Epidemiologia raka piersi

Transkrypt

1 Dr n. med. Rafał Matkowski specjalista chirurgii onkologicznej Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Plac Hirszfelda 12, Wrocław tel./fax tel Epidemiologia raka piersi Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym i stanowi najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych nowotworami u kobiet zarówno w Polsce, jak i w większości rozwiniętych krajów świata. W Polsce w 2004 r. zarejestrowano zachorowań (61,2/ surowy współczynnik zachorowalności i 40,6/ standaryzowany współczynnik zachorowalności) oraz 4887 zgonów (24,8/ surowy współczynnik umieralności i 14,5/ standaryzowany współczynnik umieralności) spowodowanych rakiem piersi wśród kobiet. Stanowi to 20,47% ogółu zachorowań i 12,69% zgonów z powodu chorób nowotworowych. Nowotwór ten jest bardzo rzadki wśród mężczyzn, stwierdza się u nich około 1 % wszystkich przypadków raka piersi: w 2004 r. zarejestrowano w Polsce 106 zachorowań i 51 zgonów mężczyzn z tego powodu. W 2002 r. rozpoznano na świecie nowych zachorowań na raka piersi i był on drugim najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym po raku płuca ( nowych zachorowań) na świecie. Z uwagi na znacząco lepsze rokowanie niż w przypadku raka płuca, rak sutka jest obecnie najbardziej rozpowszechnionym nowotworem na świecie. Szacunkowo kobiet i mężczyzn na świecie miało w ostatnich 5 latach rozpoznanego raka piersi (dla bardzo źle rokującego raka płuca rozpowszechnienie szacuje się na osób). Około połowa przypadków obserwowana jest w krajach uprzemysłowionych: w Europie i w Ameryce Północnej. W krajach tych wskaźniki zachorowalności są znacząco większe niż w Europie Wschodniej, Ameryce Południowej, Afryce Południowej czy Azji Zachodniej, po części związane jest to z prowadzonymi w nich programami badań przesiewowych. Polska należy do krajów o przeciętnej zachorowalności na raka piersi. W bogatych krajach uprzemysłowionych współczynniki zachorowalności są dwu lub nawet trzykrotnie wyższe niż w Polsce i innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej. W większości krajów wskaźniki te zwiększają się, średnio o około 0,5% rocznie, najwięcej w krajach, gdzie są niskie, np. w Chinach o 3-4% rocznie. Całkowita liczba nowych zachorowań na świecie w 2010 roku może wynosić nawet Rokowanie w raku piersi jest na ogół dobre, najlepsze wyniki są osiągane w USA, gdzie według SEER przeżycie 5-letnie wśród białych kobiet wynosi 88,9%, wśród czarnych kobiet 75,2% i średnio w całej populacji 87,7%. Pomimo, że od lat osiemdziesiątych obserwujemy poprawę wyleczalności raka piersi, wyniki leczenia tej choroby w Polsce są relatywnie złe - względne przeżycia 5-letnie chorych w latach wg badania Eurocare-3 były o 13% gorsze niż przeciętnie w Europie i wynosiły 63,1%.

2 Etiopatogeneza raka piersi W większości przypadków raka piersi etiologia nie jest możliwa do ustalenia. Badania zachorowań u emigrantek wykazują, że wpływ czynników środowiskowych na ryzyko zachorowania jest większy niż uwarunkowań genetycznych. Najważniejszymi czynnikami wpływającymi na ryzyko zachorowania są wiek oraz przebyty rak sutka podany w wywiadzie przez pacjentkę, jej matkę lub siostrę. Kobiety, które w przeszłości chorowały na raka piersi mają trzy do czterokrotnie podwyższone ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi. Ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem. Największą liczbę zachorowań obserwuje się u kobiet po 50 roku życia, a tylko sporadycznie przed 20 rokiem życia. Około 5-10% przypadków sutka piersi ma podłoże dziedziczne. Kobiety z mutacjami genów supresorowych BRCA1 i BRCA2 mają 56-85% ryzyko zachorowania na raka sutka. Podwyższone jest również ryzyko raka jajnika, błony śluzowej macicy, trzustki, chłoniaków i najprawdopodobniej raka jelita grubego. U 50% nosicielek mutacji genu BRCA1 rak piersi rozwinie się przed 50 rokiem życia, często nawet przed 30. Do dziedzicznych postaci raka sutka zalicza się także zespół Li Fraumeni, zespół Cowdena oraz zespół Peutza-Jeghersa. Częściej chorują również nosicielki mutacji genu AT (ataxia teleangiectasia) oraz genu CHECK2. Ekspozycja piersi na promieniowanie jonizujące (badania radiologiczne w profilaktyce gruźlicy, radioterapia w leczeniu trądzika, grzybicy, powiększenia grasicy, połogowego zapalenia sutka i choroby Hodgkina), szczególnie w młodym wieku, związana jest z większym ryzykiem rozwoju raka sutka. Alkohol, dieta bogata w tłuszcze, ekspozycja na insektycydy (DDT, PCB), otyłość w wieku pomenopauzalnym, hiperestrogenizm, wczesna menarche, późna menopauza oraz późna pierwsza ciąża lub jej brak są czynnikami zwiększającymi zagrożenie rakiem piersi. Natomiast obustronne lub jednostronne usunięcie jajników, późne wystąpienie pierwszego krwawienia miesięcznego, donoszona ciąża (przed 20 rokiem życia), karmienie piersią, ćwiczenia fizyczne (szczególnie u młodych kobiet), ciężka praca fizyczna zmniejszają prawdopodobieństwo zachorowania. Stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych (DLA) i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) są przedmiotem wielu kontrowersji w aspekcie ich wpływu na rozwój raka piersi. Szczególnie trudne jest ustalenie roli DLA z uwagi na rozbieżności w obserwacjach płynących z poszczególnych badań. Bardziej jednoznaczne są wyniki dotyczące stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Wykazano zwiększone ryzyko raka piersi wśród kobiet stosujących HTZ opartą na jednoczesnym stosowaniu estrogenów i progestagenów. Dane dotyczące terapii preparatami zawierającymi jedynie estrogeny są już mniej jednoznaczne. Leczenie wyłącznie estrogenami niesie za sobą znacznie mniejsze ryzyko niż w przypadku preparatów złożonych. Liczne badania nie wykazują aby wśród kobiet stosujących HTZ zwiększone było ryzyko zgonu z powodu raka piersi.

3 Diagnostyka i objawy raka piersi Typowym objawem raka sutka jest guz wyraźnie różniący się od otaczających go tkanek lub nieostro odgraniczone zgrubienie nieobecne w drugiej piersi. Niektóre pacjentki zgłaszają się z powodu zmiany kształtu lub powiększenia się sutka. Zaawansowanym zmianom nowotworowym towarzyszą: zaciągnięcie skóry lub brodawki sutkowej, objaw skórki pomarańczy, rumień, obrzęk, guzki satelitarne, poszerzone żyły o nieregularnym przebiegu, owrzodzenie skóry, mięśni piersiowych i ściany klatki piersiowej. Sporadycznie rak sutka występuje pod postacią wycieku z brodawki sutkowej, owrzodzenia lub egzematycznych zmian brodawki sutkowej, rozlanego i rumieniowatego stwardnienia skóry powiększonej i obrzękniętej piersi. Najczęstszym umiejscowieniem przerzutów są pachowe węzły chłonne po zajętej stronie. Rozsiew krwiopochodny raka sutka może występować niezależnie od obecności przerzutów w układzie chłonnym. Przerzuty odległe najczęściej lokalizują się w kościach, płucach i opłucnej, wątrobie, mózgu, skórze, tkankach miękkich oraz wielonarządowo. Obecność, któregoś z objawów nasuwających podejrzenie raka piersi jest wskazaniem do wykonania badania mammograficznego. W części przypadków konieczna jest uzupełniająca ultrasonografia piersi lub badanie nukleomagnetyczne (NMR). Ostateczne rozpoznanie raka piersi stawia się w oparciu o badanie histopatologiczne preparatu uzyskanego drogą biopsji igłowej lub chirurgicznej. Umożliwia ono również uzyskanie niezbędnych do ustalenia schematu leczenia informacji o czynnikach prognostycznych i predykcyjnych. Badania przesiewowe Badania przesiewowe (profilaktyka wtórna, screening) to masowe badania zmierzające do wczesnego wykrycia choroby nowotworowej u osób bez jej objawów uchwytnych klinicznie. Wykrycie choroby we wczesnej fazie może poprawiać wyleczalność, obniżać śmiertelność i poprzez to zmniejszać jej skutki zdrowotne, społeczne i finansowe. Badania przesiewowe polegające na wykonaniu mammografii lub mammografii i fizykalnego badania piersi redukują umieralność z powodu raka sutka. Nauczanie samobadania piersi sprzyja poprawie świadomości zdrowotnej i jest rekomendowane, pomimo że najprawdopodobniej nie ma wpływu na wykrywalność raka i spowodowaną nim umieralność. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych raka sutka w Polsce proponowane przez Polską Unię Onkologii przedstawiają się następująco: kobiety w wieku lat: samobadanie piersi co miesiąc oraz kliniczne badanie lekarskie co 36 miesięcy kobiety w wieku lat: samobadanie piersi co miesiąc, kliniczne badanie lekarskie co 12 miesięcy kobiety powyżej 49 roku życia: samobadanie piersi co miesiąc, kliniczne badanie lekarskie co 12 miesięcy, mammografia co miesięcy.

4 Leczenia raka piersi Koncepcja raka piersi (rp) opracowana w latach 60. i 70. zakłada, że nowotwór ten od samego początku w większości przypadków jest chorobą uogólnioną. Wymaga zatem leczenia skojarzonego: chirurgicznego, radioterapii i systemowego. Zadaniem chirurga jest ustalić rozpoznanie, stopień zaawansowania nowotworu i możliwie doszczętnie wyciąć nowotwór jak najmniej okaleczając chorą. Leczenie chirurgiczne pozostaje jednak wciąż najważniejszym i niezbędnym elementem składowym leczenia skojarzonego. U chorych na wczesnego inwazyjnego raka piersi stosuje się dwie metody leczenia: - klasyczną, polegającą na amputacji gruczołu piersiowego wraz z układem chłonnym pachy (zmodyfikowana radykalna mastektomia sposobem Pateya lub Maddena) - leczenie oszczędzające (breast-conserving therapy - BCT), polegające na wycięciu guza z marginesem zdrowych tkanek, wycięciu układu chłonnego pachy (limfadenektomia pachowa) oraz napromienianiu sutka z dodatkową dawką (boost) na lożę guza. Obie metody nie różnią się istotnie pod względem wyników leczenia onkologicznego (całkowite przeżycia odległe) i poziomu lęku przed nawrotem nowotworu. Jednak BCT zapewnia lepszy efekt kosmetyczny i co jest z tym związane większy komfort pacjentek w aspektach psychologicznym i społecznym. W obu metodach uznano za wystarczające wycięcie I i II piętra węzłów pachowych. Limfadenektomia pachowa pozwala ustalić zaawansowanie choroby nowotworowej w zakresie pachowych węzłów chłonnych, ale jest związana z obrzękiem ramienia u 1/5 i bólem u 1/3 operowanych. U części chorych mogą wystąpić dodatkowo powikłania związane z uszkodzeniem struktur nerwowych zlokalizowanych w dole pachowym: W związku z tymi uciążliwymi powikłaniami coraz częściej w praktyce klinicznej stosuje się biopsję węzła wartowniczego (ww). Jej koncepcja oparta jest na hipotezie zakładającej, że poszczególne obszary piersi cechują się drenażem chłonki do ściśle określonego węzła chłonnego najbliższego spływu (najczęściej pojedynczego, rzadko dwóch lub więcej) zwanego węzłem wartowniczym. Węzeł wartowniczy jest najbardziej prawdopodobnym miejscem przerzutu raka piersi do regionalnego spływu chłonki. Procedura polega na identyfikacji ww przy jednoczesnym użyciu dwóch znaczników: barwnika i radioaktywnego koloidu, wstrzykniętych w okolice guza pierwotnego. Nie ulega wątpliwości, że biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża chore (mniejszy odsetek dolegliwości i niższy poziom lęku) w porównaniu z limfadenektomią pachową. Jest uzasadniona w przypadku klinicznie wolnych węzłów chłonnych pachy i niewielkiego wymiaru guza piersi. Aktualnie nie ma jeszcze wystarczających danych odnośnie do nawrotów, aby w pełni rekomendować biopsję ww jako standardowego postępowania we wszystkich ośrodkach leczących raka piersi. W przypadku znacznego zaawansowania miejscowego raka sporadycznie wykonywana jest radykalna amputacja sutka sposobem Halsteda. Usuwa się gruczoł piersiowy, oba mięśnie piersiowe (duży i mały). Dawniej operacja ta była standartowym postępowaniem, obecnie wskazana jest jedynie gdy stwierdza się naciekanie mięśni piersiowych przez guz nowotworowy. Operacja powoduje rozległe deformacje ściany klatki piersiowej, zaburzenia funkcji ruchowej oraz statyki tułowia i kończyny górnej. W części przypadków pacjentki decydują się na chirurgiczną rekonstrukcję utraconej piersi. Najprostszą metodą jest zastosowanie rozprężenia tkanek wszczepionym i sukcesywnie

5 dopełnianym ekspanderem. Po zakończeniu rozprężania wyniosłość odtwarzanej piersi uzyskuje się poprzez pozostawienie w rozciągniętych tkankach ekspanderoprotezy lub wszczepienie dobranej wielkością protezy silikonowej. Procedury te w części przypadków uzupełniane są plastyką pomniejszającą lub korygującą kształt zdrowej piersi. Inna metoda jest rekonstrukcja z użyciem tkanek własnych pacjentki (obszernych wysp zbudowanych z mięśni, tkanki podskórnej i skóry) przenoszonych w miejsce po mastektomii z odległych miejsc. Najczęściej używane są płaty zawierające mięsień najszerszy grzbietu, mięsień prosty brzucha i mięsień pośladkowy. Postępowanie chirurgiczne u nieomal wszystkich chorych uzupełnione lub poprzedzone jest leczeniem systemowym: chemioterapią, hormonoterapią, bioterapią i terapią bisfosfonianami. Leczenie systemowe obarczone jest licznymi powikłaniami z których największym wyzwaniem dla rehabilitanta są neurotoksyczność, osteoporoza i artralgia. Trzecią integralną częścią skojarzonego leczenia raka piersi jest radioterapia. Najważniejsze wskazania to: napromienianie piersi stanowiące element leczenia oszczędzającego raka inwazyjnego i przedinwazyjnego napromienianie blizny i węzłów chłonnych gdy istnieje ryzyko wznowy lokoregionalnej lub gdy dojdzie do nawrotów lokoregionalnych choroby radioterapia przerzutów odległych. Najważniejsze powikłania to: wczesne odczyny popromienne, zwłóknienie skóry i tkanki podskórnej, obrzęk kończyny górnej i niezwykle rzadko - uszkodzenia splotu barkowego.