Dr hab. Filip Rybakowski, prof. nadzw. Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Poznaniu

Transkrypt

1 Warszawa 28 lipca 2014r. Dr hab. Filip Rybakowski, prof. nadzw. Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Poznaniu Recenzja pracy doktorskiej lek. Halli Kamińskiej pt. Zatrucia alkoholem etylowym wśród dzieci i młodzieży Wstęp Alkohol etylowy jest najpowszechniej używaną substancją psychoaktywną w niemal wszystkich kręgach kulturowych, a dzieje jego stosowania sięgają czasów prehistorycznych. Coraz więcej wiadomo nt. mechanizmu oddziaływania etanolu na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szczególnie o jego wpływie na neuroprzekaźnictwo glutaminergiczne i dopaminergiczne, a także o procesie prowadzącym od okazjonalnego picia w celu poprawy samopoczucia do ciężkiego uzależnienia całkowicie uniemożliwiającego funkcjonowanie. Liczne badania epidemiologiczne oraz badania modeli zwierzęcych w przekonujący sposób wykazują, że wczesne rozpoczęcie picia alkoholu (w wieku kilkunastu lat) wiąże się z większym ryzykiem rozwoju uzależnienia oraz większym ryzykiem szkód zdrowotnych spowodowanych etanolem. Okres adolescencji jest związany z wieloma zmianami neuroplastycznymi w mózgu, m.in. z budowaniem się równowagi pomiędzy tzw. układem nagrody odpowiedzialnym za motywację do działania i dążenie do zaspokajania różnorodnych potrzeb, a korą przedczołową odpowiedzialną za kontrolę zachowania i zdolność do odraczania krótkotrwałych, natychmiastowych korzyści, na rzecz realizacji celów długofalowych. Wiele danych wskazuje, że spożywanie etanolu w okresie młodzieńczym, szczególnie w postaci licznych epizodów picia dużych ilości alkoholu zaburza kontrolującą funkcję kory przedczołowej i trwale zmienia sposób reagowania nie tylko na alkohol i inne substancje psychoaktywne, ale także na inne rodzaje tzw. nagród, z którymi spotykamy się w życiu dorosłym. Z tego względu uważam, że badanie mające na celu oszacowanie częstości występowania zatrucia alkoholem etylowym u dzieci i młodzieży i sprecyzowanie cech charakterystycznych związanych z ryzykiem jego wystąpienia jest bardzo zasadne. A zatem 1

2 cel pracy uważam za niezwykle dobrze dobrany i mogący mieć istotne znaczenie dla podjęcia działań profilaktycznych. Informacje ogólne i streszczenie pracy doktorskiej Rozprawa doktorska lek. Halli Kamińskiej liczy 74 strony, składa się z 11 rozdziałów o typowym układzie pracy naukowej, wśród których jako Rozdział I i II figurują Wykaz skrótów i Wykaz tabel i rycin. Natomiast całość uzupełniają Spis piśmiennictwa oraz Streszczenia w języku polskim i angielskim, którym nadano odpowiednio numery IX, X i XI. Rozdział III zatytułowany Wstęp ma charakter wprowadzenia do problematyki używania alkoholu etylowego, przemian tej substancji w organizmie, jej wpływu na OUN i zachowanie jednostki oraz funkcjonowanie społeczne. Autorka pracy dokładnie i szczegółowo przedstawia metabolizm etanolu zwracając uwagę na znaczenie enzymów układu cytochromu P-450 i różnic w przemianach tego związku występujących pomiędzy płciami. W podrozdziale zatytułowanym Alkohol etylowy trucizna czy lek? doktorantka przedstawia interesujące fakty dotyczące historii wytwarzania i spożywania alkoholu, zwracając uwagę, że najbardziej restrykcyjne podejście do używania tej substancji miało miejsce w okresie prohibicji w Stanach Zjednoczonych, jednakże jak wszyscy wiemy okazało się przeciwskuteczne. Przy omawianiu wpływu etanolu na organizm człowieka autorka słusznie zauważa, że za jego szkodliwe działanie odpowiedzialne są metabolity, a także substancje powstające na różnych etapach jego produkcji, choć nie wspomina o bezpośrednim działaniu etanolu na OUN. Kolejno omawiane są hepatotoksyczne oddziaływania etanolu, zmiany zapalne w trzustce, a także wpływ na kancerogenezę i zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych. Dalej autorka przedstawia następstwa spożywania alkoholu przez ciężarne, w tym płodowy zespół alkoholowy. W podrozdziale Wpływ alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy autorka zwraca uwagę na oddziaływanie etanolu na układy neuroprzekaźnikowe, a także na zmiany neuroanatomiczne. Nieco zabrakło tutaj wyraźnego rozróżnienia pomiędzy natychmiastowym działaniem aktywizującym/ hamującym etanolu, a działaniem formującym- trwale kształtującym budowę i połączenia w mózgu młodej osoby. Doktorantka słusznie zauważa, że okres adolescencji jest kluczowy dla ostatecznego formowania się procesów poznawczych i behawioralnych, a także, że tendencja do 2

3 spożywania alkoholu w wieku młodzieńczym może być związana ze szerszymi skłonnościami do zachowań ryzykownych. W kolejnym podrozdziale przedstawiono koncepcje używania szkodliwego, nadużywania i uzależnienia od alkoholu, przy czym zwrócono uwagę, że dwa ostatnie konstrukty diagnostyczne zostały w najnowszej wersji amerykańskiej klasyfikacji psychiatrycznej uznane za przejawy tego samego procesu chorobowego różniącego się jedynie nasileniem. Następnie w pracy przedstawiono objawy ostrego zatrucia alkoholem i opisano następstwa społeczne związane z używaniem etanolu. Biorąc pod uwagę koszty społeczne i finansowe spożywania alkoholu przedstawione przez doktorantkę w ostatnim podrozdziale, wybór tematu pracy, który potencjalnie może mieć wpływ na działania zapobiegawcze wydaje się być szczególnie uzasadniony. Rozdział IV zatytułowany Założenia i cele pracy stanowi przedstawienie motywów do podjęcia pracy badawczej w danym obszarze i wymienia jej poszczególne zadania. Rozdział V stanowi opis metodologii badania. Autorka zaznacza, że badanie miało charakter retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej z lat Do analizy wykorzystano zmienne demograficzne, rodzinne, dane z konsultacji psychologicznych, a także dane dotyczące ciężkości zatrucia, w tym skale oceniające nasilenie zaburzeń świadomości. Kolejno przedstawiono testy statystyczne wykorzystane w pracy. Rozdział VI jest zestawieniem wyników przeprowadzonych analiz. W latach około ¼ osób hospitalizowanych z powodu zatruć w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka stanowiły osoby z intoksykacją alkoholową. Większość zatruć etanolem występowała u młodzieży w wieku lat, przy czym u chłopców szczyt intoksykacji występował w nieco wcześniejszym wieku niż u dziewcząt. Zatrucia miały nasilenie lekkie do umiarkowanego, co odpowiadało stężeniu alkoholu w surowicy krwi pacjentów. Najczęściej do zatruć dochodziło w okresie letnim, częściej w weekendy. Kolejno przedstawiono charakterystyki rodzin i analizę konsultacji psychologicznych. U 8% zachodziła potrzeba konsultacji psychiatrycznej przy czym u wszystkich tych osób postawiono rozpoznanie próba samobójcza jako reakcja sytuacyjna. Rozdział VII zatytułowany Dyskusja jest próbą odniesienia uzyskanych wyników do dotychczas przeprowadzonych badań i innych zjawisk społecznych np. zmian wysokości akcyzy na napoje alkoholowe. Autorka porównuje swoje rezultaty do tych uzyskanych przez 3

4 badaczy w innych krajach, a także do wyników nielicznych badań prowadzonych do tej pory w populacji polskiej. Na pochwałę zasługuje ostrożne wyciąganie wniosków i próby znalezienia najlepszego wyjaśnienia różnic pomiędzy wynikami pracy własnej a danymi uzyskanymi przez innych. W tej części pracy najbardziej brakuje elementu, który nie został zaplanowany na etapie projektowania badań, a mianowicie dołączenia jednej, a idealnie dwóch grup kontrolnych. Dla oceny jakie czynniki są związane z ryzykiem zatrucia etanolem u młodzieży, celowe byłoby dołączenie grupy kontrolnej osób nie doprowadzających się do zatrucia np. hospitalizowanych z innego powodu, a dla określenia swoistości czynników ryzyka grupy kontrolnej osób ulegających zatruciu innymi substancjami. Wówczas możliwe byłoby wyciąganie wstępnych wniosków, np. że intoksykacja alkoholowa u młodzieży związana jest z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, lub z wykształceniem i zatrudnieniem rodziców. Odwoływanie się do wyników innych badań prowadzonych w krajach o odmiennych uwarunkowaniach kulturowych, bądź do analiz GUS podających jedynie uśrednione wartości dla większej populacji może nie przynosić najbardziej wiarygodnych wyników. W kolejnych akapitach pracy autorka słusznie zwraca uwagę na brak systemowych rozwiązań w zakresie postępowania z młodzieżą ulegającą zatruciu alkoholem, a także na lekceważenie zjawiska przez pracowników opieki zdrowotnej. Niewątpliwie zjawisko spożywania alkoholu przez młodzież jest powszechne i w większości przypadków ma charakter eksperymentowania nie prowadzącego do poważnych następstw. Niemniej można podejrzewać, że osoby trafiające do ośrodków toksykologicznych z powodu intoksykacji alkoholem są pijącymi częściej i intensywniej niż ich rówieśnicy i powinny być objęte opieką psychologiczną i psychiatryczną dla wyjaśnienia, czy występujący u nich wzorzec picia nie spowoduje w przyszłości poważnych szkód w zakresie zdrowia psychicznego i somatycznego. Ocena merytoryczna rozprawy Przedmiotem pracy doktorskiej jest próba szczegółowej charakterystyki dzieci i młodzieży hospitalizowanej z powodu zatrucia alkoholem etylowym. Do najważniejszych osiągnięć rozprawy zaliczam: 4

5 1. Objęcie badaniem licznej grupy pacjentów dziecięco-młodzieżowych z zatruciem alkoholowym w okresie 11 lat 2. Dokonanie całościowego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego badanego zagadnienia 3. Trafny dobór danych wyekstrahowanych z dokumentacji medycznej 4. Przedstawienie wyników w jasny i czytelny sposób 5. Ostrożną interpretację wyników w kontekście prac innych badaczy Przechodząc do zastrzeżeń i uwag krytycznych stwierdzam, że: 1. W Rozdziale Wyniki przedstawiono ogólną liczbę dzieci hospitalizowanych i hospitalizowanych z powodu zatruć, ale nie pojawiły się szczegółowe dane dotyczące wieku i długości pobytu, aby porównać je z pacjentami z intoksykacją alkoholową 2. Nie przedstawiono również danych dotyczących liczby hospitalizacji w kolejnych latach i jaki odsetek stanowiły hospitalizacje z powodu zatrucia etanolem 3. Brakuje także danych dotyczących warunków wiekowych hospitalizacji w GCZD, np. czy hospitalizowani są pacjenci w wieku 19 lat, jeśli jeszcze się uczą 4. Na Rycinie 2 brakuje przedziału wiekowego 3-11 r.ż. co zniekształca krzywą rozkładu wieku hospitalizowanych pacjentów 5. Na wszystkich rycinach, w których występują przedziały wiekowe nakładają się one na siebie np r.ż., r.ż., co powoduje, że interpretacja Rycin jest utrudniona 6. W pracy brakuje informacji, kto podejmował decyzję i na jakiej podstawie o konieczności konsultacji psychiatrycznej 7. Zasadniczym problemem pracy jest brak grupy kontrolnej/nych (szczegółowo omówione powyżej), co znacząco zmniejsza możliwość interpretacji wyników Podsumowanie Autorka rozprawy doktorskiej samodzielnie zaprojektowała badanie, zrealizowała jego cele i dokonała dyskusji wyników. Kilka wymienionych zastrzeżeń nie zmienia mojej wysokiej oceny przedstawionej pracy. Uzyskane dane wskazują na istotność zagadnienia intoksykacji 5

6 alkoholowej u młodzieży i mogą sugerować kierunki przyszłych działań profilaktycznych. Uważam, że rozprawa lek. Halli Kamińskiej spełnia kryteria pracy na stopień doktora nauk medycznych zgodnie z wymogami określonymi w ustawie z dnia 14 marca 2003 zmodyfikowanej ustawą z dnia 18 marca 2011, o tytule naukowym i stopniach naukowych. W związku z powyższym stawiam wniosek do Rady Wydziału Lekarskiego w Katowicach, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie lek. Halli Kamińskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. Filip Rybakowski 6