Znieczulenie noworodka do zabiegu endoskopowego. Doświadczenia własne-grażyna Siejka-OITDSPSK1 Wrocław z zespołem

Transkrypt

1 Znieczulenie noworodka do zabiegu endoskopowego Doświadczenia własne-grażyna Siejka-OITDSPSK1 Wrocław z zespołem

2 Videochirurgia noworodkowa-czego dotyczy Laparoskopia (niedrożność XII-cy,pyloromyotomia) Torakoskopia(atrezja przełyku,przepuklina przeponowa,wrodzone torbiele płuc) Cystoskopia(zastawka cewki tylnej)

3 pneumoperitoneum-co się dzieje w układzie oddechowym Uzyskanie przestrzeni operacyjnej -insuflacja CO 2 przez trokar Graniczne ciśnienie uzyskiwane w czasie zabiegu noworodkowego mmhg (low pressure), szybkość insuflacji ogrzanym gazem - ok. 0,5-1l/min (low flow) Insuflowany dwutlenek węgla podnosi ciśnienie w jamie brzusznej (IAP )

4 Co powoduje gaz służący do wytworzenia pola operacyjnego wewnątrz Insuflowany CO 2 podnosi ciśnienie w jamie brzusznej (IAP) generując zmiany w ukł oddechowym, krążenia i nerwowym: czyli -zmniejszenie mechaniczne pojemności życiowej płuc, Zmniejszenie FRC; spadek FRC poniżej tzw pojemności zamykającej,przyczynia się do powstania obszarów niedodmy,zab stos wentylacji do perfuzji,w konsekwencji potencjalną hipoksemię i hiperkarbię obniża podatność płuc, zwiększa opory oddechowe Rośnie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi (Pa CO2);aby zniwelować ten wzrost,należałoby y zwiększyć wentylację minutową o ok. 60%,żeby znormalizować ETCO2 (końcowowydechowy poziom dwutlenku węgla) Skutkiem absorpcji gazu,wzrasta PaCo 2 powodując kwasice oddechową a w konsekwencji tachykardię i wzrost kurczliwości serca Anesthesiaand laparoscopic surgery inchildren Paediatric Anaesthesia2001,11:

5 Monitorowanie ETCO2 Pomiar ETCO2 jest używany jako nieinwazyjne monitorowanie zastępujące monitorowanie PaCo2. Zwykle gradient tych wartości jest stały i niewielki. W czasie endoskopowych zabiegów- torakoskopii bardziej nawet niż laparoskopii różnica ta może zwiększyć się nieprzewidywalnie z powodu zaburzeń stos wentylacji do perfuzji.

6 Pneumoperitoneum-zmiany w układzie krążenia mogą długo być niewidoczne w zwykle stosowanym monitorowaniu! Początkowy wzrost powrotu żylnego,dzieki wypchnięciu krwi z trzewi i napełnieniu nią komór serca. Następowy spadek powrotu żylnego z kończyn dolnych a także rozwijająca się odpowiedź wazokonstrykcyjna naczyń na hyperkapnię, wzrost SVR,w rezultacie spadek rzut serca i indeksu sercowego. Możliwe zaburzenia rytmu: Bradyarytmie mogą być spowodowane stymulacją n błędnego np. przez trokar, także objawem zatoru gazowego. Tachyarytmie mogą być spowodowane wpływem hyperkapni i katecholamin. Zdrowy pacjent z normalną funkcją serca toleruje te zmiany rzutu i CI. Uwaga na anemię,nierozpoznane połączenia wewnątrzsercowe, hypowolemię, wysokie ciśnienia wewnątrzbrzuszne, długie procedury. Anesthesia for lapar oscopy:a r eview Frederic J. Gerges MD,Ghassan E. Kanazi MD,Samar I. Jabbour-khoury MD Jour nal of Clinical Anesthesia (2006),18,67-78

7 Powikłania insuflacji dwutlenkiem węgla -odma podskórna -odma opłucnej, -śródpiersia,osierdzia -zator gazowy(gaz przedostaje się do naczyń z powodu np. wkłucia się trokarem do naczynia) Duży zator gazowy skutkuje NZK

8 Torakoskopia-zmiany w układzie oddechowym Problemy z oksygenacją-saturacja zawsze obniża się,wymuszając wzrost % tlenu do 100% Problemy z monitorowaniem i eliminacja dwutlenku węgla-ciśnienia insuflacji,choć niskie,razem z pracą trokarów są w stanie zamknąć od zewnątrz drogi oddechowe,więc okresowo nie ma pomiaru ETCO2 Single-lung ventilation with carbon dioxide hemipneumothorax:hemodynamic and respiratory effects in piglets Paediartric Anaesthesia 22 (2012)

9 Zmiany pozycji ciała a odpowiedź krążeniowo-oddechowa Pozycja głową w dół (Trendelenburg)podnosi powrót żylny i normalizuje ciśnienie tętnicze,ale pogarsza warunki oddechowe Pozycja głową do góry (antytrendelenburg ) zmniejsza powrót żylny,obniża MAP i CI,ale za to poprawia warunki oddechowe

10 Efekty neurologiczne Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP, spadek perfuzji mózgowej spowodowanej hiperkapnią, wzrostem SVR, pozycją głową w dół i podniesionym cisnieniem śródbrzusznym. Dlatego pacjenci z problemami czaszkowomózgowymi ze zredukowaną podatnością układu czaszkowo-mózgowego nie powinni być w ten sposób operowaniraczej nie dotyczy noworodków

11 UŁOŻENIE DO ZABIEGU ATREZJA PRZEŁYKU LAPAROSKOPIA

12 Na co jeszcze zwracamy uwagę Monitorowanie temperatury ciała(małe otwarcie, grzane gazy) Płynoterapia(małe otwarcie) Utrata krwi(nieznaczna) -przewaga małego otwarcia jam ciała!!!!

13 PRZYGOTOWANIE NOWORODKA DO TORAKOSKOPII (atrezja przełyku) DZIECKO -intubacja,zwykle przez nos -dostęp centralny żylny, zwykle w zakresie żył udowych, najlepiej pod kontrolą usg -- cewnik moczowy SPRZĘT -- stół operacyjny z materacykiem wodnym -- grzanie rur oddechowych --pomiar temperatury -wentylacja z PEEP aparatem do znieczulania noworodków,z dostępem gazów anestetycznych (desfluran,sevofluran) --kapnometria --mozliwość wykonywania pomiarów gazometrycznych najlepiej na bloku operacyjnym -TECHNIKA anestezji ogólnej z wentylacją jednego płuca OLV lub wentylacja obu płuc w kombinacji z insuflacją CO 2

14 Atrezja przełyku-nasze znieczulenie Pacjent-zwykle noworodek w pierwszych dobach życia,samodzielnieoddychający,hemodynamicznie stabilny,okresowo odsysany z jamy ustnej Znieczulenie do bronchoskopii z użyciem sztywnego bronchoskopu-(uwidocznienie wejścia do przetoki);znieczulenie ogólne dożylne z udziałem gazów anestetycznych (sevofluran),zwykle z uzyciem >50% tlenu,często 100%;fentanyl,diprivan,zwykle bez zwiotczenia Intubacja zwykle przez nos,dotchawicza, potwierdzona osłuchiwaniem i kapnografią. Aparat Primus Drager,wentylacja PCV,PEEP 4-5,TV 6-8x masa ciała,desfluran lub sevofluran Ogrzewanie-materacyk grzewczy wodny,nawilżacz i grzanie rur oddechowych

15 Atrezja przełyku-nasze znieczulenie 2 Dostęp centralny dożylny- zwykle w zakresie żył udowych,cewnik 22G jednokanałowy lub 3Fr 2kanałowy-6-10cm Torakoskopia prawostronna w specjalnym ułożeniu dziecka,na boku,prawie na brzuchu,daleko od anestezjologa wgłąb stołu operacyjnego. Operacja-wentylacja obu płuc,zwiotczenie,analgezja fentanyl,sedacja Desfluran,mieszanka tlenu z powietrzem % W trakcie znieczulenia na etapie zamykania przetoki : desaturacje i zanik pomiaru linii kapnograficznej spowodowany obstrukcją dróg oddechowych. O ile kapno nie zanika całkiem to podaje bardzo zaniżony pomiar,nieprawdziwy,wynikający z dużego przecieku śródpłucnego,który należy monitorować gazometrycznie. Różnice międzu PaCo2 a ETCO2 są duże i sięgają 60-80mmHg. W gazometrii pokazuje się kwasica oddeechowa z ph <7,25

16 uwagi dla ośrodków w których rodzi się dziecko z atrezją przełyku Szybkość operacji -nie jest to operacja bardzo pilna;(pod warunkiem pilnowania odsysania z gardła) zwykle operuje się średnio 3-4 doba,ale bywa i później(1-18)- informujemy chirurga i koniecznie anestezjologa ( ocena stanu dziecka) Istnienie przetoki jest dość niebezpieczne dla stosowania wentylacji nieinwazyjnej,może powodować napełnianie się żołądka bez możliwości jego opróżnienia O ile dziecko jest zaintubowane i próbujemy założyć dostęp centralny(za co wielkie dzięki),to unikajmy zakładania dostępu w górnej połowie ciała,żeby nie utrudniać oceny sytuacji operatorowi

17 O ile dziecko wraca do Państwa oddziału: Drenaż klatki piersiowej-o ile jest-pod niskiem cisnieniem drenaż ssący Ułożenie-zależne od napięcia między końcami przełyku-od przyginać do nie odginać Sedacja/analgezja-zwykle 1-2 doba fentanyl,gardenal,lub dormicum,3-5 doba tramadol,perfalgan,następnie sam perfalgan Rozintubowanie wtedy kiedy na pewno nie trzeba będzie intubować-niebezpieczeństwo odgięcia głowy i uszkodzenia zespolenia. Wdrażamy żywienie troficzne przez sondę od ok. 5 doby W7 dobie sprawdzenie szczelności przełyku kontrastem podanym doustnie obok sondy-ma przejść do jelit,bez zdeponowania w klatce piersiowej O ile szczelny-usuwamy dren z klatki,można karmić też doustnie Sondę usuwamy wtedy kiedy raczej na pewno nie trzeba będzie jej zakładać! Wentylacja NIV-tylko jeśli konieczna,raczej tylko CPAP bez PS,może być powodem rozszczelnienia zespolenia

18 Noworodki atrezja przełyku dziecko Masa urodz(g) Zabieg w dobie życia Współistniejące wady Czas Znieczulenia (min)z bron Czas zabiegu (min) Powikłania pooper Czas w OITD(dni) B.L ASD,PDA Ciężka 7 sepsa B. s C. s Atrezja odbytu G. s I.W wcześniactwo Chłonko 30 tok,onn K. s Atrezja odbytu 8 K.J Wcześ,VATERL L.A Poza OITD M.I Odma opl 18 S.B Wcześ,PFO S. s Atrezja odbytu 12 W. s Wcześ,ASD,IVH 7 W.G wielowadzie IVH,odma B. s B. s 2 S. s pylorostenoza ONN,retino atrezje przełyku operowane t III

19 Wrodzona przepuklina przeponowa,zwykle lewostronna Dziecko zwykle przygotowane,zaintubowane,z założonym dostępem zylnym centralnym,nierzadko tętniczym-krótka indukcja znieczulenia Często po leczeniu PPHN (lub w trakcie) Operacja po koniecznej stabilizacji krążeniowo oddechowej,co najwyżej 40-50% tlenu,często stabilizacja zajmuje kilka dni Nie operujemy dzieci na 100% tlenu; z zasady nie przezywają Często bardzo ciężkie przypadki wentylowane od urodzenia,ale też i przypadkowo wykryte późno; o pozytywnym krótkim przebiegu Wytworzona odma klatki piersiowej wypycha trzewia do brzucha,szycie przepony lub łata Drenowanie klatki?

20 Przepuklina przeponowa prawostronna Odma opłucnowa

21 Jak zminimalizować przestrzeń martwą układu oddechowego

22 Laparoskopia-pylorostenoza pacjent z tzw pełnym żołądkiem bardzo duże ryzyko wprowadzenia do znieczulenia wymagane krótkie ale mocne znieczulenie z obudzeniem tryb planowy zabiegu,po przygotowaniu

23 Laparoskopie,cystoskopie dziecko Masa urodz(g) Zabieg w dobie życia rozpoznanie Czas Znieczulenia (min) Czas zabiegu (min) M.W-P Atrezja XII-cy 3h 30min 2h15min laparoskopia tak Z.K. 11 Zwężenie laparoskopia tak XII,zrosty G.K pylorostenosis 1h 35min laparoskopia nie D.I pylorostenosis 1h45min 30min laparoskopia nie D.L pylorostenosis 1h30min 40min laparoskopia nie O.M Guz okolicy 1h45min 1h30min laparoskopia nie nerki M.A. 4 Zastawka 65min 20min Cystoskopia Nie cewki tylnej D s 1 Zastawka 105min 65min cystoskopia nie cewki tylnej Laparoskopie i cystoskopie noworodkowe 2014 Przekazanie na OITD

24 Nasze wieloletnie obserwacje Torakoskopia jako metoda zabiegu skraca czas chirurgii,zapobiega zniekształceniom klatki piersiowej obserwowanych po operacjach torakotomijnych Zaburzenia wentylacji spowodowane insuflacją dwutlenku węgla zaczynają się cofać natychmiast po zakończeniu operacji nie pozostawiając znaczących zmian, ale w trakcie zabiegu wymagają współpracy i zrozumienia wzajemnych potrzeb zespołu anestezjologów i chirurgów

25 Nasze wieloletnie obserwacje Każdy zabieg endoskopowy u noworodka przebiega zdecydowanie bardziej stabilnie niż zabieg w technice otwartej jeśli chodzi o utratę płynów ustrojowych; homeostaza płynowa jest o wiele bardziej przewidywalna i łatwiejsza do opanowania Zdecydowanie lepsza jest kontrola temperatury dziecka

26 Nasze wieloletnie obserwacje Laparoskopie trwające powyżej 3 godzin są powodem znacznej ale przejściowej (kilkudniowej) niewydolności krążenia Laparoskopia w pylorostenozie to zabieg krótki,znacznie ograniczający uraz operacyjny i generujący mniejsze dolegliwości po zabiegu-co nie zmienia ryzyka indukcji znieczulenia; Cystoskopie noworodkowe są zupełnie bezpieczne,dają możliwość obudzenia nawet kilkudniowego noworodka bezpośrednio po zabiegu