Darmowy fragment

Transkrypt

1

2 Copyright by Uniwersytet Gdański Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2010 Recenzent: prof. dr hab. Irena Obuchowska Redakcja wydawnicza: Radosław Doboszewski Projekt okładki: Dariusz Sieradzki Publikacja sfinansowana z funduszu działalności statutowej Wydziału Nauk Społecznych oraz Instytutu Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego Badania empiryczne zostały częściowo sfinansowane z grantu badawczego Uniwersytetu Gdańskiego (BW ) ISBN Uniwersytet Gdański ul. Bażyńskiego 1A Gdańsk Oficyna Wydawnicza Impuls Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (12) , fax (12) impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie II, Kraków 2010

3 Spis treści Wprowadzenie... 9 Część teoretyczna Rozdział 1 Główne zagadnienia psychopatologii rozwojowej Co to jest psychopatologia rozwojowa? Cele psychopatologii rozwojowej Własności zmian rozwojowych Mediatory: jak i dlaczego występuje zaburzenie? Moderatory: kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko? Moderacja mediacyjna lub mediacja moderacyjna: dlaczego osoby są podatne tylko w określonych warunkach? Odporność i czynniki ochronne Odporność a kompetencja Odporność jako dynamiczny i wielowymiarowy konstrukt Czynniki i procesy leżące u podstaw odporności Rozdział 2 Epidemiologia depresji u dzieci i młodzieży Rozpowszechnienie depresji u dzieci i młodzieży w Polsce Rozpowszechnienie depresji u dzieci i młodzieży na świecie Przyczyny uzyskiwania zróżnicowanych wyników badań nad epidemiologią depresji u dzieci i młodzieży Utożsamianie nastroju depresyjnego z epizodem depresyjnym Różnice kulturowe i społeczne Wzorce socjalizacji Style przywiązania Hierarchia celów wychowawczych Przemiany społeczno-polityczne... 55

4 6 Spis treści 2.4. Przyczyny częstszego występowania depresji u dziewcząt Negatywny styl atrybucji Negatywny obraz ciała i jego związek z postawami rodzicielskimi Dostosowanie się do kulturowego stereotypu roli płciowej Zadania rozwojowe i negatywne wydarzenia życiowe Rozdział 3 Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży Obraz kliniczny depresji w jej różnych postaciach Związek obrazu klinicznego depresji z wiekiem i płcią Związek obrazu klinicznego depresji u dzieci i młodzieży z uwarunkowaniami społeczno-kulturowymi Współwystępowanie depresji z innymi zaburzeniami psychicznymi Rozdział 4 Konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży Ryzyko podjęcia próby samobójczej Schorzenia somatyczne Przebieg przewlekły oraz nawroty epizodów depresji w ciągu życia Depresja u dzieci i młodzieży jako predyktor innych zaburzeń psychicznych w okresie dorastania i dorosłości Późniejsze funkcjonowanie w relacjach społecznych Rozdział 5 Modele depresji u dzieci i młodzieży Mechanizmy biologiczne w etiologii depresji u dzieci i młodzieży Czynniki genetyczne Zaburzenia struktury i funkcji ośrodkowego układu nerwowego Podłoże hormonalne zaburzeń depresyjnych Teorie psychologiczne Teorie psychodynamiczne Teorie poznawcze Teorie interpersonalne Model rozwojowy synteza wszystkich podejść

5 Część empiryczna Spis treści 7 Rozdział 6 Strategia badań własnych Przedmiot i cel badań Charakterystyka badanych grup Charakterystyka socjodemograficzna badanych grup Charakterystyka kliniczna badanych grup Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży Metody badań Procedura badań Analiza statystyczna Rozdział 7 Relacje emocjonalne w rodzinie Założenia teoretyczne Pytania i hipotezy badawcze Narzędzie badawcze Wyniki badań Dyskusja wyników Rozdział 8 Jakość związku małżeńskiego rodziców Założenia teoretyczne Pytania i hipotezy badawcze Narzędzie badawcze Wyniki badań Dyskusja wyników Rozdział 9 Systemowe zasoby rodziny Założenia teoretyczne Pytania i hipotezy badawcze Narzędzie badawcze Wyniki badań Dyskusja wyników

6 8 Spis treści Rozdział 10 Negatywne wydarzenia życiowe Założenia teoretyczne Pytania i hipotezy badawcze Narzędzie badawcze Wyniki badań Dyskusja wyników Rozdział 11 Związki między zmiennymi charakteryzującymi funkcjonowanie systemu rodzinnego Współzależność między jakością związku małżeńskiego rodziców i relacjami emocjonalnymi w rodzinie Współzależność między systemowymi zasobami rodziny i relacjami emocjonalnymi w rodzinie Współzależność między relacjami emocjonalnymi w rodzinie i negatywnymi wydarzeniami życiowymi Współzależność między negatywnymi wydarzeniami życiowymi i jakością związku małżeńskiego rodziców Współzależność między systemowymi zasobami rodziny i jakością związku małżeńskiego rodziców Współzależność między negatywnymi wydarzeniami życiowymi i systemowymi zasobami rodziny Rozdział 12 Analiza wszystkich zmiennych ranking predyktorów w klasyfikacji badanych do grupy z rozpoznaniem depresji lub grupy kontrolnej Rozdział 13 Podsumowanie wyników badań własnych. Implikacje teoretyczne i praktyczne Aneksy Bibliografia Summary

7 Wprowadzenie Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do 2020 roku depresja może stać się drugim co do wielkości zagrożeniem zdrowotnym po chorobach układu krążenia. Na świecie i w Polsce prowadzone są liczne kampanie społeczne, które mają na celu zwiększenie świadomości społecznej na temat częstości występowania, objawów, przyczyn i konsekwencji depresji. Dzięki nim osoby cierpiące na depresję i ich rodziny mogą też uzyskać informacje, gdzie szukać specjalistycznej pomocy. Począwszy od 23 lutego 2004 jest obchodzony Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją, a od 1 lutego 2006 roku Fundacja Itaka prowadzi serwis internetowego programu Depresja jest chorobą. Lecz depresję ( oraz kampanię Żyć, nie umierać!, której celem jest zwrócenie uwagi opinii społecznej na problem samobójstwa jako najpoważniejszej konsekwencji nieleczonej depresji. Działa również Antydepresyjny Telefon Zaufania, w którym dyżurujący lekarze psychiatrzy udzielają porad, podają adresy poradni zdrowia psychicznego, nakłaniają do podjęcia leczenia, a rodzinom chorych wskazują, jak mogą sobie radzić z cierpiącymi bliskimi. Od 2007 roku prowadzona jest również Kampania Forum Przeciw Depresji ( mająca na celu poszerzenie wiedzy na temat depresji i uświadomienie społeczeństwu, że depresja stanowi jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. W psychiatrii i psychologii klinicznej osób dorosłych koncepcja depresji jako zespołu chorobowego i jednostki nozologicznej jest powszechnie akceptowana, natomiast w badaniach dzieci i młodzieży nawet opis obrazu klinicznego depresji nastręcza wiele trudności. Zagadnienie depresji u dzieci i młodzieży pojawiło się w podręcznikach psychiatrii dziecięcej dopiero pod koniec lat 70. XX wieku i obecnie stanowi jeden z najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Epizod dużej depresji rzadko występuje w dzieciństwie, a jego ryzyko wzrasta około 12 r.ż. Większość osób doświadcza pierwszego epizodu w wieku młodzieńczym albo wczesnej dorosłości. Pojawiające się w okresie dzieciństwa i dorastania zaburzenia o obrazie depresyjnym zależnie od kontekstu wystąpienia depresji zaliczane są w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych (ICD 10, DSM IV) do kategorii zaburzeń afektywnych, zaburzeń zachowania i emocji lub zaburzeń posttraumatycznych. Literatura specjalistyczna akcentuje także konieczność odróżniania

8 10 Wprowadzenie smutku i rozpaczy jako naturalnej odpowiedzi dziecka lub dorastającego na obecne traumatyczne doświadczenia życiowe od reakcji patologicznych. Badania i praktyka kliniczna wskazują, że niezależnie od poziomu rozwoju dziecka, jego wieku i płci oraz źródła informacji na temat stanu psychicznego (dziecko, jego rodzeństwo, rodzic, nauczyciel) depresję u dzieci i młodzieży charakteryzuje obniżenie aktywności, objawy somatyczne, lękowe, zaburzenia uwagi i myślenia oraz zachowania agresywne bądź przestępcze. Wszystkie wymienione objawy mogą występować razem lub rozłącznie. Dzieci z depresją czują się osamotnione i niekochane, są płaczliwe, smutne, nieśmiałe, konformistyczne, zalęknione i nerwowe. Mają potrzebę bycia doskonałym i zyskania aprobaty otoczenia, jednocześnie zaś czują się bezwartościowe, przeżywają poczucie winy, rani je krytyka i obawiają się własnych błędów. W niniejszej publikacji przedstawiono obecny stan wiedzy na temat biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników i procesów rozwojowych, które odgrywają rolę w etiologii depresji u dzieci i młodzieży oraz utrzymywaniu się jej objawów. Pojedyncze czynniki ryzyka rzadko prowadzą do depresji, natomiast szczególna wielopoziomowa i bardzo złożona organizacja procesów biologicznych i psychospołecznych powoduje wystąpienie objawów choroby. Zatem klinicyści kontynuują badania, by efektywnie zapobiegać i leczyć depresję u dzieci i młodzieży. Należy podkreślić, że zarówno prewencja, jak leczenie muszą wynikać ze zrozumienia mechanizmów, jakie leżą u podłoża zaburzenia. Książka składa się z dwóch części zawierających łącznie trzynaście rozdziałów. Pierwszy rozdział wprowadza w problematykę psychopatologii rozwojowej i zawiera krótką analizę czynników związanych z rozwojem normatywnym, jak i prowadzącym do powstania zaburzenia. Zaakcentowano w nim użyteczność diagnozy funkcjonalnej i podejścia kontekstualnego, a także omówiono definicje czynników ryzyka i czynników ochronnych. Kolejne rozdziały przedstawiają dotychczasowe teorie i studia empiryczne nad depresją u dzieci i młodzieży. Pierwszy z nich prezentuje badania nad rozpowszechnieniem omawianego zaburzenia w Polsce oraz na świecie, a także próbę wyjaśnienia dużych różnic między wynikami uzyskanymi przez klinicystów, jak również różnic w częstości występowania depresji u dziewcząt i chłopców. Kolejnym omawianym zagadnieniem jest obraz kliniczny depresji, jej różne postaci uzależnione od wieku zachorowania, dominującego czy przyjmowanego w danym społeczeństwie wzoru przywiązania i sytuacji ekonomiczno-społecznej. Źródłem trudności diagnostycznych i terapeutycznych może być także współwystępowanie depresji z innymi zaburzeniami, zarówno internalizacyjnymi (np. lę kowymi, zaburzeniami odżywiania się), jak eksternalizacyjnymi (zaburzeniami zachowania, ADHD, nadużywaniem substancji psychoaktywnych itp.). Następny rozdział przedstawia konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży. Depresja ma przede wszystkim negatywny wpływ na funkcjonowa-

9 Wprowadzenie 11 nie w różnych relacjach społecznych. Jej epizod jest związany również z wysokim ryzykiem podjęcia próby samobójczej, powtarzaniem się epizodów depresji w ciągu całego życia, wystąpieniem innych niż afektywne form psychopatologii oraz obniżeniem funkcjonowania w wielu obszarach życia, gdyż depresja najczęściej powoduje przewlekłe cierpienie dzieci i ich rodzin. Ostatni rozdział w części teoretycznej książki przedstawia główne mechanizmy biologiczne w etiologii depresji, w tym badania genetyczne, nad strukturą i funkcją ośrodkowego układu nerwowego oraz badania hormonalne. Opisano również koncepcje psychodynamiczne, poznawcze, interpersonalne oraz model rozwojowy dokonujący syntezy różnorodnych podejść psychologicznych. Stanowią one również przesłanki teoretyczne poszczególnych szkół terapeutycznych. W drugiej części pracy zamieszczono opis badań własnych. Ich podłożem teoretycznym była głównie teoria przywiązania (do niej odwoływano się również w każdym rozdziale z części teoretycznej) i inne modele, które ją przyjęły i rozwinęły, oraz teorie systemowe rodziny. Prowadzone na świecie badania nad związkami między systemem rodzinnym i depresją u dzieci i młodzieży koncentrują się na charakterystyce dzieci depresyjnych rodziców oraz rodzin z depresyjnym dzieckiem. Najwięcej badań dotyczy związków między depresyjnością matki i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń w rozwoju emocjonalno-społecznym dziecka. Zaprezentowane w książce badania własne przeprowadzono w populacji klinicznej, co w znacznym stopniu określa ich paradygmat, a także stawia pewne ograniczenia metodologiczne, tzn. eliminuje stosowanie eksperymentu (np. nieetyczna byłaby manipulacja nastrojem) i zawęża liczebność badanych grup, do których dostęp jest często utrudniony. Celem podjętych badań było poszerzenie wiedzy klinicznej o rodzinie z dziećmi cierpiącymi na depresję oraz charakterystyka procesów wewnątrzrodzinnych, czyli relacji emocjonalnych w rodzinach dzieci z depresją, ocena systemowych zasobów rodziny, jakości związku między rodzicami oraz analiza współzależności między powyższymi zmiennymi i próba wyodrębnienia najważniejszych predyktorów, będących czynnikami ryzyka depresji bądź czynnikami ochronnymi. Książkę kończy syntetyczne omówienie wyników wraz z implikacjami dla dalszych badań i praktyki klinicznej. Praca powstała dzięki kompetencji, wiedzy i zaangażowaniu wielu osób. Serdecznie dziękuję prof. dr hab. Leszkowi Bidzanowi, kierownikowi Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, za wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań w Oddziale Dziecięco-Młodzieżowym Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku, dr med. Anicie Sumile za badania psychiatryczne hospitalizowanych dzieci, dr Annie Cieślukowskiej za wykonanie części badań psychologicznych, gdy nie mogłam ich przeprowadzić osobiście, oraz dr. Karolowi Karasiewiczowi za cierpliwość i pomoc w analizie statystycznej wyników.

10 12 Wprowadzenie Serdeczne podziękowania składam Pani prof. dr hab. Irenie Obuchowskiej za życzliwą recenzję i cenne uwagi, dzięki którym publikacja jest bardziej klarowna. Pani prof. dr hab. Gabrieli Chojnackiej-Szawłowskiej, mojej promotor pracy magisterskiej i doktorskiej, jestem wdzięczna za życzliwość, nieustanne wspieranie mojego rozwoju zawodowego i naukowego oraz dzielenie się swoim bogatym doświadczeniem klinicznym. Byłemu dziekanowi Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr. hab. Henrykowi Machelowi, obecnej dziekan Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr hab. Beacie Pastwie-Wojciechowskiej, dyrektor Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Hannie Brycz, wieloletnim dyrektorom Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Marcie Bogdanowicz i prof. dr hab. Mieczysławowi Plopie dziękuję za wsparcie, które umożliwiło mi ukończenie publikacji. Spokojną pracę nad materiałami opracowywanymi w trakcie pisania książki zawdzięczam rektorowi UG poprzedniej kadencji prof. dr. hab. Andrzejowi Ceynowie oraz Radzie Wydziału Nauk Społecznych UG, dzięki którym otrzymałam urlop i stypendium naukowe. W szczególny sposób dziękuję badanym dzieciom, ich rodzicom oraz bliskim za otwartość i gotowość dzielenia się doświadczeniami życiowymi, często bolesnymi. Książka adresowana jest głównie do psychologów, psychoterapeutów, psychotraumatologów, lekarzy psychiatrów i pedagogów, a także studentów powyższych kierunków. Podstawą skutecznego zapobiegania i leczenia depresji występującej u dzieci i młodzieży jest bowiem rozumienie różnorodności i złożoności przyczyn, objawów oraz wielu innych danych i faktów, jakie może dostrzec osoba, której zadaniem jest niesienie pomocy, kiedy nadejdzie czas i warunki, umożliwiające jej przyjęcie.