwone korale wymienia obiekty i ich cechy włosy związane kokardkami skaleczone coś (mężczyzna nie potrafił powiedzieć, że chodzi o kolano) określa miejsce obiektów korale na szyi, bransoletka na ręce brak komentarz odautorski ładna sukienka, ładna torebka brak brak W badaniu jakości narracji wykorzystałam obrazki zawarte w książce Danuty Pluty- -Wojciechowskiej pt. Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia (załącznik 43 47). Odwołałam się także do zaproponowanych przez Panią Profesor metod i elementów badań.

137 Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym Podsumowanie badań Jakość narracji Opowiadanie Opis Wady Wypowiedź była niespójna i chaotyczna. Badany miał np. duży problem z uściśleniem, który obrazek właściwie opisuje (mówił, że opowiada o drugim, podczas gdy to nadal był pierwszy). W opowiadaniu nie pojawiły się: tytuł, wyraźne zaznaczenie początku i końca historyjki, dialog, określenie czasu i miejsca, a także komentarz odautorski. Badany wymienił jedynie kilka obiektów przedstawionych na obrazkach. Miał duże trudności z podaniem ich cech i umiejscowieniem. Nie zwracał uwagi na zastosowane kolory. Komentarz odautorski, który pojawił się tylko w odniesieniu do I obrazka, także był bardzo enigmatyczny. Badanie uwydatniło słabą pamięć, ograniczoną spostrzegawczość oraz ubogie słownictwo mężczyzny. Zalety Sposoby stymulacji umiejętności opowiadania i opisu Upór mężczyzny. Badany, mimo trudności starał się wymienić jak najwięcej szczegółów (w chwili, gdy przypominał sobie jakieś słowo, natychmiast uzupełniał wypowiedź). Korygował także proste błędy. brak Podczas badania zachęcałam do dalszego opowiadania i opisu, pytałam: Czy to na pewno wszystko? Może chcesz coś dodać? Spójrz jeszcze raz na obrazki. Po wykonaniu zadania chwaliłam, chciałam w ten sposób wzmocnić wiarę mężczyzny we własne możliwości i umiejętności Jakość narracji wnioski Historyjka obrazkowa Wypowiedź mężczyzny podczas opowiadania była chaotyczna, niespójna, mało szczegółowa. Brakowało w niej tytułu, wyraźnego początku, zakończenia, określenia miejsca i czasu. Badany skupił się na elementach i związkach przyczynowoskutkowych przedstawionych na I planie. Ubogi zasób leksykalny wpłynął na technikę narracji. Mężczyzna nie wykorzystał w niej elementów dialogu, które ożywiłyby postaci, nie wygłaszał także własnych opinii. Opis postaci (chłopiec, dziewczynka) Opis postaci sprawił badanemu więcej trudności niż opowiadanie. Mężczyzna wymienił jedynie kilka elementów przedstawionych na obrazkach. Nie potrafił przypomnieć sobie nazw większości z nich. Nie podawał kilku cech jednego obiektu. W wypowiedzi nie pojawiła się również informacja na temat ich kolorystyki czy umiejscowienia. Wnioski Badanie umiejętności narracyjnych wykazało liczne aberracje. Uwydatniło przede wszystkim problem ze stworzeniem spójnej, logicznej wypowiedzi, a także słabą pamięć, ograniczoną spostrzegawczość oraz ubogie słownictwo mężczyzny. Jakość narracji badanego pacjenta należy jednak zweryfikować na szerszym materiale badawczym. Pozwoli to stworzyć odpowiedni program terapii logopedycznej. Jej nadrzędnym celem powinno być doskonalenie sprawności komunikacyjnych badanego, co w znacznej mierze przyczyni się do poprawy jego funkcjonowania w społeczeństwie 137

138 logopedyczne nr 25 Kamila Szpyra Nieumiejętność narracji konsekwencje Zaobserwowane nieprawidłowości narracyjne wpływają na komunikatywność mężczyzny. Jest on dosyć cichy i niezwykle rzadko sam inicjuje rozmowę. Ogranicza się raczej do krótkich odpowiedzi na postawione mu pytania. Owa sytuacja sprawia, że badany większość czasu spędza biernie, oglądając telewizor. Jego potrzeba alienacji ujawnia się także podczas pobytu na WTZ, gdzie stara się być jak najkrócej. Propozycja terapii Korekcja rotacyzmu ćwiczenia przygotowujące do wymówienia głoski r, wywołanie i utrwalenie głoski. Doskonalenie narracji układanie zdań z nowo poznanym wyrazem, opisywanie obrazków, tworzenie i opowiadanie historyjek. Podczas wypowiedzi zwracamy szczególną uwagę na: tworzenie planu, nadawanie tytułów, dostrzeganie pierwszego i drugiego planu, uwzględnianie związków przyczynowo-skutkowych, wyrażanie opinii, komentarzy odautorskich, ożywienie bohaterów oraz wprowadzenie dialogów. Poszerzenie zasobu leksykalnego nazywanie obrazków, kategoryzacja przedmiotów, wybieranie wyrazu, który nie pasuje do reszty, rozwiązywanie zagadek. Ćwiczenia pamięci recytowanie wierszyków, śpiewanie piosenek, gry memory, puzzle 6. Podsumowanie Stworzony przeze mnie przegląd badań poświęconych mózgowemu porażeniu dziecięcemu uzupełniony studium przypadku pozwolił usystematyzować i skategoryzować aktualny stan wiedzy na ten temat. Przywołane publikacje udowodniły, że m.p.dz. ciągle pozostaje w centrum zainteresowań naukowców, którzy badają różne jego aspekty. Był to również pretekst do pokazania tego, o czym nauka zapomniała. W mojej opinii zmarginalizowane zostały problemy osób dorosłych cierpiących na m.p.dz. Przypadek badanego 38-letniego mężczyzny bardzo wyraźnie uświadamia, że nadal boryka się on z wieloma zaburzeniami. Dlatego też mam nadzieję, że ten artykuł skłoni do refleksji i zachęci do pogłębienia badań i rozszerzenia ich zakresu. Bibliografia 138 Bagnowska K., Falkowski M., 2013, Wybrane metody usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Nowa Pediatria, nr 3, s Borkowska M., 1989, ABC rehabilitacji dzieci. Mózgowe porażenie dziecięce, Pelikan, Warszawa. Borkowska A., 1998, Analiza dyskursu narracyjnego u dzieci z dysleksją rozwojową, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.

139 Jakość narracji osób dorosłych ze zdiagnozowanym Borkowska A., Domańska Ł., 2011, Neuropsychologia kliniczna dziecka, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Cholewa M., Otapowicz D., Sendrowski K., Waś A., 2011, Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym a występowanie upośledzenia umysłowego, Neurologia Dziecięca, vol. 20, nr 41, s Czupryna K., Domagalska M., Nowotny J., Szopa A., 2005, Specyficzne i alternatywne sposoby terapii dzieci z porażeniem mózgowym, Neurologia Dziecięca, vol. 14, nr 27, s Czupryna K., Domagalska M., Nowotny J., 2009, Aktualne podejście do rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Neurologia Dziecięca, vol. 18, nr 35, s Domagała A., 2015, Narracja i jej zaburzenia w otępieniu alzheimerowskim, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Kołomyjska T., Kułak W., Sobaniec W., 2004, Charakterystyka padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Epileptologia, nr 12, s Król M., 2010, Mózgowe porażenie dziecięce, Harmonia, Gdańsk. Marszał E., 2006, Występowanie, diagnostyka i leczenie padaczki u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Neurologia Dziecięca, vol. 15, nr 30, s Michalak-Widera I., 2012, Praca emisyjna z młodzieżą z mózgowym porażeniem dziecięcym i obniżoną sprawnością intelektualną w stopniu lekkim, Forum Logopedyczne, nr 20, s Michalik M., 2015, Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i praktyce logopedycznej, Harmonia, Gdańsk. Michałowicz R., 1986, Mózgowe porażenie dziecięce, PZWL, Warszawa. Mirecka U., 2012, Programowanie terapii logopedycznej w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym, Forum Logopedyczne, nr 20, s Mirecka U., 2013a, Artykulacja a sprawność kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym badania eksperymentalne, Forum Logopedyczne, nr 21, s Mirecka U., 2013b, Dyzartria w mózgowym porażeniu dziecięcym, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Siwek S., 2011, Mózgowe porażenie dziecięce [w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka, red. A. Borkowska, Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Woźniak T., 2005, Narracja w schizofrenii, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Zabłocki K.J., 1998, Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Żak, Warszawa. 139

140 140

141 Joanna Trzaskalik językoznawca, logopeda, glottodydaktyk Wydział Zamiejscowy Nauk Humanistycznych i Społecznych w Mysłowicach Akademii Ignatianum w Krakowie Julia Pyttel pedagog, surdologopeda, neurologopeda, terapeuta SI Wydział Zamiejscowy Nauk Humanistycznych i Społecznych w Mysłowicach Akademii Ignatianum w Krakowie Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej Streszczenie: Autorki omawiają problemy dotyczące terapii logopedycznej dziecka z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy), prezentują objawy kliniczne zaburzenia, a także omawiają zasady postępowania z dzieckiem. Słowa kluczowe: terapia logopedyczna, zaburzenia, FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy). Abstract: The authors discuss educational problems concerning the logopedic therapy of child with Fetal Alcohol Syndrome (FAS), also they show clinical results, disorders and discuss the rules of conducting with such a children. Key words: education, disorders, FAS (Fetal Alcohol Syndrome). 1. Wprowadzenie Każdemu praktykującemu logopedzie trafiają się w pracy takie sytuacje, które choć pozornie łatwe, stwarzają problemy natury terapeutycznej. Mimo właściwego rozpoznania zaburzenia występującego u dzieci, określenia przyczyn, które je wywołały, zastosowania odpowiedniej terapii, dziecko nie osiąga zamierzonych sukcesów, a co więcej stwarza liczne problemy w toku trwania samej terapii. Problemy te nie wynikają z istoty samej wady, określamy je raczej 141

142 logopedyczne nr 25 Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel jako wychowawcze i łączymy z cechami osobowościowymi dziecka. W grupie tej mieszczą się dzieci z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy). Termin Płodowy Zespół Alkoholowy FAS (Fetal Alcohol Syndrome) został stworzony dla określenia szkód zdrowotnych występujących u dzieci narażonych w życiu płodowym na działanie alkoholu. FAS uznawany jest za jednostkę nozologiczną, która wiąże się z występowaniem u osób nią dotkniętych nieprawidłowości w zakresie rozwoju fizycznego, umysłowego i różnych zaburzeń zachowania (Klecka 2007a; Liszcz, 2007). Od kilkunastu lat trwają w Polsce działania mające na celu upowszechnienie wiedzy o skutkach, jakie niesie za sobą narażanie dziecka w życiu płodowym na działanie alkoholu (tetragenu) (Zimbardo, Gerrig 2012), a Płodowy Zespół Alkoholowy (FAS) jest najpoważniejszą konsekwencją picia alkoholu przez matkę w okresie ciąży (Jadczak-Szumiło, Kałamajska-Liszcz 2009) 1. W spektrum zaburzeń opisanych jako FAS mieszczą się różne zaburzenia mowy, ograniczona zdolność do artykulacji czy błędy językowe (Bartel 2007). Wiążą się one często z możliwościami intelektualnymi dziecka u około połowy dzieci występuje różnego stopnia upośledzenie rozwoju umysłowego (Liszcz 2007). Bardzo często jednak trafiają do nas dzieci, u których stwierdzono jedynie zaburzenia dotyczące niezgodnej z normą realizacji fonemów (dyslalia) i terapia wydaje się nam pozornie łatwa. W przypadku dzieci z FAS nie wystarczy jednak zastosowanie zasad i metod postępowania logopedycznego odpowiednich w terapii wad wymowy, konieczne jest wdrożenie zasad kardynalnych w pracy z dzieckiem z uszkodzeniem wynikającym ze spożywania alkoholu przez matki w czasie ciąży (Hryniewicz 2007). Skuteczność terapii będzie miała bezpośredni związek z faktem, czy rozpoznamy u dziecka FAS i zastosujemy właściwe dla dziecka procedury terapeutyczne. Agnieszka 2, lat 5,5 Dziewczynka trafiła do gabinetu logopedycznego z zaburzeniami o charakterze dyslalii. Zdiagnozowano u niej niezgodną z normą realizację fonemu /r/, który substytuowała jako [j] i fonemów /ʃ, ʒ, ʧ, ʤ/, wymawianych za pomocą [s, z, ts, dz]. Realizacje bezpośrednio wynikały z braku pionizacji języka, co wy Od ponad 20 lat dyskutuje się nad wpływem alkoholu spożywanego przez mężczyzn na potomstwo brak jednak jednoznacznych opinii w tej sprawie. Wiadomo, że alkohol uszkadza proces spermatocytogenezy. DNA w plemniku ma mniejszy ciężar molekularny, co może wskazywać na działanie mutagenne. Dzieci ojców nadużywających alkohol rodzą się z obniżoną masą ciała, mają większą skłonność do zakażeń, a w dalszym rozwoju cechuje je nadreaktywność (Bartel 2007: 227). 2 Imię dziewczynki zostało zmienione

143 Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej kazało badanie motoryki. Diagnoza nie wskazała na inne czynniki, które mogłyby powodować taki stan rzeczy, stwierdzono bowiem poprawne: połykanie, oddychanie, budowę anatomiczną aparatu mowy, w tym wędzidełko o właściwej długości. Nie stwierdzono zaburzeń słuchu fizycznego i fonemowego. Rozwój intelektualny był na poziomie wieku. Brak było możliwości uzyskania informacji z wywiadu z matką o wcześniejszym rozwoju dziecka i faktach związanych z rozwojem językowym, jak się bowiem okazało, dziewczynka trafiła do rodziny adopcyjnej w wieku 4 lat. Matka, z którą prowadzona była rozmowa, z niepokojem mówiła o problemach wychowawczych, które miała z córką i które wiązała z jej trudną sytuacją oraz układaniem nowych stosunków emocjonalnych z rodziną adopcyjną. Dziewczynka była bardzo miła i w pierwszym kontakcie wykazywała ogromną chęć do ćwiczeń, wręcz była nastawiona do nich euforycznie. W takim stanie emocjonalnym zaczynała każde zajęcia, przechodząc niespodziewanie w znudzenie, apatię i głośno wyrażany sprzeciw. W jednym momencie ogromne zainteresowanie, a zaraz wycofywanie się. Nie radziła sobie z problemami i siebie winiła za zaistniałe trudności. Szybko opanowała kardynalną umiejętność potrzebną do realizacji fonemów przedniojęzykowo-przydziąsłowych, nie była jednak w stanie utrwalić prawidłowej realizacji fonemów. Na jednym spotkaniu pojawiła się poprawna realizacja fonemu / /, można było go utrwalać w wyrazach, zestawieniach wyrazowych itd. Na kolejnych realizowała już / /, a na następnych zachowywała się tak, jakby nigdy wcześniej tych fonemów nie ćwiczyła. Obserwacja fizjonomii dziewczynki i cechy zachowania zasugerowały rozpoznanie w kierunku FAS, co zostało stwierdzone w badaniach. 2. Jak rozpoznać dziecko z FAS cechy kliniczne Dziecko z FAS wykazuje szereg klinicznych cech 3 dotyczących: 1. Wzrostu i rozwoju: zapoczątkowane w okresie prenatalnym: opóźnienie wzrostu płodu i kontynuowanie tego niekorzystnego procesu po urodzeniu (postnatalne opóźnienie wzrostu), mikrocefalia (małogłowie) postnatalna (Klecka 2006). 3 Dla potrzeb niniejszego artykułu i biorąc pod uwagę logopedę jako jego odbiorcę, wydaje się potrzebne zaprezentowanie tych cech klinicznych charakterystycznych dla Płodowego Zespołu Alkoholowego, które są widoczne i które skłonią do obserwacji dziecka, zasugerują powód występujących u dziecka problemów. 143

144 logopedyczne nr 25 Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel 2. Zaburzeń w obrębie części twarzowej czaszki 4 : krótka szpara powiekowa, niedorozwój żuchwy, szeroki nos, wygładzona rynienka podnosowa, cienka i wygładzona warga górna, spłaszczona część środkowa twarzy, wygładzona nasada nosa, fałd nakątny (fałd mongolski), mikroftalmia (małoocze), opadanie powiek, drobne wady w okolicy przyusznej, nieprawidłowy zgryz, rozszczep wargi i/lub podniebienia 5 (Klecka 2006). 3. Zaburzeń neurologiczno-behawioralnych i neurologiczno-psychologicznych: zróżnicowany stopień niepełnosprawności intelektualnej (u potomstwa przewlekłych alkoholiczek FAS występuje w 30% 50%), obniżenie ilorazu inteligencji (przeciętny IQ 63, jest to najbardziej stała cecha FAS), nieznaczne upośledzenie czynności ruchowych (zwiększona pobudliwość w okresie niemowlęcym i nadreaktywność w wieku dziecięcym), trudności w szkole na różnym poziomie kształcenia, trudności z ukończeniem szkoły, zaburzenia mowy, ograniczona zdolność do artykulacji, błędy językowe, dysgrafia, osłabiona zdolność do skoncentrowania uwagi, ograniczona zdolność do osądu, bezkrytyczna życzliwość względem obcych, roztargnienie (Jadczak-Szumiło 2008). Jedna lub dwie z wyżej wymienionych cech, mogą pojawić się u zdrowego dziecka na skutek genów i cech odziedziczonych po biologicznych rodzicach. Kiedy jednak występuje kilka z tych cech wraz z objawami ze strony OUN i wy Objawy charakterystyczne dla FAS, w obrębie części twarzowej czaszki, są najbardziej nasilone pomiędzy drugim, a dziesiątym rokiem życia dziecka. 5 Oprócz wyżej wymienionych wad pojawiają się także wady związane z innymi narządami.

145 Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej wiadem świadczącym o narażeniu na działanie alkoholu w życiu płodowym to należy rozważyć diagnozę FAS (Bartel 2012). 3. Zaburzenia występujące u dzieci z FAS Spośród wszystkich wymienionych zmian i zaburzeń wywołanych przez spożywanie alkoholu przez matki będące w ciąży za niezwykle istotne uznaje się te, które dotyczą funkcjonowania dziecka. Dzieli się je na: 1. Zaburzenia pierwotne wynikające z uszkodzenia mózgu, do którego może dojść w czasie całego rozwoju płodu. Dotyczą one nieharmonijnego rozwoju psychoruchowego dziecka i wyszczególnić tu można : obniżone możliwości intelektualne u około połowy dzieci występuje upośledzenie rozwoju umysłowego różnego stopnia, zaburzone funkcje pamięci bezpośredniej, która jest mało wydajna, brak umiejętności uogólniania, przewidywania i planowania, trudności z przewidywaniem konsekwencji własnych działań, trudności z myśleniem abstrakcyjnym, nadwrażliwość lub obniżona wrażliwość na dotyk często podwyższony próg czucia głębokiego, zdolności w niektórych dziedzinach, np. w muzyce, w sporcie, w posługiwaniu się komputerem. 2. Zaburzenia wtórne to te zaburzenia, które pojawiają się dodatkowo na skutek nieadekwatnego rozpoznania istoty problemów dziecka. Są wynikiem niewłaściwej opieki nad dzieckiem z syndromem alkoholowym lub jej braku. Zaburzenia wtórne nie są wrodzone, dlatego w niektórych przypadkach można im zapobiec poprzez odpowiednią modyfikację oczekiwań opiekunów i pamięć o ograniczonych możliwościach tych dzieci. Zaburzenia wtórne objawiają się jako: znużenie, zmęczenie, frustracja, niepokój, a czasem nawet lęk, sztywność zachowań, bezpośredniość lub wycofanie, niska samoocena, tendencje do izolowania się od otoczenia, zachowania agresywne, konflikty z prawem, kłopoty w szkole i w domu, depresja lub inne zaburzenia psychiczne (Liszcz 2011). Zaburzenia wtórne powodują, że dziecko narażone w życiu płodowym na uszkodzenia wynikające ze spożywania przez matkę alkoholu stanowi poważne wyzwanie dla ludzi, którzy chcą mu pomóc. Źle zdiagnozowane dzieci traktowane 145

146 logopedyczne nr 25 Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel 146 są jako zdrowe, oczekiwania wobec nich są takie same, jak wobec innych dzieci. Niemożność sprostania oczekiwaniom może wywołać długotrwałą frustrację i zaburzenia zachowania. Zła diagnoza powoduje i nasila zaburzenia wtórne, które nie są wrodzone, lecz są skutkiem niewłaściwej opieki. Z czasem zła diagnoza prowadzi do postrzegania dziecka przez pryzmat tych zaburzeń. Zaburzeniom można zapobiec, rozumiejąc ograniczenia i modyfikując wymagania wobec dzieci z syndromem alkoholowym. Zaburzenia wtórne mogą się przejawiać w lęku, złości, wycofaniu, wejściu w rolę ofiary lub prześladowcy, przerwaniu nauki, bezrobociu, bezdomności, chorobach psychicznych, samookaleczeniu, depresji, zależności od innych, gwałtowności, szokującym zachowaniu, impulsywności, skłonności do konfliktów z prawem, skłonności do uzależnień. Inne ograniczenia występujące u dzieci z FAS to: problemy z zapamiętywaniem, zaburzenia myślenia przyczynowo-skutkowego, brak zdolności uogólniania, deficyt uwagi, objawy nadpobudliwości, trudności w planowaniu, przewidywaniu i wykonywaniu czynności (Klecka 2007b). Do wielu problemów dzieci z FAS dołączają się również te, które dotyczą natury emocjonalnej. Takie dzieci reagują w nietypowy sposób na nieznane im lub frustrujące je sytuacje. Wzrost niepokoju może prowadzić do wycofania, agresji lub innych zachowań mogących się okazać negatywnymi w skutkach dla samych dzieci, jak i dla grupy, w której przebywają. Dzieci te bywają pobudliwe, często wpadają w furię a to utrudnia im dopasowanie się do sytuacji i środowiska. Często cierpią na depresję, mają obniżoną zdolność osądzania sytuacji oraz często działają pod wpływem impulsu. Dlatego też dzieci z FAS są postrzegane jako naiwne i niedojrzałe bowiem bardzo łatwo ulegają sugestiom i namowom innych, łatwo można nimi manipulować (Liszcz 2011). Inne, negatywne właściwości funkcjonowania społecznego zaobserwowane u dzieci z FAS to: skłonność do kradzieży, skłonność do kłamstwa, które służy unikaniu odpowiedzialności, brak zdolności przewidywania i rozumienia konsekwencji swojego zachowania, problemy z nawiązaniem i utrzymaniem nowych znajomości, sposób zachowania określany jako przyjacielski, uczuciowy, nadmierna ufność nawet w stosunku do obcych, upór, skłonność do rutynowego i schematycznego działania, mechaniczne naśladowanie zachowania innych, dosłowne, bezrefleksyjne oraz nieadekwatne cytowanie wypowiedzi innych osób (Liszcz 2011). U dzieci z zespołem FAS mogą wystąpić, oprócz innych dysfunkcji, także zaburzenia w obrębie typowych reakcji fizjologicznych, np. próg odczuwania bólu może być podwyższony lub obniżony (nawet do tego stopnia, że dziecko może być nieświadome, iż zostało poważnie zranione lub zareaguje nadmiernie na zwykły dotyk), zaburzenia czucia głębokiego mogące prowadzić do tego,

147 Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej że dziecko nie będzie odczuwało bólu związanego z procesem chorobowym (np. zapalenie wyrostka robaczkowego), nieodczuwanie ekstremalnych temperatur, brak odczuwania głodu lub sytości, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia orientacji przestrzennej, słaba kontrola równowagi, niezborność ruchowa, przetrwałe odruchy fizjologiczne, zaburzenia wzorców ruchowych, np. zaburzenia lateralizacji (Liszcz 2005). 4. Jak postępować z dzieckiem z FAS w terapii logopedycznej Terapia logopedyczna z dzieckiem ze zdiagnozowanym FAS musi mieć indywidualny charakter, często jednostkowy. Nie ma typowego dziecka z uszkodzeniem poalkoholowym, każde z nich jest inne ma indywidualne potrzeby i niepowtarzalne zdolności (Klecka, Liszcz 2007). Nie da się dokładnie określić, jakie szkody neurologiczne spowodowało narażenia płodu na działanie alkoholu, nie ma więc również jednej strategii terapeutycznej, która byłaby właściwa dla wszystkich dzieci z zespołem FAS. Obok typowych zasad i metod wpisanych w postępowanie logopedyczne z dzieckiem z dyslalią nieodzowne jest wprowadzenie procedury uwzględniającej specyfikę dziecka z FAS (Liszcz 2007). Podejmując odpowiednie działania logopedyczne należy opracować indywidualną strategię pracy z dzieckiem z zaburzeniami poalkoholowymi, uwzględniającą jego możliwości uczenia się i warunki temu sprzyjające. Strategia nauki dziecka z FAS powinna być tak opracowana, by mu pomóc w pokonywaniu problemów z nabywaniem nowych umiejętności logopedycznych, które należy traktować jak problemy z uczeniem się. Co więcej, należy pamiętać, że dziecko z FAS musi być objęte holistyczną opieką obejmującą: wspieranie rozwoju sensomotorycznego, dodatkowe zajęcia o charakterze terapeutycznym 6, wprowadzenie interwencji dietetycznej, opieki alergologa 7. 6 Przykładowa informacja na stronie: 7 Szczególnie pod kątem tolerancji glutenu i kazeiny najnowsze badania wskazują na wczesne uszkodzenie jelit z powodu prenatalnej ekspozycji na alkohol, w związku z czym dzieci z FAS źle tolerują wyżej wymienione białka, co ma znaczący wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego, a wtórnie na problemy z zachowaniem i kontrolą emocji. Wykluczenie spożywania cukru i konserwantów (w tym napojów gazowanych) jest bardzo istotne. Cukier niszcząc śluzówkę jelita, sprzyja nadmiernemu rozwojowi drożdży i kolonizacji grzybów pleśniowych w przewodzie pokarmowym oraz ułatwia powstawanie alergii na pokarmy i na grzyby Candida albicans. Po spożyciu cukru dochodzi do niebezpiecznego, nagłego wzrostu stężenia glukozy we krwi i w skutek reakcji insulinowej nagłego spadku tzw. hipoglikemii, która jest niepożądanym stanem dla dzieci z FAS. Cukier u dzieci z FAS działa jak neurotoksyna, powodująca zaburzenia w sferze psychoemocjonalnej doprowadzając do nadpobudliwości, agresji i zaburzeń snu (www 2). 147

148 logopedyczne nr 25 Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel Do metod pomagających właściwie przygotować się do pracy z dzieckiem z FAS można zaliczyć metodę JETS (Liszcz 2011), która zawiera się w czterech punktach ułatwiających logopedzie opracować całościowy program terapii i konkretne spotkania terapeutyczne: J (Job Praca): Co mam teraz zrobić, co będzie moją pracą? E (Equipment Wyposażenie): Czego będę potrzebował, żeby wykonać zadanie? T (Time Czas): Ile czasu będę potrzebował na wykonanie zadania? S (Satisfactory product Zadowalające rezultaty): Co mam jeszcze zrobić, aby efekt końcowy mojej pracy był satysfakcjonujący? W pracy z dzieckiem z Poalkoholowym Zespołem Płodowym wskazane jest stosowanie metody 8 Kroków (według programu Fundacji FASTRYGA 8 ), która została opracowana by oddziaływania terapeutyczne stosowane były skuteczne i celowe. Metoda ta sprowadza się do przestrzegania przez terapeutę ośmiu wskazówek 9. KONKRET: dzieci z FAS zachowują się lepiej, gdy opiekunowie mówią do nich używając konkretnych słów, unikają synonimów i homonimów, a także aluzji itp. Należy stworzyć taką sytuację, aby twarz osoby dorosłej była na wysokości twarzy dziecka. Ponieważ rozwój emocjonalny i społeczny dzieci jest obniżony w stosunku do wieku rozwojowego, pomocne jest myślenie o nich, jak o dzieciach młodszych, zwłaszcza gdy przekazuje się informacje, daje instrukcje itp. STAŁOŚĆ: dzieci z FAS mają trudności z zastosowaniem zdobytej wiedzy w nowej sytuacji i uogólnianiem informacji. Funkcjonują najlepiej w środowisku, w którym wprowadza się mało zmian. To dotyczy także słownictwa. Należy używać w stosunku do dziecka konsekwentnie tych samych zwrotów i poleceń Fundacja FASTRYGA wspiera osoby dorosłych i dzieci z wrodzonymi zaburzeniami rozwojowymi spowodowanymi alkoholem i innymi substancjami toksycznymi. Zajmuje się profilaktyką FAS, diagnostyką i terapią. Fundacja uczestniczy w badaniach naukowych nad FAS oraz buduje system wsparcia dla rodzin wychowujących dzieci. Jest pierwszą w Polsce fundacją zajmującą się tą problematyką, inicjuje szereg działań edukacyjnych i terapeutycznych w tym obszarze. Wraz z Pracownią Diagnostyki i Terapii Zaburzeń Rozwojowych w Lędzinach tworzy ośrodek FASTRYGA zajmujący się działalnością diagnostyczną, terapeutyczną i szkoleniowa skierowaną do osób po traumie, odrzuceniu, do dzieci z zaburzeniami rozwojowymi oraz rodzin zastępczych, adopcyjnych i biologicznych w potrzebie wsparcia. Adres: Fundacja FASTRYGA, ul. Hołdunowska 70, Lędziny; tel (www 1). 9 Informacje o Metodzie można znaleźć na stronie:

149 Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej POWTARZANIE: dziecko z FAS charakteryzuje się tzw. krótką pamięcią, zapomina o wielu rzeczach, mimo iż chce je zapamiętać, o informacjach, które zostały wyuczone, a nie były używane przez jakiś czas. Jeśli informacja ma pozostać dłużej w pamięci dziecka musi być powtórnie uczona, a przede wszystkim regularnie powtarzana. RUTYNA: regularne czynności, które są powtarzane każdego dnia, będą łatwiejsze do przyswojenia przez dziecko z FAS. Dziecko wie wtedy, czego się spodziewać. Zmniejsza to poziom lęku i ułatwia uczenie się. PROSTOTA: należy pamiętać, że komunikaty kierowane muszą być krótkie i zwięzłe, dziecko z FAS bowiem łatwo się męczy, ulega przeciążeniom, co prowadzi je do dekoncentracji, całkowitego braku uwagi i skupienia. Jest to sytuacja, w której przestają być przyswajane jakiekolwiek informacje. Prostota w konstruowaniu wypowiedzi kierowanych do dziecka stanowi podstawę efektywnego uczenia się. SZCZEGÓŁOWOŚĆ: w relacji komunikacyjnej z dzieckiem należy mówić do niego dokładnie to, co ma się na myśli, dzieci z FAS mają bowiem trudności z rozumieniem pojęć abstrakcyjnych, uogólnianiem, nie rozumieją wypowiedzi, w których stosowane są jakiekolwiek skróty myślowe. Trzeba mówić tak, by widziały i rozumiały krok po kroku, co mają robić. Wypowiedź kierowana do dziecka musi być rozłożona na kilka prostych komunikatów. Tylko w taki sposób możemy rozwijać u nich właściwe nawyki. ZASADY: dziecko z FAS ma problemy z analizowaniem rzeczywistości, nie czerpie z niej doświadczeń oraz nie ma możliwości ich zastosowania w rożnych sytuacjach. Osiągnie sukces wówczas, gdy świat wokół niego będzie uporządkowany i stały, z wyraźnie ustalonymi zasadami, które sprawiają, że otoczenie zacznie nabierać sensu. NADZÓR: z powodu trudności w rozwoju poznawczym dzieci z zespołem FAS zachowują się naiwnie w codziennych sytuacjach, nie odczuwają zagrożenia, niebezpieczeństwa. Często nie respektują zasad współżycia społecznego, wszystkich traktują podobnie, co może być kłopotliwe, ale też stwarzać zagrożenia. Dzieci wymagają nieustannego nadzoru, by móc rozwinąć nawyki właściwego zachowania. Trzeba pamiętać, że dzieci z FAS pochodzą z różnych grup społeczno- -ekonomicznych i różnią się także od swoich rówieśników. Ponadto każde z nich charakteryzuje się odmienną konfiguracją zaburzeń, dlatego musi być postrzegane indywidualnie, a nie jako członek grupy czy reprezentant kategorii diagnostycznej. 149

150 logopedyczne nr 25 Joanna Trzaskalik, Julia Pyttel 5. Podsumowanie 150 Sukces terapii logopedycznej, jej efektywność zależą od właściwie postawionej diagnozy zaburzeń mowy występujących u dzieci, zastosowanych metod terapeutycznych i w dużej mierze od rozpoznania możliwości samego dziecka objętego terapią. Możliwości uczenia się dzieci z FAS są ograniczone, należy więc stworzyć im takie warunki, by proces nabywania nowych umiejętności językowych nie stwarzał dziecku problemów oraz nie generował kolejnych trudności. Problem terapii logopedycznej nie jest związany z samą wadą wymowy, ale z wpisanymi w FAS zaburzeniami pierwotnymi i wtórnymi. Agnieszka, wspomniana w początkowym fragmencie artykułu, odniosła sukces, zostały jej bowiem stworzone takie warunki, które potrafiła zaakceptować i które przyniosły oczekiwane efekty. Dziewczynka dokładnie wiedziała, co będzie danego dnia robiła oraz jak długo będą trwały zajęcia. Scenariusz zajęć miał powtarzalny charakter. Komunikaty kierowane do niej były proste, zarówno w zakresie doboru leksykalnego, jak i konstrukcji składniowych. Ćwiczenia były wielokrotnie powtarzane, znacznie częściej niż u typowych dzieci z dyslalią. Znacznie też częściej niż u innych dzieci trzeba było stosować zmienność bodźców, by zapobiegać męczeniu się i dekoncentracji. By zachęcić dziecko do ćwiczeń, posługiwano się wyłącznie zabawą i często dziewczynkę nagradzano. Dzieci z alkoholowym uszkodzeniem mogą odnosić sukcesy w terapii logopedycznej. Jest to możliwe dzięki właściwej diagnozie i uwzględnieniu wszystkich czynników charakteryzujących dziecko z FAS oraz odpowiedniemu prowadzeniu dziecka w procesie terapeutycznym. Jeśli dziecko otrzyma pomoc ukierunkowaną na jego potrzeby, może osiągnąć sukces i opanować poprawną mowę. Aby tak się jednak stało, jego problem musi zostać jak najwcześniej i we właściwy sposób zdiagnozowany. Dlatego istotne jest, aby wiedza dotycząca FAS była rozpropagowana wśród logopedów. Wówczas dziecko wykazujące objawy mogące świadczyć o występowaniu u niego tego zespołu będzie odpowiednio pokierowane pod kątem diagnostycznym, a następnie płynnie wdrożone w specjalistyczną, zindywidualizowaną terapię. U osób z FAS występuje znaczne uszkodzenie lub zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN), dlatego osoby te powinny być postrzegane jako niepełnosprawne. Wiąże się to z koniecznością zrewidowania planów edukacyjnych, terapeutycznych, oczekiwań społecznych oraz wskazań medycznych. Należy pamiętać, iż w tym zespole zaburzeń występują deficyty neurorozwojowe (rozwojowe zaburzenia odruchowości i przetwarzania sensorycznego),

151 Dziecko z FAS (Płodowy Zespół Alkoholowy) w terapii logopedycznej a także poznawcze mające swoje źródło w uszkodzeniach struktur głębokich OUN oraz zaburzeniach neuroprzekaźnictwa. W systemie edukacji osoby z FAS, zdiagnozowane i zaopiniowane przez poradnie psychologiczno-pedagogiczne, powinny być traktowane jako zagrożone niedostosowaniem społecznym, w związku z czym należy im się szczególna pomoc oraz stworzenie odpowiednich warunków uczenia i funkcjonowania. Bibliografia Bartel H., 2007, Embriologia. Podręcznik dla studentów, Wyd. IV zmienione i uzupełnione, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. Hryniewicz D., 2007, Specyfika pomocy psychologiczno-pedagogicznej dzieciom z FAS, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Jadczak-Szumiło T., 2008, Neuropsychologiczny profil dziecka FASD. Studium Przypadku, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Jadczak-Szumiło T., Kałamajska-Liszcz K., 2009, Biorę odpowiedzialność, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Klecka M., 2006, Objawy i wczesne rozpoznanie FAS, Niebieska Linia, nr 3, s Klecka M., 2007a, Ciąża i alkohol. W trosce o twoje dziecko, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Klecka M., 2007b, Fascynujące dzieci, Wydawnictwo Św. Stanisława, Kraków. Klecka M., Liszcz K., 2007, Nie próbuj mocniej, spróbuj inaczej, Wyd. IV, Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Liszcz K, 2005, Jak być opiekunem dziecka z FAS? Fundacja Daj Szansę, Toruń. Liszcz K., 2007, Dziecko z Alkoholowym Zespołem Płodowym w szkole, Fundacja Daj Szansę, Toruń. Liszcz K., 2011, Dziecko z FAS w szkole i w domu, Rubikon, Kraków. Zimbardo P.G., Gerrig R.J., 2012, Psychologia i życie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. [www 1] (dostęp: ). [www 2] (dostęp: ). 151

152 152

153 Aneta Kańtoch neurologopeda kliniczny, pedagog, wykładowca, doktorantka Uniwersytetu Opolskiego WSH-E w Brzegu i Centrum Nauki i Biznesu ŻAK w Opolu Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą mózgowego porażenia dziecięcego i syndromem Tourette a studium przypadku Streszczenie: W niniejszym artykule prezentuję autorski sposób pracy z pacjentem z mózgowym porażeniem dziecięcym, dyzartrią, jąkaniem i syndromem Tourette a. W trakcie prowadzonej terapii, wykorzystałam masaż ustno-twarzowy Castillo Moralesa, poprawiając jakość dyzartrycznej mowy. Praca nad prawidłowym torem oddychania zmniejszyła niepłynność mowy. Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, syndrom Tourette a, jąkanie, zaburzenia mowy. Summary: In the present article I feature my way of work with the patient of the following disturbances: cerebral palsy, dysarthric speech, stuttering, and Tourette syndrome. During my therapy Castillo Morales orofacial massage, which I used, has improved the quality of dysarthric speech. The work on the correct path of breathing decreased illiquid speech. Key words: cerebral palsy, Tourette syndrome, stuttering, speech disorders. 1. Wprowadzenie Mózgowe porażenie dziecięce (MPD), zwane również chorobą Little a, jest zespołem objawów klinicznych określających różnorodne zaburzenia ruchu i postawy, które wynikają z trwałego, ale niepostępującego uszkodzenia mózgu (Gajewska 2009), ze szczególnym uwzględnieniem ośrodkowego neuronu ruchowego. MPD jako zespół trwałych zaburzeń nie jest jednostką chorobową, 153

154 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch lecz stanem zaburzeniem niejednolitym klinicznie i etiologicznie, natomiast jego cechy definicyjne biorą pod uwagę upośledzenie funkcji motorycznych, umiejscowienie zmian patologicznych w mózgowiu oraz fakt, że uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego występuje w okresie najintensywniejszego rozwoju (por. Michalik ). To grupa zaburzeń o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, heterogennym pod względem etiologicznym (Steinborn 2012: 256). Przyczyną predysponującą mogą być czynniki odgrywające rolę zarówno w okresie płodowym, jak i okołoporodowym. Największe znaczenie w rozwoju objawów chorobowych mają: niedotlenienie i niedokrwienie mózgu, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, infekcje, wylewy śródczaszkowe, przedwczesne odklejanie się łożyska i wahania tętna płodu. Nieobojętnym czynnikiem mającym wpływ na stan płodu jest również stan zdrowia matki, zarówno przed ciążą, jak i w jej trakcie choroby matki, stosowane leki lub przyjmowane używki, zagrożenia zewnętrzne. Uszkodzenia mózgu powodują zaburzenia ruchowe niedowłady, porażenia, ruchy mimowolne, zaburzenia zborności ruchów (inkoordynację), zaburzenia posturalne i zakłócenia równowagi. Współwystępującymi są często nieprawi-dłowości rozwoju mowy i zaburzenia mowy, opóźnienie w rozwoju psychoruchowym, anomalie zachowania, upośledzenie umysłowe, epilepsja oraz inne somatyczne problemy. Stopniowe narastanie ciężkości obrazu klinicznego MPD wiąże się z dojrzewaniem uszkodzonego układu nerwowego i ujawnieniem się w czasie tego rozwoju coraz to bardziej zniekształconej funkcji: motorycznej, sensomotorycznej, narastania zaburzeń rozwoju mowy, czasem pojawienia się napadów drgawkowych lub upośledzenia umysłowego (Sadowska 2004: 75). Według Bengta Hagberga (Michalik 2015: ), w zależności od uszkodzonej przestrzeni mózgu, można wyróżnić cztery postaci MPD: Piramidowe (spastyczne), w których uszkodzenie neuronu ruchowego spowoduje niedowład połowiczy prawo- lub lewostronny (hemiparesis), niedowład czterokończynowy (tetraparesis), obustronny niedowład kurczowy (diplegia spastica). Ten typ charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśniowym, zwiększoną ich pobudliwością i kurczliwością, innymi słowy w zespołach spastycznych napięcie mięśniowe jest większe niż prawidłowe. Postać piramidowa występuje w ok. 75% wszystkich przypadków MPD (por. Michalik 2015: 369). 2. Pozapiramidowe (dyskinetyczne, podkorowe, atetotyczne), w wyniku których dochodzi do pojawienia się ruchów mimowolnych, niekontrolowanych i/lub uogólnionej sztywności mięśniowej z ubóstwem ruchów.

155 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą Objawy te znikają w czasie snu, a nasilają się w momentach podekscytowania. W zespołach dyskinetycznych napięcie jest na przemian zbyt duże i zbyt małe, nagle zmieniające się. Pozapiramidowy typ MPD stanowi 10% wszystkich przypadków tego zespołu neurologicznego (por. Michalik 2015: 369). 3. Móżdżkowe (ataktyczne), objawiające się ataksją (niezbornością ruchów). Postać ta polega na zaburzeniu koordynacji ruchowej ciała, a objawia się niepewnym chodem, zaburzoną równowagą, zakłóconą orientacją przestrzenną, niezgrabnością ruchów kończyn górnych i problemami podczas wykonywania ruchów naprzemiennych. W zespołach ataktycznych napięcie mięśniowe jest zbyt niskie. Rodzaj ten stwierdza się u ok. 5% przypadków MPD (por. Michalik 2015: ). 4. Mieszane, w którym przenikają się różne postacie mózgowego porażenia dziecięcego (Jastrzębowska 2003: 129; Gajewska 2009: 67 72). Dyzartria to najczęściej (30% przypadków) występujące zaburzenie mowy w mózgowym porażeniu dziecięcym (Jastrzębowska 2003: 127). W praktyce klinicznej dyzartria współistnieje z innymi schorzeniami, zarówno narządu mowy, jak i narządu ruchu, ale w swej istocie stanowi właśnie zaburzenia ruchów narządu mowy (por. Tłokiński 2005: 912). Parafrazując myśl Frederica Darleya, dyzartria to kompleks dysfunkcji oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych, powstałych w wyniku uszkodzenia ośrodków i dróg nerwowych unerwiających narządy mowy (Jauer-Niworowska 2008: 295). Występowanie dyzartrii związane jest z uszkodzeniem połączeń nerwowo- -mięśniowych oraz samych mięśni, ale przede wszystkim z uszkodzeniem czy zakłóceniem występującym w drogach korowo-opuszkowych i korowo-rdzeniowych wiodących do nerwów ruchowych odpowiednich mięśni (Tłokiński 2005: 911). Przyczyną zaburzonych możliwości ruchowych, kinestetycznych czy czuciowych są zaburzenia siły, zakresu ruchów i napięcia mięśni w obrębie aparatu mowy, spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Opisanym dysfunkcjom towarzyszą nieprawidłowe wzorce oddechowe i zaburzenia możliwości fonacyjnych (por. Jauer-Niworowska 2008: 295). Dyzartria jest zatem ograniczeniem możliwości realizacyjnych, tj. przekazywania prawidłowo sformułowanych myśli, nadawania tekstowi odpowiedniej substancji, spowodowanym niską sprawnością ruchową mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych (por. Jastrzębowska 2003: ). Utrudnia osobie mówiącej wyraźne, zrozumiałe wypowiadanie się, hamuje sterowanie siłą, wysokością głosu, tempem i rytmem wypowiedzi. Nie wywiera wpływu na przebieg procesów tworzenia wypowiedzi (motywację, myślenie słowne i planowanie językowe). 155

156 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch W dyzartrii niepłynność mówienia jest zjawiskiem fakultatywnym, wtórnym w stosunku do zaburzeń motoryki narządów mowy (Tarkowski 1999: 34). W klasyfikacji objawowej (Jauer-Niworowska 2008: 16 17) wyróżnia się sześć typów dyzartrii: Dyzartria wiotka (opuszkowa) objawia się patologicznym spadkiem napięcia mięśni biorących udział w akcie nadawania. Typ tego zaburzenia spowodowany jest uszkodzeniem nerwów i jąder nerwów czaszkowych. Dyzartria spastyczna przejawia się wzmożonym, patologicznym napięciem mięśni aparatu mowy. Wynika z uszkodzenia dróg piramidowych. Dyzartria ataktyczna zaburza koordynację ruchową oddechu i fonacji. Spowodowana jest uszkodzeniem móżdżku. Dyzartria hipokinetyczna daje objaw wzrostu napięcia mięśni aparatu mowy, przy jednoczesnym znacznym ograniczeniu ruchów. Wynika z uszkodzenia struktur układu pozapiramidowego. Dyzartria hiperkinetyczna przejawia zmienny lub obniżony poziom napięcia mięśni z równoczesnymi mimowolnymi ruchami. Dyzartrię tę wywołuje dysfunkcja układu pozapiramidowego. Dyzartria mieszana jest kumulacją i nawarstwieniem się objawów wcześniej wymienionych typów dyzartrii. 156 Syndrom Tourette a (Tourette Syndrom TS) jest organicznym schorzeniem mózgu, zaburzeniem chronicznym, trwającym całe życie. Nazwa zaburzenia pochodzi od nazwiska francuskiego neurologa i neuropsychiatry Gillesa de la Tourette a. Podłoże zespołu TS nie zostało ustalone. Większość przypadków choroby dziedziczona jest autosomalnie dominująco, tzn. wystarczy tylko jedna zmutowana kopia genu, aby wystąpiły objawy. U każdej osoby, która posiada wadliwy gen, będą występowały objawy choroby, ale mogą mieć bardzo różne nasilenie. Do tej pory wykryto mutacje dwóch genów, które odpowiadają za rozwój tego syndromu, jednak są one odpowiedzialne tylko za niewielką liczbę przypadków tej choroby: gen SLITRK1, zlokalizowany w regionie 13q31.1 oraz gen IMMP2L, zlokalizowany w regionie 7q31. Najprawdopodobniej bezpośrednią przyczyną rozwoju choroby są zaburzenia przewodnictwa neurotransmiterów, czyli substancji odpowiedzialnych za przekazywanie informacji między komórkami nerwowymi w mózgu (por. Czapiga 2013: ). Syndrom Tourette a pojawia się nagle między 2. a 15. rż., najczęściej występuje w wieku 7 lat. Pierwszymi objawami są zazwyczaj proste tiki motoryczne twarzy: mruganie oczami, wykrzywianie ust, grymasy twarzy, wzruszanie ramionami lub rzucanie głową. Z biegiem czasu pojawiają się tiki bardziej złożone,

157 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą takie jak: oblizywanie się, pociąganie nosem, plucie, uderzanie, podskakiwanie, wąchanie, dotykanie innych ludzi lub rzeczy. Bardzo rzadko występują zachowania samookaleczające, kopropraksja (przymus wykonywania wulgarnych gestów), bądź echopraksja (automatyczne powtarzanie ruchów innych osób). Tiki wokalne zazwyczaj pojawiają się nieco później, przeciętnie w wieku 11 lat. Ten zespół objawów charakteryzuje się pojawieniem tików ruchowych i werbalnych, zaburzeniem koncentracji, nadpobudliwością i opornym, utrudnionym panowaniem nad odruchami (Collins 2011: 8). Mnogie, złożone i pojedyncze tiki ruchowe oraz głosowe o zmiennym nasileniu czy lokalizacji występują częściej u chłopców niż u dziewcząt (por. Kozanecka 2003: 297). Tiki mogą się zmniejszać lub nasilać, najczęściej jednak osiągają swoją największą intensywność w okresie dojrzewania, po tym okresie wykazują tendencję spadkową. Na nasilenie tików może mieć wpływ szereg różnych czynników, np. stres, uczucie niepokoju, nudy, zmęczenia, rozdrażnienia, podekscytowania, a także niektóre substancje chemiczne, takie jak: alkohol, kofeina czy amfetamina. Obraz dyzartrii w syndromie Tourette a jest typowy dla wariantu pozapiramidowego hiperkinetycznego. Występują szybkie hiperkinestezje objawiające się nieregularnymi i nieprzewidywalnymi, krótkimi skurczami mięśni oraz zmiennym napięciem mięśniowym. Zaburzenia mowy przybierają postać zaburzeń prozodii, charakteryzujących się zmienną intonacją, akcentem i natężeniem głosu. Prowadzi to do wybuchowej mowy i niekontrolowanych wypowiedzi. Często występują echolalie (automatyczne powtarzanie usłyszanych dźwięków i słów), koprolalie (skłonność do używania wyrazów wulgarnych) oraz pararalie (mylenie wyrazów podobnie brzmiących). Nagłym napięciom mięśni powłok brzusznych i zwarciom fałdów głosowych towarzyszy mimowolne chrząkanie, mlaskanie i skurcze mięśni mimicznych twarzy (por. Kucińska 2016: 12). 2. Diagnoza prowadzonego przypadku Dwudziestojednoletni mężczyzna z diagnozą neurologiczną mózgowe porażenie dziecięce, porażenie czterokończynowe, dyzartryczne cechy mowy i jąkanie oraz syndrom Tourette a, jest dla logopedy nie lada wyzwaniem. Postać piramidowa MPD wywołuje spastyczne napięcie mięśni, utrudniając wykonywanie ruchów. Wzmożone napięcie w obrębie twarzy obok zaburzeń mowy, powoduje nadmierne ślinienie, nieprawidłowe żucie i połykanie. Mężczyzna, o którym mowa w niniejszym artykule, przejawia dyzartryczne cechy mowy i niepłynność mowy. Zaburzenie dyzartryczne charakteryzują zwolnione tempo mowy i monotonna intonacja oraz nieprawidłowości w realizacji pojedynczych 157

158 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch głosek (l, r, s, c, ʒ, š, ž, č, ǯ), z uwagi na fakt ograniczonej ruchomości warg i języka. Niepłynność mowy natomiast objawia się pod postacią jąkania tzw. organicznego, o charakterze kloniczno-tonicznym. Mężczyzna obok występujących bloków, powtarza i przedłuża artykułowane głoski, co obniża jego językowe umiejętności społeczne, sytuacyjne i pragmatyczne. Cechy syndromu Tourette a u pacjenta obserwuje się pod postacią dwóch kategorii tików. Pierwszym rodzajem są tiki proste motoryczne, objawiające się w epizodach mrugania oczami, ruchami i odginaniem głowy, oraz tiki proste wokalne mlaskanie językiem. Drugą odmianą tików są tiki złożone motoryczne pacjent oblizuje się, a w pozycji stojącej podskakuje i wykonuje nieskoordynowane ruchy górnej części ciała. Czynnikami nasilającymi występowanie tików są w tym przypadku stres, zmęczenie, rozdrażnienie oraz podekscytowanie. W celu potwierdzenia wniosków z obserwacji terapeuty dotyczących stresu jako czynnika nasilającego występowanie tików motorycznych przeprowadzono badanie psychologiczne z wykorzystaniem Skali Odczuwania Stresu PSS 10. Badanie przeprowadzono dwukrotnie pierwsze w kwietniu, kiedy terapeuta obserwował niskie nasilenie tików motorycznych, natomiast drugie w czerwcu, kiedy terapeuta obserwował wzrost nasilenia tików motorycznych. W pierwszym badaniu pacjent osiągnął wynik równy 2 steny, co oznacza niskie nasilenie odczuwanego stresu. W drugim badaniu natomiast, pacjent osiągnął wynik równy 8 stenom, co jest jednoznaczne z wysokim nasileniem odczuwanego stresu. Na podstawie badania psychologicznego można wnioskować, że odczuwanie stresu jest czynnikiem nasilającym tiki motoryczne. 3. Deskrypcja postępowania terapeutycznego 158 W mózgowym porażeniu dziecięcym samo porażenie nie postępuje, a nasilenie zespołu objawów może zmieniać się w życiu chorego. Systematyczna rehabilitacja doprowadza do poprawy stanu zdrowia i funkcjonowania pacjenta, dlatego powinna być prowadzona w sposób kompleksowy, ciągły i konsekwentny. W terapii logopedycznej wykorzystałam koncepcję Rodolfo Castillo Moralesa (argentyńskiego lekarza rehabilitanta), która jest całościowym, neurofizjologicznym podejściem leczniczym. Ideą i celem rehabilitacji jest prawidłowe lub zbliżone do prawidłowego, torowanie wzorów ruchowych. Obejmuje funkcje i unerwienie mięśni: żwaczy, nadgnykowych i podgnykowych, języka, podniebienia miękkiego, gardła, szyi i obręczy barkowej. Zastosowałam element OTR (Orofaziale Regulationstherapie), czyli ustno- -twarzowej terapii regulacyjnej, rozwiniętej przez prof. Castillo Moralesa. Wyko-

159 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą rzystana przeze mnie koncepcja została opracowana w Kordobie (Argentyna), w latach 70. XX w., na bazie terapii Berty Bobath i Václava Vojty. OTR polega na stymulacji mięśni biorących udział w czynności nadawania, a więc mięśni oddechowych i klatki piersiowej, mięśni nadzorujących pozycję głowy, mięśni twarzy i jamy ustnej. Manualnymi technikami terapeutycznymi OTR są: dotyk, głaskanie, rozciąganie, ale przede wszystkim wibracja i aktywacja motorycznych stref stymulacyjnych na ciele i twarzy (opracowanie własne na podstawie Castillo Moralesa 1991). Techniki te oddziałują na układy czuciowe receptorów skóry, tkanki łącznej, mięśni i stawów (Limbrock 2011: 37). Zastosowanie ustno-twarzowej terapii regulacyjnej reguluje i stabilizuje napięcie mięśniowe oraz stymuluje układ mięśniowy w celu pobudzenia ruchów fizjologicznych. Zaburzenia czynności układu stomatognatycznego upośledzają podstawowe funkcje życiowe, powodując nieprawidłowy rozwój fizyczny i społeczny człowieka. Według Stanisława W. Majewskiego (2007: 45 46), układ stomatognatyczny to zespół morfologiczno-czynnościowy tkanek, a także narządów w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki, stanowiący funkcjonalną całość oraz biorący udział w pobieraniu pokarmu, artykulacji dźwięków, oddychaniu i wyrażaniu emocji. Dlatego do wspomagania ćwiczeń wewnątrz jamy ustnej wprowadziłam płytkę przedsionkową oraz akrylanową. Pierwsza ma na celu poprawę napięcia mięśnia okrężnego warg, aktywizację wargi górnej i ćwiczenia nad prawidłowym torem oddychania ułatwienie oddychania nosem. Dzięki drugiej możliwa jest rehabilitacja ustno-twarzowa, której celem jest wytworzenie prawidłowych łuków odruchowych i zapewnienie harmonijnego rozwoju czynności układu stomatognatycznego. W terapii logopedycznej w dużej mierze skupiłam się na pracy nad prawidłowym torem oddychania (z uwagi na fakt występowania niepłynności mówienia). Najbardziej pożądanym jest oddychanie żebrowo-brzuszne lub tzw. żebrowo-brzuszno-przeponowe. To taki sposób, w którym uczestniczą wszystkie części płuc (ale bez widocznego wznoszenia ramion), a jednocześnie silny mięsień przepony z dużą sprawnością wypycha powietrze do góry, zaś dolne żebra rozchodzą się na boki (Maksymowicz 2003: 825). Ten najwłaściwszy sposób oddychania charakteryzuje się największym zakresem ruchów przepony, umożliwiając głęboki wdech, a praca mięśni żeber zapewnia prawidłowe podparcie oddechowe. Wpływ na poprawę jakości mówienia ma jednocześnie praca nad właściwą postawą ciała i zastosowanie skutecznych technik terapii jąkania oraz psychoterapia, ponieważ [ ] każda choroba, każde schorzenie, każdy ból, który odczuwa człowiek, ma albo może mieć ujemny wpływ na jego psychikę (Tłokiński 2005: 920). Powolne, rytmiczne mówienie, do którego dążyłam, opiera się na wykorzystanej technice przedłużania, przeciągania samogłosek, z jednoczesnym 159

160 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch upłynniającym ruchem ręki. Mówienie wydłużone polega na przedłużeniu elementów wypowiedzi, dając w efekcie zwolnione jej tempo. Niezwykle pomocny okazał się także trening z zakresu emisji głosu i dykcji, obejmujący ćwiczenia fonacyjne, artykulacyjne, dykcji czy akcentu oraz ćwiczenia oddechowe z tekstem. Obowiązkowym elementem każdego spotkania logopedycznego był trening relaksacyjny. Ponieważ praca nad głosem wymaga dużej świadomości własnego ciała, niezbędna jest precyzyjna koordynacja mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych (Walencik-Topiłko 2009: 38). Poddanie się relaksacji progresywnej (metodą Jacobsona), bazującej na panowaniu nad własnymi mięśniami, doprowadzi do świadomego napinania i rozluźniania poszczególnych partii mięśni. Główną ideą tejże relaksacji jest zapamiętywanie stanu napięcia oraz rozluźnienia, poprzez dogłębne odczucia płynące z partii mięśniowych. Podczas skurczów i rozkurczów zaangażowane w pracę mięśnie przesyłają do mózgu informacje o ich stanie napięcia, tym samym o stanie napięcia całego organizmu, doprowadzając do zwiększonej autoregulacji ciała i umysłu. Człowiek, świadom swego ciała, wie kiedy wzbudzone stresem ciało napina się oraz potrafi w sposób świadomy i efektywny je rozluźnić. Reakcja ta związana jest z uaktywnieniem centrum świadomego myślenia w mózgu, powodującego kontrolę i samoregulację ruchowo- mięśniową. 4. Terapia logopedyczna 160 Mirosław Michalik (2015: 396) sugeruje, że logopedyczna interpretacja zaburzeń mowy w zespole MPD wymaga diagnostycznego podejścia interdyscyplinarnego. Pełnię zaburzeń rozwojowych, ich przyczyn i prognoz można uzyskać jedynie posiłkując się wynikami badań: fizjoterapeutycznych, neurologicznych, psychologicznych, audiologicznych, okulistycznych oraz dokonanych przez specjalistę integracji sensomotorycznej. Pracę terapeutyczną z moim pacjentem rozpoczęłam w momencie, kiedy skończył on szkołę zawodową, uzyskując tytuł zawodowy i rozpoczął systematyczny udział w warsztatach terapii zajęciowej. Nieznane mu dotąd środowisko, nowe wyzwania, chęć pokazania się z jak najlepszej strony, pogłębiły istniejące symptomy chorób i zaburzeń. Po dogłębnej analizie wyników badań, wywiadzie oraz przeprowadzeniu badania logopedycznego, opracowałam plan terapii. Celem postępowania logopedycznego było usprawnienie podstawowych funkcji aparatu mowy (oddechu, fonacji, artykulacji oraz ich koordynacji). Plan pracy terapeutycznej realizowany był konsekwentnie i systematycznie podczas indywidualnych, godzinnych spotkań, raz w tygodniu. Dodatkowo, pacjent zobligo-

161 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą wany był do samodzielnych treningów i doskonalenia wdrażanych sugestii. Zadaniem rodziny było motywowanie do nowych przyzwyczajeń i wspieranie w osiąganiu zamierzonych celów. Zaczęłam od zminimalizowania napięcia mięśniowego w obrębie twarzy, regulacji motoryki mięśni ustno-twarzowych i zaburzeń oddychania. Zastosowałam masaż ustno-twarzowy Castillo Moralesa, który obok tzw. klasycznych ćwiczeń logopedycznych, zdynamizował pracę mięśni mimicznych oraz znormalizował jednocześnie napięcie mięśni warg, języka i podniebienia, powodując poprawę jakości dyzartrycznej mowy, ułatwiając tym samym werbalną komunikację. Masaż punktów neuromotorycznych twarzy, czyli obszarów reakcji, gdzie za pomocą stymulacji dotykowej wyzwalane są określone ruchowe odpowiedzi mięśni oraz ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej (masaż dziąseł, podniebienia i języka), miały na celu domknięcie jamy ustnej, zmniejszenie nadmiernego ślinienia, cofnięcie i podniesienie języka, a także aktywację bocznych ruchów języka. Poprawiły także napięcie wiotkich mięśni żwaczy, wpływając tym samym na polepszenie jakości funkcji pokarmowych. Zmniejszyły hipotonię mięśnia okrężnego warg, powodując domykanie ust i ograniczenie ślinienia. Wykorzystując płytkę przedsionkową i akrylanową, pracowałam nad wzrostem napięcia mięśnia okrężnego warg, poprawą, a właściwie nauką, odpowiedniego toru oddychania oraz zminimalizowaniem zaburzonych głosek. Kompleksowe podejście do sfery orofacjalnej dało także widoczne efekty w postaci usprawnienia narządów artykulacyjnych, w tym widocznej pionizacji języka, co z kolei wpłynęło na poprawę funkcji pokarmowych, takich jak połykanie, gryzienie i żucie, powodując progres jakości jedzenia i picia. Regularny i systematyczny wdech, a także powolny długi wydech, podczas którego odbywa się akt nadawania, połączony jest z miękkim nastawieniem głosu oraz delikatnym startem mowy. W wyniku delikatnego kontrolowania zwierania narządów mowy, zmniejsza się ciśnienie w jamie ustnej, co obniża napięcie mięśni warg, języka i podniebienia miękkiego, dzięki czemu prawdopodobieństwo wystąpienia tonicznego bloku zostaje zmniejszone (Tarkowski 1999: 176). Dlatego regulacja zaburzeń oddychania, której systematycznie wraz z moim pacjentem poświęcaliśmy czas, miała na celu m.in. zredukowanie zaburzeń płynności mowy, które są niezależne od nadawcy i miejsca komunikacji oraz mają stały charakter. Towarzyszącymi oddychaniu były ruchy upłynniające ręką. Jednakże z uwagi na fakt porażenia, pacjent nie mógł ich wykonywać w sposób precyzyjny, bazował na moich gestach. Z biegiem czasu opanował ruchy dłonią na płaskiej powierzchni, ułatwiając sobie dostosowanie tempa mówienia do ruchu ręki. Trening poprawnego oddychania wspomagany był przez elementy relaksacji Edmunda Jacobsona. Widocznym efektem rozluźnienia oraz wyciszenia jest regularny 161

162 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch i głęboki oddech, a także fizyczne odróżnienie fazy wdechu i wydechu, przejawiające się w dostosowaniu długości wydechu do czasu trwania wypowiedzi oraz zsynchronizowaniu pauz oddechowych z ramą wypowiedzi. Relaksacja wprowadza organizm w stan spokoju, odprężenia oraz regeneracji, na skutek zmniejszenia napięcia mięśniowego i emocjonalnego. Celem ćwiczeń fonacyjnych (głosowych) w analizowanym przypadku było zmniejszenie napięcia mięśni krtani i gardła, wypracowanie miękkiego nastawienia głosu oraz wykształcenie umiejętności regulowania natężenia głosu. Zamierzeniem ćwiczeń artykulacyjnych było usprawnienie ruchome artykulatorów, czyli języka, warg, podniebienia miękkiego i żuchwy, udoskonalenie koordynacji ruchowej w zakresie aparatu artykulacyjnego oraz uwrażliwienie miejsc i ruchów w jamie ustnej, odpowiadających za prawidłową werbalizację głosek. Ćwiczenia na tekstach służyły kontroli i sprzyjały automatyzacji prawidłowej emisji. Jak sugeruje Anna Walencik-Topiłko (2009), tego rodzaju ćwiczenia są etapem pośrednim między treningiem poszczególnych elementów techniki emisyjnej a stosowaniem prawidłowej emisji na dowolnych tekstach mówionych. Terapia pacjenta z syndromem Tourette a, obok leczenia farmakologicznego, mającego na celu zmniejszenie liczby tików, polega na jego edukacji. Jerzy W. Aleksandrowicz (1994: 15) rozumie psychoterapię jako rodzaj oddziaływań psychologicznych mających na celu leczenie usuwanie zaburzeń przeżywanych przez jednostkę lub określanych przez jej otoczenie jako choroba. Uświadomienie pacjentowi, na czym polegają, kiedy występują i co wywołuje zachowania tikowe, jest głównym elementem psychoterapii. Podczas kompleksowej rehabilitacji, również na zajęciach logopedycznych, pacjent uczył się, jak wprowadzać komponenty wyciszenia emocji w chwili napięcia lub ekscytacji. Sekwencyjnie wprowadzano kontrolę i zamianę atypowego działania na zachowanie mniej widoczne bądź mające aprobatę społeczeństwa. Ponieważ syndrom Tourette a jest schorzeniem niełatwym do leczenia oraz powodującym wyalienowanie jednostki z życia społecznego, tym bardziej należy pomóc pacjentowi kontrolować emocje i unikać labilności emocjonalnej. 5. Efekty postępowania terapeutycznego 162 Po około trzech latach systematycznej pracy usprawniającej czynności fizjologiczne oraz funkcje mowy mężczyzna został poddany ponownemu badaniu logopedycznemu. Badanie kontrolne wykonano z wykorzystaniem karty wywiadu i techniki zawartej w publikacji Olgi Jauer-Niworowskiej (2009). Wyniki badania kontrolnego przedstawiają się następująco:

163 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą badanie kliniczne artykulatorów; (2,48) wynik wskazuje na średnie zaburzenie motoryki języka, (2,17) średnie zaburzenie motoryki warg; badanie kliniczne możliwości oddechowo-fonacyjnych ocena długości fazy wydechowej przy realizacji głoski bezdźwięcznej wynik 10 sekund, wskazuje na wykonanie zadowalające; ocena długości fazy wydechowej przy realizacji głoski dźwięcznej wynik 11, interpretuje dobre wykonanie próby; skala zaburzeń zrozumiałości mowy; wynik badania 2 wskazuje na mowę zrozumiałą, lecz z widocznymi dla osób trzecich zaburzeniami; badanie możliwości realizacyjnych pacjent zniekształca głoskę l, wypowiadając ją międzyzębowo; substytuuje głoskę r głoską l; podczas realizacji głosek szczelinowych s, z, š, ž, jak i zwarto-szczelinowych c, ʒ, č, ǯ słychać zdecydowaną poprawę, z uwagi na usprawnienie narządów artykulacyjnych. Poprawa wyników jest efektem wieloletniej, cyklicznej i ukierunkowanej pracy terapeutycznej. Nauka nowych ruchów jest procesem długotrwałym i wieloetapowym. Ewolucja następuje powoli, ale przedstawione wyniki są szansą na pozytywne rokowania oraz osiągnięcie sukcesu. 6. Zakończenie Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, mające postać mózgowego porażenia dziecięcego, statystycznie występuje u 1,4 3/1000 żywo urodzonych dzieci, częściej u chłopców niż u dziewcząt (Steinborn 2012: 256). Ten rodzaj chronicznej niesprawności neurologicznej manifestuje pewne nieodwracalne uszkodzenia (szczególnie w sferze ruchowej) lub obniża sprawność orofacjalną. Jednak duże możliwości kompensacyjne i predyspozycje substytucyjne ośrodkowego układu nerwowego wprowadzają rzeczywistą okazję do rozwoju mózgu oraz generują nadzieję na poprawę stanu psychofizycznego. Leczenie usprawniające ma na celu przystosowanie pacjenta do samodzielności, niezależności i zaradności życiowej oraz odbudowę więzi komunikacyjnych z najbliższymi. Interwencja logopedyczna, której się podjęłam, przyniosła zadowalające efekty zarówno w zakresie werbalnym, jak też fizjologicznym. Poprawiła się bowiem nie tylko jakość i sposób komunikowania się pacjenta z otoczeniem, ale również forma jedzenia czy picia, a co za tym idzie sytuacja psychospołeczna oraz emocjonalna mężczyzny. Finalny efekt oddziaływań logopedycznych zależy od ewolucji samej choroby, bezpośredniego, aktywnego i konsekwentnego zaangażowania 163

164 logopedyczne nr 25 Aneta Kańtoch się mężczyzny w proces korygowania, a także doskonalenia artykulacji i aktu nadawania. Pracowitość, wytrwałość, zaangażowanie oraz determinacja pacjenta, to pożądane cechy, dzięki którym nowe umiejętności będą stosowane w życiu codziennym. Konsekwencje oddziaływań logopedycznych będą również zależały od wsparcia rodziny i znajomych, którzy motywują do wykorzystania wytrenowanych sprawności oraz dostrzegają nawet niewielką poprawę. Bibliografia 164 Aleksandrowicz J.W., 1994, Psychoterapia medyczna. Teoria i praktyka, PZWL, Warszawa. Castillo Morales R., 1991, Die Orofaziale Regulationstherapie, Pflaum Verlag, München. Collins S., 2011, Terapia Zespołu Tourette a, Świat Nauki, nr 7, s. 8. Czapiga A., 2013, Dziecko z zespołem Tourette a [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami rozwoju, red. B. Cytowska, B. Winczura, A. Stawarski, Oficyna Wydawnicza, Kraków, s Gajewska E., 2009, Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mózgowym porażeniu dziecięcym, Neurologia Dziecięca, nr 18, s Jastrzębowska G., 2003, Zaburzenia dyzartryczne u dzieci [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi, t. II, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Jauer-Niworowska O., 2008, Rola kształtowania prawidłowego schematu ciała w terapii psychologicznej i logopedycznej dzieci z dyzartrią na tle Mózgowego Porażenia Dziecięcego (MPD) [w:] Diagnoza i terapia w logopedii, t. VII, Elipsa, Warszawa, s Jauer-Niworowska O., 2009, Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych, Wydawnictwo Akademii Pedagogikii Specjalnej, Warszawa. Kozanecka E., 2003, Zaburzenia komunikacji związane z zaburzeniami psychicznymi [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi, t. II, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Kucińska P., 2016, Wybrane przyczyny dyzartrii związane z lokalizacją uszkodzenia w obrębie układu nerwowego, Otorynolaryngologia, t. 15, nr 1 s Limbrock J., 1988, Mundtherapie für behinderte Kinder. Vorstellung der Konzepte nach Bobath und Castillo Morales, Fruhforderung interdisziplinar, 5. Jg., München, s Limbrock J., 2011, Metoda Castillo Moralesa w terapii dzieci z zaburzeniami napięcia mięśniowego, Zeszyty Naukowe. Fundacja Promyk Słońca, nr 5, s Majewski S.W., 2007, Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego, PZWL, Warszawa. Maksymowicz K., 2003, Zestaw ćwiczeń dykcyjnych [w:] Logopedia pytania i odpowiedzi, t. II, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Michalik M., 2015, Postępowanie logopedyczne w przypadku zespołu mózgowego porażenia dziecięcego [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, red.

165 Terapia logopedyczna osoby dorosłej z diagnozą S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Sadowska L., 2004, Neurofizjologiczne metody usprawniania dzieci z zaburzeniami rozwoju, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Wrocław. Steinborn B., 2012, Mózgowe porażenie dziecięce metody diagnostyczne i sposoby postępowania usprawniającego [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań, s Tarkowski Z., 1999, Jąkanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Tłokiński W., 2005, Zaburzenia mowy o typie dyzartrii [w:] Podstawy neurologopedii, red. T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Walencik-Topiłko A., 2009, Głos jako narzędzie, Harmonia, Gdańsk. 165

166

167 Jolanta Kozak logopeda, nauczyciel języka polskiego Polska Szkoła Sobotnia w Leicester Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania w języku polskim na przykładzie dwujęzycznego dziecka Streszczenie: Artykuł zawiera próbę oceny sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania w języku polskim wraz z uwzględnieniem wpływu języka niemieckiego. Sprawdzenie kondycji języka na wymienionych płaszczyznach umożliwiło ustalenie programu postępowania dla dziecka z wybranymi trudnościami w zakresie języka polskiego. Słowa kluczowe: dwujęzyczność (bilingwizm), ocena mowy, umiejętność czytania i pisania. Summary: The article contains the attempt to evaluate language ability as well as reading and writing skills in Polish with the consideration of the influence of German language. Evaluation of a language condition at the above levels facilitated the establishment of an action programme for a child with certain difficulties in respect of Polish language. Key words: bilingualism, evaluation of speech, reading and writing skills. 1. Wprowadzenie Dwujęzyczność jest indywidualną cechą człowieka i polega na umiejętności posługiwania się dwoma różnymi językami. Mimo iż żadne źródła nie podają stopnia i zakresu znajomości obu języków, poziom tej zdolności można oceniać w granicach minimum kompetencji komunikacyjnej, aż po całkowitą kompetencję językową w odniesieniu do mowy, czytania i pisania. Kiedy dziecko posiada 167

168 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak pełną kompetencję komunikacyjną w trzech ww. aspektach, zjawisko nosi nazwę bilingwizmu pełnego (Rocławska-Daniluk 2011). Chociaż dwujęzyczność uznawana jest za zjawisko powszechne, to istnieje coś niesamowitego w osobach płynnie posługujących się dwoma językami. Tę niesamowitość, za którą idzie niezwykła łatwość przełączania się z jednego kodu na inny kod językowy, można jednak stracić. Na ten problem zwróciła m.in. uwagę Ewa Lipińska (2003), która podkreślała, że osiągnięty bilingwizm nie jest cechą stałą, którą nabywa się raz na całe życie. Proces ten jest dynamiczny, a podczas niego może dojść do całkowitej lub częściowej utraty jednego z języków. Zwykle prowadzi do tego nieodpowiednie podejście osób z otoczenia (w przypadku dzieci) lub nieodpowiednie podejście do własnej dwujęzyczności wynikające z niewiedzy (w przypadku dorosłych). Jako że za dziecko odpowiedzialni są rodzice, którzy do informacji mówiących o korzyściach wynikających z dwujęzyczności mają szeroki dostęp, to właśnie ich obowiązkiem powinno być dbanie o rozwój obu języków (zob. Zurer Pearson, 2013). W niniejszym artykule starano się przeanalizować sprawność językową 10- letniego dziecka (biegle posługującego się językiem polskim i niemieckim) wraz z uwzględnieniem umiejętności czytania i pisania. Dziewczynka, dzięki której możliwe było powstanie niniejszej pracy, wraz z rodzicami narodowości polskiej, od ok. 8 lat mieszka w Niemczech. Potrzeba przeprowadzenia diagnozy logopedycznej wyrosła z chęci pomocy bilingwalnej dziewczynce, która wyraziła zaniepokojenie o stan języka polskiego. 2. Metodologia badań własnych 168 Problem badawczy dotyczył znajomości i sprawności języka polskiego w mowie, piśmie i czytaniu, natomiast celem badań była dokładna analiza przypadku i ułożenie programu rewalidacji logopedycznej dziecka. Przyjrzano się również błędom, które dziewczynka popełnia na skutek wpływu języka niemieckiego. W opisie wskaźników biegłości rodzimego użytkownika języka polskiego brano pod uwagę: słuchanie i mówienie, rozumienie ze słuchu, czytanie ze zrozumieniem, pisanie i redagowanie wypowiedzi, rozumienie tekstu pisanego, sprawność gramatyczną, prozodię mowy. Zadania wymagały uaktywnienia całej gamy odpowiednich kompetencji ogólnych od wiedzy o świecie oraz kompetencji społeczno-kulturowej, po sprawności (głównie) lingwistyczne, socjolingwistyczne i pragmatyczne. Zgodnie z założeniami przyjętymi za Ireną Styczek (1981), logopedyczne badanie mowy zawierało wywiad środowiskowy, orientacyjne badanie słuchu,

169 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania badania budowy i sprawności narządów mowy, badanie rozumienia mowy oraz czynności nadawania mowy. Badanie przeprowadzono w języku polskim. Według pedagogicznego postępowania diagnostycznego procedura badania dziecka z trudnościami w czytaniu i pisaniu koncentrowała się wokół następujących działań: badania wstępnego, badania umiejętności czytania oraz badania umiejętności pisania (Górniewicz 1995, 2000). 3. Analiza badań własnych 3.1. Podstawowe informacje Dziewczynka przez pierwsze 3 lata i 4 miesiące swojego życia nabywała jedynie system języka polskiego, nie mając styczności z innym językiem, a wszystkie etapy przyswajania mowy w języku polskim przebiegły według normy (zob. Kielar-Turska 2012). Po 19 miesiącach przebywania wraz z rodzicami w Niemczech, mając wówczas niespełna 5 lat, zaczęła uczęszczać do niemieckojęzycznego przedszkola. Przed edukacją przedszkolną nie znała języka niemieckiego, ale przez okres 19 miesięcy, podczas nauki jej starszych braci, miała okazję sporadycznie osłuchiwać się z tym językiem. Poza tym mogła słyszeć język niemiecki na placu zabaw, w sklepach i innych miejscach użytku publicznego. Idąc do przedszkola, jako 5-letnia dziewczynka, posługiwała się językiem polskim na poziomie dziecka w jej wieku. Nie potrafiła więc jeszcze pisać i czytać. Obecnie czyta i pisze po polsku, ale nikt jej tego nie uczył i nie uczy, może liczyć na ewentualne podpowiedzi, jeśli zasygnalizuje ich potrzebę. Zarówno w jednym, jak i drugim domu (rodzice po rozwodzie) nie ma nacisku na naukę języka polskiego. W przypadku dziewczynki mamy do czynienia z dwujęzycznością sekwencyjną (sukcesywną). O takim rodzaju dwujęzyczności można mówić wówczas, gdy drugi język wprowadzony jest po opanowaniu podstaw pierwszego języka. Bilingwizm sukcesywny obejmuje okres od rż. do wejścia w fazę dojrzewania (Kurcz 2000). Dziewczynka, w związku z przyswajaniem drugiego języka, przeżyła tzw. cichy okres. Określenie to stosuje się, kiedy dzieci nie biorą udziału w interakcji, a jedynie słuchają, prowadzą wewnętrzne dialogi i w ten sposób uczą się języka (Krashen, Terrel 1983). Dziecko przez 5 miesięcy nie mówiło w języku niemieckim kompletnie nic, jak wydawało się wówczas rodzicom. Po tym okresie i w sytuacji znalezienia odpowiedniego partnera do rozmowy (osoba płynnie rozmawiająca w języku niemieckim), dziewczynka ujawniła, że mówi po niemiecku prawie tak, jak inne dzieci w jej wieku. Należy przypuszczać, że dziecko od początku pobytu w innym kraju bardzo wnikliwie osłuchiwało się 169

170 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak z innym językiem oraz kontynuowało ten etap w przedszkolu przez okres 5 miesięcy. Od chwili otwarcia się na obcy język zaczęło częściej wchodzić w interakcje z dziećmi i dorosłymi, którzy rozmawiali po niemiecku. Przerodziło się to w płynność mówienia dwoma językami, automatycznego przełączania się z jednego kodu na drugi Informacje uzyskane z wywiadu z ojcem badanej Wedle opinii ojca, dziecko nie ma problemów ze słuchem, wzrokiem i raczej nie ma żadnych wad wymowy. Rozwój mowy przebiegał bez zarzutów, dziecko głużyło, gaworzyło, wypowiadało słowa w 1 rż., a następnie zaczęło mówić zdaniami. Zapytany o to, czy córka uczyła się pisać i czytać po polsku, ojciec stwierdził, że w szkole się tego nie uczyła, ale gdy była młodsza, czytał jej książki pisane po polsku, rysował, pisał na kartkach. Ojciec dziewczynki nie dostrzega u siebie większych trudności w czytaniu i pisaniu, choć jest świadomy popełniania błędów. Rozmowa z nim ujawniła kilka błędów wypowiedzeniowych w jego mowie. Następnie wypełnił kwestionariusz sprawdzający wiedzę rodzica na temat rozwoju językowego własnego dziecka. Pierwsza część dotyczyła słownictwa: na liście słów należało zaznaczyć słowa, których używa dziecko ojciec zaznaczył prawie wszystkie. Wyjątkiem były wyrazy głównie z kategorii nazwy czynności : czasowniki, tj.: sprzątać (ojciec słyszał wielokrotnie w wypowiedziach córki niepoprawną realizację tego słowa, mianowicie [pšątać]), upaść (ojciec nie słyszał nigdy w wypowiedzi córki tego słowa, zaznaczył więc drugą propozycję, mianowicie spaść). Dodatkowo mężczyzna dopisał źle realizowane przez dziecko słowo [wźąść], zamiast wziąć [vźońć]. Druga część kwestionariusza dotyczyła zdań i form gramatycznych. Pytany we wszystkich możliwych wariantach zaznaczył, że wypowiedzi jego dziecka bardziej przypominają wypowiedź dojrzałą, rozwiniętą i poprawną gramatycznie. Tak samo zaznaczył w kolejnym poleceniu, które dotyczyło zdań złożonych. Dalsza część sprawdzająca fleksję ujawniła, że dziecko (według opinii rodzica) nie ma problemów z odmianą rzeczowników, czasowników. Z kolei w partii materiału sprawdzającego składnię i odmianę wyrazów ojciec napisał, że córce zdarza się robić błędy w odmianie przez przypadki, opuszczać przyimki, popełniać błędy co do rodzaju, opuszczać zaimek się przy użyciu czasownika zwrotnego, źle odmienić liczebnik. 170

171 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania 3.3. Informacje zebrane na podstawie obserwacji Dziecko podczas interakcji z diagnostą wykazywało zainteresowanie i chęć do współpracy. Wytrwale wykonywało polecenia, skupiało się na zadaniach, przypominało również o tym, że bardzo mu zależy, by dowiedzieć się, jak może polepszyć swój język polski. Obserwacja dziecka dotyczyła m.in. postawy podczas czytania i pisania. Ręką wiodącą dziewczynki jest ręka prawa, a napięcie dłoni wydaje się być odpowiednie. Również sposób trzymania i nacisk narzędzia piszącego jest bez zarzutu. Badana nie zawsze przyjmuje odpowiednią postawę ciała. Zdarza się, że trzyma za nisko głowę, podkurcza nogi na krześle, jak też nie trzyma drugą ręką kartki. Ponadto zaobserwowano, że kartka, na której pisze, nie zawsze ułożona jest równolegle do brzegu ławki. Niekiedy pisząc i czytając dziecko dyktuje sobie kolejne głoski, ale z reguły robi to bezgłośnie. Zaobserwowano, że ojciec przeważnie nie koryguje popełnianych przez córkę błędów językowych, a jeśli już to robi, to nie zawsze w odpowiedni sposób, czyli poprzez wypowiedzenie danego słowa poprawnie, powtórzenie go we właściwej formie. W sytuacjach, gdy córka pyta o znaczenie nieznanego polskiego słowa, ojciec stara się wytłumaczyć je dziecku raz w języku polskim, a innym razem w języku niemieckim. Ponadto zaobserwowano nieprawidłowości w budowie zgryzu. U dziewczynki widoczny jest tyłozgryz, czyli cofnięcie w głąb jamy ustnej żuchwy w stosunku do szczęki, siekacze górne przekrzywione są na zewnątrz tworząc delikatny łuk. Z dalszych badań uzyskano informacje, że dziewczynka jest pod opieką ortodonty i będzie miała założony stały aparat ortodontyczny Informacje i wyniki uzyskane z wywiadu z badaną Dziewczynka jest świadoma lepszej sprawności w mowie, czytaniu i pisaniu w języku niemieckim. Umiejętność mówienia, czytania i pisania w tym języku oceniła jako bardzo dobrą, natomiast sprawność mówienia i czytania w języku polskim jako średnią. Jeszcze niżej określiła swoją umiejętność pisania w języku polskim jako średnią lub złą. Dziewczynka potrafi również wyjaśnić mechanizm błędów, które popełnia. Wytłumaczyła, że dorośli za szybko wypowiadali słowo sprzątaj [spšontai] i usłyszała je kilkakrotnie jako [pšontai], po czym przyzwyczaiła się do takiej formy brzmieniowej słowa. Poza tym dziecko zgłosiło 171

172 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak trudność z zapisem danej litery, nie wie, czy zapisać ją tak, jak słyszy, czy w inny sposób. Dziewczynka dostrzegła również problem podczas czytania stwierdziła, że litery polskie mylą jej się z niemiecki znakami. Raczej nie chciałaby się uczyć języka polskiego w szkole, ponieważ jak twierdzi: byłoby za ciężko, mieszałyby się literki. Przejawia jednak chęć indywidualnej nauki języka polskiego w domu. Brak chęci nauki języka polskiego w szkole najprawdopodobniej związany jest z presją oceniania, natomiast indywidualne lekcje wprowadzają pewien element swobody. Badana chciałaby lepiej znać język polski, ponieważ wówczas lepiej mogłaby pisać i czytać. Ma zatem ogromną świadomość tego, jak ważna dla tych dwóch umiejętności jest sprawna mowa. Pozytywnym aspektem posługiwania się dwoma językami jest według niej możliwość komunikacji z odpowiednimi osobami. Udzieliła również odpowiedzi, że częściej śpiewa po niemiecku niż po polsku, a pewne rzeczy wyobraża sobie raz w jednym, a innym razem w drugim języku. Pytanie o to, czy dziewczynka w Niemczech chodzi do kościoła, gdzie obrządek mszy świętej odprawiany jest w języku polskim, zostało zadane dlatego, ponieważ podczas obserwacji w kościele (w Polsce) zauważono zmieszanie i znudzenie dziecka. Dziewczynka wyjaśniła, że podczas przygotowań do I Komunii Świętej chodziła do kościoła, w którym msze odprawiane były w języku niemieckim, dlatego też nie wszystko rozumie w Polsce, gdzie msze odprawiane są w języku polskim. Wniosek jest taki, że dziecko ma trudności ze słownictwem specjalistycznym. Z wywiadu dowiadujemy się również, że rodzice nie czytają dziewczynce książek, robi to sama i są to książki niemieckie Wyniki zebrane z badań Logopedycznym Testem Przesiewowym 172 Wyniki testu (Grabias, Kurkowski, Woźniak 2002) ustalono na podstawie sugerowanej przez autorów oceny, jak też załączonej do opracowania tabeli. Obliczenia testu wskazują na to, że dziewczynka w swojej grupie wiekowej znajduje się na poziomie powyżej przeciętnej ( ). Badania dotyczyły oceny wymowy (dziewczynka błędnie zrealizowała słowo drzewo jako [ṭševo]), a powtórzenia zdań typu: W Szczebrzeszynie chrząszcz brzmi w trzcinie i Szczebrzeszyn z tego słynie oraz Trzy pstre przepiórzyce przeleciały przez trzy pstre kamienice były niemożliwe. Trzecie i czwarte zadanie przewidywało zbadanie sprawności narracyjnej. Dziewczynka miała zbudować wypowiedź o krasnoludkach, a następnie ułożyć i opowiedzieć historyjkę obrazkową. Za to zadanie dziewczynka otrzymała 36 punktów z 45 możliwych.

173 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania Zarówno z 5., jak i 6. zadaniem dziewczynka poradziła sobie bez większego problemu. Pierwsze z nich dotyczyło motorycznej sprawności narządów mowy, drugie polecenie służyło sprawdzeniu percepcji dźwięków mowy. Ostatnie, 7 polecenie, dotyczyło wymieniania głosek w podanym słowie. Dziewczynka nie rozumiała polecenia, ale zademonstrowano dziecku, jak powinno wyglądać prawidłowe wykonanie tego polecenia. Podczas dzielenia na głoski słowa samorodek, niepoprawnie wypowiedziała s jako [z] oraz k jako [ke]. Przeważnie literowała zamiast głoskować. Dla sprecyzowania błędów, które dziecko jednak popełnia, przeprowadzono kolejne badania szczegółowe Opinia logopedyczna dotycząca oceny mowy Ocena obejmowała przede wszystkim wymowę, poprawność pod kątem gramatycznym, składniowym, jak też zasób leksykalny oraz poprawność formy wypowiedzi narracyjnej i cechy suprasegmentalne języka. Rozmowa z badaną ujawniła błędy fonetyczno-fonologiczne, które są wynikiem złego utrwalenia, ponieważ dziecko potrafi powtórzyć poprawnie zasłyszaną głoskę, wyraz. Nosówki są utrwalone, choć zdarzają się błędy wymawianiowe, np. w wygłosie dziewczynka często realizuje ą przez [om]. Zdarza się, że niepoprawnie realizuje ę przed zwartowybuchowymi i półotwartymi, czyli z pełną nosowością. Błędy zdarzają się również podczas realizacji przez [en] przed szczelinowymi. Poza tym zaznaczono zaburzenia syntagmatyczne dotyczące zmian jakościowych: [pčećeš] zamiast przecież [pšećeš]; [pčet] zamiast przed [pšet] asymilacja nieodpowiedni stopień zbliżenia narządów mowy; [kroxe] zamiast trochę [troxe] nieodpowiednie miejsce artykulacji; [pšontać] zamiast sprzątać [spšontać]; [šystko] zamiast wszystko [fšystko] zmiana ilościowa dotycząca uproszczenia grup spółgłoskowych. Poza cechami fonologiczno-fonetycznymi, rozmowa miała na celu uwidocznić cechy leksykalne i morfologiczne. Dziecko posiada duży zasób słów, ale nie zawsze poprawnie je tworzy. Największy problem ma z czasownikami: [vyskaka] zamiast wyskakuje [vyskakui e]; [začnoṷ] zamiast zaczął [začoṷ]; [śadnęṷam] zamiast siadłam [śadṷam]; [fstanęṷam] zamiast wstałam [fstaṷam]; [pob egneṷyśmy] zamiast pobiegłyśmy [pob egṷyśmy]; [vysxnęṷo] zamiast wyschło [vysxṷo]; [vezmnąć] zamiast wziąć [vźońć]; [veznęṷam] zamiast wzięłam [vźeṷam]; [rozum al iśmy] zamiast rozumieliśmy [rozum el iśmy]; [m al i] zamiast mieli [m el i]; [veznoṷ] zamiast wziął [vźoṷ]; [pšečytyvać] zamiast przeczytać [pšečytać]. Niekiedy ubogaca swój słownik zapożyczeniami typu: ekstra (w znaczeniu specjalnie ). Jest to wpływ języka niemieckiego, w którym ekstra oznacza coś specjalnego. 173

174 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak 174 Dziewczynka dysponuje wszystkimi częściami mowy oraz posługuje się wszystkimi kategoriami gramatycznymi, choć zdarzają się błędy (zrobiliśmy zarówno dla rodzaju męskiego, jak i żeńskiego) i utrzymywanie dziecięcych form gramatycznych. Zauważono, że bardzo rzadko tworzy stronę bierną. Zaznaczono poprawność form koniugacyjnych i deklinacyjnych, choć zdarzają się pojedyncze błędy przy odmianie wyrazów rzadziej stosowanych i takich, które zostały niepoprawnie utrwalone: [i a śę opše] w 3. os. l. poj. zamiast ja się oprę [i a śę opre]; [sto tšy lat] zamiast sto trzy lata [sto tšy lata]; [po śrotka i eźora] zamiast po środku jeziora [po śrotku i eźora]. Chwilami można dostrzec świadome poszukiwanie poprawnej formy. Na podstawie dialogu został zbadany zasób leksykalny w kategorii: dni tygodnia, miesiące, liczby. Analiza przeprowadzonego dialogu pozwoliła stwierdzić, że dziewczynka nie zna po kolei dni tygodnia w języku polskim. W wypowiedzi po polsku używa słów niemieckich (Montag, Mitwoch). Ponadto należy wyodrębnić nieodpowiednie użycie przyimka w [v i utro], nagminne wtrącanie zaimka ten, które pojawia się w chwili zastanowienia i jednokrotne nieodpowiednie użycie zaimka tam. Dziewczynka nie potrafi wymienić miesięcy w kolejności ich występowania. Poprawnie wymieniła styczeń, luty i błędnie: [marc]. Wymienia w kolejności cyfry, setkami potrafi wymienić je do tysiąca, problem miała jedynie z utworzeniem słowa pięćset i utworzyła [p enzysta]. Poza tym dziewczynka miała za zadanie nazwać osobę, która wykonuje daną czynność. Na pytanie, kto wydobywa węgiel, odpowiedziała: [vendl ińaš] zamiast górnik, a odpowiednie słowo nie było jej znane. Na pytanie, kto muruje domy, odpowiedziała: [murofca] zamiast murarz. Zapytana o osobę, która piecze pieczywo, odpowiedziała: [p ekarńik], po czym poprawiła się i dodała, że jest to: piekarz [p ekaš]. Dodatkowo sprawdzono też, czy dziecko zna synonimy do przykładowych wyrazów: pies, kot i ładne. Dziewczynka wymieniła następujące wyrazy bliskoznaczne: piesek; szczeniak; kicia; kitka; kocur; kociaczek; kociak; kiciuś; śliczne; piękne; urocze. Dziewczynka opowiadała bajkę, a celem tego zadania było sprawdzenie poprawności formy wypowiedzi narracyjnej, którą jest opowiadanie. Wniosek jest taki, że odpowiednio podporządkowała formę opowiadania naczelnemu celowi, czyli zaciekawieniu odbiorcy. Trafnie dobierała słowa, zachowany był również ciąg przyczynowo-skutkowy. Opowiadanie zmierzało ku puencie, przedstawiało uporządkowany czasowo ciąg zdarzeń, a narrator był bezosobowy. Wypowiedź dziecka prezentowała opowiadanie z włączeniem dialogu (również zmiana głosu dla podkreślenia, że w danej chwili mówił np. wilk). Dostrzeżono też błędy, takie jak niezachowanie gramatycznej formy czasu przeszłego, opowiadanie w czasie przeszłym, a niekiedy w czasie teraźniejszym (powiedział,

175 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania mówi) oraz nagminność używania tych słów, co powodowało pewien brzmieniowy chaos. Inaczej byłoby, gdyby dziewczynka używała synonimicznych słów lub innych sformułowań. Podczas opowiadania użyła zdrobnienia [babuńa] babunia, stworzyła neologizm [v ilčyvy] nazywając tak myśliwego), użyła formy [obetnoṷ] zamiast rozciął i [veznoṷ] zamiast wziął. Badana niepoprawnie odmieniła słowo strumyk i użyła go w dopełniaczu jako [strumyku] zamiast strumyka. Zarówno opowiadanie, jak i inne wypowiedzi zachowują zwykle prawidłowy dla polszczyzny, czyli stały, paroksytoniczny akcent wraz z wyjątkami. Ewentualne odstępstwa są spowodowane wpływem języka niemieckiego oraz akcentowaniem enklityk (wyrazów nieposiadających własnego akcentu). W mowie dziewczynki słyszalny jest prawidłowo dobrany do sytuacji ton (antykadencyjny i kadencyjny) wyrażający emocje oraz wskazujący na początek i koniec zdania, jak również na charakter wypowiedzi (pytanie, rozkaz, oznajmienie). Natomiast wydłużanie czasu artykulacji niektórych głosek buduje ekspresję wypowiedzi dziecka. Zbadano również cechy składniowe. Z różnych form wypowiedzi wynika, że dziewczynka realizuje wszystkie schematy składniowe polszczyzny, czyli zdania pojedyncze, złożone współrzędnie oraz podrzędnie. Występują również zdania wielokrotnie złożone, choć ich struktura bywa niekiedy nieuporządkowana. Dziecko nie ma również wyczucia estetycznego w związku z nagminnym rozpoczynaniem zdań od a, od którego można zaczynać zdanie wówczas, gdy wyraz ten jest nawiązaniem do wcześniejszego tekstu. Poza tym niekiedy buduje zdania typu: Jak się nazywa ta jedna od ust? w związku z pytaniem o wargę. W celu dokładniejszej analizy, dziewczynkę poproszono o odmianę kilku czasowników, z czym poradziła sobie bez problemu. Po krótkim wytłumaczeniu i podaniu przykładu, poproszona o odmianę czasowników: robić, sprzątać, pisać, czytać, chodzić, biegać, gotować zrozumiała i wykonała polecenie. Wszystkie wyrazy odmieniła w trzech czasach i utworzyła od nich tryb rozkazujący. Popełniła pomyłkę jedynie w 3 os. l. mn. w formie one, odmieniając wyraz czytać jako czytali, zamiast czytały. Dla ułatwienia lub przyspieszenia poprosiła, by podpowiadać jej osobę, a ona odpowiadała w formie zgodnej z przyjętą. Dziecku zalecono opieką logopedyczną, której zadaniem powinno być podtrzymanie nabytych umiejętności, jak również wyrównanie wszelkich różnic. Czytanie dziecku polskich tekstów oraz rozmawianie w domu jedynie w języku polskim, a także oglądanie polskich filmów, bajek (zamiennie w czasie, który poświęca na oglądanie filmów w języku niemieckim) umożliwiłoby poszerzenie zasobu słownictwa i rozwijanie sprawności językowej. Po danej czynności, np. po obejrzeniu filmu, należy zachęcić dziecko do opowiedzenia go w języku 175

176 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak polskim. Rodzina będąca najbliższym otoczeniem dziecka powinna zachować staranność podczas mówienia, w przeciwnym razie będą się utrwalać złe nawyki wymawianiowe. Należy odpowiednio korygować błędy, które dziecko popełnia (w zasadzie automatycznie) podczas tworzenia czasowników w czasie przeszłym, a z czasem utrwali się nowy wzorzec Opinia logopedyczna dotycząca oceny czytania i pisania 176 Ocena czytania obejmowała: technikę czytania, tempo i rozumienie czytanego tekstu. Dziewczynka czyta całościowo, ale niepłynnie. Podczas odczytywania dłuższych wyrazów zdarza się, że sylabizuje bez i z syntezą. Wyrazy niezawierające polskich znaków oraz te, z którymi dziecko jest zaznajomione, odczytywane są prawidłowo, choć zdarzają się drobne błędy. Zatrzymywanie następuje w chwili niemożności zidentyfikowania znaku. Wówczas dziecko przeciąga poprzedzającą literę, pyta jaka to litera, ruchem głowy prosi o podpowiedź albo nazywa literę nieco zniekształcając brzmienie wyrazu. Przez to też myli je (np. ś = sz; ź = sz; n = ń), co prowadzi do zniekształceń. Dostrzeżono, że dziewczynka domyśla się wyrazu tworząc np. powiedział zamiast powiada, a jeśli się ją poprawi lub podpowie wyraz, którego przez krótką chwilę nie może odczytać, przede wszystkim powtarza go i robi to poprawnie. Bardzo szybko zapamiętuje i utrwala litery. Tempo czytania jest niekiedy za wolne, choć przeważnie prawidłowe. Zauważono również duże skupienie podczas czytania, prawidłową postawę ciała i stosowanie do znaków interpunkcyjnych. Pauzy są niekiedy zbyt częste, co jest wynikiem zastanawiania się nad użyciem odpowiedniej głoski. Mimo błędów wypowiedzeniowych, nieznajomości wszystkich znaków dziecko rozumie tekst, scala go i potrafi o nim opowiedzieć. Nieco gorzej jest w sytuacji zetknięcia się z dużą liczbą nieznanych dziewczynce wyrazów, wówczas pojawiają się trudności ze zrozumieniem. Podczas sprawdzenia umiejętności czytania uwidoczniła się również zachowana poprawność w aspekcie suprasegmentalnym. Natężenie (oscyluje w granicach db), wysokość (250 Hz) i rytm mówienia są odpowiednie. Odpowiednia jest również intonacja rosnąca dla zdań pytających, opadająca dla zdań rozkazujących i rosnąco-opadająca dla zdań oznajmujących, która stanowi ważny środek ekspresji oraz pełni funkcję znaczeniową. Jedynie akcent nie zawsze jest zgodny z akcentem języka polskiego, czego przyczyną jest wpływ języka niemieckiego (akcent padający na pierwszą sylabę wyrazu). Ocena pisania obejmowała: próby przepisywania, pisania ze słuchu, pisania z pamięci wzrokowej i słuchowej, teksty twórcze oraz zapis pisma komputero-

177 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania wego. Dziewczynka nie stosuje znaków interpunkcyjnych poza wykrzyknikami. Wyjątkiem są teksty przepisywane. Ręką wiodącą dziecka jest ręka prawa. Podczas próby przepisywania jedynym zauważalnym błędem było znikome pomijanie znaków diakrytycznych. Inne elementy nie były pomijane, dodawane, nie była też zmieniana ich kolejność. Stosowana była też odpowiednio pisownia łączna i rozdzielna. Próba umożliwiła sprawdzenie poprawnej percepcji wzrokowej. Pisanie z pamięci ujawniło problemy wynikające z nieznajomości/nieutrwalenia znaków graficznych, czyli zastępowanie liter (np. ch zamiast h i na odwrót, s zamiast z, u zamiast ó), sporadyczne pomijanie elementów (np. ą, ę), brak przenoszenia wyrazów, błędy w pisowni rozdzielnej i łącznej. Pisanie z pamięci słuchowej dało podstawę do stwierdzenia, że dziewczynka robi bardzo dużo błędów od zastępowania liter (sz zamiast ż tak jak słyszy np. tesz zamiast też) po pisownię łączną i rozdzielną. Próba pisania twórczego najszerzej odzwierciedliła błędy, które popełnia. W piśmie zastępowane są nieznane lub nieutrwalone litery (np. c zamiast ć; rz lub z zamiast ż; s zamiast z; sz zamiast ż, rz; zi zamiast dzi), inne są pomijane (np. ż, ć, ś, ę, ą). Dyktando ujawniło te same błędy. Dodatkowo tekst twórczy ujawnił braki zasobu leksykalnego oraz błędy gramatyczne. Analiza wytworów czynności grafomotorycznych została oparta na kryteriach ustalonych przez Anetę Domagałę i Urszulę Mirecką (2008) oraz obejmowała następujące kategorie opisu zjawisk: linię, literę / znak literopodobny, zapis tekstu / wzorów literopodobnych, organizację wersu i organizację strony. W zawiązku z pierwszą kategorią nie zaobserwowano żadnych odchyleń. Biorąc pod uwagę kolejną kategorię, dotyczącą formy litery i proporcji w obrębie litery / znaku literopodobnego, zaobserwowano, że dziecko przejawia w piśmie zagubienie formy liter/znaków (np. brak znaków diakrytycznych przy ę, ą, ś, ź, ć, dź, ó lub zastępowanie ą przez on na końcu wyrazu), zniekształcenia formy liter (kresek, kółek), zauważalne są niedbałe znaki, nieprawidłowości w zespoleniu elementów składowych liter, pojedyncze poprawki i skreślenia. Biorąc pod uwagę kategorię litery w wyrazie można zauważyć nieodpowiednią wielkość liter w wyrazach oraz ich oddzielenie i rozstrzelenie. Kategoria organizacji wersu ujawniła odpowiednie odstępy między wyrazami oraz utrzymanie pisma w liniaturze (niekiedy nad linijką). Ostatnia z analizowanych kategorii dotyczyła organizacji strony. W piśmie dziewczynki ze względu na układ poziomy usytuowania tekstu można dostrzec margines po stronie lewej wraz z równym odstępem od strony brzegu i nierównym po stronie prawej, odpowiednie rozmieszczenie tytułu oraz zastosowanie akapitu. Próba czytania i pisania ujawniła szereg błędów, które dziecko popełnia na skutek nieznajomości wszystkich znaków graficznych, zasad ortograficznych, interpunkcyjnych, braku edukacji w zakresie języka polskiego i zainteresowania 177

178 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak rodziców dokształcaniem dziecka. Przyczyny zaistniałych trudności są natury środowiskowej, dlatego wskazania do terapii przede wszystkim zaznaczają włączenie się rodziców w naukę czytania i pisania, ich głośne czytanie dziecku z zachowaniem odpowiedniego akcentu, wytłumaczenie zasad dotyczących pisowni wszystkich polskich znaków graficznych, zasad ortograficznych oraz ćwiczenia w zakresie pisma (ze słuchu, przepisywanie, z pamięci wzrokowej, tworzenia własnych wytworów). 4. Wskazania do postępowania logopedycznego 178 Dziewczynkę należy objąć opieką logopedyczną, której celem powinno być podtrzymanie nabytych umiejętności, jak również wyrównanie wszelkich różnic. Do terapii powinna też być włączona rodzina. Pracę z dzieckiem trzeba zacząć się od dzielenia słów na głoski, wyjaśnienia różnicy między głoską a literą, a w następnej kolejności należy przejść do tworzenia czasowników w czasie przeszłym, z którymi dziewczynka ma największy problem. Aby dziecko najpierw osłuchało się z czasownikami w czasie przeszłym, na samym początku można np. opowiadać różne historie z przeszłości. Jest to sposób na przetransportowanie brzmieniowo poprawnych czasowników w czasie przeszłym, gdyż forma opowiadania wymaga użycia czasu przeszłego. Tekst powinien być bogaty w czasowniki, których tworzenie sprawia dziecku najwięcej problemów. Następnie można poprosić dziewczynkę o opowiedzenie czegoś, o czym lubi opowiadać lub co ją interesuje, przy czym w chwili zbudowania nieodpowiedniej formy, nie należy o tym jej mówić, tylko powtórzyć poprawną formę. Takie ćwiczenie ma na celu utrwalenie poprawnych form. Ponadto ważne, by skorygować błędne tworzenie innych czasowników. Można to zrobić na zasadzie zabawy podać błędną i poprawną formę, a dziecko odgaduje, która z form jest poprawna oraz otrzymuje za to punkt. Aby usprawnić narrację, należy jak najczęściej prosić badaną o opowiadanie w języku polskim tego, co np. wydarzyło się w szkole. Należy również wdrożyć ćwiczenia wzbogacające słownik, tj.: opowiadanie ilustracji (z książek, czasopism); loteryjki obrazkowe, puzzle; zabawy tematyczne (np. w sklep, w pocztę); nazywanie przedmiotów, osób (co to jest? kto to jest?), czynności (do czego służy? co wykonuje?); wykorzystanie kolorowych obrazków; przyswajanie przymiotników (opisy, np.: stołu, klasy, koleżanki, samochodu); historyjki obrazkowe, którym towarzyszą wypowiedzi słowne; zagadki. Warto mieć na uwadze wzbogacenie słownika o następujące słowa, których dziecko nie używa: kogut, kurczątko, ciężarówka, ścierka, fotografia, piaskownica, dziadzio, upaść, górnik, murarz, helikopter oraz o nazwy dni tygodnia, mie-

179 Ocena sprawności językowej oraz umiejętności czytania i pisania sięcy. Biorąc pod uwagę zaburzenia syntagmatyczne dotyczące zmian jakościowych, należy uświadomić dziecku, jak brzmi poprawna wymowa. Poza tym ważne jest wdrożenie ćwiczeń, które wiążą się z korekcją błędów w odmianie przez przypadki, np. dopełnianie zdań (na podstawie obrazka, np. Tata chodzi do ); ćwiczeń z użyciem przyimków (na podstawie obejrzanego filmu, np. Gdzie ona poszła, jak sądzisz?); ćwiczenia korygujące błędy co do rodzaju; ćwiczenia wymagające użycia zaimka się oraz odmiany liczebnika. Dziewczynka poddana badaniom jest dzieckiem, które lubi czytać. Aby wykorzystać tę sposobność oraz usprawnić umiejętność, należy z nią czytać codziennie, zwiększając trudność tekstów. Czytanie jest też sposobem na zwiększenie zasobu słownictwa, dlatego po każdym przeczytanym tekście powinno się przeprowadzić rozmowę. Zarówno dla poprawienia umiejętności czytania, jak i pisania ważne jest, by nauczyć dziecko znaków graficznych charakterystycznych dla polskiego systemu. Należy zacząć od nauki alfabetu (najpierw ustnie wypowiadając, potem odczytując i zapisując). W tym celu pomocne mogą być ćwiczenia usprawniające percepcję wzrokową oraz słuchową, można np. pokazać dziecku kartonik z określoną literą i polecić wyszukać taką samą w tekście. Wypowiadamy np. głoskę ž (te głoski, z którymi dziecko ma problem identyfikacyjny) i prosimy, aby dziecko powtórzyło i w podanym tekście zakreśliło literowy odpowiednik. Z racji istniejącego u dziewczynki tyłozgryzu zaleca się stosowanie ćwiczeń polegających na wysuwaniu żuchwy do przodu i nagryzanie dolnymi zębami wargi górnej, opuszczanie i unoszenie żuchwy, przesuwanie żuchwy w jedną, a następnie w drugą stronę, wysuwanie żuchwy do przodu i cofanie. Powodzenie wszystkich ćwiczeń zależy m.in. od systematyczności i dokładności ich wykonania, a także od dobrego zaplanowania zajęć. Ćwiczenia powinny być prowadzone w formie zabawowej lub zadaniowej. Warto jednak pamiętać, że podczas zajęć zabaw dzieci uczą się szybciej, a każde polecenie, rozmowa, inspiracja czy zaproszenie do stołu jest ciągłym procesem kształtowania wyobraźni, myśli i mowy oraz języka. Bibliografia: Domagała A., Mirecka U., 2008, Standard postępowania logopedycznego w przypadku dysleksji rozwojowej [w:] Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, t. 37, red. S. Grabias, Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin, s Grabias S., Kurkowski Z.M., Woźniak T., 2002, Logopedyczny test przesiewowy dla dzieci w wieku szkolnym, Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin. 179

180 logopedyczne nr 25 Jolanta Kozak Górniewicz E., 1995, Pedagogiczna diagnoza specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu, Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń. Górniewicz E., 2000, Trudności w czytaniu i pisaniu u dzieci, Wydawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, Olsztyn. Kielar-Turska M., 2012, Rozwój sprawności językowych i komunikacyjnych [w:] Diagnoza logopedyczna. Podręcznik akademicki, red. E. Czaplewska, S. Milewski, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, s Krashen S., Terrel T., 1983, The Natural Approach. Language Acquisition in the Classroom, Alemany Press, Oxford. Kurcz I., 2000, Psychologia języka i komunikacji, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa. Lipińska E., 2003, Język ojczysty, język obcy, język drugi. Wstęp do badań dwujęzyczności, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Rocławska-Daniluk M., 2011, Dwujęzyczność i wychowanie dwujęzyczne z perspektywy lingwistyki i logopedii, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk. Styczek I., 1981, Logopedia, PWN, Warszawa. Zurer Pearson B., 2013, Jak wychować dziecko dwujęzyczne. Poradnik dla rodziców (i nie tylko), Media Rodzina, Poznań. 180

181 Beata Jerzakowska doktorantka filologii polskiej Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu, Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji w stwardnieniu rozsianym. Opis przypadku Streszczenie: Artykuł dotyczy kobiety cierpiącej na SM. Autorka prezentuje pokrótce kliniczne objawy i historię choroby. Szczególnie interesuje się danymi neurologicznymi i upośledzeniem mowy zauważonym podczas epizodu SM. Wspomina także o kuracji farmakologicznej, której poddano pacjentkę oraz o jej rezultatach. Słowa kluczowe: dyzartria, afazja, stwardnienie rozsiane. Summary: This article reports a case of a young woman suffering from MS. The author mentions clinical manifestations of the disease and briefly discusses the patient s clinical history. Special interest is given to neurological data and language impairments observed during the second relapse of MS. Key words: dysarthria, aphasia, sclerosis multiplex. 1. Wstęp Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, dalej SM) to choroba ośrodkowego układu nerwowego (OUN), tj. mózgu i rdzenia kręgowego, której dokładne przyczyny nie są jeszcze znane. We współczesnych badaniach zwraca się uwagę m.in. na uwarunkowania geograficzne, genetyczne oraz czynniki spustowe. Ponadto uważa się, że ważną rolę w procesie, który uszkadza OUN, odgrywa nieprawidłowa odpowiedź układu immunologicznego organizmu. Choroba ta u każdego pacjenta przebiega w indywidualny sposób i objawia się różnymi dolegliwościami utrudniającymi funkcjonowanie. U chorych na SM 181

182 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska mogą pojawić się: spastyczność (związana ze strukturalnymi zmianami w mięśniach, które powodują ich skrócenie i opór podczas ruchu), ataksja (czyli brak lub zmniejszenie koordynacji, związane z drżeniem), zmęczenie, depresja, zaburzenia czynności pęcherza moczowego (często jako wynik zmian w rdzeniu kręgowym, mogą wiązać się z zaburzeniami czynności seksualnych), zaburzenia czynności jelit, ból (przewlekły lub napadowy, tzw. nerwoból nerwu trójdzielnego), objawy napadowe (tj. dyzartria, ataksja, skurcze toniczne, napadowe zaburzenia czucia), które trwają krócej niż dwie minuty, ale mogą pojawiać się do trzydziestu razy na dobę i trwać nawet przez sześć tygodni, zaburzenia funkcji poznawczych (osłabienie uwagi, myślenia koncepcyjnego, pamięci krótkiej i widzenia przestrzennego, trudność w podejmowaniu decyzji), zaburzenie widzenia, zawroty głowy, zaburzenia połykania, oddychania, zaburzenia odczuwania temperatury oraz zaburzenia mowy (Polman et al. 2007). Jak wspomniano powyżej, choroba ta jest zmienna i nie można przewidzieć jej przebiegu. Pierwsza postać SM to ustępująco-nawracające rzuty (wówczas pacjenci zdolni są do samodzielnego poruszania się, a zmiany neurologiczne wycofują się całkowicie lub częściowo). Do drugiej grupy należą chorzy, u których choroba jest postępująca i potwierdzona rzutami 1. Leczenie należy dostosować odpowiednio do postaci choroby 2. Omówiony w tekście przypadek dotyczy kobiety, u której choroba wystąpiła pod pierwszą postacią. Artykuł stanowi relację z tego, co opowiedziała i zaprezentowała w udostępnionej dokumentacji medycznej pacjentka, u której zdiagnozowano rzutowo- -remisyjną postać stwardnienia rozsianego. Tekst poświęcony jest zaburzeniom języka, które pojawiły się u chorej podczas drugiego rzutu SM i stanowi samoobserwację umiejętności językowych. Relację pacjentki uznaje się za świadectwo o szczególnej wartości również dlatego, że zwykle tego rodzaju problemy komunikacyjne polegają na zniekształceniu mowy pod względem artykulacyjnym oraz na zaburzonej pracy mięśni odpowiedzialnych za artykulację (Jastrzębowska, Pelc-Pękała 2001), mają zatem charakter dyzartrii. U pacjentki zaburzenia przybrały także postać afazji 3, którą definiuje się m.in. jako [ ] spowodowany uszkodzeniami mózgu rozpad kompetencji i sprawności językowej u ludzi, którzy Rzuty to nagłe zmiany w mózgu. Pod wpływem leczenia farmakologicznego stopniowo wycofują się. Nie można sprecyzować, kiedy wystąpią i jakie dysfunkcje spowodują. 2 Rzuty leczy się kortykosteroidami, w postaci postępującej stosuje się leczenie modyfikujące przebieg choroby, natomiast w leczeniu poszczególnych objawów wykorzystuje się farmakoterapię. 3 Termin afazja, jak podaje Danuta Kądzielawa (1993: 71), został wprowadzony do literatury neurologicznej w roku 1865 przez A. Rousseau i oznaczał zaburzenia w słownym wyrażaniu myśli oraz zaburzenia w rozumieniu mowy, występujące po uszkodzeniu korowych struktur mózgu.

183 Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji wcześniej język opanowali (Panasiuk 1999: 129). Wśród najczęstszych przyczyn afazji wymienia się m.in.: choroby naczyniowe mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, guzy wewnątrzczaszkowe, choroby zwyrodnieniowe mózgu, zatrucia i infekcje (Kądzielawa 1993). Na problemy o charakterze afazji, która została tutaj omówiona, wpływ miały czynniki powodujące strukturalne zmiany w tkance mózgowej. Należy zauważyć, że afazja w SM należy do problemów pojawiających się dość rzadko, w związku z czym w literaturze fachowej problem ten nie jest głównym przedmiotem analiz 4. Spostrzeżenie to potwierdza również dokumentacja pacjentki, w której nie pojawiła się nozologiczna specyfikacja dotycząca problemów z komunikowaniem się. Epikryza uwzględniona w wypisie ze szpitala była dość ogólna i skupiała się przede wszystkim na objawach SM, w tym przypadku plegii prawostronnej i trudnościach z mówieniem. Nie przeprowadzono oddzielnej diagnozy logopedycznej. 2. Historia choroby Stwardnienie rozsiane rozpoznano u chorej 6 VI 2006 r. w wieku 18 lat. Wówczas miał miejsce pierwszy rzut, który polegał na niemożności utrzymania równowagi ciała, podczas stania lub chodzenia. Pojawiło się też u niej podwójne widzenie oraz oczopląs grubofalisty 5, który wystąpił jako efekt zaburzenia drogi zmysłu równowagi 6 (Obrębowski 1993). W opisywanym przypadku uszkodzenie miało miejsce w okolicy II neuronu, który koordynuje czynności związane z utrzymaniem osi widzenia, stąd też jego znaczenie w mechanizmie oczopląsu. Problemy z równowagą oraz oczopląs wycofywały się najwcześniej, lecz stopniowo. Całkowicie ustąpiły po ok. miesiącu. Kolejny rzut miał miejsce 5 VI 2008 r. Wtedy chora trafiła do szpitala z powodu osłabienia kończyn prawych i zaburzeń mowy o typie afazji. 3. Dane medyczne TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA GŁOWY wykonana podczas pierwszej hospitalizacji (7 28 VI 2006) pokazała, że przestrzenie podpajęcze oraz obraz kory 4 O afazji w SM pisali, m.in. (Prusiński, red. 2006; Selmaj 2006).: 5 Oczopląs grubofalisty objawia się drganiem gałek ocznych, widzeniem podwójnym i widzeniem przez mgłę (Obrębowski 1993: 30). 6 Zmysł równowagi stanowi receptor zbudowany z komórek rzęsatych i plamek woreczka oraz łagiewki (Obrębowski 1993: 29). 183

184 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska i struktur podkorowych były prawidłowe. Nie stwierdzono zmian ogniskowych w mózgowiu, ponadto obraz przysadki mózgowej i kości mózgoczaszki był prawidłowy. REZONANS MAGNETYCZNY GŁOWY (wykonany w obrazach T1 i T2 zależnych, sekwencjach SE, FSE, FLAIR, w płaszczyznach strzałkowych i poprzecznych) obustronnie widoczne były dość duże ogniska hiperintensywne w obrazach T2 zależnych i sekwencji FLAIR, których wielkość dochodziła do 13 mm. Ponadto zaobserwowano ogniska o takim samym charakterze obustronnie w konarach mózgu oraz w prawej półkuli móżdżku. Rys. 1. Obraz MRI z zaznaczonymi ogniskami hiperintensywnymi, które wystąpiły w wyniku drugiego rzutu. Źródło: Dokumentacja pacjentki, którą otrzymała wraz z wypisem ze szpitala. 184 REZONANS MAGNETYCZNY GŁOWY wykonany 11 VI 2008 r. podczas drugiej hospitalizacji (6 17 VI 2008) wykazywał układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony. Przestrzenie podpajęczynówkowe były prawidłowe. W obrazach T2 i FLAIR stwierdzono w prawym konarze móżdżku nieostre odgraniczone, dość duże ognisko hiperintensywne, o największym wymiarze 22 mm. Hiperintensywne ognisko o średnicy ok. 9 mm widoczne było także na lewym konarze mózgu. Nadnamiotowo stwierdzono owalne i nieregularne ogniska hiperintensywne zlewające się ze sobą w istocie białej obu półkul. Pojedyncze ognisko hiperintensywne także widoczne było w przedniej części prawego wzgórza. BADANIE PSYCHOLOGICZNE wykazało, że kontakt z pacjentką nie był zaburzony, zachowywała orientację allo- i autopsychiczną, motywację do podejmowania aktywności i kompetencje społeczne. W zachowaniu stwierdzono impulsywność, ale badana nie zgłaszała występowania myśli rezygnacyjnych.

185 Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji 3. Naturalne metody autobadania Autorka artykułu jest świadoma tego, że każda kazuistyczna praca wymaga wskazania metod badawczych. W związku z tym, że tekst jak wspomniano na początku jest relacją chorej i odwołuje się do wspomnień z przeszłości, w tym przypadku niestety trudno sprostać tym wymaganiom, ponieważ nie stosowano standardowych metod, a prezentowane obserwacje pochodzą z obserwacji codziennych czynności, podczas których używa się języka, a które w tym okresie były problemem dla badanej. 4. Opis zaobserwowanych zaburzeń o typie afazji Na początku tzw. drugiego rzutu (5 VI 2008 r.) chora zaczęła niewyraźnie mówić. Wraz z upływem czasu stan pacjentki pogarszał się. Mimika twarzy uległa znacznemu osłabieniu, np. podczas uśmiechu tylko lewy kącik ust się unosił, prawy był nieruchomy. Problemy z mową pogarszały się do 9 VI. Dopiero po trzech dniach zaobserwowano minimalną poprawę mówienia. Zaburzenia, które pojawiły się u pacjentki na tym etapie, można traktować jako afazję motoryczną z charakterystycznymi dla niej zaburzeniami wszystkich form mowy ekspresyjnej. Zaburzenia miały miejsce na kilku płaszczyznach: 4.1. Ekspresja werbalna. Artykulacja fonacja oddychanie Chora była w stanie wypowiedzieć jedynie krótkie słowa, np. NIE, TO, TAM. Pacjentka potrafiła w myślach sformułować dłuższą wypowiedź, ale nie mogła jej wypowiedzieć. Poza niewyraźnym i niepoprawnym wymawianiem zdań (i wyrazów), zaburzone było także akcentowanie. Większość słów chora wypowiadała bez zmiany intonacji. Jej mowa była monotonna. Ponadto zaburzeniu uległa zarówno fonacja, jak i artykulacja. Obserwowano u niej płytki oddech i tzw. zapowietrzanie się (badana musiała brać częste, a przy tym płytkie wdechy). W tym miejscu warto dodać, iż u pacjentów z zaawansowanym stwardnieniem rozsianym oraz przy ostrym zajęciu pnia mózgu mogą wystąpić problemy z oddychaniem spowodowane niewydolnością mięśni oddechowych, w tym także przepony (Polan et al. 2007). Ze względu na zaburzenia w zakresie synchronizacji 185

186 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska oddychania, fonacji i artykulacji, pauzy (przecinki, kropki) pojawiały się w wypowiedziach badanej w dowolnych miejscach (np. gdy czuła zmęczenie) 7. Głośne czytanie pacjentki początkowo było niezrozumiałe, natomiast gdy stało się wyraźniejsze, to przez konieczność częstego nabierania powietrza do płuc, męczyło, a mowa stawała się bełkotliwa Rozumienie Rozumienie tekstu, metafor i związków frazeologicznych nie było zaburzone, podobnie zachowane były: pamięć słuchowa, werbalna oraz funkcje poznawcze. Badana rozumiała przeczytany tekst Nazywanie U chorej wystąpiła także anomia. Jest to trudność nazywania desygnatów. Osoba z anomią zwykle nie potrafi wyprodukować zamierzonej nazwy obiektu, ale po jej usłyszeniu jest zdolna wskazać właściwy obiekt. Zdarza się, że chory odtworzy poprawną nazwę, jeśli zna pierwszą literę pożądanego wyrazu (Goodglass, Wingfield 1997). Pacjentka zapominała słów na określenie wskazanego przedmiotu, posługiwała się peryfrazami, czyli opisywała przedmioty zamiast nazywania ich. Przykładowo butelkę określała jako to z wodą, długopis jako to do pisania. W konsekwencji trudne było uzupełnianie krzyżówek, chora nie mogła sobie bowiem przypomnieć części wyrazów, którymi należało uzupełnić diagram. W jej wypowiedziach nie zauważono kontaminacji ani perseweracji. Trudne natomiast okazywało się odtwarzanie znanych i regularnie używanych ciągów cyfr (np. PIN telefonu komórkowego i karty do bankomatu czy numer PESEL) Pisanie W badaniach nad afazją zauważa się też często problemy z pisaniem. U pacjentki trudność ta przejawiała się w pisaniu odręcznym oraz w pisaniu przy pomocy Część objawów, które wystąpiły u badanej, można zakwalifikować się do zaburzeń dyzartrycznych. Na to wskazują informacje podawane przez pacjentkę. Nie opisano ich w dokumentacji medycznej. Pojawienie się afazji nie wyklucza równoległego wystąpienia dyzartrii. Mówimy wówczas o zaburzeniach tzw. sprzężonych.

187 Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji telefonu komórkowego. W pierwszym przypadku u chorej wystąpiła dysgrafia (czyli trudność w opanowaniu kaligraficznego pisma), która jest powiązana z utratą umiejętności produkowania mowy zrozumiałej dla innych (afazja motoryczna). Badana jak relacjonuje wiedziała, jak wyglądają poszczególne litery, ale zapisywała je w sposób niekształtny i nieczytelny z elizjami i substytucjami, linia liter była niepewna ( drżąca ). Problemy dysgraficzne dotyczyły głównie pisowni liter podobnych (p, b, g, d) oraz liter składających się ze znaków diakrytycznych (ś, ź, ć). Problemem okazało się również zaznaczanie miękkości w języku polskim (ś, si, ź, zi). Podczas rozwiązywania krzyżówek trudnością było wpisywanie głosek zmiękczonych w wyrazach typu CISZA, MIŁOŚĆ, ŚNIEG itd. Problemem było wpisanie we właściwe miejsca litery i wraz z towarzyszącą jej spółgłoską. W przypadku korzystania z telefonu komórkowego trudność stanowiło zredagowanie wiadomości tekstowej przy użyciu klawiatury telefonu komórkowego. Początkowo chora musiała zrezygnować z funkcji słownika automatycznie podpowiadającego wyrazy. Ze względu na zaburzenia orientacji przestrzennej badana myliła klawisze telefonu po stronie prawej z tymi, które są w tym samym miejscu, ale po stronie lewej. Na przykład zamiast 3 naciskała 1, zamiast 6 pojawiała się 4 i zamiast 9 7. Podobnie z literami, które są przypisane do poszczególnych cyfr, tj. A, B, C (które znajdują się pod 1) szukała w miejscu G, H, I (pod 3). W wiadomościach pojawiało się np.: gaga zamiast mama, kapa zamiast kawa i piwk zamiast worek Funkcjonowanie prawej kończyny W początkowej fazie rzutu prawa ręka była spastyczna i sztywna, można było zaobserwować przykurcz palców. Wszystkie ruchy dłoni okazały się niemożliwe (np. chwytanie klamki). Pacjentka mogła jedynie poruszać nią w górę i w dół. Po kilku dniach leczenia farmakologicznego w ręce zaczęła wracać siła (tzn. pacjentka potrafiła silniej ścisnąć czyjąś dłoń), jednak możliwość wykonywania ruchów palcami (odwodzenie, przywodzenie, zginanie, prostowanie, chwytanie) i nadgarstkiem była wciąż ograniczona. Po ok. 2 tygodniach ćwiczeń rehabilitacyjnych, możliwe było sprawniejsze unoszenie i opuszczanie ręki oraz wykonywanie wymachów. Dłoń ze sztywnej, zrobiła się wiotka. Wszelkie próby utrzymania długopisu kończyły się niepowodzeniem. Mięśnie palców straciły sprężystość i napięcie, dlatego chora nie panowała nad ich ruchami. Niemożliwe do wykonania było podnoszenie palców w górę podczas położenia dłoni na twardym podłożu. 187

188 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska Poprawa w zakresie sprawności ręki nastąpiła na skutek ćwiczeń rehabilitacyjnych z wykorzystaniem gąbczastej piłeczki. Dopiero po dwóch dniach ćwiczeń (ok. sześć godzin na dobę) udało się otworzyć wszystkie palce, przy czym nadal dłoń samoistnie się zamykała. Wraz z intensyfikacją ćwiczeń poprawiało się napięcie mięśni palców i wzrastała sprawność kończyny. Pisanie prawą dłonią w pierwszym etapie (gdy dłoń była silnie spastyczna) było możliwe, ale przypominało pismo kilkuletniego dziecka. Litery były niekształtne i duże, zakres wykonywanych ruchów nadgarstkiem był bowiem znacznie ograniczony. Pisanie trzech linii na papierze A4 zajmowało średnio pięć minut. Chora pisała całym ciałem, tzn. stawiała kolejne litery poruszając drugą ręką, nogą i językiem. Na drugim etapie (gdy dłoń zrobiła się wiotka) pisanie, a także utrzymanie długopisu w pozycji pionowej, było zupełnie niemożliwe. Dopiero na skutek ćwiczeń z piłeczką, które przyczyniły się do wzrostu napięcia mięśniowego, czynność pisania stopniowo wracała do stanu sprzed rzutu choroby. Rys. 2. Próbka tekstu z okresu wycofywania się objawów rzutu, ale z czasu największej spastyczności (1). Źródło: Materiał prywatny pacjentki. 188 Rys. 3. Próbka tekstu z okresu wycofywania się objawów rzutu, ale z czasu największej spastyczności (2). Źródło: Materiał prywatny pacjentki.

189 Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji Rys. 4. Próbka pisma (nr 1) sporządzone po przebytej rehabilitacji, gdy napięcie mięśniowe w kończynie wróciło do stanu przed rzutem; charakter pisma po rekonwalescencji nie zmienił się w porównaniu ze stanem przed zachorowaniem. Źródło: Materiał prywatny pacjentki. Rys. 5. Próbka nr 2 Źródło: Materiał prywatny pacjentki. 5. Ustępowanie objawów rzutu: samoistne oraz na skutek zastosowanego leczenia farmakologicznego Stan pacjentki poprawiał się wolno, a postępy nie były zauważalne z dnia na dzień. Proces wycofywania się objawów afatycznych również odbywał się stopniowo. Najpierw zniknęły problemy z nazywaniem, później z niewyraźnym mówieniem. Najdłużej utrzymywały się problemy artykulacyjno-fonacyjno-oddechowe, a tym samym ze złym akcentowaniem i intonacją, płytkim oddechem, męczliwością i zapowietrzaniem się przy czytaniu, które minęło po ok. 2 miesiącach. W ostatnich dniach lipca, czyli po niemal 2 miesiącach, zarówno mowa, jak i sprawność prawej kończyny górnej nie wskazywały na przebyty rzut choroby z towarzyszącymi objawami o charakterze afazji. Badana ponownie zaczęła pisać prawą ręką oraz wypowiadać się w tym samym tempie i z taką samą artykulacją, jak przed zaistniałym epizodem chorobowym. 189

190 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska 6. Leczenie W czasie drugiego rzutu, początkowo pacjentka była poddana leczeniu farmakologicznemu, otrzymywała następujące leki: Metypred (z grupy sterydów), Solu-Medrol, Cocarboxylaze, Polfilin, Kalipoz, Furosemid i Polprazol. Ponadto zalecono rehabilitację prawych kończyn. Nie zalecono terapii logopedycznej ze względu na postępy w mówieniu, które widoczne były już w trakcie leczenia farmakologicznego. Od października 2008 r. pacjentka przyjmuje interferon grupy beta i znajduje się pod stałą opieką neurologiczną. Betaferon jest lekiem modyfikującym przebieg choroby 8, ma zapobiegać nawrotom rzutów i zahamować powolny postęp choroby. Pacjentkę objęto dwuletnim programem terapeutycznym. Kontrolny rezonans magnetyczny (w roku 2010) pokazał, że zastosowane leczenie jest skuteczne, ponieważ zmiany w mózgu (w porównaniu z badaniem z roku 2008) zmniejszyły się. Na tej podstawie zdecydowano się przedłużyć leczenie o kolejny rok. REZONANS MAGNETYCZNY GŁOWY (14 VII 2010 r.) wykonany metodą TSE i FLAIR w obrazach T1, T2 i PD zależnych w płaszczyznach strzałkowej i poprzecznej nie wykazywał zmian patologicznych w obrębie mózgowia. Układ komorowy był nieposzerzony i nieprzemieszczony, a przestrzenie podpajęczynówkowe podnamiotowo miernie poszerzone. W istocie białej obu półkul, trzykomorowo i w mniejszym stopniu podkorowo stwierdzono obecność okrągłych i owalnych ognisk hiperintensywnych w obrazach PD, T2-zależnych i w sekwencji STIR po stronie prawej (10 11 ognisk zlewających się w większe obszary przy rogu tylnym komory bocznej) i w lewej (12 13 ognisk zlewających się odcinkowo w większy obszar przy trzonie komory bocznej). Ponadto podobne zmiany widoczne były w prawym konarze móżdżku oraz obustronnie w pniu. Nie stwierdzono wewnątrzczaszkowego procesu rozrostowego. Obecnie, po 11 latach od diagnozy, pacjentka nadal przyjmuje Interferon grupy beta, a kontrolne badania MRI nie wykazują aktywnych ognisk hiperintensywnych ani postępu choroby, co potwierdza skuteczność zastosowanego leczenia oraz wskazuje prawdopodobieństwo, że pacjentka znajduje się wśród 20% chorych, u których stwardnienie rozsiane przybiera łagodny przebieg, bez objawów odczuwalnych na co dzień Inne zatwierdzone preparaty o takim charakterze to Avonex, Copaxone, Rebif, Novantron, Tysabri.

191 Dyzartria i problemy z mową o charakterze afazji 7. Podsumowanie Tekst miał na celu zaprezentowanie jednego z rzadszych objawów współwystępujących w przebiegu SM. Z medycznego punktu widzenia, patrząc choćby na początek XXI w., w porównaniu z 1868 r., gdy Jean Martin Charkot po raz pierwszy opisał patologię stwardnienia rozsianego, już znacznie więcej wiadomo o tej jednostce chorobowej. Początkowo uważano, że SM dotyka młode, dorosłe osoby i rozpoczyna się objawami neurologicznymi. Dziś wiadomo, że pierwszy rzut nie jest równoznaczny z zachorowaniem na SM, lecz już przed jego wystąpieniem choroba jest aktywna. Zauważalne są także postępy w terapii stwardnienia rozsianego. Kobieta, której przypadek tu opisano, została włączona do leczenia dopiero po wystąpieniu drugiego rzutu, który potwierdził pierwszą diagnozę. Obecnie pacjenci kwalifikowani są do programu terapeutycznego już przy pierwszym epizodzie chorobowym. Co więcej, na początku włączano do programu maksymalnie na dwa lata z możliwością przedłużenia o rok. Obecnie terapia lekami pierwszej linii 9 jest stosowana tak długo, jak długo przynosi efekty 10. Poprawiły się także metody kwalifikacji do programu. Pierwotnie pierwszeństwo miały osoby młode, które uzyskały dwadzieścia punktów w teście kwalifikującym 11. Teraz wiek nie jest istotny, każdy może zostać włączony do programu, jeśli uzyska już nie dwadzieścia, a dziesięć punktów z testu. Pierwotne obostrzenia wiązały się oczywiście nie z dobrą wolą specjalistów, lecz z ograniczeniami finansowych NFZ oraz z wysokim kosztem terapii 12. Dynamiczny rozwój badań ukierunkowanych na choroby o charakterze autoimmunologicznym, a także poprawa w zakresie diagnozy tych chorób, obecność neurologopedów na oddziałach szpitalnych, pojawianie się wartościowych publikacji (Wahls, Adamson 2015), a przede wszystkim skuteczność opracowywanych leków, pozwala wierzyć, że coraz więcej wiadomo o przyczynach oraz specyfice tych chorób. Być może z czasem opracowane zostaną programy profilaktyczne 9 Leki drugiej linii stosuje się wówczas, gdy początkowa terapia nie przynosi rezultatów, a rzuty nadal są silne i częste. Obecnie należą do nich także tabletki doustne, które są wygodniejsze niż iniekcje, jednak o wiele droższe (pierwsza miesięczna terapia z wykorzystaniem tabletek kosztowała ok PLN). 10 Kobieta, której przypadek tu opisano, nadal przyjmuje leki pierwszej linii, gdyż cały czas są skuteczne. 11 Test wypełnia lekarz neurolog na podstawie stanu fizycznego pacjenta: wiek, czas trwania choroby, liczba rzutów, sprawność itd. 12 Koszt miesięcznej kuracji Betaferonem pierwotnie wynosił 3500 PLN. 191

192 logopedyczne nr 25 Beata Jerzakowska mające uchronić przed chorobami neurodegeneracyjnymi lub skutecznie zahamować ich rozwój. Potrzebne jest także uświadamianie nie tylko pacjentów lecz także społeczeństwa w ogóle, ponieważ mimo poprawy w zakresie leczenia, świadomość ludzi na temat SM jest niewielka i stereotypowa. Diagnoza bez wątpienia przeraża, jednak po większym zapoznaniu się z tym, jak funkcjonują chorzy i na czym polega ta choroba, można przekonać się, że z takim rozpoznaniem, co prawda z utrudnieniami i niekiedy z ograniczeniami, jednak można normalnie żyć, zajmować się pracą naukową, a nawet logopedyczną. Bibliografia Goodglass H., Wingfield A., 1997, Anomia. Neuroanatomical and Cognitive Correlates, Academic Press, Cambridge, MA. Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., 2001, Diagnoza i terapia dyzartrii [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Kądzielawa D., 1993, Afazja [w:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zalewski, Wydawnictwo Uniwersytetu Lubelskiego, Lublin, s Mitrinowicz-Modrzejewska A., 1971, Fizjologia i patologia głosu, słuchu i mowy, PZWL, Warszawa. Obrębowski A., 1993, Anatomiczne i fizjologiczne podstawy zaburzeń mowy [w:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zalewski, Wydawnictwo Uniwersytetu Lubelskiego, Lublin, s Panasiuk J., 1999, Afazja semantyczna diagnoza, terapia. Opis przypadku, Logopedia, t. 26, s Polman Ch.H., Thompson A.J., Murray T.J., Bowling A.C., Noseworthy J.H., 2007, Stwardnienie rozsiane. Przewodnik po lekach i leczeniu, red. I. Czarnecka, Wydawnictwo PZWL, Warszawa. Prusiński A. (red. wyd. pol.), 2006, Neurologia w praktyce klinicznej, t. 1.(cz. 1: Zaburzenia mowy i języka) i t. 2. (cz. 3: Stwardnienie rozsiane i inne zapalno-demielinizacyjne choroby ośrodkowego układu nerwowego), Wydawnictwo Czelej, Lublin. Selmaj K., 2006, Stwardnienie rozsiane, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Warszawa. Wahls T., Adamson E., 2015, Fenomenalna kuracja dr Wahls. Plan leczenia stwardnienia rozsianego i innych chorób autoimmunologicznych, Vivante, Białystok. 192

193 Monika Knapczyk studentka II roku studiów doktoranckich UŚ, polonista, logopeda, nauczyciel wspomagający SP nr 35 im. Marii Teresy z Kalkuty w Tychach Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod badań afazji w Polsce i na świecie Streszczenie: Autorka tego artykułu przeprowadza przegląd testów do diagnozy afazji wykorzystywanych przez logopedów w Polsce i za granicą. Wśród standaryzowanych polskich testów do diagnozy afazji omawia: Krakowską Neurolingwistyczną Baterię Diagnozy Afazji i Skalę Oceny Dynamiki Afazji. Wśród testów używanych w Polsce i za granicą poddaje charakterystyce: Bostoński Test Nazywania, Test Żetonów, Kompleksowy Test Afazji, Test do badania afazji u osób dwujęzycznych. Słowa kluczowe: afazja, test, przegląd badań, diagnoza. The study of communication disorders in aphasia. Overview of the aphasia test methods in Poland and in the world Summary: The author of this article carried out a review of tests for the diagnosis of aphasia used by speech therapists in Poland and abroad. Among Polish standardized tests for the diagnosis of aphasia, it discusses: Krakow Neurolinguistic Battery for Aphasia Diagnosis and Rating Scale for Aphasia Dynamics. Furthermore, among the test being used in Poland and abroad, it gives the account on following: Boston Naming Test, Token Test, Comprehensive Aphasia Test, Bilingual Aphasia Test. Keywords: aphasia, test, research, methods, diagnosis. 1. Wprowadzenie Ludzie porozumiewają się ze sobą za pomocą słów. Dzięki nim myślą, rozwijają się, tworzą. Do ich prawidłowej komunikacji potrzebne jest współdziałanie wielu czynników zewnętrznych i wewnętrznych, w tym ośrodka ruchowego mowy w korze mózgowej, ośrodka oddychania w pniu mózgu czy struktur związanych 193

194 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk z artykulacją i rezonansem nosowym. U zdrowego człowieka niezaburzone działanie tych czynników warunkuje powstanie zrozumiałego aktu mowy. Afazja, będąca głównym tematem tego artykułu, definiowana jest jako zaburzenia mowy, pojawiające się zwykle na skutek incydentu neurologicznego, w tym najczęściej udaru mózgu (www 1). Występujące przy afazji zaburzenia mowy stały się tematem badań wielu dziedzin naukowych: medycyny, socjologii, psychologii czy lingwistyki. Na potrzeby tego artykułu postaram się wskazać główne teorie badań językoznawczych odnoszących się do zaburzeń mowy o charakterze afazji, omówię wybrane metody diagnozowania afazji w Polsce i za granicą, a także wskażę najnowsze pomoce terapeutyczne służące wsparciu komunikacji pacjenta afatycznego. 2. Afazja jako zaburzenie mowy W klasyfikacji zaburzeń mowy Stanisława Grabiasa afazja należy do zaburzeń mowy związanych z rozpadem systemu komunikacyjnego (1994). Będąca jedynie objawem poważniejszych zaburzeń neurologicznych, w tym najczęściej udaru mózgu, definiowana jest jako [ ] częściowa lub całkowita utrata umiejętności posługiwania się językiem (czyli systemem znaków i reguł gramatycznych), spowodowana uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych. Jest to właściwie utrata częściowa lub całkowita znajomości języka (rozumienia lub nadawania), występują także trudności w ponownym nauczeniu się go (Styczek 1983: 254). W myśl przytoczonej wyżej definicji możemy od razu wymienić charakterystyczne cechy afazji. Zaliczamy do nich m.in.: utratę/zaburzenie nadawania/odbierania mowy, obniżenie sprawności realizacyjnych, w tym sprawności systemowych (fonologicznych, morfologicznych, leksykalnych, składniowych) będących następstwem uszkodzenia odpowiednich struktur mózgowych. Biorąc pod uwagę jednak to, że poziom kompetencji komunikacyjnych u każdego chorego, na skutek incydentu neurologicznego może być inaczej zachowany, afazja jest zaburzeniem przyjmującym różną postać. 3. Językowe klasyfikacje afazji 194 Afazja to zaburzenie mowy, będące, jak już wcześniej wspomniałam, przedmiotem badań wielu dyscyplin naukowych. Poszczególne typy afazji podzielono według kryteriów medycznych i językowych na: 1) klasyfikacje kliniczno-neuropsychologiczne, 2) klasyfikacje neurolingwistyczne (Herzyk 1997: 84). Jak

195 Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod pisze dalej Herzyk: Pierwszy rodzaj taksonomii wywodzi się z empirycznych opisów zaburzeń językowych u pacjentów z afazją, drugi wiąże się z analizami językoznawczymi zaburzeń ujmowanych w kategoriach dezintegracji systemu językowego. Obydwa nurty łączy natomiast poszukiwanie mózgowych mechanizmów kształtujących kliniczny obraz afazji (1997: 84). W nurcie neurolingwistycznym mieszczą się typologie: Henry ego Heada, Romana Jakobsona, Bożydara L.J. Kaczmarka oraz Marii Pąchalskiej (Panasiuk 2013: 133). W pierwszej z wymienionych tutaj typologii neurolingwistycznych Henry Head (1926) wydziela cztery typy afazji: 1) afazję werbalną polegającą na trudności z wypowiadaniem słów, w wyniku której słowa są zniekształcane; 2) afazję nominalną polegającą na zaburzeniu w użyciu i rozumieniu słów; 3) afazję syntaktyczną polegającą na trudności w zachowaniu rytmu i liniowego uporządkowania wypowiedzi, 4) afazję semantyczną polegającą na zaburzeniu rozumienia słów (Paniasiuk 2013: 133). Z kolei typologia afazji Romana Jakobsona (1989: ) związana jest ze związkami zachodzącymi pomiędzy poszczególnymi znakami językowymi. Według tej teorii system językowy można podzielić na 2 osie syntagmatyczną i paradygmatyczną. Dzięki temu w każdym znaku językowym można wyróżnić dwa rodzaje związku, tj. związek kombinacji i związek selekcji. Pierwszy polega na tym, że każdy znak językowy występuje w towarzystwie z innym znakiem, będąc jednocześnie kontekstem bardziej złożonej jednostki językowej. Z kolei związek selekcji polega na tym, że jedna jednostka językowa może być zastąpiona przez inną jednostkę językową. Selekcja dotyczy jednostek połączonych w kodzie, ale nie w danym tekście. Natomiast proces kombinacji dotyczy połączenia jednostek w kodzie i tekście (Panasiuk 2013: 134). 1) Odniesieniem do typologii afazji Jakobsona jest koncepcja Bożydara Kaczmarka (1995), w której zakłócenia procesu selekcji i kombinacji zostały wydzielone w obrębie poszczególnych poziomów języka. Kaczmarek wyróżnił więc tutaj: afazję syntagmatyczną, w skład której wchodzą następujące podgrupy: afazja fonotaktyczna, afazja morfologiczna, afazja syntaktyczna oraz afazja tekstowa, a także afazję paradygmatyczną, w obrębie której można wymienić: afazję fonologiczną (afazja akustyczna, afazja kinematyczna), afazję leksykalną i afazję semantyczną (Panasiuk 2013: ). 195

196 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk 2) Jedną z najnowszych wśród polskich klasyfikacji językoznawczych afazji jest klasyfikacja Marii Pąchalskiej. Badaczka rozszerza definicję afazji o zaburzenia czynników niejęzykowych. Wymienia następujące typy afazji: afazja dekodująca, związana z trudnościami w rozumieniu komunikatu językowego/niejęzykowego, afazja kodująca związana z zakłóceniami w wyborze symboli lub ich łączenia, afazja mieszana, związana z trudnościami łączącymi dwa poprzednie typy (Pąchalska 1993: ). W związku z tym, że zaburzenia mowy u chorego występują w kilku rodzajach, niezwykle trudne jest określenie typu afazji. Diagnoza logopedyczna, rozpoznanie i zaplanowanie terapii wymaga uściślenia w zakresie powszechnie obowiązujących terminów afazjologicznych. 3. Testy i kwestionariusze pozwalające ocenić zaburzenia językowego porozumiewania się 1. Istnieje wiele sposobów na to, by stwierdzić, jakiego typu zaburzenia językowe mają wpływ na mowę chorego. Na ostateczną diagnozę afazji składa się wiele elementów, w tym głównie analiza wyników badań medycznych i logopedycznych. Jak pisze Panasiuk: Diagnoza afazji powinna być przeprowadzona w oparciu o badanie neurologiczne, neuropsychologiczne i logopedyczne. W wyniku tych badań należy ustalić, czy uzyskane wyniki wskazują na istnienie u badanej osoby organicznego uszkodzenia CUN? (diagnoza organiczna w związku z rozpoznaniem klinicznym i badaniem neurologicznym). Przy stwierdzeniu organicznego uszkodzenia CUN należy ocenić następujące fakty: Jakich części kory mózgowej w obrębie dominującej półkuli mózgu to uszkodzenie dotyczy? (diagnoza lokalizacyjna przy użyciu badań neuroobrazowych); Jakie czynności poznawcze zostały zaburzone w wyniku tego uszkodzenia, jaki jest stopień nasilenia się tych zaburzeń oraz jakie funkcje zostały zachowane i w jakim stopniu? (diagnoza funkcjonalna wyniki badania neuropsychologicznego);jakie są deficyty w zakresie języka i komunikacji (diagnoza logopedyczna) (Panasiuk 2008: ). 196 W związku z tym, że artykuł ten dotyczy przede wszystkim zaburzeń komunikacyjnych u pacjenta z afazją, przedmiotem szczegółowego omówienia jest diagnoza logopedyczna.

197 Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod W Polsce i na świecie logopedyczna diagnoza afazji prowadzona jest za pomocą wielu technik. Stanowi ona integralną część wielospecjalistycznej oceny. W poniższej tabeli zostały uporządkowane sposoby oceny afazji na dwa typy techniki standaryzowane i techniki niestandaryzowane. Tabela 1. Ocena afazji. Techniki standaryzowane i niestandaryzowane Ocena nieformalna Ocena formalna: Czytanie Rozumienie wypowiedzi Nazywanie Mowa Inne Ogólna Czytanie Rozumienie wypowiedzi Mówienie 1 2 Ocena standaryzowana wywiad z rodziną lub opiekunem wyciąg z historii choroby wywiad z pacjentem konsultacja z innym ośrodkiem rehabilitacyjnym testy standaryzowane Bostoński Test Badania Afazji Krakowska Neurolingwistyczna Bateria Diagnostyki Afazji Wskaźnik Zdolności Komunikacyjnych według Porcha Western Aphasia Battery (Zachodnia Bateria Afazji) test badania rozumienia w afazji Token Test poprawiony Token Test Bostoński Test Nazywania standaryzowane próbki językowe kolorowe tablice Ravena Ocena niestandaryzowana ocena mowy według procedury J. Szumskiej ocena języka według procedury kliniki Mayo ocena mowy według procedury A.R. Łurii pojedyncze słowa i zdania przygotowane przez terapeutę z uwzględnieniem możliwości pacjenta: a) dobieranie słów b) rozpoznawanie wśród jednego lub dwóch innych elementów polecenia dotyczące części ciała oraz innych elementów pytania wymagające odpowiedzi tak lub nie polecenia wspomagane gestem polecenia bez pomocy gestu wypowiedzi zautomatyzowane: a) liczenie do 20 b) wymienianie dni tygodnia c) wymienianie miesięcy kończenie zdań wypowiadanych przez badanego powtarzanie: a) pojedynczych słów b) zdań c) materiału ważnego dla chorego 197

198 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk Pisanie Funkcjonalne porozumiewanie się przepisywanie liter przepisywanie pojedynczych wyrazów pisanie nazwiska i adresu przepisywanie nazwiska i adresu kopiowanie prostych figur geometrycznych zapisywanie pojedynczych wyrazów pod dyktando przepisywanie tych samych wyrazów profil komunikacji funkcjonalnej możliwość porozumiewania się w sytuacjach dnia codziennego Źródło: Pąchalska (1999: ) Pierwszą techniką oceniającą zaburzenia mowy u chorego jest wywiad. Daje on informacje odnośnie do stanu pacjenta i powinien być uzupełniony nie tylko informacjami uzyskanymi bezpośrednio od chorego, ale również osób z jego najbliższego otoczenia. Przy pomocy podstawowych pytań związanych z wykształceniem, pracą, życiem codziennym, logopeda może uzyskać informacje o stanie sprawności językowych i komunikacyjnych, dynamice zaburzeń językowych i komunikacyjnych po incydencie neurologicznym, czy współwystępowaniu innych zaburzeń (fizjologicznych, motorycznych, emocjonalnych, poznawczych) (Panasiuk 2008: 258). Z kolei wśród standaryzowanych technik oceny zaburzeń językowych u chorych z afazją możemy wymienić Krakowską Neurolingwistyczną Baterię Diagnozowania Afazji (KNBDA M. Pąchalskiej, B.L.J. Kaczmarka i H., Knapika z 1995 r.). Głównym założeniem KNBDA jest: różnicowanie afazji z innymi zaburzeniami mowy, np. związanymi z zaburzeniami myślenia, pamięci itp., określenie rodzaju i głębokości afazji, określenie typu afazji w obrębie czterech modalności językowych (rozumienia, mówienia. czytania i pisania), ustalenie celów terapii poprzez wyznaczenie profilu zaburzonych i zachowanych funkcji, ocena wyników prowadzonej rehabilitacji, prognoza możliwości powrotu utraconych funkcji językowych (Pąchalska 1999: 163). 198 W skład KNBDA wchodzi 27 testów, dzięki którym możliwa jest ocena poszczególnych funkcji neurolingwistycznych oraz czynności umożliwiających sprawny przebieg procesów językowych. Możemy wymienić tutaj następujące testy: 1. Orientacja w czasie i przestrzeni (15 pkt), 2. Powtarzanie liczb jednocy-

199 Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod frowych (6 pkt), 3.Wskazywanie liczb jednocyfrowych (6 pkt), 4. Opowiadanie historyjki natychmiastowe (15 pkt), 5.Opowiadanie historyjki z opóźnieniem (15 pkt), 6. Powtarzanie zdań (15 pkt), 7. Wykonywanie poleceń (15 pkt), 8. Nazywanie (50 pkt), 9. Płynność mówienia wskazówki fonologiczne (15 pkt), 10. Płynność mówienia wskazówki semantyczne (15 pkt), 11. Opisywanie obrazka (29 pkt), 12. Powtarzanie sylab i wyrazów bezsensownych (10 pkt), 13. Rozumienie sylab, które po złączeniu stanowią wyrazy (10 pkt), 14. Pisanie zdania pod dyktando (4 pkt), 15. Czytanie wyrazów i zdań (27 pkt), 16. Ocena orientacji w układzie linii (30pkt), 17. Odczytywanie wskazań zegara (3 pkt), 18. Nastawianie zegara (3 pkt), 19. Ocena stosunków przestrzennych na mapie (15 pkt), 20. Ocena spostrzegania schematu ciała (20 pkt), 21. Ocena stosunków przestrzennych względem własnego ciała (5 pkt), 22. Dotykowa forma percepcji płaskich figur geometrycznych. Zestaw dla praworęcznych (10 pkt), 23. Układanki (26 pkt), 24. Rozumienie dowcipów (10 pkt), 25. Rozumienie przenośni (4 pkt), 26. Rozumienie absurdu i symbolu w rysunkach (8 pkt), 27. Planowanie własnego działania (5 pkt) (Pąchalska 1993: ). Dzięki punktowej ocenie poszczególnych funkcji możliwe jest szybkie wyodrębnienie mocnych (najmniej zaburzonych) i słabych stron pacjenta i zdiagnozowaniu jednego z czterech podstawowych typów afazji (dekodującej, kodującej, mieszanej i całkowitej) (Pąchalska 1993: 169). Kolejną techniką pozwalającą ustalić stan zaburzeń językowych u pacjenta z afazją jest Token Test, zwany również Testem Żetonów (1962). Test ten zawiera zestaw figur geometrycznych o różnych kolorach, wielkościach i kształtach. Zadaniem pacjenta jest wskazanie odpowiedniej figury. Stopień trudności poleceń dobierany jest do możliwości pacjenta. Chory za każde źle wykonane polecenie otrzymuje jeden punkt, zatem osoba bez zaburzeń otrzymuje 0 pkt. Oryginalna wersja Testu składa się z 62 poleceń. Za normę przyjmuje się wynik do 13 pkt. W wersji skróconej TT ma 39 poleceń. Przy pomocy tego testu możliwa jest ilościowa ocena wyłącznie zaburzenia rozumienia [www 3]. Wśród innych popularnie stosowanych testów afazji możemy wymienić Bostoński Test Nazywania (Boston Naming Test, 1983, Edith Kaplan, Harold Goodglass, Sandra Weintraub). Zadaniem pacjenta jest nazwać każdy z 60 obrazków związanych w większości z przedmiotami i czynnościami dnia codziennego. Dobór poszczególnych obrazków i ich liczby powinien być uzależniony od indywidualnych możliwości chorego. Przy pomocy BTN możemy zbadać zaburzenia nazywania u chorego oraz ocenić jego zdolności rozumienia i tworzenia wypowiedzi. Do zagranicznych, ale stosowanych również w Polsce, testów oceny rodzaju i poziomu afazji możemy zaliczyć jeszcze Kompleksowy Test Afazji (CAT The Comprehensive Aphasia Test). Test ten przeznaczony jest dla osób ze 199

200 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk zdiagnozowaną afazją. Jego zadaniem jest określenie poziomu występujących zaburzeń językowych, ocenienie sprawność funkcji poznawczych oraz (za pomocą Kwestionariusza Poziomu Niepełnosprawności) zbadanie wpływu afazji na funkcjonowanie pacjenta. W skład testu wchodzą materiały do badań zaburzeń języka, materiały do oceny sprawności funkcji poznawczych, Kwestionariusz Poziomu Niepełnosprawności badanej osoby oraz przewodnik, pozwalający stwierdzić przybliżone tempo pracy pacjenta w trakcie terapii (oczywiście wyłącznie na podstawie wczesnej oceny stanu językowego pacjenta). Ze względu na dużą liczbę zadań, CAT przeprowadza się podczas kilku sesji. Dzięki dużej liczbie zadań o różnym stopniu trudności CAT jako jeden z nielicznych na rynku testów pozwala terapeucie na bieżące monitorowanie postępów pacjenta [zob. Howart, Swinburn, Porter 2004]. Jednym z ostatnich testów afazji, który chciałabym omówić w tym artykule jest BAT Bilingual Aphasia Test, czyli Test do badania afazji u osób dwujęzycznych. Polska wersja składa się z następujących części: Części A wspólnej dla wszystkich języków; pytania są związane z: częstotliwością używania jednego z dwóch lub więcej języków, kolejnością poznania i posługiwania się znanymi językami, tempem nauki języka obcego. Części B związanej ze znajomością języka polskiego; w jej skład wchodzą zadania dotyczące: posługiwania się językiem polskim w domu, pracy, kontaktach ze znajomymi, umiejętności czytania w języku polskim określenie poziomu umiejętności, umiejętności pisania w języku polskim określenie poziomu umiejętności, badania mowy spontanicznej. Dzięki tej części badania logopeda może stwierdzić poziom zasobu słownictwa badanego, płynność mowy, poziom gramatyczny, rozumienie poleceń prostych i złożonych. Ponadto w BAT zawarte są zadania, dzięki którym można określić: 200 słuchowe rozróżnianie słów wskazywanie obrazka, którego nazwę chory usłyszy, rozumienie składni pacjent ma za zadanie dotknąć obrazka, który najlepiej oddaje sens czytanego przez terapeutę zdania, rozumienie tekstu słuchanego badany wysłuchuje opowiadania, a następnie odpowiada na pytania związane z usłyszanym tekstem, zdolność powtarzania słów oraz zdolność oceny, czy to co się usłyszy jest słowem,

201 Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod umiejętność liczenia w pamięci pacjent wykonuje w pamięci proste zadania arytmetyczne. Test BAT [www 2] został opracowany z myślą o pacjentach, którzy przed utratą zdolności językowych znali i posługiwali się co najmniej dwoma językami. Dzięki dostosowaniu pytań do któregoś z tych dwóch języków pacjent, który na skutek afazji utracił zdolność komunikowania się w jednym języku, może podjąć skuteczną terapię logopedyczną w języku, którym jest mu łatwiej się komunikować. Test ten dostosowany jest do użytkowników takich języków, jak: arabski, ormeński, bośniacki, brazylijski, portugalski, bułgarski, kantoński, kastylijski, kataloński, chorwacki, czeski, duński, holenderski, angielski, fiński, francuski, niemiecki, grecki, hebrajski, hinduski, węgierski, islandzki, włoski, japoński, koreański, kurdyjski, łotewski, litewski, palestyński, rosyjski, serbski, rumuński, somalijski, szwedzki, wietnamski, a z języków bardziej egzotycznych suahili czy urdu. Pomocną w ocenie mowy u osób z afazją może być książka Jadwigi Szumskiej pt. Metody badania afazji (1980). Publikacja ta, będąca wynikiem wieloletnich badań Zakładu Neurochirurgii Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, pod kierownictwem prof. dr Lucjana Stępnia, jest doskonałym materiałem pomocniczym do badań dla logopedów, psychologów czy neurologopedów zajmujących się zaburzeniami mowy o charakterze afazji. Książka składa się z dwóch części. Pierwsza część dotyczy przede wszystkim charakterystyki poszczególnych typów afazji. Z kolei druga jest materiałem do badań. Materiał ten, składający się z rysunków, liter i cyfr, pozwala wskazać i uporządkować objawy zaburzeń mowy oraz połączyć je z opisanymi w pierwszej części uszkodzeniami mózgu. W materiale badawczym uwzględniono: Badanie mowy opisowej, dialogowej oraz zautomatyzowanych ciągów słownych. Do badania wykorzystuje się gotowe obrazki i pytania związane z dniem codziennym, np. Jak się pan dzisiaj czuje? Co Pan jadł na śniadanie?; ciągi zautomatyzowane, tj. liczenie przez pacjenta od 1 do 20. Badanie powtarzania powtarzanie samogłosek i spółgłosek, sylab, prostych słów, trudnych słów, bezsensownych słów, powtarzanie zdań. Badanie nazywania nazywanie przedmiotów, przedmiotów o trudniejszej nazwie, czynności, nazywanie kolorów. Badanie rozumienia mowy wykonywanie prostych i złożonych poleceń, rozumienie konstrukcji gramatycznej zdania, nazw przedmiotów, trudnych zdań, nazw części ciała, nazw części twarzy, nazw części ciała zwierząt i części przedmiotów. 201

202 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk Badanie czytania czytanie liter, pojedynczych wyrazów, zdań, czytanie opowiadania, rozpoznawanie błędów w tekście pisanym. Badanie pisma pisanie liter, wyrazów, zdań, pismo spontaniczne. Badanie liczenia powtarzanie, rozumienie i nazywanie liczb oraz znaków działania, wykonywanie działań arytmetycznych, wykonywanie zadań matematycznych. Badanie orientacji przestrzennej orientacja w położeniu wskazówek zegara, orientacja w położeniu znaków, orientacja w mapie Polski. Badanie pamięci zapamiętywanie przedmiotów (bezpośrednio, z dystrakcją wzrokową, z dystrakcją słuchową). Badanie praksji praksja oralna, praksja rąk (zob. Szumska 1980). Jednym z nowszych kwestionariuszy do badań afazji jest Skala Oceny Dynamiki Afazji (SODA). Składa się ona z trzech części oceniających kolejno: rozumienie mowy, nadawanie mowy, nazywanie przedmiotów. Rozumienie mowy u badanego sprawdzane jest przez wykonywanie prostych poleceń, np. proszę zamknąć oczy; złożonych poleceń, np. proszę podnieść rękę i zamknąć oczy; poleceń wymagających rozumienia konstrukcji fleksyjnych zdań np. proszę lewą ręką dotknąć prawego ucha; wybór prawidłowej interpretacji znanych przysłów i metafor, np.»złota rączka«to: a) człowiek bardzo bogaty, b) człowiek umiejący wszystko zrobić, c) człowiek, który ma ręce ze złota. Z kolei umiejętność wypowiadania się badana jest przez umiejętność podania danych personalnych, wymienienia dni tygodnia, powtarzania prostych słów, zdań, odpowiedzi na proste pytania itp. Następnie pacjent nazywa wskazane przez specjalistę przedmioty (Puchowska- Florek, Książkiewicz, Nowaczewska2005: 40 41). Na podstawie badań przeprowadzonych przez Katedrę i Klinikę Neurologii Collegium Medicum im. L. Rydgiewicza w Bydgoszczy stwierdzono, że w ostrym okresie udaru mózgu do badania afazji można zastosować testy krótkie i łatwe w użyciu. Testami spełniającymi te kryteria, mającymi przy tym największą wartość diagnostyczną, okazały się skala SODA i Test FAST (Puchowska-Florek, Książkiewicz, Nowaczewska 2005: 40 41). 4. Metody i narzędzia terapii afazji 202 Istnieje wiele typów afazji, a co za tym idzie, jest również wiele metod ich terapii. Wybór konkretnej strategii terapeutycznej powinien być uzależniony od stanu zdrowia pacjenta, diagnozy logopedycznej czy warunków, w jakich będzie prowadzona terapia. Wśród metod terapii afazji wyróżniamy:

203 Badanie zaburzeń komunikacji w afazji. Przegląd metod Metody pobudzające (pośrednie) to metody stosowane w okresie występowania u chorego głębokich zaburzeń komunikacyjnych. Ich głównym celem jest wywołanie aktywności werbalnej. W pierwszym okresie choroby jest to mowa zautomatyzowana, która później ma przerodzić się w dobrowolne i kontrolowane zachowania językowe. W skład metod pobudzających wchodzą także metody stymulujące, opierające się na założeniu, że dobór poszczególnych treści powinien być podyktowany cechami osobowości, zainteresowaniami oraz potrzebami chorego. Podczas pracy tymi metodami można wykorzystywać różne źródła przekazu. Metody bezpośrednie polegające na ćwiczeniu tych czynności językowych, które zostały zaburzone (Panasiuk 2008: ). Zaburzenia mowy w przypadku afazji wymagają podjęcia natychmiastowej pracy terapeutycznej. Wybór metod i narzędzi terapeutycznych stanowi istotny element w skutecznej terapii każdego chorego. U wielu pacjentów z afazją zaburzenia mowy mają charakter długotrwały. Praca z logopedą musi więc być wsparta samodzielną pracą pacjenta w domu. Dzięki najnowszym pomocom logopedycznym, terapia gabinetowa może być wspomagana ćwiczeniami, które pacjent samodzielnie albo z pomocą najbliższych będzie mógł wykonywać w domu. Wśród obecnych na rynku pomocy logopedycznych warte polecenia są pozycje: K. Szłapa, I. Tomasik: Myślę, mówię, opowiadam. Materiały do ćwiczeń dla osób z afazją (2013) jest to zbiór ponad 300 kolorowych obrazków przedstawiających podstawowe przedmioty, miejsca, osoby, zwierzęta, cechy, czynności, a nawet relacje przestrzenne, przyczynowo- skutkowe czy historyjki obrazkowe; J. Żulewska, M. Nowis-Zalewska: Ćwiczenia dla osób z afazją. Formy gramatyczne. Część 1 i 2 (2015) zestaw ćwiczeń do stosowania prawidłowych form gramatycznych; K. Gabriel: Czytam. Rehabilitacja chorych z afazją (2012) zestaw ilustracji, etykiet oraz ćwiczeń. 5. Wnioski Badanie zaburzeń komunikacji w afazji to temat wciąż otwarty. Wraz ze wzrostem liczby badań dotyczących mowy pacjentów z afazją powstają coraz doskonalsze metody i środki pomocy dla chorych dotkniętych tego typu zaburzeniami mowy. Bieżące skale oceny i kwestionariusze są modyfikowane i dopasowywane do indywidualnych potrzeb i możliwości danego pacjenta. Dzięki wsparciu ze strony medycyny, nowoczesnej terapii logopedycznej i pomocy rodziny możemy w bardzo szybkim czasie zobaczyć pozytywne efekty terapii, 203

204 logopedyczne nr 25 Monika Knapczyk tj. usprawnienia mowy u afatyków. Dzięki bogatej ofercie pomocy logopedycznych do terapii afazji, terapia zaburzeń mowy może być wspierana przez samodzielną pracę pacjenta w domu, a co za tym idzie przynosić szybsze rezultaty. Bibliografia Gabriel K., 2012, Czytam. Rehabilitacja chorych z afazją, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. Grabias S., 1994, Logopedyczna klasyfikacja zaburzeń mowy, Audiofonologia, t. VI, s Head H., 1926, Aphasia and Kindred Disorders of Speech, Cambridge University Press, Cambridge. Herzyk A., 1997, Taksonomia afazji. Kryteria klasyfikacji i rodzaje zespołów zaburzeń, Audiofonologia, t. X, s Howard D., Swinburn K., Porter G., 2004, Comprehensive Aphasia Test, Routledge Psychology Press, London. Jakobson R. (1989), W poszukiwaniu istoty języka, t. I, przeł. M.R. Mayenowa, PIW, Warszawa. Kaczmarek B.L.J. (1995), Mózgowa organizacja mowy, Agencja Wydawniczo-Handlowa AD, Lublin. Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, nr 37, s Panasiuk J., 2013, Afazja a interakcja. Tekst. Metatekst. Kontekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Pąchalska M., 1993, Zaburzenia komunikacji u chorych z afazją [w:] Opuscula Logopaedica in honorem Leonis Kaczmarek, red. J. Bartmiński et al., Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Pąchalska M., 1999, Afazjologia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Puchowska-Florek M., Książkiewicz B., Nowaczewska M., 2005, Ocena przydatności wybranych skal i testów do oceny afazji u pacjentów w ostrym okresie udaru mózgu, Udar Mózgu, t. VII, nr 2, s Styczek I., 1983, Logopedia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Szłapa K., Tomasik I., 2013, Myślę, mówię, opowiadam. Materiały do ćwiczeń dla osób z afazją, Harmonia, Gdańsk. Szumska J., 1980, Metody badania afazji, PZWL, Warszawa. Żulewska J., Nowis-Zalewska M., 2015, Ćwiczenia dla osób z afazją. Formy gramatyczne, Część 1 i 2, Harmonia. [www 1] (dostęp: ). [www 2] (dostęp: ). [www 3] (dostęp: ). 204

205 Małgorzata Szalińska-Otorowska logopeda Gliwicka Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości Poradnia Logopedyczna Gliwice Fundacja Salus Publica Kraków Daniel Ledwoń, Zuzanna Miodońska inżynierowie biomedyczni Wydział Inżynierii Biomedycznej, Politechnika Śląska, Zabrze Fundacja Salus Publica Kraków Michał Kręcichwost, inżynier Wydział Automatyki, Elektroniki i Informatyki, Politechnika Śląska, Gliwice Krzysztof Mrozowski inżynier automatyk Fundacja Salus Publica Kraków Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej osób z afazją program Afast! Powiedz to Streszczenie: Artykuł prezentuje polisensoryczne, bazujące na wykorzystaniu komputera podejście do terapii osób z afazją. Omawianym w tekście narzędziem jest program Afast! Powiedz to. Aplikacja ta jest przedstawiona w kontekście prowadzonych wcześniej badań nad cechami programów komputerowych dedykowanych osobom z afazją. Słowa kluczowe: logopedia, technologie informacyjne, afazja. Summary: The paper presents a polysensory approach to aphasia therapy. The approach is based on a web application Afast! Say it. This tool is described regarding previous works on computers accessibility for aphasia patients. Key words: speech therapy, information technology, aphasia. 205

206 logopedyczne nr 25 Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski 1. Wprowadzenie Pierwsze programy logopedyczne pojawiły się w Polsce ponad dwadzieścia lat temu. Szybki rozwój technologii przyczynił się do zwiększenia możliwości logopedycznych narzędzi informatycznych i ich popularyzacji (Demenko et al. 2009). Wykorzystanie aplikacji multimedialnych jest szczególnie popularne w terapii dzieci, powstają również narzędzia dedykowane dorosłym, w tym osobom z afazją. Wiele proponowanych do terapii afazji rozwiązań nie spełnia jednak wymogów wynikających z potrzeb grupy docelowej, jaką są osoby borykające się z tego rodzaju problemami komunikacyjnymi. Prowadzona w ostatnim czasie debata na temat metodyki opracowania narzędzi informatycznych najlepiej odpowiadających potrzebom osób z afazją zaowocowała powstaniem prototypu nowej aplikacji internetowej przeznaczonej do wspomagania ich rehabilitacji. Celem prezentowanej pracy jest przeprowadzenie analizy rozwiązań zawartych w programie Afast! Powiedz to pod kątem spełnienia wymogów stawianym informatycznym narzędziom przeznaczonym do rehabilitacji logopedycznej osób dorosłych z afazją. 2. Komputerowe wspomaganie rehabilitacji logopedycznej 206 Zastosowanie narzędzi informatycznych w terapii zyskuje coraz większą popularność w środowisku logopedycznym. Tego typu aplikacje pozwalają na urozmaicenie żmudnej i długotrwałej terapii. W literaturze można natrafić na prace raportujące wzrost skuteczności terapii mowy u dzieci po wprowadzeniu rozwiązań informatycznych (Gruba 2009). Zakłada się, że podobny skutek będzie można uzyskać w przypadku osób dorosłych (Szalińska-Otorowska 2009). Zasadność stosowania multimediów w nauczaniu została potwierdzona w badaniach (Adams 1993), z których wynika, że zastosowanie omawianych sposobów terapii może wpłynąć na poprawę tempa oraz skuteczności opanowania materiału o 60%. Programy logopedyczne nie ograniczają się jedynie do rozwiązań związanych bezpośrednio z terapią pacjenta. Część z nich jest wyposażonych w funkcjonalności ułatwiające pracę logopedy. Czasem rozwiązania te pozwalają na usprawnienie organizacji i planowania terapii, m.in. dzięki możliwości rejestracji pacjentów, zapisywania wyników diagnozy logopedycznej, jak też śledzenia postępów samej terapii. Dostępne na rynku logopedyczne programy komputerowe są ciągle rozwijane i wzbogacane o nowe możliwości, pozwalając na trening róż-

207 Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej nych sprawności. Dzięki temu rynek logopedyczny jest coraz bardziej otwarty na nowoczesne technologie oraz multimedia. 3. Rehabilitacja afazji Styl życia prowadzony przez ludzi żyjących w krajach wysoko rozwiniętych jest jedną z przyczyn wzrostu zapadalności na choroby cywilizacyjne, w tym także udary mózgu. W Polsce każdego roku udar dotyka około osób. Jednym z jego skutków może być afazja, czyli zaburzenie lub utrata zdolności mówienia czy rozumienia wypowiedzi słownych (Surowaniec 1996). Udary mózgu w 75% 80% skutkują różnymi typami afazji (Panasiuk 2013), z czego wynika, że każdego roku w Polsce przybywa około osób cierpiących na to schorzenie. Najważniejszym etapem rehabilitacji osób z afazją jest przygotowanie rzetelnej diagnozy chorego. Na jej podstawie logopeda jest w stanie stwierdzić, jakie dysfunkcje językowe oraz zaburzenia towarzyszące afazji będzie musiał poddać terapii. Posiadając tę wiedzę może określić, które trudności językowe czy zaburzenia afatyczne podda rehabilitacji w pierwszej kolejności. Mimo tej wiedzy, czasem nie jest w stanie zaplanować długotrwałej terapii dla pacjenta, głównie ze względu na dynamiczny charakter zmian głębokości i rodzaju afazji na kolejnych jej etapach. Obserwując postępy pacjenta logopeda może zareagować poprzez zmianę kierunku i różnicowanie poziomu trudności terapii, dostosowując ją do konkretnych potrzeb pacjenta. Rehabilitacja osób dotkniętych afazją jest długotrwała, żmudna oraz wymaga bardzo dużego zaangażowania ze strony rodziny i terapeutów, w tym logopedów. Tradycyjne metody rehabilitacji pacjenta z afazją opierają się głównie na wykorzystaniu zeszytów ćwiczeń, książek, kart pracy i innych materiałów drukowanych (Wertz, Katz 2004; Palmer, Enderby, Paterson 2013). Jednym z elementów rehabilitacji omawianego zaburzenia jest wykonywanie różnorodnych ćwiczeń logopedycznych pozwalających na odbudowanie utraconych funkcji językowych i poznawczych. Ćwiczenia wykonywane z logopedą powinny być kontynuowane systematycznie w domu, w czasie pomiędzy spotkaniami. Ma to na celu utrwalanie ćwiczonego materiału językowego. Skuteczność terapii zależy przede wszystkim od zaangażowania i systematyczności pacjenta w wykonywaniu zalecanych zadań. Na rys. 1 został przedstawiony graf prezentujący omawiany sposób terapii. 207

208 logopedyczne nr 25 Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski Nota: Terapia opiera się na okresowych zajęciach terapeutycznych z logopedą i pracą pacjenta w domu pomiędzy wizytami. Rys. 1. Diagram prezentujący standardową terapię pacjenta z afazją Obserwacje i wywiady z logopedami wskazują, że w niektórych przypadkach pacjenci bagatelizują ich zalecenia i wykonują ćwiczenia na dzień przed wizytą. W ten sposób pacjent zapamiętuje zagadnienia zawarte w zadaniach, ale nie jest w stanie ich utrwalić. Podczas weryfikacji poczynionych postępów logopeda z mniejszym doświadczeniem może nie zdołać stwierdzić, czy pacjent realizował plan w sposób prawidłowy i systematyczny. 4. Cechy narzędzia multimedialnego Afast! Powiedz to 208 Program,,Afast! Powiedz to jest aplikacją logopedyczną służącą wspomaganiu rehabilitacji afazji. Celem autorów programu było przygotowanie narzędzia wspomagającego pracę logopedy oraz poszerzenie jego możliwości poprzez szereg ułatwień w prowadzeniu terapii. Głównym założeniem jest umożliwienie terapeucie uczestniczenia w rehabilitacji pacjenta poza gabinetem logopedycznym poprzez weryfikację stanu wykonywania ćwiczeń, ocenę poprawności ich wykonania i możliwość modyfikacji. Aplikacja nie zastępuje tradycyjnego podejścia do rehabilitacji, natomiast wprowadza dodatkowe rozwiązania, które mogą przyczynić się do podwyższenia skuteczności jej prowadzenia. Na rys. 2 został przedstawiony diagram, na którym zaprezentowana jest modyfikacja standardowej terapii poprzez uwzględnienie wykorzystania omawianego programu.

209 Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej Nota: Praca pacjenta w domu jest oparta na wykorzystaniu ćwiczeń multimedialnych. Logopeda może śledzić zdalnie postępy i systematyczność pracy pacjenta. Rys. 2. Diagram prezentujący terapię pacjenta z wykorzystaniem programu,,afast! Powiedz to Wcześniej prowadzone badania (Kręcichwost, Miodońska 2015; Ryś et al. 2016) umożliwiły określenie szeregu cech, które powinien posiadać system wspomagania rehabilitacji afazji. Analiza wniosków zawartych w pracach przyczyniła się do opracowania niezbędnych funkcjonalności, które należało wdrożyć do projektowanego narzędzia. Ważnym elementem tworzenia programu było dostosowanie graficznego interfejsu użytkownika do potrzeb odbiorcy afatyka (rys. 3). W wyniku konsultacji ze specjalistami z dziedziny analizy użyteczności, grafiki i logopedii udało się wyróżnić szereg cech, które następnie zostały wdrożone do programu. Ze względu na zaburzenia występujące u pacjentów istotną cechą interfejsu graficznego powinna być prostota i przejrzystość niepowodująca rozproszenia uwagi odbiorcy. Zostało to osiągnięte poprzez duże rozmiary przycisków, a także zastosowanie czytelnego kroju pisma o dużej punktacji i wielkich liter. Każdy aktywny element w aplikacji składa się z kilku części: ikony graficznej, opisu tekstowego oraz przycisku głośniczka umożliwiającego odsłuchanie opisu. Funkcja lektora została również dodana do wszystkich informacji tekstowych. Takie rozwiązanie umożliwia sprawne posługiwanie się programem przez osoby z trudnościami w zakresie czytania. 209

210 logopedyczne nr 25 Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski Rys. 3. Interfejs użytkownika jednego z ćwiczeń programu Afast! Powiedz to Punktem wyjścia w programowaniu terapii logopedycznej są zachowane sprawności językowe, dlatego u podłoża doboru ćwiczeń leży diagnoza medyczna i logopedyczna. Dynamika zaburzeń afatycznych wynikająca z przebiegu choroby, możliwości kompensacyjnych mózgu oraz działań rehabilitacyjnych nasuwa myśl o konieczności przeprowadzania wielokrotnej (wstępnej, kontrolnej i końcowej) diagnozy logopedycznej (Panasiuk 2013). Odpowiednia ocena stanu mowy osoby z afazją jest podstawą doboru przez logopedę indywidualnych ćwiczeń. Z punktu widzenia pacjenta aplikacja oferuje szereg zróżnicowanych zadań przygotowanych przez specjalistów logopedów. Dostępne w programie zestawy ćwiczeń zostały podzielone na predefiniowane programy dla trzech konkretnych typów afazji powszechnie stosowanych przez praktykę kliniczną i logopedyczną (rys. 4). Jest to związane z podziałem objawów afazji na zaburzenia mowy ekspresyjnej (afazja motoryczna) oraz impresyjnej (afazja sensoryczna). Dodatkowo poszerzono zestaw ćwiczeń o blok dla afazji mieszanej, korzystając z klasyfikacji Marii Pąchalskiej (Pąchalska 1993). Afazja mieszana (czuciowo-ruchowa) charakteryzuje się zarówno wystąpieniem objawów zaburzeń mówienia, jak i rozumienia. Programy terapii dla afazji motorycznej, sensorycznej oraz mieszanej zostały zbudowane z zestawów ćwiczeń odpowiadających chronologicznym etapom terapii zgodnym ze standardami terapii logopedycznej (Panasiuk 2008, 2015). 210

211 Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej Rys. 4. Zestawy ćwiczeń dostępne w programie Afast! Powiedz to Każdy zestaw ćwiczeń zgodnie z zasadą stopniowania trudności został podzielony na fazy (ćwiczenia) o różnym znaczeniu terapeutycznym i stopniu trudności. Tego rodzaju podział inspirowany był krakowską metodą prof. Jagody Cieszyńskiej (2005: 82; Cieszyńska, Orłowska-Popek, Korendo, red. 2010). Metoda ta bywa stosowana z powodzeniem w terapii dorosłych afatyków w zakresie ćwiczeń językowych (Siudak 2010). W zaproponowanych ćwiczeniach zastosowano procedury powtarzaniarozumienia i nazywania. Ze względu na zróżnicowanie problemów osób z afazją, kolejność ich występowania nie może być bezwarunkowo kopiowana (np. chory ma trudności w powtarzaniu przy braku zaburzeń rozumienia mowy). Specyfika językowych zaburzeń w afazji wymusza zmienną kolejność tych procedur oraz ich indywidualizację zależnie od rodzaju i głębokości zaburzenia. W większości zestawów pierwszą fazą jest faza NAUKI-PRZYPOMINANIA, w trakcie której osoba rehabilitowana przypomina sobie i aktualizuje nazwy przedmiotów, czynności, uczuć oraz wyrażenia języka codziennego. Kolejnym etapem omawianej fazy jest POWTARZANIE poprzednio zaktualizowanych desygnatów. Proces ten ma charakter przekazu polisensorycznego poprzez obraz, słowo pisane oraz głos lektora. Podczas tej fazy interakcja pacjenta z oprogramowaniem sprowadza się do powtarzania materiału językowego za lektorem. Następną fazą jest ROZUMIENIE, w ramach którego osoba rehabilitowana proszona jest o wykonanie konkretnych poleceń, np. wskazanie, uzupełnianie, dopasowanie. W ramach tej fazy na poszczególnych ekranach aplikacji umieszczone są podpisy, fotografie, oraz możliwość odtworzenia głosu lektora w celu ułatwienia wykonania danego ćwiczenia. Ostatnią fazą w zestawach ćwiczeń jest ćwiczenie NAZYWANIA. Podczas tej fazy pacjent proszony jest o samodzielne nazywanie i wykonywanie zadań. Celem tego ćwiczenia jest wzmocnienie umiejętności zdobytych podczas faz NAUKI oraz ROZUMIENIA. Ważną cechą programu jest personalizacja, która realizowana jest poprzez mechanizm tworzenia unikalnych zestawów ćwiczeń do wykonania, co umożliwia 211

212 logopedyczne nr 25 Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski indywidualne podejście logopedy do każdego pacjenta. Rolą logopedy w proponowanym systemie jest zarządzanie terapią pacjentów i śledzenie ich postępów. Jest to możliwe dzięki powiązaniu konta terapeuty z kontami jego pacjentów. Istnieje także możliwość przebudowy zestawów ćwiczeń i dostosowania ich do potrzeb konkretnego pacjenta. Personalizacja terapii polega na modyfikacji kolejności poszczególnych ćwiczeń, ustalenia ich poziomu trudności poprzez włączanie/wyłączanie faz oraz możliwości wybrania tylko tych zestawów ćwiczeń, które pacjent jest w stanie wykonać samodzielnie lub z pomocą opiekuna w domu. Poprawność wykonania poszczególnych zestawów ćwiczeń jest prezentowana logopedzie w postaci mapy kolorów (np. czerwony oznacza, że pacjent nie radzi sobie z konkretnym ćwiczeniem rys. 5). Tego rodzaju mechanizm pozwala na ogólną prezentację postępów pacjenta, zwrócenie uwagi na problemy i sugerowanie zmian konkretnego ćwiczenia. Szczegółowe wyniki pacjenta oraz uzyskane rezultaty dla konkretnych ćwiczeń są prezentowane w sposób tabelaryczny i graficzny w postaci wykresów (rys. 6). Terapeuta otrzymuje również złożoną informację o wykonanych przez pacjenta ćwiczeniach w postaci liczby powtórzeń poszczególnych przykładów i liczby błędów. Jednym z dodatkowych rozwiązań rozwijających aspekt personalizacji jest modyfikacja wsadu merytorycznego przez podmianę zdjęć zawartych w ćwiczeniach na zdjęcia użytkownika. W aktualnej wersji aplikacji mechanizm ten został wprowadzony do jednego ćwiczenia, jednak trwają prace nad umożliwieniem modyfikacji całego zestawu zasobów. Nota: Kolor czerwony oznacza, że pacjent nie radzi sobie z ćwiczeniem; pomarańczowy pacjent radzi sobie średnio; zielony pacjent radzi sobie dobrze. 212 Rys. 5. Prezentacja poprawności wykonania poszczególnych zestawów ćwiczeń

213 Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej Podczas wykonywania ćwiczeń pacjent ma możliwość skorzystania z systemu podpowiedzi, wskazującego poprawne rozwiązanie aktualnego zagadnienia. Posiada również możliwość nawigowania po prezentowanych przykładach i ich wielokrotne powtarzanie. Działania użytkownika wywołują ocenę w postaci komunikatów głosowych będących elementem systemu motywacji (np. Dobrze! albo Spróbuj jeszcze raz ). Po wykonaniu ćwiczenia pacjent uzyskuje prostą informację zwrotną określającą, jak mu poszło. Rys. 6. Prezentacja szczegółowych wyników pacjenta Istotnym z punktu widzenia docelowych użytkowników aspektem jest dostępność prezentowanego systemu. Program,,Afast! Powiedz to jest narzędziem w formie aplikacji dostępnej za darmo przez przeglądarkę stron internetowych. Zalety takiego rozwiązania to brak konieczności instalowania dodatkowego oprogramowania, automatyczny proces aktualizacji oraz łatwość rozpowszechniania w środowisku logopedycznym. Dzięki temu taka sama wersja aplikacji jest dostępna na różnych urządzeniach: komputerach, laptopach czy tabletach. 5. Podsumowanie W programie,,afast! Powiedz to zostały wdrożone rozwiązania, dzięki którym posiada on większość cech wymienionych w artykule (Kręcichwost, Miodońska 2015). Spełnienie wymagań stawianych przez autorów badań może zwiększyć przydatność opisanego narzędzia we wspomaganiu rehabilitacji osób dorosłych z afazją. Przez nastawienie na odbiorców dorosłych, program wypełnia 213

214 logopedyczne nr 25 Małgorzata Szalińska-Otorowska, Daniel Ledwoń, Michał Kręcichwost, Zuzanna Miodońska, Krzysztof Mrozowski deficyt tego rodzaju rozwiązań dostępnych na rynku. Umożliwia on też logopedzie systematyczną pracę z pacjentem poza gabinetem logopedycznym oraz stanowi urozmaicenie żmudnej rehabilitacji. Przygotowane przez specjalistów ćwiczenia zostały opracowane na podstawie materiałów wykorzystywanych w standardowej terapii. Cechą szczególnie istotną dla rehabilitacji afazji tym programem jest interaktywność ćwiczeń i możliwość stymulacji wielu zmysłów podczas ich realizacji. Program,,Afast! Powiedz to istnieje aktualnie w wersji prototypowej i jest ciągle rozwijany oraz poszerzany o nowe funkcjonalności. Aktualnie testuje się go w różnych ośrodkach rehabilitacyjnych, ośrodkach pomocy społecznej oraz gabinetach logopedycznych. Wyniki obserwacji i testów pozwalają twórcom na poszerzenie dostępnej funkcjonalności oraz poprawę istniejących. Rosnące zainteresowanie programem w środowisku logopedycznym potwierdza słuszność rozwijania omawianego narzędzia. Finansowanie Prace zostały sfinansowane z badań statutowych Politechniki Śląskiej dla młodych naukowców BKM-510/RAu-3/2017. Bibliografia 214 Adams L.G., 1993, Why Interactive?, Multimedia & Videodisc. Monitor, Vol. 11(3), s Cieszyńska J., 2005, Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Cieszyńska J., Orłowska-Popek Z., Korendo M., red., 2010, Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej metoda krakowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Demenko G. et al., 2009, Applying Speech and Language Technology to Foreign Language Education [w:] International Multiconference on IMCSIT, Algarve, Portugal, s Gruba J., 2009, Wykorzystanie technologii informacyjnej w logopedii badania własne, Logopeda. Czasopismo Internetowe, nr 7, s Kręcichwost M., Miodońska Z., 2015, Technologie informatyczne w procesie rehabilitacji logopedycznej na przykładzie terapii afazji, Edukacja Technika Informatyka. Kwartalnik Naukowy, nr 3, s Palmer R., Enderby P. Paterson G., 2013, Using Computers to Enable Self-Management of Aphasia Therapy Exercises for Word Finding: The Patient and Career Perspective,

215 Wykorzystanie komputera w terapii polisensorycznej International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 48, No. 5, s Panasiuk J., 2008, Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, t. 3, s Panasiuk J., 2013, Afazja a interakcja, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin. Panasiuk J., 2016, Wykłady autorskie: Interdyscyplinarna Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Rehabilitacja skoordynowana osób niepełnosprawnych w Tarnowskich Górach, listopada Pąchalska M., 1993, Zaburzenia komunikacji u chorych z afazją [w:] Opuscula logopaedica in honorem Leonis Kaczmarek, red. J. Bartmiński et al., Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin, s Ryś E., Szlachcic K., Klimek M., Galbarczyk A., 2016, Programy komputerowe i aplikacje na elektroniczne urządzenia mobilne wspomagające terapię osób z afazją przegląd literatury anglojęzycznej, Logopedia, t. 45, s Siudak A., 2010, Strategie postępowania logopedycznego u pacjenta z głęboką afazją mieszaną: propozycja terapii [w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej metoda krakowska, red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s Surowaniec J., 1996, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. Szalińska-Otorowska M., 2009, Zrozumieć afatyka, Forum Logopedyczne, nr 17, s Wertz R.T., Katz R.C., 2004, Outcomes of Computer-Provided Treatment for Aphasia, Aphasiology, Vol. 18, s

216

217 Marcin Szczygieł adiunkt, dr nauk technicznych w dyscyplinie elektrotechnika Katedra Mechatroniki, Wydział Elektryczny, Politechnika Śląska Matryca logopedyczna w terapii polisensorycznej Streszczenie: W artykule przedstawiono rozwiązanie koncepcyjne matrycy logopedycznej, która jest przeznaczona do polisensorycznej terapii niewerbalnej. Matryca przez pobudzanie zmysłu dotyku rekonwalescenta może być pomocna w terapii odzyskania umiejętności mowy oraz czytania lub pisania. Słowa kluczowe: afazja, matryca logopedyczna, mikroaktuatory. Abstract: In the paper conceptional solution of logopedic matrix for non-verbal therapy are presented. The matrix stimulates the sense of touch of convalescent, it may be helpful in the treatment of loss of speech skills, and reading or writing. Key words: aphasia, the logopedic matrix speech, micro-actuators. 1. Wstęp Od najmłodszych lat dla każdego człowieka mówienie i rozumienie mowy, odpowiedni dobór słów, ekspresja czy gestykulacja są formą komunikacji oraz stanowią o naszym prawidłowym rozwoju jak też o komforcie psychicznym w określonej grupie społecznej. Zaburzenia funkcji językowych objawiających się częściową lub całkowitą utratą umiejętności mowy oraz czytania lub pisania są najczęściej powodowane uszkodzeniem struktur mózgowych w wyniku przebytych udarów lub urazów czaszki, będących wynikiem wypadków. Utratę tych umiejętności określa się terminem afazja. Mariusz Maruszewski podaje następującą definicję afazji: Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności (Maruszewski 1966). Afatyk nie jest w stanie prawidłowo używać języka zarówno w mowie, jak i w piśmie, a u człowieka dotkniętego tą dolegliwością uszkodzenia mózgu 217

218 logopedyczne nr 25 Marcin Szczygieł powodują mniejsze lub większe trudności w ponownym uczeniu się języka. U wielu osób, np. u tych, które uległy wypadkowi lub u których stwierdzono udar mózgu, zmienia się zdolność do rozumienia języka oraz sposobu wysławiania się. Osoby chore najczęściej rozumieją tylko wybrane słowa zawarte w całym zdaniu, co najczęściej prowadzi do nieporozumień i staje się bardzo uciążliwą sytuacją zarówno dla osoby chorej, jak i zdrowej przebywającej w jej otoczeniu. W takich sytuacjach dobrze jest używać wszelkich pozostałych sposobów komunikacji, by przekazać to, co chce się powiedzieć. Obecnie istnieją narzędzia komunikacji niewerbalnej wykorzystujące obrazy i gesty, na podstawie których chory może przekazać komunikat, np. wskazując palcem określone obrazy, jednak w wielu przypadkach pacjentom może towarzyszyć anomia oraz jednoimienne ubytki w polu widzenia, co również znacząco wpływa na trudność w porozumiewaniu się. Według autora zmysł dotyku jest podstawowym, pierwotnym i najważniejszym ze zmysłów. Odgrywa ogromną rolę w poznawaniu świata. Skóra człowieka, pomimo tego, że zawiera wiele receptorów, to różne części ciała nie odczuwają w ten sam sposób. Najwrażliwszym obszarem są opuszki palców, w nich znajduje się zdecydowanie więcej zakończeń nerwowych niż w innych miejscach skóry. By poznać kształt, wystarczy czegoś delikatnie dotknąć. Naukowcy w Wielkiej Brytanii, wykorzystując badanie rezonansem magnetycznym wykazali, że dotyk uaktywnia w mózgu układ limbiczny, który odpowiada za emocje (Romanowska 2014). Na podstawie przeprowadzonej analizy obrazów wykonanych rezonansem magnetycznym rozpoznano, że sygnały z komórek dotykowych docierają do komórek kory przedczołowej jeszcze zanim zostaną odebrane przez układ limbiczny, dlatego decyzje są podejmowane wcześniej i kreowany jest obraz otoczenia, co zwiększa samoświadomość ciała. 2. Matryca polisensoryczna 218 Chcąc wspomóc proces rehabilitacji języka, w Katedrze Mechatroniki Politechniki Śląskiej powstała koncepcja przetwornika elektromechanicznego, który można wykorzystać w terapii niewerbalnej (Bajorska et al. 2015). Urządzenie zwane matrycą logopedyczną pobudza zmysł dotyku rekonwalescenta, a rehabilitacja będzie wykorzystywać terapię polisensoryczną, dzięki której mózg otrzymuje informacje właśnie od zmysłu dotyku. Matryca złożona jest z mikroaktuatorów do generowania specyficznych kształtów, np. kształtów poszczególnych liter i cyfr, które następnie mogą być połączone w słowa i zdania (rys. 1).

219 Matryca logopedyczna w terapii polisensorycznej Rys. 1. Rozwiązanie koncepcyjne matrycy polisensorycznej Matryca logopedyczna składa się z panelu terapeuty oraz tablicy pacjenta. Wykonany prototyp generuje zadane przez terapeutę kształty liter oraz cyfr na tablicy przeznaczonej dla rehabilitanta. Na rys. 2 przedstawiono schemat połączeń modułów matrycy. Rys. 2. Schemat połączeń rozwiązania koncepcyjnego matrycy polisensorycznej Źródło: Bartnicki (2016). Przy opracowywaniu prototypu urządzenia przyjęto następujące założenia projektowe (Bartnicki 2016): tablica ma być złożona z mikroaktuatorów elektromagnetycznych liniowych o zakresie ruchu 2 mm, 219

220 logopedyczne nr 25 Marcin Szczygieł tablica ma umożliwiać generowanie pojedynczych znaków: liter lub cyfr, rozdzielczość tablicy została przyjęta jako 5 x 5 (5 kolumn oraz 5 wierszy) jest to minimalna liczba pól konieczna do wygenerowania kształtu litery lub cyfry, wymiar tablicy generującej kształty znaków to 5 cm x 5 cm, matryca ma być urządzeniem przenośnym, układ tablicy ma umożliwiać swobodne ułożenie ręki przez osobę rehabilitowaną. Terapeuta w procesie rehabilitacji za pomocą panelu i korzystając z dostępnych bibliotek liter oraz cyfr w nim zaimplementowanych może wybierać pojedyncze znaki (litery lub cyfry). Po wyborze odpowiedniej biblioteki i zatwierdzeniu jej na wyświetlaczu LCD nastąpi wyświetlenie znaków. Następnie, po zatwierdzeniu wybranego znaku, generowany zostanie jego kształt na tablicy. Tablica znajdująca się w zasięgu dłoni rekonwalescenta w sposób horyzontalny, tak aby umożliwić mu wodzenie opuszkami palców po kształcie generowanego znaku, będzie pobudzać pacjenta poprzez zmysł dotyku i wodzenie palcem po kształcie litery lub cyfry, czyli do mózgu wysyłany jest dodatkowy bodziec. Matryca logopedyczna zasilana jest z napięcia sieciowego poprzez zasilacz DC. Interfejs panelu terapeuty składa się z wyświetlacza LCD o rozmiarze 20 x 4 oraz klawiatury składającej się z czterech przycisków: przycisk przewinięcia w lewo, przycisk przewinięcia w prawo, przycisk zatwierdzenia oraz przycisk powrotu (rys. 3). 220 Rys. 3. Schemat połączeń i struktura panelu terapeuty matrycy polisensorycznej Źródło: Bartnicki (2016).

221 Matryca logopedyczna w terapii polisensorycznej Układ sterowania matrycy logopedycznej wykorzystuje platformę Arduino Leonardo z mikrokontrolerem AVR Atmega32u4. Podstawowym elementem tablicy pacjenta są mikroaktuatory, z których wykonana jest tablica, zaś zakres ich pozycjonowania musi być wyraźnie odczuwalny po to, aby pacjent podczas wodzenia opuszkami palców po kształcie znaku wygenerowanego przez mikroaktuatory, mógł wyczuć jego kształt. W rozwiązaniu prototypu zdecydowano się na zastosowanie elektromagnetycznych liniowych mikroaktuatorów, których zakres pozycjonowania jest wystarczający do wyczucia ich opuszkami palców. Jak wspomniano wcześniej, rozdzielczość matrycy została ustalona na 5 x 5, ponieważ jest to najmniejsza wartość, na której można wyświetlać wszystkie kształty liter oraz cyfr. Wymiary pojedynczego mikroaktuatora (rys. 4) to 10 mm x 5 mm x 5 mm. W efekcie rozmiar matrycy 5 x 5 wynosi ok. 5 cm x 5 cm. W obudowie umieszczono wraz z tablicą moduł końcówek mocy, który wzmacnia i separuje galwanicznie sygnał ze sterownika panelu terapeuty. Rys. 4. Mikroaktuator wykorzystany do budowy matrycy polisensorycznej Źródło; Bartnicki (2016). Dla opracowanego prototypu przeprowadzono testy układu sterowania matrycy. W trakcie badań sprawdzano poprawność generowanych kształtów liter oraz cyfr na diodach wizualizujących mikroaktuatory elektromagnetyczne. Przeprowadzone testy wykazały poprawność działania algorytmu dla generowanych znaków wybranych z bibliotek cyfr oraz liter (rys. 5). 221

222 logopedyczne nr 25 Marcin Szczygieł Przykładowe cyfry 1, 9 Przykładowe litery A, M Rys. 5. Mikroaktuator wykorzystany do budowy matrycy polisensorycznej Źródło; Bartnicki (2016). 3. Podsumowanie W wyniku przeprowadzonych testów opracowanego prototypu i stwierdzeniu poprawności działania rozwiązania koncepcyjnego proponuje się rozbudowę tablicy mikroaktuatorów do uzyskania większej rozdzielczości, aby umożliwić generowanie znaków w dokładniejszy sposób. Propozycją rozwoju jest również zastosowanie na tablicy terapeuty wyświetlacza diodowego o takiej samej rozdzielczości co rozdzielczość matrycy mikroaktuatorów lub wyświetlacza LCD, na którym będą wyświetlane kształty, takie jak generowane na tablicy mikroaktuatorów, w celu pobudzenia dwóch zmysłów pacjenta jednocześnie (dotyku oraz wzorku). Kolejnym krokiem rozwoju jest sposób, w jaki znaki są wprowadzane z panelu terapeuty. Panel można rozbudować o klawiaturę lub ekran dotykowy, pozwalający na generowanie dowolnego kształtu na tablicy pacjenta, który zostanie na nim narysowany przez terapeutę. Dodatkowo połączenie matrycy z piórem elektronicznym umożliwiałoby naukę pisania osoby rehabilitowanej. 222

223 Matryca logopedyczna w terapii polisensorycznej Bibliografia Bajorska B., Wituła R., Wróbel A., Szczygieł M., 2015, Groups of Matrices Modulo k, The Proceedings on 12 th Conference on Selected Problems of Electrical Engineering and Electronics, WZEE 2015, September 17 19, 2015, Kielce, Poland, Kielce University of Technology 2015, (dostęp: ). Bartnicki P., 2016, Projekt i wykonanie matrycy generującej kształty liter i cyfr przeznaczonej do polisensorycznej terapii logopedycznej, praca dyplomowa, promotor dr inż. M. Szczygieł, Politechnika Śląska, Gliwice Maruszewski M., 1966, Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, PWN, Warszawa. Romanowska D., 2014, Dobry dotyk, Newsweek z dnia 15 czerwca 2014, sweek.pl/nauka/zmysl-dotyku-jak-jest-dla-nas-wazny-newsweek-pl,artykuly, ,1.html (dostęp: ). 223

224 224

225 VARIA

226

227 Ks. Łukasz Pasuto wikariusz, katecheta, duszpasterz osób niesłyszących, nauczyciel języka migowego Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 3 w Katowicach Wyższe Śląskie Seminarium Duchowne w Katowicach Próba opisu języka migowego, czyli co każdy powinien wiedzieć o języku migowym 1 Streszczenie: Autor podejmuje próbę opisu gramatyki języka migowego. Jest to młoda dyscyplina językoznawstwa, dlatego nie wypracowano pełnego jej opisu. Polski język migowy jest naturalnym językiem powstającym w środowisku osób niesłyszących. Świat ten jest niejednorodny, czego dowodzi używana powszechnie terminologia: głuchy, niesłyszący, późno ogłuchły, niedosłyszący, głuchoniemy. Każde pojęcie określa grupę osób z odmiennym upośledzeniem słuchu, co wpływa na sposób wykorzystania języka migowego od narzędzia pierwszej komunikacji po narządzie uzupełniające. Nie ma jednego języka migowego wspólnego wszystkim głuchym. Klasyczny język migowy nie jest jednorodny pod względem leksykograficznym (wariantywność). Wynika to z naleciałości historycznych oraz przyzwyczajeń osób posługujących się tym językiem. Jego gramatyka różni się od gramatyki języków fonicznych. Jej charakterystycznymi elementami składowymi są ruch i przestrzeń, przez co język migowy definiuje się jako język wizualno-przestrzenny. Istotnym komponentem gramatyki jest mimika i pantomimika, które różnicują znaczenie słów (ideogramów) oraz wskazywać mogą na tryb gramatyczny zdania. Słowa kluczowe: ideografia, daktylografia, polski język migowy, wariantywność, gramatyka. Summary: The author has attempted to describe the grammar of the sign language. It is a relatively new discipline of linguistics in consequence, sufficient description has not been developed yet. The Polish sign language is a natural language born among the deaf people. This environment is nonhomogeneous what reflects by the commonly used terminology, e.g. deaf, hearing impaired people, hard of hearing, deaf and mute. Each notion defines the group of people with a distinct hearing disability, which influences the way the sign language is used from the tool of first communication to the complementary one. There is no single sign language used by all deaf. The classical sign language is not homogeneous in terms of lexicography (language variation). That is due to the historical influences as well as the habits of 1 Tekst jest pisemną wersją wykładu: Próba opisu języka migowego, wygłoszonego podczas kampanii społeczno-edukacyjnej Labirynty 27 sierpnia 2016 r. 227

228 logopedyczne nr 25 Ks. Łukasz Pasuto the language users. Its grammar differs from the grammar of the spoken languages. Its characteristic elements are move and space whereby the sign language is defined as a visual and special. The significant element of grammar is mimicry and pantomimicry which draws a distinction between the meaning of the words (ideogram) and can suggest the grammatical kind of the sentence. Key words: ideography, dactylography, Polish sign language, language variation, grammar. 1. Wprowadzenie 228 Wystąpienie zawiera w tytule słowo próba. Nie będzie tutaj mowy o całościowym opisie języka migowego, do tej pory zresztą nie opisano go w sposób naukowy i kompleksowy. Nie dysponujemy podręcznikiem omawiającym zagadnienia gramatyki języka migowego, jego strukturę czy pełną charakterystykę. Od kilkunastu lat na całym świecie toczą się intensywne badania nad językami migowymi. Na gruncie polskim należy wymienić takie nazwiska jak prof. Bogdan Szczepankowski, prof. Marek Świdziński, dr hab. Piotr Tomaszewski, dr Małgorzata Czajkowska-Kisil czy dr Paweł Rutkowski (twórca Pracowni Lingwistyki Migowej UW). Jednak jest to wciąż zbyt mało, by mówić o całościowym opisie języka migowego. Składa się na to wiele czynników, począwszy od charakterystyki środowiska osób głuchych (a więc środowiska rozwoju języka migowego), poprzez kwestie historyczne, na sporach ideologicznych kończąc. W powszechnym obiegu funkcjonują takie określenia, jak: głuchy, głuchoniemy, niesłyszący, niedosłyszący, słabosłyszący, ogłuchły. Niestety, słowa te używane są często zamiennie. Tymczasem pod każdym z tych pojęć kryje się inna grupa osób, z innym ubytkiem słuchu (Szczepankowski 1999). Nie pozostaje to bez wpływu na próbę opisu języka migowego, dlatego warto uściślić terminologię. Pojęcie niesłyszący jest najszerszym terminem. Dotyczy wszystkich osób z uszkodzeniem słuchu w stopniu znacznym i głębokim, ma charakter najbardziej ogólny. Pojęcie głuchy w zasadzie ma podobne znaczenie, lecz powinno być używane w odniesieniu do osób niesłyszących, które opanowały mowę dźwiękową jako środek porozumiewania się. Zaś termin głuchoniemy odnosi do osób niesłyszących od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa, nieposługujących się mową dźwiękową. Osoby, które utraciły słuch w wieku dojrzałym i/lub późniejszym, określane są terminem ogłuchły lub późno ogłuchły. Niekoniecznie będą się one komunikować językiem migowym; zazwyczaj noszą aparaty słuchowe i używają języka fonicznego.

229 Próba opisu języka migowego, czyli co każdy powinien wiedzieć Istotną kwestią jest też stopień głuchoty. Najcięższe konsekwencje dotykają osób, które słuch utraciły we wczesnym dzieciństwie lub już urodziły się jako niesłyszące, a sam ubytek słuchu jest znaczny lub głęboki. Dla osób z tej grupy podstawową formą komunikacji pozostaje język migowy. Od stopnia ubytku słuchu oraz środowiska życia głuchych zależne będzie pojmowanie rzeczywistości, jej odbiór, a także interpretacja oraz stopień wykorzystania i opanowania języka migowego. U każdej z wymienionych wyżej grup język migowy będzie wyglądać inaczej, bo będzie pełnić inną rolę od podstawowego narzędzia komunikacji po rolę tylko pomocniczą. 2. Historyczne uwarunkowania rozwoju języka migowego Dodatkowym problemem badawczym w kontekście języka migowego jest wielość mitów na jego temat oraz sama jego burzliwa historia. Informacje o głuchocie odnajdujemy w wielu tekstach kulturowych, nawet w Piśmie Świętym 2. Zazwyczaj jednak głuchych spychano na margines społeczeństwa, traktując jako ludzi drugiej kategorii. Przykładem może być Słownik etymologiczny języka polskiego autorstwa Aleksandra Brücknera, który dowodził, że słowa głuchy i głupi wywodzą się z jednego rdzenia (Brückner 1927). Natomiast czarę goryczy przelał Międzynarodowy Kongres Edukacji Głuchych w Mediolanie w 1880 r. Na zjeździe tym starły się poglądy zwolenników dwóch metod nauczania głuchych: metody oralnej polegającej na uczeniu głuchych przy wykorzystaniu języka fonicznego przy jednoczesnym zakazie używania języka migowego oraz metody nauczycieli głuchych, którzy w procesie dydaktycznym korzystali z języka migowego. Ostatecznie z obrad wyproszono nauczycieli głuchych i podjęto decyzję, iż jedyną obowiązująca metodą nauczania głuchych jest metoda oralna. Zaowocowało to wyeliminowaniem języka migowego ze szkolnictwa. Znane są sytuacje, gdzie karano głuchych za użycie znaków języka migowego, który ostatecznie zszedł nieco do podziemi, ograniczony do naturalnej, codziennej komunikacji głuchych. Stan taki trwał w wielu miejscach do końca lat 70. XX w. Utracono tym samym okazję do jego poznania, opracowania i być może jakiegoś ujednolicenia 3. 2 Kpł 19, 14: Nie będziesz złorzeczył głuchemu. Nie będziesz kładł przeszkody przed niewidomym, ale będziesz się bał Boga twego. 3 Kongres w Mediolanie był poprzedzony okresem intensywnego tworzenia szkół dla głuchych: pierwszy niesłyszący nauczyciel głuchych to francuski zakonnik Etienne de Fay ( ). Później powstawały kolejno szkoły w Lipsku (1778), Wiedniu (1779), Rzymie (1784), Bordeaux (1786), Pradze (1786), Szlezwiku (1787), Berlinie (1788), Neapolu (1789), Groningen (1790), Londynie (1792), Warszawie ks. Jakub Falkowski (1817). 229

230 logopedyczne nr 25 Ks. Łukasz Pasuto W polskich realiach nakłada się na to także sytuacja geopolityczna rozbiory. W każdym z zaborów byli głusi, na których oddziaływały różnie środowiska. Skutki takiego stanu rzeczy widoczne są do dziś w języku migowym. Przykładem może być słowo woda 4, które miga się inaczej na północy, inaczej na południu kraju (Podstolec 2015; także: Hendzel 2006; Kosiba, Grenda 2011). Widać w tym wpływy środowiska niemieckiego i rosyjskiego z okresu zaborów, kiedy to kształtowały się zręby polskiego języka migowego. Do dziś daje to pewną wariantywność języka migowego, stanowiąc jedną z jego cech charakterystycznych. Wariantywność ma swoje zasadnicze dwa wymiary: jeden ideogram ma kilka desygnatów w języku fonicznym lub jedno słowo języka fonicznego ma kilka odmiennych ideogramów. Pozwala to dzisiejszym badaczom języka na wyodrębnienie pewnych rodzin języka migowego, jego gwar i dialektów. Nie ma jednego języka migowego. Nie ma nawet jednego języka migowego w obrębie jednego języka fonicznego. Przykładowo, w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych, Australii, Nowej Zelandii i Wielkiej Brytanii, choć mówi się po angielsku, to język migowy (ASL) jest podobny tylko w USA i Kanadzie, a każdy z pozostałych wymienionych krajów ma jego własną wersję. Podobnie języki migowe w Hiszpanii i Meksyku są odmienne, a głuchym z Boliwii łatwiej będzie porozumieć się z głuchymi ze Stanów Zjednoczonych niż z innych krajów hiszpańskojęzycznych. Odmienność ta polega głównie na różnicach leksykalnych, rozpoznawalnych przez użytkowników języka, które nie zakłócają jednak komunikacji głuchych. Różnice te stanowią natomiast sporą trudność dla osób słyszących, którzy uczą się migać (Czajkowska-Kisil 2014). 3. Cechy klasycznego języka migowego Mimo znacznej różnorodności świata osób niesłyszących, można wyodrębnić pewne wspólne cechy języka migowego. Klasyczny język migowy, w Polsce nazywany Polskim Językiem Migowym PJM jest to system kilku tysięcy pojęciowych znaków migowych (ideogramów) z gramatyką o charakterze pozycyjnym oraz zespołem środków uzupełniających, przy świadomości, że artykulatorem języka nie są tylko ręce, ale całe ciało. To ono pełni w języku migowym funkcje gramatyczne Południe Polski: PUm wnętrzem dłoni w dół, kantem dłoni do przodu, dwukrotnie dotyka ruchem do tyłu podbródka. Północ Polski: LM kantem dłoni w dół, grzbietem dłoni do przodu, za nią PM końcami palców w dół, grzbietem do przodu, dotyka wnętrza LM i bez odrywania wykonuje dwukrotny ruch w górę, do pozycji palcami w górę (por. Podstolec, 2015).

231 Próba opisu języka migowego, czyli co każdy powinien wiedzieć Znaki języków migowych możemy podzielić na dwie grupy: daktylograficzne oraz ideograficzne. Znaki określające poszczególne litery oraz liczby nazywamy znakami daktylograficznymi (w językach migowych pełnią jedynie funkcje pomocnicze). Ideogramy to znaki migowe, umowne gesty określające poszczególne pojęcia. Znak migowy jest swoistą kombinacją przestrzennego ułożenia ramion, rąk, palców oraz wykonywanego nimi ruchu w określonym kierunku, o ustalonej prędkości i wielkości (Perlin, Szczepankowski 1992) Znaki mogą być wykonywane jedną ręką lub oburącz, mogą one być symetryczne lub niesymetryczne. Często integralnym elementem znaku jest mimika, czasem również pantomimika, które nadają odpowiedniego znaczenia, pełniąc tym samym funkcję gramatyczną. W typologii znaków migowych wyróżnia się trzy kategorie (van Uden 1986): 1. Znaki ikoniczne (ok. 30%) znaki, w których zachodzi ewidentna analogia z desygnatem znaku, są to znaki naśladujące rzeczywistość lub odwzorowujące przedmioty, np.: dom, iść, położyć coś, góra(y), telefon komórkowy. Często są one wspólne dla różnych języków migowych, jednak mogą ulegać ewolucji. Najbardziej klasycznym przykładem jest słowo telefon komórkowy. dom, -owy iść góry, górski, -rzysty 2. Znaki ezoteryczne (ok. 40%) znaki, w których analogia występuje, ale nie widać jej od razu. Często mogą to być znaki określające nazwy własne, przy czym analogia nie będzie narzucała się wprost, np.: Katowice, Częstochowa, dyrektor, pogotowie. Katowice, -cki Częstochowa, -ski dyrektor/dyrektorka, dyrektorski 231

232 logopedyczne nr 25 Ks. Łukasz Pasuto 3. Znaki arbitralne (ok. 30%) nie można w nich dopatrzyć się analogii, są to znaki umowne, przyjęte lub narzucone, np.: mama, tata, czy, być, itp. być czy woda, -ny Obok słów elementem istotnym każdego języka jest jego gramatyka, która w przypadku języka migowego diametralnie odbiega od gramatyki języka polskiego i innych języków fonicznych. Komponentami gramatyki języka migowego są przede wszystkim przestrzeń i ruch (Łozińska, Rutkowski, red. 2014). Bez ruchu i przestrzeni język migowy nie mógłby zaistnieć. Jakie są zatem funkcje ruchu? Jest ich kilka; ruch: 1. Jest składnikiem znaku, nadając mu trójwymiarowość, w odróżnieniu od znaków statycznych, gdzie brak ruchu odgrywa istotne znaczenie. 2. Różnicuje znaczenie dwóch podobnych w budowie znaków (powaga, praca). 3. Może pełnić funkcję fleksyjną zwłaszcza w przypadku znaków kierunkowych (pomagać, dawać, patrzeć). 4. Pomaga określić czas gramatyczny. Ta funkcja ruchu organicznie związana jest z przestrzenią, tworząc z nią linię czasu, gdzie wartości czasów gramatycznych wyrażone są w następujący sposób (Czajkowska-Kisil 2014): dla czasu teraźniejszego znaki migane są w pozycji neutralnej względem ciała (przód ciała migającego), dla czasu przeszłego znaki migane są w kierunku barków, dla czasu przyszłego znaki przekazywane są do przodu, przed ciałem migającego (często też z dala od ciała osoby migającej). Przestrzeń i ruch organizują wypowiedź w języku migowym. Ze względu na ruch i przestrzeń język migowy nazywany jest językiem wizualno-przestrzennym. 232

233 Próba opisu języka migowego, czyli co każdy powinien wiedzieć 5. System językowo-migowy Języki migowe nie powstają w próżni językowej, w oderwaniu od innych języków w tym języków fonicznych. Głusi funkcjonują otoczeni językiem danego miejsca, w mniejszym lub większym stopniu słyszalnym, ale z pewnością spisanym. Zrodziło to konieczność stworzenia narzędzia komunikacji, które stałoby na styku świata głuchych ze światem słyszących. Kilkadziesiąt lat temu zaczęto tworzyć systemy migowe czyli języki, w których znaków klasycznego języka migowego używa się w szyku gramatycznym języka ojczystego. Takiemu wykorzystaniu znaków towarzyszy symultaniczne stosowanie mowy. Na gruncie języka polskiego taką formę komunikacji nazwano systemem językowo-migowym (SJM). Opracowano go jako jeden z pierwszych takich systemów w Europie 5. Jego pionierem jest wspominany już prof. Bogdan Szczepankowski 6. Zdecydowana większość podręczników do nauki języka migowego, a także większość kursów tegoż języka, prowadzona jest właśnie metodą SJM. System ten też jest używany w ośrodkach edukacyjno-wychowawczych dla głuchych. Na system językowo-migowy składają się trzy elementy: 1. Język mówiony głośna i wyraźna mowa. 2. Język migany pochodzące z naturalnego języka migowego znaki migowe o tej samej treści co mowa i przekazywane równolegle z nią. 3. Elementy prozodyczne wypowiedzi środki współuczestniczące w komunikacji migowej, takie jak mimika twarzy, pantomimika czy organizacja przestrzenna wypowiedzi. Istotą systemu jest wspomaganie wyraźnej wypowiedzi dźwiękowo-artykulacyjnej znakami migowymi. Oznacza to, że w wypowiedzi systemem językowomigowym wiodąca jest mowa dźwiękowa, a znaki migowe jedynie wspierają i uzupełniają wypowiedź słowną, ułatwiając jej zrozumienie. Dzięki podwójnemu kanałowi przekazu mowie dźwiękowej i równolegle przekazywanym znakom języka migowego niesłyszący odbiorca łatwiej odczytuje treść wypowiedzi z ust. 5 Nie jest to jedyny system. Pionierami w tej dziedzinie byli Amerykanie. Richard Paget już w 1928 r. stworzył system pozwalający synchronizować mowę ze znakami języka migowego, który następnie był udoskonalany przez Pierre a Gormana. Systemy te noszą nazwy: Signed English w Wielkiej Brytani, le francais signe we Francji, Signig Exact English i Seeing Essential English w Stanach Zjednoczonych (por. Szczepankowski 2004, s. 18). 6 Opracowanie SJM w Polsce przypadło na lata , pierwsza publikacja miała miejsce w 1966 r. 233

234 logopedyczne nr 25 Ks. Łukasz Pasuto SJM nie stanowi samodzielnego środka komunikacji oraz nie jest też językiem naturalnym, nie należy go jednak deprecjonować. Z jednej strony pomaga wejść osobom głuchym w świat języka fonicznego, gramatycznego, który jest dla nich językiem obcym, a z drugiej osoby słyszące mogą poznawać świat głuchych. Niestety, od dłuższego czasu można zaobserwować krytykę SJM wypływającą z części środowiska niesłyszących. Wynika to z ich dążenia do uzyskania statusu mniejszości etnicznej, w której wszystko to, co pochodzi z zewnątrz (czyt. świata słyszących) jest formą ich dyskryminacji. W wielu środowiskach próbuje się usunąć SJM na rzecz naturalnego języka migowego. Od kilkunastu lat obserwujemy wzrost aktywności środowiska głuchych. Przyczyniła się też do tego współczesna technologia sprzyjająca komunikacji zwłaszcza internetowej. Przez nią język migowy wychodzi z internatu i szkół, zaczynając tworzyć szeroką wspólnotę ludzi, co znacząco wpływa na jego rozwój. W końcu, jak każdy język, także język migowy jest tworem żywym. Bibliografia Brückner A., 1927, Słownik etymologiczny języka polskiego, Wiedza Powszechna, Warszawa. Czajkowska-Kisil M., 2014, Głusi, ich język i kultura zarys problematyki [w:] Lingwistyka przestrzeni i ruchu. Komunikacja migowa a metody korpusowe, red. P. Rutkowski, S. Łozińska, nakładem Wydziału Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. Hendzel J.K, 2006, Słownik polskiego języka miganego, Pojezierze, Olsztyn. Kosiba O., Grenda P., 2011, Leksykon języka migowego, Silentium, Bogatynia. Perlin J., Szczepankowski B., 1992, Polski język migowy. Opis lingwistyczny, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Podstolec A., 2015, Problemy onomastyczne czy translatorskie? Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź. Szczepankowski B., 1999, Niesłyszący głusi głuchoniemi. Wyrównanie szans, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Szczepankowski B., 2004, Język migany w szkole, Część 1, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Uden A. van, 1986, Sign Languages of Deaf People and Psycholinguistics. A Critical Evaluation, Swets & Zeitlinger, Lisse. 234

235 Aleksandra Boroń logopeda Gabinety Logopedyczne, Syców, Wrocław Anna Szerszeńska neurologopeda, absolwentka ECSF Gabinet Logopedyczny, Warszawa Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności na Uniwersytecie Śląskim Koniec sierpnia 2016 r. zgromadził w Katowicach osoby zainteresowane problematyką płynności mowy na drugiej edycji Międzynarodowej Konferencji Logopedycznej Zaburzenia płynności mowy teoria i praktyka. Pierwsza edycja miała miejsce we wrześniu 2014 r. Także i tym razem mury Wydziału Teologicznego Uniwersytetu Śląskiego odwiedzili specjaliści zarówno z Polski, jak i z ośrodków zagranicznych z Austrii, Czech, Libanu, Słowacji Niemiec, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych. Zainteresowanie poprzednią edycją konferencji było tak duże, że program tegorocznej zdecydowano się rozłożyć na dwa dni oraz uczynić ją centralnym ogniwem społeczno-edukacyjnej kampanii pod nazwą Labirynty Komunikacji. Na ten projekt składały się warsztaty dla logopedów, Ogólnopolski Zjazd Osób Jąkających się, otwarte spotkania dla młodzieży, dzieci i rodziców dzieci jąkających się oraz naukowy panel dyskusyjny. Organizatorami tego niezwykłego przedsięwzięcia zaplanowanego na 5 dni od 23 do 28 sierpnia 2016 r. był Instytut Języka Polskiego Uniwersytetu Śląskiego we współpracy z Wydziałem Teologicznym tegoż Uniwersytetu oraz 235

236 logopedyczne nr 25 Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska 236 Fundacją Wiedzy i Dialogu Społecznego Agere Aude. Wsparcia udzielili: Polski Związek Logopedów, International Fluency Association (IFA), Polskie Towarzystwo Logopedyczne Odział Śląski, zaś patronat medialny objęli: TVP 3 Katowice, radio em, Gość Niedzielny oraz Gazeta Uniwersytecka UŚ. Konferencja odbywała się pod honorowym patronatem Rektora Uniwersytetu Śląskiego profesora Wiesława Banysia, Arcybiskupa Metropolitę katowickiego księdza doktora Wiktora Skworca oraz Prezydenta Miasta Katowic doktora Marcina Krupy. Projekt pod nazwą Labirynty Komunikacji otworzył dwudniowe warsztaty dla logopedów: Palin PCI Terapia Interakcyjna Rodzic-Dziecko dla Jąkających się Dzieci w wieku do 7 lat, które poprowadziła dr Katarzyna Węsierska, specjalizująca się w zaburzeniach płynności mowy, uczestniczka programu szkoleniowego dla trenerów metody Palin PCI w Centrum Michaela Palina w Londynie. W charakterze superwizorki wystąpiła Jane Harley specjalistka z Centrum Michaela Palina w Londynie. Warsztaty odbywały się w języku polskim, a dla potrzeb superwizji tłumaczyła je konsekutywnie na język angielski znawczyni tematyki logopedycznej Małgorzata Kądzioła, autorka przekładu podręcznika Elaine Kelman i Alison Nicholas Praktyczna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym. Fakt, że publikacja ta ukazała się na rynku polskim w roku 2013, pomógł uczestnikom przygotować się do aktywnego udziału w warsztatach, zgodnie z wytycznymi specjalistów z Centrum Michaela Palina. W programie pierwszego dnia konferencji zaplanowano wykłady mistrzowskie, sesje posterowe, miniseminaria, referaty oraz warsztaty. Tak szeroki program został przygotowany po to, by sprostać zarówno oczekiwaniom tych uczestników, którzy byli bardziej zainteresowani tematem od strony naukowej, jak i tych, którzy chcieli poznać praktyczne rozwiązania terapeutyczne. Jak wiadomo, praktyka terapeutyczna karmi się rzetelną wiedzą i wynikami badań naukowych, więc uczestnicy mieli nie lada problem, stojąc przed koniecznością wyboru wydarzenia, w którym chcieli wziąć udział. Szczęśliwie konieczność wyboru nie dotyczyła wykładów mistrzowskich, które znalazły się w przedpołudniowym programie. Podzielono je na dwie części. W pierwszej głos zabrali ks. prałat Władysław Basista z Archidiecezji Katowickiej oraz prof. Florence L. Myers z Adelphi University w Nowym Jorku. Ks. Basista, który zainaugurował wykłady, niezwykle ciekawie mówił o estetyce i płynności mowy, będących od wieków przedmiotem badań naukowych i praktycznych doświadczeń. Profesor Myers poprowadziła wykład zatytułowany Istota mowy bezładnej giełkotu. Jej prezentacja to efekt 30 lat pracy naukowej i terapeutycznej z pacjentami z giełkotem. Profesor omówiła modele pozwalające na zrozumienie tego nie do końca jeszcze zbadanego zagadnienia, jakim jest mowa bezładna oraz przedstawiła skuteczne strategie terapeutyczne, biorące

237 Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności Zdjęcie 1. Wykład prof. Myers pod uwagę zarówno wspomniane modele, jak i wielowymiarową diagnozę pacjenta. Na uwagę zasługuje fakt, że profesor przedstawiła roboczą diagnozę giełkotu, a także omówiła konkretne rozwiązania terapeutyczne, co biorąc pod uwagę duży niedosyt, jeśli chodzi o publikacje i warsztaty dotyczące tego zaburzenia stanowiło niezwykłą wartość wystąpienia. Po przerwie na kawę rozpoczęła się druga część wykładów mistrzowskich, którą otworzył wykład prof. Martine Vanryckeghem z Departamentu Nauki o Komunikacji i Jej Zaburzeniach Uniwersytetu Centralnej Florydy. Profesor zajęła się wielowymiarową, opartą na dowodach diagnozą prowadzącą do wielopłaszczyznowej terapii. Referentka, która jest współautorką testów do badania afektywnych i kognitywnych aspektów jąkania, poprowadziła także w części panelowej warsztat, który był nawiązaniem do porannego wykładu. Zwróciła ona uwagę na konieczność prowadzenia diagnozy każdego pacjenta z wykorzystaniem standaryzowanego narzędzia. Należy tu wspomnieć, iż Martine Vanryckeghem wraz z Gene em J. Bruttenem są autorami wystandaryzowanego narzędzia BAB (The Behavior Assessment Battery) baterii testów do badania zachowań i postaw związanych z jąkaniem. Dopiero wyniki i interpretacja badań pozwalają terapeucie na zaprogramowanie terapii dopasowanej do potrzeb i wymagań konkretnego pacjenta podkreśliła pani profesor. Kolejny był wykład mistrzowski autorstwa Benny ego Ravida, honorowego przewodniczącego AMBI (Izraelskie Stowarzyszenie Osób Jąkających Się), który niezwykle wzruszająco mówił o tym, że jąkanie to także możliwości, co ilustrował przykładami ze swojego barwnego i niezwykle ciekawego życia. Prelegent przytoczył zasłyszane kiedyś słowa: Twoim problemem nie jest jąkanie, tylko co z nim zrobisz, w jaki sposób do niego podejdziesz to może stać się dla ciebie problemem. Przedobiednią część pierwszego dnia kon- 237

238 logopedyczne nr 25 Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska 238 ferencji zamknął pan Zdzisław Gładosz z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Jąkających się Ostoja referatem Czy można zaufać takiej mowie? W swoim wystąpieniu przytoczył on opinie polskich konsumentów osób jąkających się czy członków ich rodzin i zarysował kierunki dalszej aktywności stowarzyszenia na rzecz udzielania wsparcia ludziom zmagającym się z zaburzeniami płynności mowy. Po dyskusji i po przerwie goście konferencji mieli okazję wziąć udział w sesji posterowej, w której zaprezentowano polskie i anglojęzyczne plakaty naukowe. Po krótkiej i intensywnej przerwie rozpoczęły się sesje panelowe. W skład pierwszej weszły dwa miniseminaria. Pierwsze prezentowała Aleksandra Boroń, która przedstawiła studium przypadku terapii jąkania prowadzonej przy wykorzystaniu metody Mini-KIDS. Kolejna prelegentka Zenobia Bogdanowska w swojej prezentacji Bądź ekspertem samego siebie przedstawiła podejście skoncentrowane na rozwiązaniach w pracy z osobami z zaburzoną płynnością mówienia. W programie drugiej sesji odbywającej się w języku angielskim znalazły się: warsztat Izabelli Reichel z Touro College w Nowym Yorku, dotyczący międzynarodowych akcentów w programach kształcenia z zakresu giełkotu oraz studium przypadku terapii jąkającego się szesnastolatka, wdrażanej na podstawie modelu ICF (International Classification of Functioning, Disability, and Health). To ostatnie przygotował Jan Dezort z Czech pierwszy czeski absolwent Europejskiej Klinicznej Specjalizacji Płynności Mowy (ECSF European Clinical Specialization in Fluency Disorders). Na trzecią sesję panelową składały się trzy referaty: dr Moniki Kaźmierczak Jąkający się na maturze ustnej, Aleksandry Jastrzębowskiej Balbutologopedia dziedzina obca logopedom? oraz dr Katarzyny Węsierskiej Misja i cele Międzynarodowego Stowarzyszenia Giełkotu (International Cluttering Association). Czwarta sesja panelowa była poświęcona w całości na warsztaty poprowadzone w języku angielskim przez Martine Vanryckeghem Badanie postaw związanych z mówieniem na różnych etapach życia. Implikacje terapeutyczne (warsztaty były tłumaczone konsekutywnie na język polski ). Pierwszy dzień konferencji zakończyła uroczysta kolacja, podczas której zebrani mieli okazję celebrować osiągnięcia polskich logopedów. Dr Mieczysław Chęciek otrzymał nagrodę im. Księdza Stanisława Wilczewskiego z rąk ks. Władysława Basisty. Zebrani byli również świadkami uroczystego wręczenia Certyfikatów Grantów im. Profesora Gene a J. Bruttena, które otrzymały Aleksandra Jastrzębowska z Warszawy i Jadwiga Tuchowska z Krakowa. Wręczenia dokonała prof. Martine Vanryckeghem fundatorka grantów żona zmarłego w roku 2013 prof. Bruttena. Dr Katarzyna Węsierska podzieliła się z zebranymi radosną wiadomością, że do grona specjalistów ECSF dołączyła kolejna Polka Anna Szerszeńska z Warszawy.

239 Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności Drugi dzień konferencji rozpoczął się od wykładów mistrzowskich. Pierwszy z nich, zatytułowany Widzimy to, co chcemy odnaleźć odkrywanie istoty uwagi w terapii jąkania, wygłosiła Jane Harley z Centrum im. Michaela Palina w Londynie. Prelegentka jest autorką wielu publikacji terapeutycznych i badawczych, pracuje na co dzień z jąkającymi się dziećmi oraz osobami dorosłymi z jąkaniem. W swojej pracy terapeutycznej wykorzystuje ona m.in. podejścia wywodzące się z psychoterapii, takie jak np.: Terapię Krótkoterminową Skoncentrowaną na Rozwiązaniach (Solution Focus Brief Therapy SFBT), Terapię Behawioralno- -Poznawczą (Cognitive Behavioral Therapy CBT) czy podejścia oparte na świadomości/uważności (Mindfulness Based Approaches MBA). Dr Hana Lacikova (Inštitút detskiej reči w Bratysławie, Słowacja), specjalistka w dziedzinie zaburzeń płynności mowy, przedstawiła model wczesnej interwencji w zakresie jąkania u dzieci oraz przybliżyła słuchaczom podejścia stosowane wobec jąkania wczesnodziecięcego w kierowanym przez siebie instytucie. Dr Isabella K. Reichel (Touro College, USA), certyfikowana specjalistka w zakresie zaburzeń płynności mowy, autorka wielu artykułów o tematyce jąkania, giełkotu i stygmatyzacji osób z zaburzeniami płynności mowy, omówiła wyzwania, z którymi zmagają się jąkające się dzieci w wieku szkolnym oraz sposoby ich łagodzenia. Prelegentka podkreśliła, że dzieci od wieku przedszkolnego do wczesnej młodości mają potrzebę dostosowania się do grupy i odczuwają potrzebę akceptacji, mogą napotkać jednak negatywne reakcje rówieśników i przeżywać w związku z tym silne emocje, które nie zawsze potrafią kontrolować. W następstwie tego u dzieci jąkających się mogą się pojawić obawy związane z komunikacją. W wyniku terapii logopedycznej mają one szansę zmienić sposób postrzegania samych siebie, poprawić jakość swego życia i kontaktów społecznych, odnosić sukcesy w nauce oraz nabyć umiejętność radzenia sobie z dokuczaniem. W części drugiej wykładów mistrzowskich głos zabrał profesor Karel Neubauer z Wydziału Edukacji i Logopedii Uniwersytetu Hradec Králové i Centrum Logopedycznego Česká Lípa (Republika Czeska). Przedstawił on program pod nazwą: Nie bój się pauzy, będący przykładem podejścia kognitywno-behawioralnego oraz omówił aspekt samokontroli wypowiedzi u dorosłych osób z jąkaniem. Drugim prelegentem w tej części wykładów był dr Krzysztof Szamburski, reprezentujący Uniwersytet Warszawski oraz Specjalistyczną Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną TOP w Warszawie. Jego wystąpienie miało na celu przedstawienie metody wystukiwania sylab jako skutecznego sposobu uzyskiwania płynności mówienia. W dyskusji zamykającej drugą część wykładów mistrzowskich wzięły udział również dorosłe osoby jąkające się, które zechciały podzielić się własnymi doświadczeniami, dotyczącymi zarówno terapii jąkania, jak i życia z jąkaniem. 239

240 logopedyczne nr 25 Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska 240 W dalszej części konferencji uczestnicy mieli szansę wziąć udział w kolejnych sesjach panelowych. Podczas jednej z nich zostały zorganizowane interaktywne warsztaty, prowadzone przez profesor Florence Myers z Adelphi University w Nowym Jorku z aktywnym udziałem przewodniczącego Komitetu ds. konsumenckich ICA Rutgera Wilhelma z Holandii, prywatnie osoby zmagającej się na co dzień z giełkotem. Te warsztaty podobnie jak pierwszego dnia konferencji były tłumaczone konsekutywnie na język polski. Profesor Myers zajmuje się zagadnieniem jąkania i giełkotu (mowy bezładnej), zależnościami pomiędzy funkcjami językowymi, prozodią i płynnością. W swym wystąpieniu ta wybitna specjalistka przedstawiła możliwości diagnozy i terapii wielowymiarowego zaburzenia, jakim jest giełkot. Zwróciła ona uwagę zebranym, że zjawisko to cechują zaburzenia przetwarzania językowego, tempo ponad własne możliwości, brak precyzji artykulacji, niepłynności mowy nietypowe dla jąkania, trudności w utrzymaniu świadomości sposobu mówienia, nieprzyznawanie się do problemu, nieświadomość problemu, wewnętrzne odczucie rozpierającej energii lub podenerwowania. Profesor Myers przedstawiła założenia poznawczo-behawioralnej terapii giełkotu, używając metafory budynku, u podstaw którego leży metaświadomość poznawcza, belkę nośną konstrukcji stanowi kontrola tempa mowy, izolację monitorowanie, moderacja i modulacja, we wnętrzu ukrywają się natomiast aspekty motoryczne i językowe. Ważnym składnikiem terapii jest również kwestia jakości życia osób z tym rodzajem trudności w komunikowaniu się, stąd starania o przeniesienie efektów terapii do życia codziennego i praca nad ich utrzymywaniem. Na zakończenie prowadząca zaakcentowała korzyści płynące z udziału klientów z giełkotem w spotkaniach grup samopomocy i grup wsparcia oraz potrzeby informowania najbliższych. Równolegle do warsztatów profesor Myers miały miejsce trzy inne sesje panelowe. Karin Koltay z Austrii przedstawiła studium przypadku trójjęzycznej osoby jąkającej się, zatytułowane Trzy w jednym. Z kolei Izabela Michta, Arkadiusz Ceglarski i Radosław Lewandowski przedstawiciele polskiego środowiska liderów ruchów samopomocowych dla osób jąkających się zaprezentowali założenia autoterapii dla osób jąkających się w ujęciu Malcolma Frasera (założyciela the Stuttering Foundation of America). Lucyna Jankowska- -Szafarska przedstawiła praktyczne zastosowanie podejścia modyfikacji jąkania u młodzieży i dorosłych, ze szczególnym uwzględnieniem pokonywania barier psychologicznych. Referat w tej części sesji panelowej wygłosił również Grzegorz Chmielewski, który mówił o potrzebach i oczekiwaniach rodziców dzieci z jąkaniem, uczestniczących w grupach wsparcia. Kolejny referat przedstawił Bogusław Pietrus. Prelegent omówił system wsparcia osób jąkających się, jaki tworzą Kluby J oraz grupy samopomocowe. Anna Cholewiak

241 Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności w swoim wystąpieniu zaprezentowała wyniki badań pilotażowych nad tempem wypowiedzi. W drugiej części sesji panelowych uczestnicy mieli szansę wziąć udział w kontynuacji warsztatów Florence Myers lub też w warsztatach dr Krzysztofa Szamburskiego i Mileny Mrozowskiej, dotyczących praktycznych aspektów zastosowania metody wystukiwania sylab. Kamil Kupiec i Paulina Michalska opowiedzieli o tworzeniu i prowadzeniu grupy samopomocowej dla osób jąkających się. Dr Agnieszka Płusajska-Otto i Joanna Wyszyńska przedstawiły możliwości wykorzystania technik emisyjno-dykcyjnych w terapii jąkania. Z kolei Anna Szerszeńska podzieliła się swymi doświadczeniami z pracy z dzieckiem jąkającym się w miniseminarium zatytułowanym: Studium przypadku 7-letniego jąkającego się chłopca w oparciu o model ICF. Dr Maria Faściszewska, Jagoda Tuchowska oraz dr hab. Piotr Wolski wystąpili z referatem: Narzędzia diagnostyczne, stosowane w ocenie postaw i zachowań dorosłych osób jąkających się. W ramach społeczno-edukacyjnej kampanii Labirynty Komunikacji miała miejsce światowa premiera The International Fluency Association (Międzynarodowe Stowarzyszenie Płynności) Global Workshop. Zdjęcie 2. IFA global workshop Po raz pierwszy w historii IFA zostały zorganizowane, we współpracy z lokalnym ośrodkiem naukowo-dydaktycznym, międzynarodowe warsztaty dla logopedów. Do poprowadzenia warsztatów Terapia jąkania dla dzieci w wieku szkolnym: rozwijanie kluczowych umiejętności klienta i terapeuty organizatorzy zaprosili Jane Harley z Centrum Michaela Palina w Londynie. Te jednodniowe warsztaty, prowadzone w języku angielskim z konsekutywnym tłumaczeniem na język polski, stanowiły wprowadzenie do opanowania przez logopedów zasad 241

242 logopedyczne nr 25 Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska 242 terapii dla dzieci w wieku szkolnym. W warsztatach udział wzięli terapeuci z Polski, Czech, Libanu, Niemiec oraz Słowacji. Ich uczestnicy mogli zapoznać się z procesem identyfikowania potrzeb klienta oraz z modelem integrowania kluczowych elementów terapii. W czasie niezwykle bogatego programu warsztatów znalazło się miejsce na praktyczne ćwiczenie umiejętności, a także na merytoryczną dyskusję. Efektem było więc zarówno poznanie praktycznych strategii, które mogą być wdrożone do pracy z dzieckiem i jego rodziną, jak i pogłębienie umiejętności budowania współpracy z rodziną, która jest istotnym elementem programu terapii stosowanego w Michael Palin Centre polegającego na wspieraniu płynności mówienia poprzez bazujące na pracy z rodziną podejście promowania umiejętności komunikacyjnych. Kolejną z odsłon Labiryntów Komunikacji był otwarty panel dyskusyjny pod tym samym tytułem, poświęcony problematyce barier w komunikowaniu się i sposobom ich pokonywania. Ks. prałat Władysław Basista wygłosił referat dotyczący właściwych postaw wobec osób z zaburzeniami płynności mowy. W kolejnym wystąpieniu dr Joanna Trzaskalik zajęła się profilaktyką wad wymowy oraz znaczeniem pionizacji języka w życiu małego dziecka. Psycholog dr Agnieszka Skorupa podzieliła się ze słuchaczami wynikami badań, prowadzonych we współpracy z dr Anną Guzy, dotyczących barier komunikacyjnych w szkolnictwie wyższym. Po przerwie zostały wygłoszone jeszcze trzy referaty. Siostra Monika Polok poruszyła kwestię komunikacji z osobami niesłyszącymi oraz zaprezentowała film, zrealizowany w języku migowym, promujący Światowe Dni Młodzieży. Kolejna prelegentka dr Łucja Skrzypiec podjęła rozważania związane z pytaniem, zawartym w tytule swego wystąpienia: Jak sprawić, żeby dzieci pokochały czytanie?, natomiast ks. Łukasz Pasuto podjął próbę opisu języka migowego oraz różnic między językiem migowym a miganym. Po ożywionej dyskusji odbył się konkurs-niespodzianka, sprawdzający jaką wiedzę zdobyli uczestnicy na spotkaniu. W niedzielę odbyło się otwarte forum dla dzieci i młodzieży doświadczających trudności w płynnym wypowiadaniu się. Głównymi założeniami organizatorów tego wydarzenia było umożliwienie młodym ludziom zabrania głosu, poznania innych osób jąkających się i wymiany doświadczeń oraz ułatwienie im otwartego mówienia o jąkaniu. Do udziału w spotkaniu w charakterze słynnych osobistości jąkających się zostali zaproszeni Benny Ravid i Agnieszka Tomaszewska (liderka szczecińskiego Klubu J i założycielka Grupy HALO). Zakończenie tego spotkania dla dzieci odbyło się w kuluarach Wydziału Teologii UŚ uczestnicy wkroczyli tam w Magiczny świat bajek o jąkających się bohaterach. Bajki zostały napisane przez jąkające się dzieci, które brały udział w zajęciach grupowych w Centrum Logopedycznym w Kato-

243 Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności wicach. Pomysł dr Katarzyny Węsierskiej (UŚ, Centrum Logopedyczne) i Aleksandry Krawczyk (stypendystki Fundacji Fulbrighta oraz studentki Uniwersytetu Centralnej Florydy) realizowały studentki. Efekty twórczości dziecięcej zachwyciły organizatorów wydarzenia oraz uczestników sobotnich warsztatów. Koordynatorkami tego wydarzenia były: Zofia Byszewska, Monika Dyl, Aleksandra Kluj, Izabela Michta, Katarzyna Węsierska i Bogumiła Wilk. Tego samego dnia zorganizowano również otwarte forum dyskusyjne dla rodziców dzieci jąkających się. Celem spotkania było stworzenie rodzicom możliwości poznania się i wymiany doświadczeń, a także przyjrzenia się uczuciom, myślom oraz zachowaniom powiązanym z jąkaniem ich dzieci. Rozważano najskuteczniejsze sposoby udzielania wsparcia emocjonalnego, pojawił się również temat powstawania u rodziców poczucia winy. Wypowiadający się rodzice to eksperci zarówno w kwestii swego jąkającego się dziecka, jak i własnej. Kilkoro z nich znało ten problem z obu stron perspektywy własnej (osoby jąkającej się) oraz rodzica dziecka z jąkaniem. Oto wypowiedź jednego z rodziców, obecnych na spotkaniu: [ ] budujące było spotkanie z rodzicami i przekonanie się, że ten oto człowiek z krwi i kości prowadzący normalne życie ma podobne rozterki dotyczące przyszłości swojego dziecka, że są osoby, które wydawać by się mogło, powinny już oswoić się z tematem jąkania (bo dziecko jąka się już od paru lat), nadal mają takie odczucia jak osoba w temacie raczkująca (złość, niezrozumienie dlaczego akurat moje dziecko itp.). Organizatorkami tego wydarzenia były: Barbara Jeziorczak i Tatiana Sokala, wspierane aktywnie przez dr Łucję Skrzypiec i dr Joannę Trzaskalik. Kolejną odsłoną sierpniowych prób oswajania niepłynności na UŚ był Ogólnopolski Zjazd Osób Jąkających się, który rozpoczął się w piątkowy wieczór od panelu dyskusyjnego. Sobotnie wydarzenia zainaugurował Benny Ravid, prowadząc kolejny panel dyskusyjny zatytułowany: Nasz sposób widzenia i traktowania jąkania. Poniżej przytoczono wybrane relacje uczestników tego wydarzenia: Benny Ravid pokazał nam, że z jąkaniem da się żyć. Jest tej tezy najlepszym dowodem. Przekonywał nawet, że jąkanie to także możliwości. Brzmi jak hurraoptymizm, ale jakby tak dobrze pomyśleć Na pewno mamy głębsze życie wewnętrzne, większą paletę odczuć, chcąc nie chcąc jesteśmy mistrzami empatii. Stąd i podobnych ludzi przyciągamy, bardziej ludzkich. Być może jest to okazja na pogłębione, mocniejsze, bardziej świadome przeżywanie życia. Benny jest przykładem człowieka, który wie, że się jąka i akceptuje to. Nie 243

244 logopedyczne nr 25 Aleksandra Boroń, Anna Szerszeńska zamierza wiecznie się doleczać, zmieniać niemożliwego. Terapie były, ale się skończyły. Benny jąka się swobodnie i jest doskonałym mówcą. Spełnionym człowiekiem. Wspaniałym przyjacielem osób jąkających się, znanym i podziwianym w naszym środowisku na całym świecie. Obecnie, także i w Polsce. Dziękujemy, Benny! Danuta To, co zapamiętałem najbardziej, to jego przesłanie: Twoim problemem nie jest jąkanie tylko to jak postrzegasz i rozumiesz jąkanie. [ ] jakąkolwiek drogę, terapię jąkania bym nie przyjął, to wyjściem powinna być akceptacja, odczulenie. Tylko ten klucz otwiera drzwi. Mariusz W dalszej części dnia uczestnicy mogli wziąć udział w warsztatach, prowadzonych przez: Kamila Kupca, Paulinę Michalską, Milenę Mrozowską, dra Krzysztofa Szamburskiego oraz Agnieszkę Tomaszewską, a także wysłuchać wystąpień Renaty Margalskiej, Danuty Gajewskiej, Mileny Mrozowskiej oraz Bogusława Pietrusa. Warsztaty dotyczyły głównie sposobów radzenia sobie z jąkaniem, z pozostałych wystąpień można było zebrać informacje praktyczne, dotyczące m.in. kwestii organizacyjnych, związanych z codziennością Klubów J oraz przepisów ułatwiających osobom jąkającym się wyrównanie szans na rynku pracy. Dzień ten zakończył się uroczystym Balem Balbuta. W niedzielę uczestnicy zjazdu mieli możliwość wzięcia udziału w dwóch warsztatach, prowadzonych przez Katarzynę Ploch i Grzegorza Chmielewskiego, oraz swobodnej wypowiedzi podczas czasu specjalnego. Jak istotnym wydarzeniem dla uczestników były warsztaty prowadzone podczas zjazdu świadczą wspomnienia uczestników. W przytoczonej wypowiedzi podsumowano warsztaty Katarzyny Ploch: [ ] (jedna z uczestniczek) powiedziała na koniec znamienne słowa, że jest po tych warsztatach na ostatniej prostej do akceptacji jąkania. Mariusz Doświadczenia całego zjazdu ten sam uczestnik podsumował następująco: 244 Tak naprawdę to nie wiedziałem jak to wszystko będzie wyglądać, zastanawiałem się, czy będę się umiał odnaleźć, otworzyć [ ] później jednak pomyślałem sobie: przecież tu są sami ludzie jąkający się, czym się przejmujesz? Zdałem sobie sprawę że jestem w podróży, w podróży z moim jąkaniem. Jedni byli

245 Kłębek Ariadny, czyli o próbach oswojenia Minotaura niepłynności dalej, inni bliżej, wszyscy w drodze [ ]. To był dla mnie przełomowy moment w odczulaniu się, w samoakceptacji. Interesująca jest także opinia jednej z uczestniczek na temat połączenia konferencji naukowej ze zjazdem osób jąkających się: Gratuluję organizatorom, którzy wzięli na swoje barki to niezwykłe wyzwanie połączenia dwóch światów naukowego i społeczności osób jąkających się. Forum akademickie i samopomocowe jotki zadziałały we wspólnym celu. [ ] uczestnicy zjazdu wznieśli się z godnością ponad stereotypy, tremę, osobiste traumy i przenieśli zarówno konferencję, jak i zjazd w bardziej wartościowy wymiar. Kasia Zarówno wśród uczestników części naukowej, projektu Labirynty Komunikacji, jak też Zjazdu Osób Jąkających się można było usłyszeć wypowiedzi wyrażające nadzieję na równie bogatą w wydarzenia i przebiegającą w atmosferze wzajemnego zainteresowania i zrozumienia kolejną edycję konferencji na temat zaburzeń płynności mowy. Organizatorom można zatem pogratulować spektakularnego wydarzenia i życzyć wytrwałości, by była okazja spotkać się ponownie na III edycji konferencji. 245

246

247 Grzegorz Piotr Kołodziej logopeda Katedra Logopedii, Uniwersytet Gdański Recenzja książki pt. Logopedia artystyczna Logopedia artystyczna, red. B. Kamińska, S. Milewski, Harmonia, Gdańsk Artistic logopedics, ed. B. Kamińska, S. Milewski, Harmonia, Gdańsk Można by powiedzieć, choć zabrzmi to kolokwialnie, że kolejne części serii Logopedia XXI Wieku,, realizowanej przez Katedrę Logopedii Uniwersytetu Gdańskiego we współpracy z Wydawnictwem Harmonia Universalis, pojawiają się na rynku wydawniczym jak grzyby po deszczu. Myślę, że jest w tym duża zasługa twórców i pomysłodawców projektu, którzy czuwają nad tempem tworzenia kolejnych publikacji. Jest to istotny projekt z punku widzenia naukowego środowiska logopedycznego, jak również studentów, do których w dużej mierze, choć nie tylko, są kierowane kolejne części, traktowane również jako doskonałe podręczniki. Seria rozpoczęta w 2012 r. (do tej pory ukazało się dziewięć tomów) obfituje w kolejne monografie, nad którymi pieczę naukową sprawują prof. Stanisław Milewski oraz prof. Ewa Czaplewska. Autorzy podjęli się trudnego, ale i ważnego zadania, jakim jest zaprezentowanie całościowej wiedzy na temat logopedii jak wiadomo nauki interdyscyplinarnej. Sposobem na to stały się kolejne tomy, w formie monografii, przygotowywane przez wielu specjalistów, nie tylko logopedów. Każda z pozycji jest syntezą wiedzy dotyczącą konkretnego obszaru, a jednocześnie staje się inspiracją do poszukiwania nowych horyzontów badawczych dotyczących omawianych zjawisk. Tak też jest w przypadku kolejnego tomu zatytułowanego Logopedia artystyczna, a wydanego pod redakcją naukową dr Barbary Kamińskiej i prof. Stanisława Milewskiego. Nota wydawnicza głosi, że: Monografia Logopedia artystyczna stanowi cenne uzupełnienie serii podręczników logopedycznych publikowanych przez wydawnictwo naukowe Harmonia Universalis. Nie zgadzam 247

248 logopedyczne nr 25 Grzegorz Piotr Kołodziej się, że jest to uzupełnienie. W mojej opinii publikacja ta jest pierwszym na rynku kompendium opisującym logopedię artystyczną jako oddzielną dyscyplinę, którą należy analizować i dostrzegać z różnych punktów widzenia. A zatem nie jest to już tylko kultura żywego słowa, ortofonia czy wreszcie tak modna w obecnych czasach logopedia medialna, lecz o wiele szersza dyscyplina obejmująca pracę nad słowem mówionym, czytanym oraz głosem, wraz ze wszystkimi jego aspektami sięgającymi techniki mowy, uwarunkowań biologicznych, psychiki mówcy oraz zawodu wykonywanego przez posługującego się głosem. A owa dyscyplina ukazana jest w kontekście językowym wraz z normą ortofoniczną. Potwierdzenie mojej opinii można znaleźć już w samym wstępie autorów monografii. Ze względu na wielorakość spojrzenia na logopedię artystyczną publikacja podzielona jest na pięć części, które pojawiają się w następującej kolejności: I. Logopedia artystyczna wprowadzenie do zagadnienia. II. Język, wymowa i prozodia aspekty normatywne, opisowe, kierunki zmian. III. Mowa i głos w normie i patologii walory i ocena. IV. Wystąpienia publiczne z perspektywy teorii i praktyki. V. Praca nad słowem, czyli logopedia artystyczna w praktyce. 248 Przytoczony podział w bardzo dobry sposób porządkuje omawiany materiał, tym bardziej że w podręczniku pojawia się 30 rozdziałów, a każdy z nich omawia inny aspekt logopedii artystycznej. Dwudziestosiedmioosobowe grono autorów przedstawionych na początku monografii daje gwarancję merytorycznej wiedzy. Rozdziały przedstawione przez specjalistów posiadają czytelną strukturę. Pod koniec każdego z nich zamieszczone są pytania i polecenia kontrolne, a także literatura uzupełniająca. Można zatem po przeczytanym rozdziale podsumować swą wiedzę. Dodam w tym miejscu, że bardzo dobrym pomysłem jest umieszczenie dość obszernej bibliografii dla każdego z rozdziałów na końcu podręcznika, co nie rozbija całości zamieszczonego materiału. Pomocny jest również indeks rzeczowy z podanymi stronami danego zagadnienia. Trudno w tej recenzji odnieść się do wszystkich rozdziałów z jednakową atencją. Na kilka z nich chciałbym zwrócić szczególną uwagę czytelnika. Zatrzymując się tu na chwilę, pragnę wytłumaczyć dlaczego koncentruję swoją uwagę właśnie na tych rozdziałach. Mimo iż jestem pracownikiem gdańskiej Katedry Logopedii i moim głównym zainteresowaniem, choć nie tylko, jest emisja głosu, to nie znalazłem się w gronie autorów żadnego z rozdziałów omawianej przeze mnie monogafii. Myślę, że dzięki temu mogę spojrzeć na publikację z innej per-

249 Recenzja książki pt. Logopedia artystyczna spektywy i zwrócić uwagę na istotne, w mojej opinii, aspekty, bez emocjonalnych powiązań. W mojej pracy często jestem oceniającym funkcjonowanie głosu (jako logopeda) oraz ocenianym pracując głosem (jako śpiewak aktor i wykładowca mówca). W związku z tym w swojej recenzji nie chciałbym zbytnio skupiać się na znakomicie przygotowanych pierwszych dwóch częściach, wprowadzających Czytelnika w zagadnienie logopedii artystycznej. Chciałbym tylko przywołać same tematy, które znalazły się w tej części książki. A są to: zagadnienia retoryki ujęte historycznie, mowa w księgach Biblii, lingwistyka edukacyjna, norma ortofoniczna w odniesieniu do współczesnej polszczyzny, transkrypcja wymowy, norma wymawianiowa, prozodia mowy. Jak widać, jest to szeroki wachlarz tematów wprowadzających w główny nurt monografii. W zamian za to chciałbym zatrzymać się przy rozdziałach traktujących zagadnienie logopedii artystycznej od strony praktycznej. W rozdziale 12 odnajdziemy informacje na temat biologicznych podstaw mówienia przedstawionych przez Jolantę Panasiuk. Anatomiczno-fizjologiczne podstawy tworzenia głosu oraz omówienie prawidłowości emisji głosu (z uwzględnieniem bardzo istotnej pracy oddechowej w kwestii tworzenia głosu) znajdziemy odpowiednio w rozdziałach 13 (autor Jerzy Kuczkowski) i 14 (autorka Anna Walencik-Topiłko). Warto sięgnąć jeszcze do innych pozycji tych autorów (Walencik-Topiłko 2009; Kuczkowski 2014);uzupełnieniem mogą być również publikacje B. Tarasiewicz (2003) oraz A. Szkiełkowskiej i E. Kazaneckiej (2011) Ciekawie przedstawione są rozdziały dotyczące sfery psychicznej mówcy Emocjonalne podłoże posługiwania się głosem (rozdział 16 Ewy Binkuńskiej) oraz Psychofizyczne uwarunkowania zaburzeń fonacji u osób zawodowo posługujących się głosem (rozdział 17 Barbary Sambor i Moniki Jakowczuk). Bardzo interesująca jest IV część monografii, w której autorzy opisują funkcjonowanie głosu z pozycji wykonywanego zadania głosowego oraz profesji mówcy. A więc w rozdziale 19 Aneta Załazińska przybliża termin autoprezentacji, zwracając przy tym uwagę na funkcjonowanie ciała (gest, mimikę). Swoje opinie dotyczące omawianego tematu zawarła również w innych publikacjach (Załazińska 2001; Rusinek, Załazińska2010). Mamy tu też spojrzenie na retorykę polityczną w rozdziale 20 autorstwa Pawła Nowaka i tegoż samego autora, rozważania na temat często trudnej w odbiorze retoryki prawniczej (rozdział 21). Ciekawe są również deliberacje dotyczące: po pierwsze, retoryki biznesu (rozdział 22 Marek Kochan), po drugie, funkcjonowania i kształcenia głosowego w seminariach duchownych, a co za tym idzie, przygotowania księży do przyszłej pracy głosem w mowie i śpiewie (rozdział 23 Wiesław Przyczyna (por. Przyczyna, Przybylska, red. 2014), rozdział 24 Leszek Szewczyk (por. Szewczyk ). 249

250 logopedyczne nr 25 Grzegorz Piotr Kołodziej 250 Najciekawszy fragment, z punktu widzenia praktyki w logopedii artystycznej, stanowi sześć ostatnich rozdziałów zawartych w V części podręcznika. Warto zwrócić uwagę na treść rozdziału 25. Autorka Barbara Sambor przedstawia w nim badania dotyczące oceny logopedycznej adeptów sztuki aktorskiej, opisując jednocześnie pojęcie tzw. skazy dykcyjnej, czyli zaburzenia artykulacji, które u młodego aktora można i należy poddać terapii (korekcie) logopedycznej. Równie intrygujące są rozdziały opisujące pracę logopedyczną w szkole teatralnej (rozdział 26 napisany przez Ewę Wojnarowską), a także pracę w obszarze doskonalenia techniki mowy studentów wydziału wokalno-aktorskiego akademii muzycznej, na przykładzie wrocławskiej uczelni (rozdział 27 autorzy Mieczysława Walczak-Deleżyńska, Jacek Deleżyński). W tym wypadku otrzymujemy konkretne rady, ćwiczenia i sposoby działania w pracy nad głosem, poparte autorytetami (Brégy 1974, Toczyska 2007). Jak w pełni zgadzam się autorami w kwestii oceny i sposobu pracy w kwestii głosu mówionego, to podrozdział pt. Wadliwa realizacja samogłosek w śpiewie nie jest już dla mnie, jako śpiewaka, tak oczywisty. Otóż pewne drobne modyfikacje kształtu samogłosek w śpiewie klasycznym (często realizowanego przy wykorzystaniu szerokiej skali i wysokiej tessitury) zachodzą samoistnie, aby śpiewak mógł poprawnie emisyjnie wykonać dźwięk. Najprościej to ujmując, śpiewak nie jest w stanie wykonać poprawnie i swobodnie np. samogłoski i w średnicy swojej skali oraz w przypadku wysokich dźwięków. Musi dokonać pewnej zmiany, ale takiej, aby różnica sposobie wykonania nie wpływała na rozumienie tejże samogłoski (a co za tym idzie, całego tekstu). I nie chodzi tu o sztucznie narzucaną modyfikację samogłosek, która właśnie zaburza zrozumienie tekstu, ale raczej o ich modulowanie dla wygody emisyjnej śpiewaka i ucha słuchacza. Dlatego mówienie o niezmienności samogłosek w przypadku śpiewaków jest raczej teoretyzowaniem. Zainteresowanych odsyłam po dodatkowe informacje do artykułu mego autorstwa (2016). Ktoś może zapytać: dlaczego zatrzymuję się na tym podrozdziale dłużej? Moja odpowiedź brzmi tak: po to, aby pokazać, że wciąż jest miejsce na rozważania i dyskusje, ponieważ w przypadku pracy nad głosem mamy do czynienia z instrumentem każdorazowo budowanym wewnątrz organizmu ludzkiego, stąd mogą wynikać różnice w ocenie i opisie tego zjawiska. Zawsze powinien pozostawać jakiś margines na odmienność interpretacji, bo w przypadku tak niemierzalnego zjawiska, jakim jest śpiew, nie można wszystkiego rozumieć i przedstawiać jednoznacznie. Kolejny rozdział, 28, przygotowany jest wraz z płytą CD zawierającą nagrania tekstu informacyjnego w różnych, nie zawsze poprawnych wersjach (zabieg celowy, dla pokazania tego, co prawidłowe i nierawidłowe). Jego autorka, Maria Bończykowa, przedstawia specyfikę pracy głosem w zawodzie dziennikarza,

251 Recenzja książki pt. Logopedia artystyczna a więc mamy tu do czynienia z logopedią medialną (por. Bończyk 2006). Temat ten rozwija Joanna Luboń w rozdziale 29, który pokazuje rolę głosu w mediach elektronicznych. Jako ostatni pojawia się rozdział przygotowany przez Bogumiłę Toczyską, której to oceniana przeze mnie monografia jest dedykowana. Tym razem autorka poświęca tekst trudnemu, ale istotnemu w logopedii artystycznej tematowi, a mianowicie recytacji oraz interpretacji wiersza wraz z jego akcentacją i wzorcami rytmicznymi. Rozdział jest opatrzony wieloma przykładami wierszy oraz poparty solidną dawką objaśnień dotyczących terminologii związanej z tematem. Redaktorzy podręcznika ubolewają, że nie znalazły się w nim wszystkie zagadnienia dotyczące logopedii artystycznej. W moim mniemaniu w publikacji zostało jednak poruszonych wiele zagadnień z tej dziedziny. Dzięki temu Czytelnik jest w stanie uświadomić sobie przekrojowość i interdyscyplinarność samej logopedii artystycznej, a ta w swoich działaniach dotyka takich obszarów, jak: językoznawstwo, świat mediów, dziennikarstwo, aktorstwo, śpiew, polityka, kościół, mowa prawników i wreszcie medycyna. Dla mnie jako odbiorcy oraz użytkownika tej wiedzy bardzo cenne są autorskie spojrzenia na pracę logopedy artystycznego. Uważam również, że dla dookreślenia logopedy zajmującego się tą dziedziną nazwa logopeda artystyczny powinna przyjąć się na stałe w środowisku. Konkludując, uważam, że monografia, którą otrzymali w tym roku Czytelnicy jest nowoczesnym, myślę, że można użyć tego słowa, podręcznikiem, który w bardzo czytelny sposób omawia niemalże wszystkie aspekty logopedii artystycznej, dając jednocześnie pretekst do dalszych poszukiwań nowych metod pracy nad głosem (a wiem, że takie powstają) oraz doskonalenia już istniejących. Publikacja ta może więc być propozycją dla studentów logopedii, samych logopedów, ale także, jak sobie tego życzą autorzy, źródłem wiedzy dla osób zainteresowanych przygotowywaniem wystąpień publicznych

252 logopedyczne nr 25 Grzegorz Piotr Kołodziej Bibliografia Bończyk M., 2006, Ćwiczenia pomocne w pracy nad głosem [w:] Emisja głosu nauczyciela, red. M. Przybysz-Piwko, CODN, Warszawa, s Brégy W., 1974, Elementy techniki wokalnej, PWM, Kraków. Kołodziej G., 2016, Dbałość artykulacyjna w śpiewie wybawienie czy udręka [w:] Kształcenie wokalne, red. B. Tarasiewicz, Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra, s Kuczkowski J., 2014, Anatomia i fizjologia obwodowego i ośrodkowego narządu mowy [w:] Biomedyczne podstawy logopedii, red. S. Milewski, J. Kuczkowski, K. Kaczorowska -Bray, Harmonia, Gdańsk, s Przyczyna W., Przybylska R. (red.), 2014, Funkcje wypowiedzi biblijnych, Biblos, Tarnów. Rusinek M., Załazińska A., 2010, Retoryka codzienna. Poradnik nie tylko językowy, Czarna Owca, Warszawa (+ płyta DVD). Szewczyk L., , seria: Umacniać Słowem. Pomoce kaznodziejskie archidiecezji katowickiej, nr 1 5, Wydział Teologiczny Uniwersytetu Śląskiego Wydział Duszpasterski Kurii Metropolitalnej, Katowice. Szkiełkowska A., Kazanecka E., 2011, Emisja głosu wskazówki metodyczne, Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, UMFC, Warszawa. Tarasiewicz B., 2003, Mówię i śpiewam świadomie, Universitas, Kraków. Toczyska B., 2007, Głośno i wyraźnie. 9 lekcji dobrego mówienia, GWP, Gdańsk. Walencik-Topiłko A., 2009, Głos jako narzędzie, Harmonia, Gdańsk. Załazińska A., 2001, Schematy myśli wyrażane w gestach. Gesty metaforyczne obrazujące wybrane abstrakcyjne relacje i zasoby podmiotu mówiącego, Universitas, Kraków. 252

253

254