ANKIETA OCENY PAMIĘCI. Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA OCENY PAMIĘCI. Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna"

Maja Brzezińska
6 lat temu
Przeglądów:

ANKIETA OCENY PAMIĘCI Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna Proszę się zastanowić, jaka jest różnica między obecnym zachowaniem Pana / Pani członka

1 ANKIETA OCENY PAMIĘCI Ocena stanu pamięci i innych funkcji poznawczy badanej osoby, wykonywana przez opiekuna Proszę się zastanowić, jaka jest różnica między obecnym zachowaniem Pana / Pani członka rodziny / przyjaciela a jego / jej zachowanie 10 lat temu 1. Dziesięć lat temu był rok. Poniżej opisano sytuacje wymagające od osoby, której dotyczy ten formularz, posłużenie się pamięcią i inteligencją. Proszę postarać się ocenić, czy przez 10 lat nastąpiło pogorszenie lub może nastąpiła poprawna czy też nie zaszły żadne zmiany w sposobie codziennego zachowania, funkcjonowania badanej osoby w podanych niżej sytuacjach. Proszę zwrócić uwagę na porównanie sposobu zachowania badanej osoby obecnie i 10 lat temu. Jeżeli osoba, której dotyczy ten formularz, 10 lat temu zapominała, gdzie odłożyła daną rzecz i obecnie także o tym zapomina, powinien Pan / Pani zakreślić odpowiedź : Brak istotnej zmiany w zachowaniu. 1. Jeżeli osoba oceniająca nie znała badanego w dystansie 10 letnim, lecz krótszym, wpisuje ten dystans czasu.

2 Data : Imię i nazwisko pacjenta : Rodzaj pokrewieństwa / znajomości osoby wypełniającej ankietę w stosunku do pacjenta : Proszę zaznaczać zaobserwowane zmiany, zakreślać kółkiem właściwą odpowiedź. W porównaniu z okresem sprzed 10 lat osoba, której dotyczy ten formularz : 1. Rozpoznaje twarze osób z rodziny i przyjaciół. 2. Pamięta imiona osób z rodziny i przyjaciół. 3. Pamięta rzeczy dotyczące rodziny i przyjaciół ( np. zawód, dzień urodzin, adresy ). 4. Pamięta rzeczy, które miały miejsce niedawno.

3 5. Potrafi odtworzyć rozmowę sprzed kilku dni. 6. Zapomina w środku rozmowy, co chciał (-ła) powiedzieć. 7. Pamięta swój adres i numer telefonu. 8. Orientuje się, jaki jest dzień tygodnia, miesiąc, rok. 9. Pamięta, gdzie zazwyczaj przechowywane są różne rzeczy. 10. Potrafi sobie przypomnieć, gdzie można znaleźć rzeczy odłożone w inne niż zazwyczaj miejsce.

4 11. Umie przystosować się do zmian w codziennym planie dnia. 12. Umie posługiwać się zmechanizowanym sprzętem gospodarstwa domowego. 13. Jest w stanie nauczyć się, jak używać nowych przyrządów lub maszyn w gospodarstwie domowym. Znaczna poprawa Lekka poprawa Brak istotnych zmian Lekkie pogorszenie pogorszenie 14. Posiada ogólną zdolność uczenia się różnych nowych rzeczy. 15. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego (jej) młodości. 16. Pamięta wydarzenia, które miały miejsce w jego / jej młodości.

5 17. Rozumie znaczenie rzadko używanych słów. 18. Rozumie artykuły z czasopism lub gazet. 19. Jest zdolny (-na) śledzić przebieg akcji w książkach lub serialach telewizyjnych. 20. Potrafi napisać list do przyjaciela lub s sprawach służbowych. 21. Orientuje się w ważnych wydarzeniach historycznych. 22. Podejmuje decyzje dotyczące codziennych spraw.

6 23. Umie właściwie gospodarować pieniędzmi na zakupach. 24. Daje sobie radę z innymi problemami życia codziennego (umie określić, jak dużo kupić żywności, jak częste są odwiedziny przyjaciół). 25. Umie zorientować się, co wokół niego/niej się dzieje, rozumie, dlaczego tak się dzieje. Podpis osoby wypełniającej ankietę....

Podobne dokumenty

Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia

Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,