ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych 1

Transkrypt

1 ARTYKUŁ poglądowy Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych Jerzy Hołowiecki Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział Gliwice; Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice SŁOWA KLUCZOWE przeszczepienie komórek krwiotwórczych, przeszczepienie szpiku, wskazania STRESZCZENIE Przeszczepianie komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell transplantation HSCT) pobranych ze szpiku lub z krwi obwodowej stosowane jest jako procedura lecznicza od połowy lat 70. ubiegłego wieku. o rejestru europejskiego EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) w ostatnich latach zgłaszanych jest około przeszczepień, w tym 38% alogenicznych i 62% autologicznych. Wskaźnik częstości wykonywania zabiegów HSCT w najwyżej rozwiniętych krajach sięga 400/10 mln mieszkańców/rok, w Polsce 220/10 mln/rok. alsza poprawa wymaga zarówno zwiększenia finansowania, jak i udoskonalenia całego systemu służby zdrowia. Kwalifikacja do przeszczepienia wymaga porównania ryzyka związanego z samą chorobą i ryzyka związanego z samą procedurą przeszczepową, uzależnionego od: zaawansowania choroby, wieku pacjenta, czasu od rozpoznania do przeszczepienia, rodzaju przeszczepu (od rodzeństwa, od osoby niespokrewnionej), płci dawcy i cech indywidualnych. Zgodnie z zaleceniami EBMT przyjmuje się następujące kategorie wskazań: standardowe postępowanie S (standard of care), opcja kliniczna CO (clinical option), wskazanie o charakterze rozwojowym (developmental) i kategoria na ogół niezalecane (generally not recomended). Tabelaryczne zestawienia wskazań mają charakter orientacyjny, każdy przypadek trzeba bowiem rozważać indywidualnie. Najogólniej rzecz ujmując, najczęstszymi wskazaniami do leczenia autoprzeszczepieniem są: szpiczak plazmocytowy, chłoniaki złośliwe i białaczka szpikowa ostra, natomiast głównymi wskazaniami do aloprzeszczepienia szpiku są ostre białaczki szpikowe (33% wszystkich alotransplantacji), białaczki limfoblastyczne, zespoły dysmielopoetyczne, białaczka szpikowa przewlekła niedająca się opanować inhibitorami kinazy tyrozynowej, a w dalszej kolejności nowotwory układu limfocytowego oraz choroby nienowotworowe (aplazja szpiku, ciężkie niedobory immunologiczne, napadowa nocna hemoglobinuria itp.). Adres do korespondencji: prof. dr hab. Jerzy Hołowiecki, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach, Wybrzeże Armii Krajowej 15, Gliwice, tel.: , fax: , holow@sum.edu.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (11): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Przeszczepienie komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell transplantation HSCT) jest uznaną metodą umożliwiającą wyleczenie niektórych chorób układu krwiotwórczego. Potwierdza to zwiększająca się liczba zabiegów zgłaszanych do europejskiego rejestru EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation), która w 2007 roku wyniosła około , w tym przeszczepień autologicznych (autologous hematopoietic cell transplantation AHCT) i 9012 alogenicznych (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation allohsct). Procedury przeszczepiania są coraz dokładniej opisywane w tzw. standardowych procedurach operacyjnych, a jednostki wykonujące takie zabiegi muszą uzyskiwać odpowiednie akredytacje i podlegają kontroli zarówno na szczeblu krajowym (w Polsce Ministerstwo Zdrowia), jak i międzynarodowym (w Europie EBMT i Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT JACIE). Zarówno przeszczepienie własnych komórek krwiotwórczych (autologiczne), jak i przeszczepienie komórek krwiotwórczych innej osoby (alogeniczne) stanowią część procesu leczenia i mają swoje miejsce w algorytmie postępowania przewidzianego w przypadku leczenia określonych typów białaczek, chłoniaków i innych, rzadszych chorób. W związku z tym wskazania do HSCT ulegają zmianom wynikającym z ogólnego postępu w medycynie. Szczególnie istotny wpływ ARTYKUŁ POGLĄOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych 1

2 ma weryfikacja korzyści wynikających z leczenia przeszczepieniem w określonych sytuacjach, coraz skuteczniejsze leczenie wspomagające (leki przeciwinfekcyjne, preparaty krwiopochodne, warunki leczenia) oraz pojawianie się alternatywnych leków w terapii niektórych chorób. Coraz większy odsetek allohsct stanowią przeszczepienia od niespokrewnionych dawców. zieje się tak dzięki rozwojowi rejestrów niespokrewnionych dawców, systemu ich doboru i współpracy ośrodków w kraju oraz współpracy międzynarodowej w ramach EBMT, Bone Marrow onors Worldwide, National Marrow onor Program itp. Z powodu uwarunkowań biologicznych tylko u co czwartego pacjenta istnieje szansa na znalezienie dawcy wśród rodzeństwa, dlatego docelowo liczba przeszczepień od zgodnych w HLA dawców niespokrewnionych MU-HSCT powinna być znacznie większa niż przeszczepień od rodzeństwa. W 2006 roku statystyki wykazywały zbliżoną częstość wykonywania allohsct od rodzeństwa i dawców niespokrewnionych. Ogólnie rzecz ujmując, liczba HSCT wykonywanych na świecie zwiększa się i wzrastają granice wieku dla różnych wskazań. Na krzywej wzrostu liczby przeszczepień autologicznych widoczny jest przejściowy spadek w latach 90. ubiegłego wieku, spowodowany zmniejszeniem liczby zabiegów wykonywanych u chorych z rakiem sutka. Było to wynikiem przedwczesnego uznania i spopularyzowania takiego leczenia w onkologii, głównie w USA, co zostało szybko zweryfikowane. Obecnie zwiększenie liczby AHCT wykonywanych głównie z użyciem komórek pobieranych z krwi obwodowej wynika z coraz powszechniejszego stosowania ich w leczeniu szpiczaka plazmozytowego i chłoniaków złośliwych, w mniejszym zaś stopniu ostrych białaczek szpikowych i w skali eksperymentalnej w chorobach autoimmunologicznych. Na krzywej wzrostu liczby allohsct widoczny jest także niewielki przejściowy spadek na początku tego stulecia, spowodowany wprowadzeniem do leczenia przewlekłej białaczki szpikowej imatinibu i innych blokerów kinazy tyrozynowej, które ograniczyło wskazania do allohsct. Obecnie obserwuje się dalszy wzrost, wynikający głównie z zastosowania przeszczepień w leczeniu białaczek i zespołów mielodysplastycznych przy równoczesnym podwyższaniu się granicy wieku. Sprzyja temu wprowadzanie mniej toksycznych programów przygotowania do przeszczepienia (np. różne kondycjonowania o zredukowanej toksyczności [reduced intensity conditioning RIC]), doskonalenie doboru dawców i stosowanie coraz lepszego leczenia wspierającego. Wskaźnik częstości wykonywania zabiegów HSCT w niektórych wysoko rozwiniętych krajach wynosił w 2000 roku ponad 400/10 mln mieszkańców/rok, w Polsce w ostatnich latach odnotowuje się około 220 przeszczepień/10 mln mieszkańców. alsza poprawa wymaga zarówno większych nakładów finansowych, jak i udoskonalenia całego systemu służby zdrowia. Przeszczepienie jest bowiem elementem algorytmu, w którym niezwykle ważne jest właściwe postępowanie lekarza rodzinnego, szpitala terenowego, do którego trafi pacjent, oraz ośrodka specjalistycznego, który przeprowadzi podstawowe leczenie. Bez tego znaczna część chorych traci szansę na leczenie HSCT. Klasyfikacja wskazań do HSCT Europejskie ośrodki transplantacji szpiku należą do EBMT, są zobowiązane do zgłaszania zabiegów i kierują się wskazaniami zalecanymi przez tę organizację. EBMT formułuje zalecenia. Racjonalne wskazania do przeszczepienia powinny być oparte na wynikach badań o dobrej jakości. Uzyskanie takich danych jest możliwe tylko w odniesieniu do często występujących chorób, a badania takie trzeba powtarzać w miarę rozwoju medycyny. latego wskazania do przeszczepienia są w znacznej mierze oparte na retrospektywnych analizach danych z rejestrów oraz na opiniach ekspertów. W opracowaniach EBMT zwraca się uwagę na to, że dla rzadziej występujących sytuacji nie będzie najprawdopodobniej możliwe przeprowadzenie badań o dostatecznie dużej sile dowodowej, a poza tym trzeba uwzględniać zintegrowane obserwacje odległych efektów niepożądanych u długo żyjących pacjentów z różnych wcześniej zakończonych badań. latego wszelkie opracowania należy traktować jako zalecenia ogólne, które trzeba rozpatrywać indywidualnie, po uwzględnieniu stanu danego pacjenta. Ponadto po 2000 roku dokładniej formułuje się kategorie wskazań, zaprzestano natomiast publikacji tabelarycznych zestawień wskazań w obawie przed ich bezkrytycznym stosowaniem. W niniejszym opracowaniu ze względu na konieczność zwięzłego przedstawienia zagadnienia zamieszczono tabelę, w której zebrano te wskazania (tabela), podane w niej dane należy jednak traktować jak orientacyjne zalecenia, uwzględniając wymienione powyżej zastrzeżenia. EBMT 1,4 zaleca podział na 4 kategorie wskazań. 1 Kategoria standardowe postępowanie S (standard of care, używane jest również określenie recomended R) oznacza, że dla danej choroby i sytuacji klinicznej leczenie przeszczepieniem zostało uznane za właściwie zdefiniowane i za korzystniejsze niż inne metody. Należy jednak pamiętać, że nie musi to być najlepszy wybór dla każdego pacjenta, dlatego trzeba się kierować całościową oceną lekarską. W takich sytuacjach zabieg można wykonać w każdym akredytowanym ośrodku transplantacyjnym dysponującym odpowiednim wyposażeniem i zatrudniającym doświadczonych pracowników. 2 Kategoria opcja kliniczna CO (clinical option) dotyczy sytuacji, w której według aktualnej wiedzy HSCT stanowi dobre rozwiązanie, rokujące osiągnięcie korzyści przewyższających ryzyko związane z zabiegiem. Zabiegi w ramach tej kategorii należy wykonywać według określonych protokołów i zgłaszać do EBMT, tak, by można było na ich podstawie opracować w przyszłości zweryfikowane wskazania, dlatego wcześniej 2 POLSKIE ARCHIWUM MEYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)

3 Tabela Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych u dorosłych w oparciu o zalecenia EBMT Choroba Grupa ryzyka Stadium choroby Przeszczep alogeniczny od rodzeństwa od dawcy niespokrewnionego ostre białaczki szpikowe ryzyko standardowe CO CO ostre białaczki limfoblastyczne zespoły mielodysplastyczne przewlekła białaczka szpikowa zespoły mieloproliferacyjne chłoniaki złośliwe nieziarnicze NHL agresywne: z obwodowych komórek T i rozlany z B wszystkie NHL agresywne nawracające NHL o mniejszej złośliwości ryzyko standardowe: CR >1, progresja S CO CO ryzyko pośrednie: CR1* ryzyko duże w CR1 lub każda CR >1 i wczesna faza wznowy S S CO brak remisji, zaawansowana choroba duże ryzyko i Ph+ w CR1 S CO standardowe ryzyko bez remisji molekularnej, każda CR >1, wczesna faza wznowy S CO CO ustabilizowana wznowa pośredni i duży stopień ryzyka, u osób młodszych faza przewlekła, gdy blokery kinazy tyrozynowej są nieskuteczne, lub faza akceleracji S (RIC) CO (RIC) S S przełom blastyczny osteomielofibroza u młodszych osób, we wczesnej fazie choroby CR1, wskaźnik ryzyka aaipi 2 3 CO CR >1, PR S CR1 nawrót; CR >1 CO S chłoniak Hodgkina CR1, większe ryzyko choroba nawrotowa, CR >1, PR CO CO/ S postać oporna szpiczak plazmocytowy CR1 S po progresji CR >1, PR, stopień ryzyka duży CO S przewlekła białaczka grupa dużego ryzyka, dobry stan biologiczny CO CO limfocytowa 2 jako konsolidacja nowotwory lite rak sutka z komórek zarodkowych nawroty chemiowrażliwe S oporne rak jajnika resztkowa choroba glejak rak płuc drobnokomórkowy inne postacie aplazja szpiku ciężka niedokrwistość aplastyczna choroby autoimmunologiczne twardzina układowa stwardnienie rozsiane toczeń trzewny amyloidoza oporne * przy ryzyku przeszczepienia wg skali EBMT <2 punktów wiek <20 lat S S wiek >40 lat CO CO Przeszczep auto logiczny Skróty: aaipi skorygowany co do wieku międzynarodowy wskaźnik ryzyka, CR >1 kolejne remisje uzyskane po wznowach, CO wskazanie uzasadnione, wymagające jednak potwierdzenia w ramach protokołów klinicznych, stosowanie eksperymentalne w ramach badań klinicznych, na ogół nierekomendowane, RIC częściej stosuje się przygotowanie do przeszczepienia o zredukowanej intensywności, S wskazanie standardowe oparte na badaniach klinicznych CO ARTYKUŁ POGLĄOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych 3

4 takie wskazania określano jako CRP (clinical research protocols). W każdym takim przypadku należy przekazać choremu informacje o jego stanie oraz zaletach i wadach przeszczepienia. Niezwykle ważna jest świadoma zgoda i współpraca pacjenta. Zabiegi takie powinny być wykonywane w ośrodkach specjalistycznych o dużym doświadczeniu. 3 Kategoria rozwojowa (developmental) dotyczy przypadków, w których doświadczenie jest jeszcze zbyt małe, by można było wyciągnąć wnioski dotyczące skuteczności zabiegu, i konieczne jest gromadzenie obserwacji o przebiegu leczenia oraz ich kreatywne analizowanie. Zaleca się, by takie zabiegi wykonywać w ramach badań klinicznych lub przynajmniej z dokładnym raportem, w ośrodkach posiadających akredytację jakości JACIE ( i zgłaszać do rejestru EBMT z podaniem dokładnych danych klinicznych (formularz B, 4 Kategoria na ogół niezalecane (generally not recomended) oznacza brak wskazań do HSCT głównie z 2 powodów: a według aktualnych danych inne leczenie daje dobre wyniki (np. chorzy z białaczką promielocytową lub limfoblastyczną bez czynników ryzyka w pierwszej całkowitej remisji CR1) b choroba jest bardzo zaawansowana i/lub stan chorego jest zbyt ciężki, by można było zastosować przeszczepienie (np. chorzy bez remisji, w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami itp.). Należy dodać, że takich chorych można w szczególnych sytuacjach leczyć przeszczepieniem w referencyjnych ośrodkach, najlepiej w ramach badań klinicznych, z intencją ratowania życia i przyczyniania się do postępu w leczeniu. Wpływ rodzaju przygotowania do przeszczepienia (kondycjonowania) na wskazania do tego leczenia Sposoby przygotowania do przeszczepienia są bardzo różne i polegają na zastosowaniu skojarzenia leków (środki alkilujące, antymetabolity, przeciwciała naturalne lub monoklonalne) lub na napromienianiu całego ciała w połączeniu z podaniem leków. Te podstawowe metody prowadzą do całkowitego zniszczenia szpiku biorcy i nazywane są mieloablacyjnymi. Ich zaletą jest silniejsze działanie przeciwko resztkom nowotworu oraz łatwiejszy wszczep i w związku z tym mniejsze prawdopodobieństwo wznowy choroby. Istotną wadą jest natomiast toksyczność powodująca więcej powikłań infekcyjnych i uszkodzeń narządów. Jest to główną przyczyną tzw. bariery wieku dla przeszczepienia, która jeszcze niedawno wynosiła około 40 lat i którą można było powoli podwyższać dzięki postępowi w technice przeszczepienia i leczeniu wspierającemu. Przełomowe znaczenie miało wprowadzenie RIC 1,4, nazywanego również minitransplantacją, transplantacją niemieloablacyjną itp. Z biologicznego punktu widzenia kondycjonowanie typu RIC obejmuje przygotowanie, które niecałkowicie usuwa szpik (niemieloablacyjne), i takie, które dzięki doborowi dawki na podstawie wyników badań ma minimalną, trudną do uniknięcia toksyczność, ale jest dla większości pacjentów mieloablacyjne. W przypadku RIC powikłania wczesne występują rzadziej, ale zadanie usunięcia resztek choroby i szpiku biorcy spada na limfocyty dawcy. latego przeszczepienie takie wymaga dużej liczby przeszczepianych komórek i często ponownego ich odszczepienia lub podania limfocytów dawcy. Ponadto przez kilka miesięcy konieczne jest bardzo staranne prowadzenie pacjentów, zapobieganie infekcjom oraz śledzenie chimeryzmu i resztkowej choroby nowotworowej. Z wielu badań jednoznacznie wynika bowiem, że przeszczepienia po RIC są wprawdzie związane z mniejszą śmiertelnością zależną od przeszczepu, ale jednocześnie z większym prawdopodobieństwem nawrotu choroby. zięki nim jednak wskazania do przeszczepienia można rozszerzyć na osoby w gorszym stanie biologicznym, tj. znacznie starsze lub z innymi współistniejącymi chorobami. Publikowano doniesienia o wykonaniu przeszczepień od rodzeństwa u osób w wieku 75 lat oraz przeszczepieniach od niespokrewnionych dawców u biorców w wieku 70 lat. 4 Określenie ryzyka związanego z zabiegiem przeszczepienia przy ustalaniu wskazań Przy podejmowaniu decyzji o przeszczepieniu należy uwzględnić nie tylko zalecenia dotyczące wskazań, ale również ryzyko związane z zabiegiem. Pomocne są tu kryteria zaproponowane wcześniej dla przewlekłej białaczki szpikowej, a ostatnio rozszerzone na inne wskazania, znane jako kryteria EBMT. 1 Uwzględniają one następujące elementy, każdy z wartością w punktach: 1 zaawansowanie choroby: wczesna faza (np. ostra białaczka szpikowa [acute myelogenous leukemia AML] w pierwszej remisji CR1) 0 pkt, pośredni stopień (np. AML w drugiej całkowitej remisji CR2) 1 pkt, choroba zaawansowana (np. AML oporna na leczenie) 2 pkt 2 wiek w przedziałach: <20 lat 0 pkt, lat 1 pkt, >40 lat 2 pkt 3 okres do przeszczepienia: <12 mies./>12 mies. 0 lub 1 pkt 4 przeszczepienie: od rodzeństwa 0 pkt, od niespokrewnionego dawcy 1 pkt 5 płeć dawcy: żeńska dla biorcy mężczyzny 1 pkt, inne kombinacje 0 pkt. W sumie ryzyko ocenia się w skali 0 7 punktów. Znajduje ono odzwierciedlenie w różnych ustalanych statystycznie prawdopodobieństwach długości przeżycia i dlatego należy je uwzględniać przy kwalifikacji do operacji. Ostatnio zaleca się dodanie jednego punktu dla złego stanu ogólnego w skali Karnowskiego <80, wieku dla dawcy >50 lat i dla sytuacji, gdy dawca i biorca nie przebyli zakażenia wirusem cytomegalii. Odejmuje się natomiast 1 punkt dla przeszczepów syngenicznych, tj. od bliźniaka jednojajowego i dla dawców niespokrewnionych wykazujących 10-punktową zgodność na poziomie alleli. 4 POLSKIE ARCHIWUM MEYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)

5 Charakterystyka kliniczna wskazań la ogólnej orientacji wskazania do przeszczepienia zestawiono w tabeli, uwzględniając rozpoznanie, zaawansowanie choroby oraz rodzaj zabiegu. Jak już wspomniano powyżej, takie zestawienie może ułatwić przyswojenie sobie ogólnych zasad, nie może natomiast stanowić podstawy kwalifikacji do zabiegu. Tabelkę opracowano na podstawie wcześniejszych opracowań EBMT z poprawkami wynikającymi ze zmian we wskazaniach i nazewnictwie. AML wyróżnia się pod względem częstości zastosowania. W 2007 roku przeszczepienia w tej chorobie stanowiły 33% z 8289 przeszczepów alogenicznych i 15,6% z transplantacji u nowo zgłoszonych chorych 3. Wyleczalność tej białaczki z zastosowaniem HSCT wynosi około 50% u dorosłych i 70% u dzieci. U chorych z grup dużego i średniego ryzyka określonego na podstawie badań cytogenetycznych i molekularnych zabieg należy wykonać możliwie szybko, nawet z pominięciem fazy konsolidacji. Alotransplantacja jest w tych przypadkach skuteczna nawet przy niepełnej remisji dzięki silnemu mechanizmowi przeszczep przeciwko białaczce (graft versus leukemia GVL). W przypadku braku dawcy wśród rodzeństwa u osób z grupy większego ryzyka i osób młodych należy dążyć do przeszczepienia od niespokrewnionego dawcy, przy czym u starszych z kondycjonowaniem RIC; w innych przypadkach skuteczne okazuje się autoprzeszczepienie. W zespołach mielodysplastycznych allohsct jest skuteczna, jeśli leczenie zastosuje się wcześnie. Ponieważ są to na ogół chorzy w podeszłym wieku, wykonuje się przeszczepienia z wykorzystaniem RIC. W ostrej białaczce limfoblastycznej (acute lymphoblastic leukaemia ALL) związanej z dużym ryzykiem najlepszą opcję stanowi allohsct po konsolidacji, zwłaszcza jeśli dawca jest członkiem rodziny (długoletnie przeżycia >60%). W przypadku ALL z chromosomem Ph leczenie kojarzy się z blokerami kinazy tyrozynowej. W ALL mechanizm GVL jest słabszy i dlatego przy przeszczepieniu od dawców niespokrewnionych ryzyko związane z zabiegiem nie jest zrównoważone wystarczająco małym wskaźnikiem nawrotów, z kolei po autohsct powikłania wczesne występują rzadko, ale wskaźnik nawrotów jest duży. Wskaźniki wyleczalności u dorosłych ocenia się w takich przypadkach na 40%. W przewlekłej białaczce szpikowej allohsct jest na razie jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie około 80% chorych, jeśli zabieg wykonuje się w fazie przewlekłej, w ciągu roku od rozpoznania. Mimo to wprowadzenie łatwych do zastosowania i bardzo skutecznych inhibitorów kinazy tyrozynowej (tyrosine kinase blockers TKB; imatinib, dazatynib, nilotinib) sprawiło, że leczenie HSCT stało się drugoplanową opcją, braną pod uwagę u chorych wykazujących oporność lub nietolerancję TKB. Leczenie TKB trzeba stosować przez całe życie, a późne objawy uboczne tych leków nie są jeszcze znane, dlatego u bardzo młodych osób trzeba ponawiać ocenę wskazań do HSCT we wczesnym okresie leczenia TKB. W przypadku chłoniaków złośliwych zaleca się autohsct jako postępowanie standardowe w postaciach nawrotowych wykazujących wrażliwość na leczenie. Stosuje się je najczęściej w kolejnych remisjach po nawrocie. Leczenie w pierwszej remisji rozważa się u chorych z dużymi wskaźnikami ryzyka; mieści się ono w pojęciu wskazań klasy CO lub. W opornych postaciach, zwłaszcza gdy zajęty był szpik, uzasadnione jest zastosowanie allohsct. Aktualnie największą liczbę autohsct wykonuje się w szpiczaku plazmocytowym, w którym uznano ją za element leczenia konsolidującego po uzyskaniu remisji. Można je zastosować jako dwa kolejne zabiegi tzw. tandemowe autohsct. U osób młodych jako jedyną opcję dającą szansę na wyleczenie należy rozważyć aloprzeszczepienie. W odniesieniu do chorób nienowotworowych allohsct ma ustaloną pozycję w przypadku ciężkiej aplazji szpiku i różnych wrodzonych zaburzeń hematologicznych. HSCT w chorobach autoimmunologicznych stosuje się w ramach badań klinicznych. Piśmiennictwo 1 Apperley J, Carreras E, Gluckman E, et al. Haematopoietic Cell Transplantation Stem. ESH-EBMT Forum Service Editore, Genoa, reger P, Corradini P, Kimby et al. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukaemia. 2007; 21: Gratwohl A, Baldomero H, Fraudorfer K et al. The EBMT activity survey 2006 on hematopoietic stem cell transplantation: focus on the use of cord blood products. Bone Marrow Transplantation, 2007; 38: Ljungman P, Urbano Ispizua A, Cavazzana Calvo M et al. Allogeneic and autologous transplantations for haematological diseases, solid tumors and immune disorders; efinition and current practice in Europe. Bone Marrow Transplantation, 2006; 37: ARTYKUŁ POGLĄOWY Wskazania do przeszczepienia komórek krwiotwórczych 5